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Med Intensiva. 2015;39(1):40---48

www.elsevier.es/medintensiva

REVISIN

Nutricin enteral en el paciente crtico con


inestabilidad hemodinmica
J.L. Flordels Lasierraa, , J.L. Prez-Velab y J.C. Montejo Gonzlezb

a
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Severo Ochoa, Legans, Madrid, Espana
b
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana

Recibido el 25 de febrero de 2014; aceptado el 4 de abril de 2014


Disponible en Internet el 4 de junio de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen El beneficio de la nutricin enteral en el paciente crtico ha sido demostrado en
Nutricin enteral; varios estudios, especialmente si esta es iniciada precozmente, en las primeras 24-48 h de
Shock; ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, y en la actualidad esta prctica es recomendada
Paciente crtico por las principales guas de prctica clnica. El inicio de nutricin enteral en el paciente cr-
tico con inestabilidad hemodinmica es una decisin controvertida, fundamentalmente debido
al potencial riesgo de isquemia intestinal asociado a su empleo. Sin embargo, existen datos
procedentes de estudios animales y de estudios observacionales en humanos que permiten
plantear la hiptesis sobre su efecto beneficioso y seguridad. Son necesarios ensayos clnicos
de intervencin que establezcan una relacin causa-efecto.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Enteral nutrition in the hemodynamically unstable critically ill patient


Enteral nutrition;
Shock; Abstract The benefit of enteral nutrition in critically ill patients has been demonstrated by
Critical illness several studies, especially when it is started early, in the first 24-48 h of stay in the Intensive
Care Unit, and this practice is currently advised by the main clinical guidelines. The start of
enteral nutrition is controversial in patients with hemodynamic failure, since it may trigger
intestinal ischemia. However, there are data from experimental studies in animals, as well as
from observational studies in humans that allow for hypotheses regarding its beneficial effect
and safety. Interventional clinical trials are needed to confirm these findings.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. and SEMICYUC. All rights reserved.

Objetivos de la revisin

Autor para correspondencia. 1. Comprender la fisiopatologa del tracto gastrointestinal
Correos electrnicos: makalyconru@hotmail.com, del paciente crtico con inestabilidad hemodinmica y el
aurosel@gmail.com (J.L. Flordels Lasierra). potencial beneficio de la nutricin enteral (NE).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.002
0210-5691/ 2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
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Nutricin enteral en el paciente crtico con inestabilidad hemodinmica 41

Resistencia al
1 2 3 4 5
flujo heptico

Mucosa

Submucosa

Arteria
mesentrica Vena
mesentrica

Muscularis

Resistencia regulable
Esfnteres regulables
Capacitancia regulable
Capilares con capacidad O2 Art
de regulacin

