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RADIOLOGA BSICA DE LA MAMA

Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

CAPTULO 1. INTRODUCCIN AL DIAGNSTICO POR LA IMAGEN DE LA


MAMA
AUTORES

Dra. Marina lvarez Benito


Dra. Mara Cara Garca
Especialistas en Radiodiagnstico del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba.

OBJETIVOS

Los objetivos que se plantean en el presente captulo son los siguientes:

Conocer el papel del radilogo dedicado a la patologa mamaria.


Conocer los mtodos de imagen ms utilizados en el manejo de la patologa mamaria y sus
indicaciones.
Conocer las diferencias entre mamografa diagnstica y mamografa de screening.
Conocer las principales caractersticas de los programas poblacionales de deteccin precoz
de cncer de mama.

INTRODUCCIN

Los avances tcnicos en los ltimos aos, as como la experiencia adquirida en la interpretacin
mamogrfica y de otros mtodos de imagen han mejorado de forma considerable la deteccin y
caracterizacin de lesiones mamarias. Actualmente es posible detectar lesiones pequeas y sutiles,
predecir con precisin su probabilidad para malignidad, e incluso confirmar su naturaleza histolgica de
forma percutnea.

Por otra parte, las tendencias a un abordaje multidisciplinar en el cncer de mama y a un tratamiento
individualizado, basado en las caractersticas propias de cada paciente, han obligado a una correcta
estadificacin locorregional de la paciente diagnosticada de cncer de mama, con el fin de ofrecer la
mejor alternativa teraputica en cada caso, muchas de las cuales necesitaran apoyo radiolgico no solo
para la gua de los mismas sino para confirmar su eficacia.

Todo lo anterior ha influido de forma considerable en el radilogo dedicado a la patologa mamaria que,
actualmente realiza su trabajo dentro de quipos multidisciplinares, relacionado y coordinado con otros
profesionales, e implicado no solo en el diagnstico de las pacientes sino tambin en su tratamiento y
seguimiento, con un perfil ms clnico, con ms responsabilidad en el proceso asistencial.

Destacan entre sus funciones:

Deteccin y diagnstico de lesiones en pacientes asintomticas y sintomticas.


Caracterizacin de lesiones.
Confirmacin histolgica de lesiones.
Estadificacin locorregional.

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Apoyo en el tratamiento de lesiones no palpables: colocacin de marcajes prequirrgicas para


ciruga conservadora, inyeccin de radiotrazador para la BSGC, estudio de mrgenes en piezas
quirrgicas, etc.
Monitorizacin de terapias neoadyuvantes.
Seguimiento de pacientes intervenidas de cncer de mama.

TCNICAS DE IMAGEN EN PATOLOGA MAMARIA

Mamografa
La mamografa actualmente es el mtodo de imagen ms utilizado tanto en el estudio de pacientes con
sntomas mamarios como en pacientes asintomticas, con el fin de diagnosticar el cncer de mama en
estadios iniciales. Es un mtodo de imagen que conlleva radiacin ionizante y necesita compresin de la
mama para conseguir estudios de calidad. El estudio convencional consta de dos proyecciones de cada
mama, una crneo-caudal (CC) y otra oblicua mediolateral (OML). La realizacin de dos proyecciones en
cada mama es fundamental para no pasar por alto lesiones visualizadas en una sola proyeccin, as
como para realizar una correcta localizacin de las mismas. Estas proyecciones pueden completarse con
otras proyecciones para mejorar la deteccin, caracterizacin y localizacin de lesiones sospechadas en
las proyecciones convencionales o la exploracin fsica. De este modo:

Las proyecciones con compresin localizada mejoran la visualizacin de los contornos de un


ndulo o una posible distorsin arquitectural, al evitar el tejido mamario superpuesto (Figura 1).

Figura 1. Proyeccin crneo-caudal (CC) derecha, con distorsin arquitectural en regin retroareolar. La proyeccin B ha
sido realizada con compresin localizada muestra con ms detalle la distorsin arquitectural.

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Las proyecciones magnificadas mejoran la visualizacin y caracterizacin de las


microcalcificaciones (Figura 2).

Figura 2A. Proyeccin CC que muestra un ndulo espiculado con microcalcificaciones en cuadrantes internos. Figura 2B.
Proyeccin oblicua, El ndulo se proyecta en la parte inferior. Figura 2C. Proyeccin lateral estricta. Muestra de forma ms
exacta la localizacin de la lesin que podemos ver un unin de cuadrantes, no en cuadrantes inferiores. Figura 2D.
Proyeccin magnificada localizada que muestra con ms detalle el ndulo y las microcalcificaciones.

Las proyecciones laterales ofrecen una localizacin ms real de las lesiones, al ser una proyeccin
ortogonal a la proyeccin crneo-caudal. Tambin estas proyecciones permiten identificar con
seguridad calcificaciones intralobulillares o en lechada de cal, al conseguir un haz tangencial al
nivel que forman en los lobulillos (Figuras 2 y 3).

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Figura 3A. Visin localizada de la proyeccin crneocaudal, donde se aprecia un acmulo de microcalcificaciones
redondeadas. Figura 3B. Visin localizada de la proyeccin lateral donde se observan las microcalcificaciones formado
niveles que confirman su localizacin intralobulillar.

Las proyecciones rodadas mejoran la visualizacin de lesiones al evitar tejido mamario superpuesto, y
facilitan la localizacin de lesiones.

Otras proyecciones complementarias son las exageradas externas, para mejorar la visualizacin de
lesiones externas y posteriores; proyeccin del valle, para mejorar el visualizacin de lesiones muy
internas, proyecciones axilares, etc.

La sensibilidad de la mamografa para diagnosticar cncer de mama oscila entre el 61 y el 95%, siendo
inferior en pacientes con mamas densas, donde se estima que aproximadamente el 10% de los tumores
no son visibles en la mamografa, incluso aunque sean palpables. Su especificidad oscila entre el 80-
90%. Tanto la sensibilidad como la especificidad aumentan con la edad, siendo superiores en pacientes
por encima de los 50 aos.

En los ltimos aos hemos asistido al desarrollo de la mamografa digital, que est reemplazando de
forma rpida a la mamografa convencional. La mamografa digital presenta una serie de ventajas sobre
la mamografa convencional: mejor resolucin de contraste manteniendo un buen rango dinmico, fcil
almacenamiento y disponibilidad de imgenes previas, posibilidad de envo de imgenes a otros centros
para consulta o informe a distancia (telemamografa), posibilidad de manipulacin para mejorar la
imagen, eliminacin de posibles artefactos de la placa, rapidez del procedimiento y menor dosis de
radiacin.

Actualmente los resultados del ensayo ms largo, comparando la mamografa digital con la convencional
en el screening de cncer de mama, han demostrado que la mamografa digital es superior a la
mamografa convencional para detectar cncer de mama en mujeres jvenes, premenopusicas o
perimenopusicas y en mujeres con mamas densas. No ha demostrado diferencias diagnsticas en la
poblacin general ni en otros grupos de pacientes.

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Ecografa
La ecografa mamaria es el mtodo de imagen ms utilizado en el estudio de la patologa mamaria,
despus de la mamografa, y es ampliamente aceptado, de forma aislada o como complemento de la
mamografa. Las mejoras tcnicas en los ltimos aos permiten obtener imgenes de gran calidad con
capacidad para detectar lesiones muy pequeas, e incluso microcalcificaciones.

Entre sus ventajas se encuentra el bajo costo, la accesibilidad y la ausencia de radiaciones ionizantes. Sin
embargo, es una tcnica exploradora dependiente y consume tiempo.

Sus indicaciones se encuentran bien definidas en las guas del Colegio Americano de Radiologa (ACR)
para la realizacin de ecografa mamaria, y pueden resumirse en las siguientes:

Caracterizacin de masas palpables y no palpables.


Valoracin de hallazgos clnicos y mamogrficos.
Gua de procedimientos intervencionistas.
Estudio de mujeres con implantes mamarios.

Es la tcnica de eleccin para estudiar masas palpables en mujeres menores de 30 aos, en mujeres
embarazadas y lactantes.

Tambin ha demostrado su capacidad de caracterizar ndulos mamarios, ayudando a diferenciar


lesiones benignas de lesiones malignas. De este modo, permite diagnosticar quistes simples con gran
precisin cuando se cumplen de forma estricta los criterios establecidos (Tabla 1). Destaca en este
sentido el trabajo de Stavros, que establece criterios para distinguir dentro de los ndulos slidos
aqullos con gran probabilidad de benignidad, en los cuales puede evitarse la biopsia y optar por el
seguimiento peridico (Tablas 2 y 3). La ltima edicin del sistema BIRADS incluye un apartado para
estandarizar la interpretacin e informe de la ecografa mamaria.

Tabla 1. Caractersticas ecogrficas de un quiste simple


HALLAZGOS ECOGRFICOS
Lesin anecoica.
Pared fina y bien definida.
Forma redondeada u oval.
Buena transmisin snica con refuerzo acstico posterior.
No alteraciones en la parnquima adyacente.

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Tabla 2. Caractersticas ecogrficas de benignidad


CRITERIOS ECOGRFICOS A CUMPLIR LOS NDULOS SLIDOS CON ALTA PROBABILIDAD DE
BENIGNIDAD
Ndulos bien delimitados
Hiperecognicos, isecognicos o de hipoecogenicidad media.
Fina cpsula ecognica.
Forma elipsoide (dimetro transversal >dimetro anteroposterior).
Tres o menos lobulaciones.
Ausencia de hallazgos sospechosos.

Tabla 3. Criterios ecogrficos sospechosos de malignidad


HALLAZGOS ECOGRFICOS SOSPECHOSOS
Ndulos marcadamente hipoecognicos.
Mal delimitados.
Mrgenes angulares.
Dimetro anteroposterior>dimetro transversal.
Sombra acstica posterior.
Presencia de microcalcificaciones.