Figura 1 La microvascularizacin intestinal (i). Ven


Linf
Esquema de la distribucin anatmica de la microvasculari-
zacin intestinal. Existe la posibilidad de regulacin a varios Figura 2 La microvascularizacin intestinal (ii).
niveles (precapilar, capilar y poscapilar), lo que permite la Esquema de la distribucin anatmica de la microvasculari-
redistribucin del flujo. zacin intestinal (arteria, vena y vaso linftico) a nivel de
Figura reproducida a partir del artculo publicado por Folkow3 , la vellosidad. Se ilustra el paso de molculas de pequeno
con permiso. peso molecular con puntos, as como el mecanismo de contra-
corriente. El tringulo de la izquierda representa el gradiente
2. Revisar la evidencia disponible hasta la fecha sobre los de concentracin de oxgeno desde la base hasta la punta de la
beneficios y riesgos de la NE en este tipo de pacientes. vellosidad.
3. Resumir las recomendaciones de las principales guas de
prctica clnica.
base a la punta de la vellosidad (fig. 2). As, la punta de la
4. Aportar ideas prcticas y el punto de vista de un grupo
vellosidad es especialmente sensible a la hipoxia tisular.
investigador en este campo.
En situacin de shock se produce una redistribucin
de flujo con vasoconstriccin a nivel de la circulacin
Recuerdo fisiolgico y fisiopatolgico esplcnica y tejidos perifricos en un intento de mantener
la perfusin cerebral y coronaria4 . Esto puede condi-
La fisiologa de la circulacin esplcnica es compleja, aun- cionar un disbalance en la relacin aporte/demanda de
que conocida desde hace varios anos, y su conocimiento oxgeno a nivel intestinal, con la consiguiente isquemia.
bsico es fundamental para comprender las alteraciones que Esta situacin conduce a una deplecin de los depsitos
se producen en el paciente crtico con inestabilidad hemodi- celulares de ATP, con rotura de las uniones estrechas entre
nmica. En situacin de reposo y en condiciones normales, clulas epiteliales. En consecuencia, los gradientes de
el 20-25% del gasto cardaco se encuentra en la circulacin concentracin de solutos entre los compartimentos apical
esplcnica. La actividad metablica a este nivel es respon- y basolateral se pierden, producindose edema intrace-
sable del 30% del consumo corporal de oxgeno. Durante lular, necrosis y apoptosis. La consecuencia final de esta
la alimentacin, el flujo sanguneo esplcnico puede llegar alteracin de la microcirculacin intestinal es la rotura de
a duplicarse a travs de un fenmeno conocido como res- la barrera epitelial intestinal, favoreciendo fenmenos
puesta hipermica posprandial. Esta respuesta est mediada de traslocacin bacteriana. Esta afectacin persistente de
fundamentalmente por factores locales, dando lugar a una la microcirculacin en el paciente en shock5 puede perpe-
vasodilatacin esplcnica marcada1,2 . La disposicin ana- tuar la respuesta proinflamatoria y favorecer la evolucin
tmica de la microvascularizacin intestinal es compleja, hacia el sndrome de disfuncin multiorgnica, que a su vez
con plexos arteriales y venosos a nivel de mucosa, submu- condiciona una mayor hipoperfusin esplcnica, cerrando
cosa y muscular propia, con capacidad de redistribucin un crculo vicioso que aumenta la probabilidad de muerte
del flujo en caso de disminucin del volumen intravascu- del paciente (fig. 3). Adems, en este complejo escenario,
lar a nivel de la circulacin sistmica. Esto permite que diversas intervenciones realizadas sobre el paciente, como
el flujo sanguneo esplcnico pueda ser regulado de forma el soporte vasoactivo e inotrpico6 , la ventilacin mecnica
precisa (fig. 1). A nivel de la vellosidad intestinal, la vas- o los dispositivos de soporte hemodinmico, actan sobre la
cularizacin se dispone de tal manera que la arteria y la circulacin esplcnica con efectos difcilmente predecibles.
vena discurren paralelas, pero con flujos en sentido contra- Considerando lo anterior, el soporte nutricional en estos
rio. Esta disposicin anatmica permite el paso de molculas pacientes supone un autntico reto. Desde un punto de
de bajo peso molecular (como el oxgeno) de forma directa vista conceptual y fisiopatolgico, la NE administrada al
desde la arteria hasta la vena (mecanismo de intercam- paciente crtico con inestabilidad hemodinmica inducira
bio contracorriente), que en condiciones fisiolgicas no es un aumento tanto en los requerimientos de oxgeno a
relevante, pero que en caso de hipoperfusin genera un gra- nivel intestinal como en el flujo sanguneo esplcnico por
diente descendente de presin tisular de oxgeno desde la vasodilatacin a este nivel. As, en caso de predominar el
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42 J.L. Flordels Lasierra et al

la isquemia esplcnica11,12 e, incluso, disminuir los fen-


menos de traslocacin bacteriana13,14 . Como contrapartida,
SHOCK
existen estudios en los que tras inducir una hipoperfusin
extrema a nivel intestinal (obstruccin completa de la arte-
ria mesentrica superior), el inicio de NE puede agravar la
isquemia esplcnica15 .
Todos estos estudios han permitido conocer con detalle la
Hipoperfusin
SDMO fisiopatologa de la circulacin esplcnica en el paciente en
esplcnica
shock, y plantear la hiptesis del efecto beneficioso asociado
a la NE. Sin embargo, existen limitaciones metodolgicas
Endotoxinas
citoq
y de aplicabilidad clnica que restringen la utilidad de los
proinflamatorias mismos y la extrapolacin de conclusiones.