Su utilizacin de forma conjunta con la mamografa mejora la precisin diagnstica. En pacientes


diagnosticadas de cncer de mama la ecografa puede detectar focos adicionales no visualizados por la
mamografa, tanto en la mama afecta como en la mama contralateral. En los ltimos aos, y como
veremos en otro captulo de este curso, la ecografa mamaria ha cobrado un papel muy importante en la
valoracin axilar y ganglionar regional de pacientes recientemente diagnosticadas de cncer de mama,
permitiendo la identificacin de ganglios sospechosos por su aspecto morfolgico, incluso su
confirmacin histolgica mediante biopsia percutnea con gua ecogrfica, lo cual tendr un impacto
importante en el manejo inicial de la paciente.

Se han realizado diversos estudios valorando el papel de la ecografa como mtodo de screening. Se ha
demostrado que puede jugar un papel importante en pacientes con mamas densas, sin alteraciones en
la mamografa y exploracin fsica, ya que puede detectar cnceres no detectados por estos mtodos. La
tasa de deteccin se eleva en pacientes con mamas densas y riesgo incrementado de cncer de mama
por antecedentes familiares (Figura 4). Cuando se realiza por profesionales con experiencia es posible
mejorar la tasa deteccin de la mamografa sin aumentar de forma importante la tasa de falsos
positivos. No obstante, son necesarios ms estudios en este sentido que permitan recomendar su
utilizacin en este contexto.

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Figura 4A. Mamografa bilateral mediante ambas proyecciones oblicuas, en las que no puede individualizarse ninguna
lesin sospechosa. Figura 4B. La ecografa demuestra en CSE de MD un ndulo sospechoso para malignidad. Figura 4C. La
resonancia de mama bilateral mediante estudio con contraste muestra una amplia zona de captacin segmentaria en
cuadrantes externos de mama derecha. El estudio anatomopatolgico de la pieza de mastectoma confirm la existencia
de un carcinoma ductal infiltrante ocupando todos los cuadrantes externos de la mama derecha.

Galactografa
La galactografa es una tcnica que permite la identificacin del sistema ductal tras la introduccin en
mismo de un contraste radiopaco. Est indicada en pacientes con secrecin espontnea, unilateral y
uniprica, situacin en la que se sospecha lesin del sistema ductal. Las lesiones ms frecuentemente
detectadas y asociadas con secrecin son el papiloma intraductal o el carcinoma de mama. Tambin
puede ser debida a ectasia ductal o cambios fibroqusticos. Es importante realizar previamente una
mamografa, ya que puede detectar hallazgos que justifiquen la secrecin, como ndulos o
microcalcificaciones.

Los tumores detectados se manifiestan como defectos de replecin en el sistema ductal. La realizacin
de proyecciones magnificadas mejora la visualizacin de las lesiones (Figura 5).

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Figura 5. La galactografa muestra un sistema ductal, con un defecto de replecin (flecha). Se confirm un papiloma
intraductal.

No obstante, la sensibilidad y especificidad de la tcnica es limitada, adems de ser un mtodo


incmodo y en ocasiones doloroso para la paciente. Como se ver en el captulo 7, la resonancia
mamaria puede mejorar el estudio de pacientes con secrecin mamaria.

Resonancia mamaria
La resonancia ha cobrado un papel muy importante en el estudio de pacientes con patologa mamaria.
La unificacin y experiencia adquirida en los ltimos aos en cuanto a protocolos utilizados,
interpretacin de las imgenes y manejo de lesiones detectadas por resonancia han permitido su
incorporacin con xito en diferentes escenarios.

La capacidad de la resonancia para demostrar lesiones tumorales se basa en la captacin de contraste


paramagntico que presentan estas lesiones, debido a la angiognesis tumoral. Existen distintos
protocolos de estudio, caracterizndose la mayora por la adquisicin volumtrica de imgenes antes y
tras la administracin de contraste endovenoso. La interpretacin de los estudios permite valorar
aspectos morfolgicos (distribucin, forma, contorno, realce interno) y aspectos cinticos o funcionales
(comportamiento del contrate en la lesin a lo largo del tiempo o curvas tiempo-intensidad). El
procesado de las imgenes ofrece distintas alternativas como las reconstrucciones multiplanares o la
sustraccin de imgenes sin y con contraste. En la ltima edicin del sistema BIRADS se incluye un
apartado para la interpretacin de los estudios de resonancia mamarios (captulo 2).

Actualmente es el mtodo ms sensible para el diagnstico del cncer de mama, permitiendo el


diagnstico de lesiones no detectadas por exploracin fsica o mtodos convencionales, y con una
sensibilidad cercana al 100% para el carcinoma ductal infiltrante, si bien es inferior en el carcinoma
ductal in situ y en el carcinoma lobulillar, y puede presentar falsos negativos.

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Sin embargo, su especificidad no es muy elevada (37-97%), siendo superior cuando se realiza e
interpreta de forma integrada con otros mtodos de imagen mamarios y por profesionales con
experiencia en la misma. Dado la limitacin de su especificidad, es necesario biopsiar las lesiones
adicionales detectadas por este mtodo, sobre todo si van a tener impacto en el manejo de las
pacientes.

Si bien muchas de estas lesiones adicionales podrn detectase en la reevaluacin con mtodos
convencionales (mamografa o ecografa second-lock), un porcentaje importante de ellas slo sern
visualizadas por resonancia, por lo que ser necesario disponer de sistemas de biopsia guiadas por
resonancia.

Actualmente, si bien la resonancia est ampliamente aceptada en determinados contextos clnicos, sigue
planteando controversias. En los captulos 6 y 7 se presenta su aportacin y grado de evidencia en
distintas situaciones. Se citan a continuacin sus principales indicaciones:

Estadificacin locorregional en el cncer de mama.


Estudio de pacientes con sospecha de rotura de prtesis mamarias.
Monitorizacin de tratamientos sistmicos neoadyuvantes.
Estudio de pacientes con carcinoma oculto de mama.
Estudio de pacientes con alto riesgo para cncer de mama.
Diferenciacin entre fibrosis y recidiva en pacientes con ciruga conservadora.

Biopsias percutneas
En los ltimos aos, la biopsia percutnea asistida por la imagen se ha extendido como una alternativa a
la biopsia quirrgica, permitiendo un diagnstico histolgico de las lesiones mamarias con menor
morbilidad y costes. La experiencia y habilidad adquirida han conseguido unas tasas de correlacin con
la biopsia quirrgica cercanas al 100%, evitando la necesidad de ciruga en las lesiones benignas, y
disminuyendo el nmero de intervenciones quirrgicas necesarias para el tratamiento definitivo del
cncer de mama.

El mtodo de imagen utilizado como gua del procedimiento puede ser la ecografa, la estereotaxia o la
resonancia. La ecografa es el mtodo ms utilizado para procedimientos intervencionistas, sobre todo
para la biopsia de ndulos o masas. La estereotaxia es el mtodo de eleccin para la biopsia de
microcalcificaciones, distorsiones de la arquitectura y ndulos de pequeo tamao o sutiles. La
resonancia se reserva para lesiones slo visualizadas por este mtodo.

En cuanto a los sistemas de biopsia, los ms utilizados son las agujas de corte automticas o los sistemas
asistidos por vaco. Estos ltimos son preferibles para la biopsia por estereotaxia o por resonancia, ya
que consiguen ms cantidad de tejido y permiten una mejor caracterizacin de lesiones complejas como
la hiperplasia ductal atpica (HDA) o el carcinoma ductal in situ (DCIS), lesiones habitualmente
detectadas con estos mtodos. En la biopsia con gua ecogrfica pueden utilizarse tanto las agujas de
corte automtico como los sistemas asistidos de vaco, si bien las primeras han demostrado muy buenos
resultados, reservndose habitualmente los sistemas asistidos por vaco en ecografa, cuando se desea
la escisin de la lesin, o ante un resultado previo en biopsia con aguja de corte de lesin de alto riesgo.

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Otros
Otros mtodos de imagen se estn introduciendo recientemente en el estudio de la patologa mamaria,
con el fin de mejorar los resultados obtenidos con los mtodos convencionales. Cabe citar entre ellos la
tomosntesis, la mamografa con contraste, la sonoelastografa, la ecografa con contraste, la
espectroscopia, difusin, la PET o la escintimamografa. La mayora de ellos necesitan estudios ms
amplios para definir sus indicaciones y concretar su aportacin, pero sin duda ofrecen un futuro muy
prometedor. En el captulo 10 se presentan estas nuevas tecnologas.

MAMOGRAFA DIAGNSTICA Y MAMOGRAFA DE SCREENING

La mamografa puede utilizarse con fines diagnsticos o para screening en mujeres asintomticas. La
mamografa diagnstica es aqulla que se realiza para identificar o descartar posibles cnceres en
mujeres con signos o sntomas mamarios, o con hallazgos en una mamografa de screening, y presenta
una sensibilidad superior a la mamografa de screening (85-93%).

La sintomatologa mamaria por la que puede consultar una paciente se encuentra reflejada en la Tabla 4,
y si bien esta clnica puede representar tanto patologa benigna como patologa maligna (Tablas 5 y 6), el
objetivo principal al estudiar una paciente sintomtica o con hallazgos en una mamografa de screening
es descartar o confirmar un posible carcinoma, ya que con excepcin de la patologa infecciosa, no
existe ninguna patologa benigna mamaria que requiera un tratamiento especfico.

Tabla 4. Sintomatologa mamaria


SNTOMAS
Ndulo, masa o anormalidad palpable
Alteraciones del pezn
-Secrecin
-Retraccin
-Engrosamiento
-Ulceracin (enfermedad de Paget)
Alteraciones cutneas
-Engrosamiento/ndulos
-Retraccin -Ulceracin
-Enrojecimiento (carcinoma inflamatorio)

Mastalgia
Otras
-Metstasis a distancia
-Adenopatas axilares
-Elevacin de marcadores tumorales

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Tabla 5. Patologa benigna de la mama

Procesos inflamatorios
-Mastitis
-Abscesos
Procesos proliferativos
-Adenosis esclerosante
-Cicatriz radial
-Hiperplasia ductal
-Hiperplasia lobulillar
Procesos traumticos
-Hematoma
-Necrosis grasa
Tumores benignos
-Quiste
-Fibroadenoma
-Adenoma tubular
-Tumores de clulas granulares
Otros
-Mastopata diabtica
-Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa

Tabla 6. Patologa maligna de la mama

PATOLOGA MALIGNA DE LA MAMA


Carcinoma
-In situ
-Carcinoma ductal in situ
-Carcinoma lobulillar in situ
-Infiltrante
-Ductal
-Carcinoma ductal infiltrante no especfico
-Carcinomas ms diferenciados
Medular
Coloide
Papilar
Tubular
Secretor
Apocrino
Metaplsico
-Lobulillar

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Tumores derivados del estroma o mixtos


-Sarcomas
-Philodes maligno
-Carcino-sarcoma
Metstasis -Melanoma

-Otros adenocarcinomas: colon, ovario, pulmn etc.


Linfoma
-Primario
-Secundario

El ndulo mamario es el sntoma ms frecuentemente asociado a un cncer de mama. Se calcula que


una de cada diez mujeres con anormalidad palpable o anormalidad en una mamografa de screening
tendr un carcinoma, y esta probabilidad se eleva con la edad.

Los tumores detectados en la mamografa diagnstica habitualmente son de mayor tamao y con mayor
posibilidad de presentar afectacin ganglionar que los detectados en mamografa de screening.

La mamografa diagnstica suele realizarse en unidades de referencia, con radilogos presentes, que a la
vista de los hallazgos en la mamografa convencional pueden realizar proyecciones y pruebas
complementarias para llegar a un diagnstico definitivo de la paciente. Las tendencias llevan a la
utilizacin de forma secuencial e integrada de los mtodos necesarios para conseguir un diagnstico
ms preciso.

La combinacin y secuencia de los distintos mtodos depender de la clnica que presente la paciente,
de la edad, de la existencia o no de antecedentes familiares y de los hallazgos detectados en las pruebas
de imagen (Algoritmo 1). Es importante tener en cuenta que si la anormalidad palpable no se identifica
ni en la mamografa ni en la ecografa, el manejo de la paciente se basara en la sospecha clnica. No
obstante, una paciente con anormalidad palpable y resultados negativos en la mamografa y ecografa
mamaria presenta una probabilidad para malignidad inferior al 3%.

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

SOSPECHA CLNICA CNCER DE MAMA

EDAD
A. FAMILIARES

<35 aos sin AF >35 aos sin AF


<30 aos con AF >30 aos con AF

PACIENTE
ECOGRAFA MAMOGRAFA ASINTOMTIC
A

COMPLETAR ESTUDIO DIAGNSTICO

NO ANORMALIDAD LESIN PROBABLEMETE BENIGNA LESIN SOSPECHOSA

VALORAR POR LA CLNICA SEGUIMIENTO PERIDICO BIOPSIA


BIOPSIA

Algoritmo 1

Habitualmente las unidades diagnsticas cuentan con todos los medios necesarios para realizar un
diagnstico correcto de las pacientes estudiadas, realizacin de biopsias mamarias en los casos que lo
requieran, estadificacin locorregional que permita elegir el tratamiento ptimo de cada paciente,
monitorizacin de tratamientos neoadyuvantes y seguimiento de pacientes intervenidas de cncer de
mama (Algoritmo 2).

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LESIN MX/ECO

CONFIRMACIN HISTOLGICA
CNCER DE MAMA

VALORACIN GANGLIONAR REGIONAL

PUNCIN GANGLIONAR EN CASO DE SOSPECHA

RM DINMICA BILATERAL

HALLAZGOS
ADICCIONALES

NO
REEVALUACIN MX/ECO

BIOPSIA RM/ECO/MX

COMIT DE MAMA

TRATAMIENTO

Algoritmo 2
A diferencia de lo anterior, la mamografa de screening es aqulla realizada en mujeres asintomticas
con el fin de detectar un posible cncer de mama en estadio precoz. Las tendencias son a realizarlas en

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el contexto de programas poblacionales. El radilogo no suele estar presente durante su realizacin, y


las pacientes necesitarn una recitacin en unidades de referencia ante los hallazgos detectados en la
mamografa convencional.

PROGRAMAS DE DETECCIN PRECOZ DE CNCER DE MAMA

El cncer de mama es el cncer ms frecuente en la mujer y la causa ms frecuente de muerte por


cncer en el sexo femenino. Dado que afecta a mujeres en edad media de la vida, y que con
independencia de las muertes, ocasiona gran morbilidad, tiene una gran repercusin en el mbito
personal, familiar, laboral y social. Por todo ello, se considera un problema de salud pblica, y la mayora
de polticas sanitarias lo tienen en cuenta y abordan a travs de programas poblacionales. Estos
programas tienen que llegar a todas las mujeres candidatas o de la poblacin diana, con independencia
de su lugar de residencia, nivel socioeconmico u otros factores.

La mayora de cnceres de mama son espordicos, es decir, ocurren en mujeres que no tienen ningn
factor de riesgo conocido. Slo un 10-15% de los cnceres de mama ocurren en mujeres con
antecedentes familiares u otros factores de riesgo. En este ltimo grupo, determinadas medidas como la
mastectoma profilctica o el tratamiento con tamoxifeno pueden impedir el desarrollo de la
enfermedad. Sin embargo, en la poblacin general, al no poder actuar sobre ningn factor de riesgo, no
puede evitarse. Es este grupo los esfuerzos se centran en la deteccin precoz, es decir es una prevencin
secundaria.

El cncer de mama cumple los criterios necesarios para ser susceptible de un programa de deteccin
precoz (Tabla 7).
Tabla 7. Aspectos que hacen susceptible el cncer de mama de programas de deteccin precoz
ASPECTOS QUE PERMITEN LOS PROGRAMAS POBLACIONALES DE DETECCIN PRECOZ EN EL
CNCER DE MAMA
Incidencia elevada
Ocasiona importante morbimortalidad
Afecta a mujeres en edad media de la vida: Importante impacto personal, social, laboral y
familiar
Periodo asintomtico en el que es posible su diagnstico
Se acompaa de mejor tratamiento si se diagnostica en estadios iniciales
Disponibilidad de una prueba de cribado sensible, especfica, aceptada por la poblacin y de
costes asumibles
Disponibilidad de un tratamiento con eficacia demostrada

Hasta ahora, la mamografa es el nico mtodo aceptado para ser utilizado en programas poblacionales,
y ha demostrado su capacidad para disminuir la mortalidad por cncer de mama, a travs de ocho
estudios randomizados controlados. En la Tabla 8 pueden verse las caractersticas de cada uno de estos
ensayos en cuanto a nmero de mujeres estudiadas, edad de las mujeres incluidas, periodicidad de los
estudios, etc. Los metanlisis realizados a partir de estos ensayos han demostrado una disminucin de la
mortalidad del 25-30% en el grupo de mujeres incluidas, con respecto al grupo control o no participante.

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Tabla 8. Estudios aleatorios controlados que demuestran la eficacia del cribado mamogrfico
Estudio Ao Edad Prueba Intervalo % Participacin Proyecciones N mujeres
Health Insurance 1963 40-64 M+EF 12 67 2 60.995
Plan-HIP
(Nueva York)

Mlmo 1976 43-70 M 18-24 75 1-2 60.076


Two-county 1977 40-74 M 24 89 1 133.065
Edinburgh 1978 45-64 M+EF 24 61 2 44.268
Estocolmo 1981 40-64 M 28 81 1 60.117
NBSS-1 (Canad) 1980 40-49 M+EF 12 100 2 50.430
NBSS-2 (Canad) 1980 50-59 M+EF 12-18 100 2 39.405
Gothenurg 1982 39-59 M 84 1 51.611
M: mamografa; EF: exploracin fsica
Intervalo entre mamografas, referido en meses
M: mamografa; EF: exploracin fsica
Intervalo entre mamografas, referido en meses

Incluso se considera que la disminucin de la mortalidad est infravalorada en estos ensayos, dado que
no todas las mujeres invitadas acudieron para realizarse la mamografa (la tasa de participacin fue
inferior al 70%), y existe contaminacin del grupo control, ya que algunas mujeres de este grupo se
realizaron la mamografa en otro contexto.

Adems de reducir la mortalidad por cncer de mama, el cribado mamogrfico permite el diagnstico de
tumores de menor tamao, sin afectacin ganglionar, lo que hace posible opciones de tratamiento
menos agresivas, con gran impacto en la calidad de vida de las pacientes.

La evidencia de estos ensayos se ha completado con los resultados de los programas poblacionales
implantados en Europa. Algunos de ellos han comparado la mortalidad por cncer de mama antes y
despus de estos programas, obteniendo cifras en la reduccin de mortalidad de un 39%. En Italia, la
cifra de carcinomas de mal pronstico o avanzados se ha reducido en un 50% con la introduccin de los
programas de screening.

A pesar de estos resultados, el screening de cncer de mama ha originado y sigue causando muchas
controversias, relacionadas fundamentalmente con la eficacia de los programas, la edad de mujeres a la
que debe ofrecerse y la posibilidad de efectos adversos derivados del mismo. Los efectos adversos o
negativos que pueden derivarse de un programa de deteccin precoz son bien conocidos. Se encuentran
entre ellos la ansiedad de las pacientes por la espera de resultados, o ante la necesidad de realizar
pruebas complementarias, la posibilidad de falsos negativos, el efecto de la radiacin de la mamografa,
y la posibilidad de falsos positivos con sobrediagnstico y/o sobretratamiento.

Dentro del sobrediagnstico se incluyen las pacientes que deben realizarse pruebas complementarias y
finalmente no tienen un cncer, o las pacientes con biopsia mamaria y resultados negativos. En el
sobretratamiento se incluyen pacientes diagnosticadas y tratadas de carcinomas in situ, que nunca
hubiesen sido diagnosticadas si la mujer no se hubiese realizado la mamografa de screening. No

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Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

obstante es importante tener en cuenta, que si bien un porcentaje de carcinomas in situ, nunca
evolucionaran a carcinoma infiltrante, hoy por hoy no es posible saber cules de stos lo harn y cules
no, por lo que debemos tratar todos los carcinomas in situ detectados.

Slo un porcentaje muy pequeo de las pacientes estudiadas en un programa poblacional tendr un
carcinoma. Es fundamental por tanto conseguir una tasa de deteccin buena y el mejor tratamiento
para las mujeres diagnosticadas de cncer de mama, pero tambin ser importante disminuir o
minimizar los posibles efectos adversos, ya que estos afectarn a todo el grupo de mujeres
participantes, y habr que conseguir su aceptacin del programa y su participacin en rondas
posteriores.

Para conseguir buenos resultados es necesario una buena planificacin, entrenamiento de los
profesionales, abordaje con equipos multidisciplinares y auditoras que tengan en cuenta todas las fases
del proceso, desde la calidad tcnica de la mamografa hasta la dosis de radiacin que recibe la paciente,
la tasa de deteccin y derivacin, el VPP (valor predictivo positivo) de las biopsias realizadas, etc. (Tabla
9).

Tabla 9. Indicadores de calidad recomendados en la Gua Europea de Control de Calidad en Cribado Mamogrfico

INDICADOR ACEPTABLE DESEABLE


Tasa de deteccin
-Cribado inicial 3 x Incidencia esperada >3 x Incidencia esperada
-Cribados sucesivos 1,5 x Incidencia esperada >1,5 x Incidencia esperada

Tasa de participacin >70% > 75%


Tasa de recitacin
-Cribado inicial <7% <5%
-Cribados sucesivos <5% <3%
%Carcinoma in situ 10% 10-20%
% Tumores infiltrantes <10mm
-Cribado inicial >20% >25%
-Cribados sucesivos >25% >30%
%Tumores N0
-Cribado inicial 70% >70%
-Cribados sucesivos 75% >75%
Diagnstico pretratamiento en >70% >90%
biopsia percutnea
Repeticin de mamografas <3% <1%
% carcinomas intervalo*
-0-11 meses 30% <30%
-12-23 meses 50% <50%
*: Proporcin de carcinomas de intervalo respecto a la incidencia esperada en ausencia de cribado

La Gua Europea de Control de Calidad en Cribado Mamogrfico recoge todos los aspectos a tener en
cuenta para el correcto funcionamiento y auditoras, no slo de unidades de deteccin precoz, sino
tambin de unidades de referencia para el diagnstico o unidades para tratamiento.

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RADIOLOGA BSICA DE LA MAMA
Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

Se recomienda que los radilogos implicados en la lectura de mamografas de screening se encuentren


implicados tambin en la atencin de pacientes derivadas para estudios complementarios en unidades
de referencia. Especial importancia cobra el anlisis de los falsos negativos y carcinomas de intervalo, o
carcinomas diagnosticados en mujeres antes del siguiente control de cribado y con un resultado
negativo en el ltimo estudio, no slo como control de calidad de los resultados, sino como aprendizaje
de los radilogos implicados.

En Espaa, los programas poblacionales dependen de las distintas Comunidades Autnomas y siguen las
directrices de la comunidad europea. En la Tabla 10 se encuentran reflejados los aspectos y
caractersticas ms importantes de un programa de deteccin precoz, as como la forma ms frecuente
de resolver estos aspectos en los programas europeos.

Tabla 10. Caractersticas de los programas de deteccin precoz


ASPECTO ALTERNATIVAS
POBLACIN DIANA -Es la poblacin a la que va dirigida el programa.
-Existe consenso en incluir el rango de 50-69 aos que es el que ms se
beneficia.
-De 40-49 los beneficios son algo menores y los pos-riesgos superiores.
-Por encima de los 70 aos se recomienda tener en cuenta expectativas
de vida de las pacientes.

CITACIN DE PACIENTES -Suele realizarse a partir del censo y/o padrn.


-En algunos programas se complementan los anteriores con la tarjetaa
sanitaria, bases de aseguradoras, bases de atencin primaria etc.
-Se excluyen mujeres diagnosticadas de cncer de mama en
algunos programas las mujeres con riesgo incrementan mujeres en
seguimiento en unidades especficas etc.

PRUEBA DIAGNSTICA -La mamografa es la nica prueba aceptada.


-Se recomienda realizar dos proyecciones por mama, tanto en la vuelta
inicial como en vueltas sucesivas.
INTERVALO DE EXPLORACIONES Lo ms extendido es una periodicidad bienal.
LECTURA DE LA MAMOGRAFA Existen distintas alternativas:
-Lectura simple
-Lectura doble sin consenso
-Lectura doble con consenso o arbitrio
-Doble lectura slo en los casos positivos del primer lec slo en los casos
negativos.
-Lectura simple y apoyo de sistemas asistidos por orden (CAD)

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RADIOLOGA BSICA DE LA MAMA
Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

SUMARIO

La mamografa contina siendo el mtodo de imagen ms importante en el estudio de la patologa


mamaria, el nico aceptado para ser utilizado en programas de cribado poblacionales, y el nico que ha
demostrado disminuir la mortalidad por cncer de mama. Otros mtodos de imagen, como la ecografa
o resonancia, han cobrado un importante papel en los ltimos aos.

Las tcnicas intervencionistas mamarias, entre las que destaca la biopsia percutnea, han sustituido a la
biopsia quirrgica, permitiendo un diagnstico histolgico preciso con menor morbilidad y costes que la
biopsia quirrgica. Otras tcnicas intervencionistas desarrolladas permiten el marcaje de lesiones no
palpables para facilitar la ciruga, el marcaje de lesiones para neoadyuvancia, la localizacin de lesiones
para la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC), etc., incluso el tratamiento percutneo de lesiones.

Otros mtodos de imagen se estn introduciendo en el estudio de la patologa mamaria, con diferentes
grados de desarrollo y evidencia, y con posibilidad de aportar mejoras en determinados aspectos.
Destacan entre ellos la tomosntesis, la mamografa con contraste, la ecografa con contraste, la
sonoelastografa, la difusin o la espectroscopia.

Todo ello ha permitido que el radilogo dedicado a la mama juegue un papel importante dentro de
equipos multidisciplinares.

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RADIOLOGA BSICA DE LA MAMA
Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

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GLOSARIO

Carcinoma coloide: variedad el carcinoma ductal infiltrante de mama caracterizado por la existencia de
lagos de mucina extracelulares. Ocurre en edades ms avanzadas que el carcinoma ductal infiltrante
inespecfico. Se acompaa de mejor pronstico.

Carcinoma de intervalo: se denomina cncer de intervalo a aqul diagnosticado en una paciente con
ltima mamografa de screening negativa, antes del siguiente control del cribado.

Carcinoma ductal in situ: es aquel carcinoma de mama originado en el epitelio ductal, y confinado al
ducto, sin romper la membrana basal.

Carcinoma ductal infiltrante: el carcinoma ductal infiltrante es el tipo ms frecuente de carcinoma de


mama. Es una neoplasia originada en el epitelio ductal, pero a diferencia del carcinoma in situ, en este
caso existe invasin del estroma adyacente por ruptura de la membrana basal, con posibilidad de
originar metstasis a distancia. A menudo se acompaa de intensa reaccin desmoplsica.

Carcinoma lobulillar infiltrante: carcinoma de mama caracterizado por presentar un patrn infiltrativo
difuso, con clulas poco cohesivas entre s. Supone aproximadamente un 10% de todos los carcinomas
de mama. A menudo se acompaa de peor pronstico que el carcinoma ductal infiltrante. Presenta
mayor posibilidad de ser bilateral o multicntrico, y de originar metstasis a distancia.

Carcinoma medular: variedad del carcinoma ductal infiltrante de mama caracterizada por la existencia
de un infiltrado inflamatorio crnico, y ausencia de reaccin desmoplsica intensa. Suele ocurrir en

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RADIOLOGA BSICA DE LA MAMA
Captulo 1. Introduccin al diagnstico por imagen de la mama

mujeres ms jvenes que el carcinoma ductal infiltrante inespecfico, y se acompaa de mejor


pronstico.

Carcinoma papilar: variedad diferenciada del carcinoma ductal infiltrante de mama, caracterizada por la
formacin de papilas de epitelio sobre centros fibrovasculares. Se acompaa de mejor pronstico.

Carcinoma tubular: variedad del carcinoma ductal infiltrante de mama caracterizado por la formacin
de tbulos. Suele ocurrir en mujeres ms jvenes. Su pronstico es excelente, siendo excepcional que
presente metstasis axilares o a distancia.

Mamografa de screening: mamografa realizada en paciente asintomtica con el fin de detectar un


posible cncer de mama en estadio inicial.

Mamografa diagnstica: mamografa realizada en pacientes con clnica o anormalidad en mamografa


de screening, con el fin de confirmar o descartar un posible cncer de mama.

Poblacin diana: poblacin a la que va dirigido un estudio o programa con independencia de que
participe o no.

Tasa de deteccin: nmero de carcinomas diagnosticados por cada 1.000 mujeres estudiadas. La gua
europea para control de calidad en cribado mamogrfico recomienda que esta tasa en vueltas iniciales
sea al menos de 3, y en vueltas sucesivas al menos del 1,5.

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