Aumento permeabilidad Estudios clnicos en pacientes


intestinal Isquemia
translocacin bacteriana intestinal
respuesta inmune Como norma general, debe senalarse que la inmensa mayo-
ra de ellos son observacionales y realizados en pacientes
Leyenda: Citoq = citoquinas; SDMO = sndrome de disfuncin multiorgnica posoperados de ciruga cardaca. Esto condiciona la inter-
pretacin que puede realizarse de sus resultados, que
Figura 3 Esquema de la relacin entre shock e hipoperfusin permite establecer asociaciones, pero no causalidad. La
esplcnica. tabla 1 resume los hallazgos ms importantes de los principa-
citoq: citocinas; SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica. les estudios clnicos publicados hasta la fecha sobre soporte
nutricional enteral en el paciente crtico inestable hemodi-
primer efecto podra predisponer a la isquemia intestinal, nmicamente. En la presente revisin, solo se comentarn
mientras que en el segundo caso aumentara la perfusin los estudios considerados ms relevantes. En el ano 2005,
esplcnica y podra contrarrestar la alteracin a nivel de la el grupo del Dr. Chiolero public su experiencia con la
microcirculacin presente en el paciente en shock2,7 . utilizacin de NE en 70 pacientes posoperados de ciruga
cardaca, mediante un estudio observacional prospectivo16 .
Beneficios de la nutricin enteral en el Todos ellos presentaban inestabilidad hemodinmica y en
18 fue necesaria, adems, la implantacin de un sistema
paciente inestable
de soporte mecnico como el baln de contrapulsacin
intraartico. Basndose en estudios previos sobre requeri-
En los ltimos 15 anos se han ido conociendo datos deri-
mientos energticos en este tipo de pacientes por medio
vados de modelos experimentales animales, as como de
de calorimetra indirecta, se estableci un objetivo calrico
estudios clnicos en humanos, a favor de un efecto bene-
de 25 Kcal/kg de peso y da a alcanzar en 4-6 das. La NE,
ficioso asociado al empleo de NE en el paciente crtico con
iniciada en los 2-3 primeros das de ingreso en la UCI y de
inestabilidad hemodinmica.
acuerdo con un protocolo previamente establecido, con un
incremento prudente y progresivo del aporte energtico en
Modelos animales los primeros das de NE, no se asoci a complicaciones graves
como isquemia intestinal. Sin embargo, el aporte energ-
La informacin existente es amplia, con modelos de shock tico fue variable (promedio 1.360 620 Kcal/da), lo que
hemorrgico, sptico, quemado e isquemia-reperfusin2 . correspondi al 70 35% del objetivo calrico. De hecho,
En la mayora de estos estudios se reproducen resulta- los balances energticos fueron claramente negativos. Otro
dos similares en cuanto a las alteraciones a nivel de la hallazgo interesante fue que el aporte energtico disminuy
microcirculacin intestinal inducidas en situacin de inesta- a medida que se incrementaban las dosis de noradrenalina
bilidad hemodinmica, y el efecto producido por la NE. Estas y dopamina. Las principales conclusiones de este estudio
alteraciones persisten a pesar de la normalizacin de par- han sido reproducidas recientemente por un grupo investi-
metros hemodinmicos clsicos, como la presin arterial gador independiente17 , que ha evaluado prospectivamente
media, tras la reanimacin inicial. La explicacin para este la NE precoz (iniciada en las primeras 48 h de ingreso en
fenmeno es mltiple: aumento en los niveles de sustan- UCI y de acuerdo con un protocolo de NE previamente esta-
cias vasoconstrictoras endgenas, como la endotelina i o blecido) en 37 pacientes crticos posoperados de ciruga
la angiotensina ii, disminucin de vasodilatadores como el cardaca con inestabilidad hemodinmica. Todos los pacien-
xido ntrico, y lesin de isquemia-reperfusin a nivel de tes incluidos requirieron soporte vasoactivo en las primeras
la microcirculacin8 . Se ha demostrado que esta reduccin 48 h de ingreso, y 11 precisaron soporte mecnico circula-
del flujo sanguneo esplcnico se asocia a lesin isqumica torio con baln de contrapulsacin intraartico, asistencia
de la mucosa intestinal, traslocacin bacteriana y disfun- mecnica circulatoria y/u oxigenacin de membrana extra-
cin multiorgnica9,10 . La gran mayora de estos estudios corprea venoarterial por shock cardiognico refractario. El
experimentales reproducen resultados en la misma lnea: objetivo energtico fue de 25 Kcal/kg/da a alcanzar pro-
la NE es adecuadamente tolerada, sin desencadenarse la gresivamente el cuarto da de NE. Las conclusiones fueron
temida isquemia intestinal. De hecho, debido a la respuesta superponibles a las del grupo de Chiolero: la NE precoz fue
hipermica inducida por la NE, esta es capaz de revertir factible en estos pacientes, no se asoci a complicaciones
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Nutricin enteral en el paciente crtico con inestabilidad hemodinmica


Tabla 1 Resumen de los principales estudios en pacientes crticos con nutricin enteral precoz e inestabilidad hemodinmica
Autor Ano Diseno n Pacientes incluidos Principales conclusiones Complicaciones
40
Berger et al. 2000 Observacional, prospectivo 45 POQC (23 con inestabilidad El intestino mantiene su No descritas
hemodinmica). Seis controles funcionalidad y capacidad
sanos absortiva
Revelly et al.41 2001 Observacional, prospectivo 9 POQC. Todos requirieron Mejora hemodinmica tras No descritas
frmacos vasoactivos (dosis no inicio de NE precoz
descritas)
Kesek et al.42 2002 Observacional, prospectivo 73 POQC o torcica. Situacin La NE precoz ajustada No se detectan
hemodinmica no descrita individualmente es factible, complicaciones graves
con escasas complicaciones
Berger et al.16 2005 Observacional, prospectivo 70 POQC. Todos inestables La NE fue posible, pero No se detectan
hemodinmicamente. habitualmente los aportes complicaciones graves
Dieciocho precisaron BCIAo fueron insuficientes
Lukas et al.43 2010 Observacional, retrospectivo 48 Pacientes con ECMO (35 VA y 13 La NE fue posible en pacientes No se detectan
VV por fallo respiratorio). con ECMO. Solo se alcanza el complicaciones graves
Treinta y nueve con 55% del objetivo nutricional
inestabilidad hemodinmica
Khalid et al.18 2010 Observacional, retrospectivo 1.174 Pacientes mdicos con Menor mortalidad en el grupo No descritas
necesidad de vasopresores de NE precoz. Mayor efecto a
mayor gravedad y nmero de
vasopresores
Rai et al.44 2010 Observacional, retrospectivo 43 Pacientes spticos. Treinta y A pesar del enlentecimiento en No descritas
tres con shock sptico. APACHE el vaciamiento gstrico, la NE
II 20 8. Dosis de frmacos segn protocolo debera
vasoactivos no descritas considerarse en el shock
sptico
Umezawa 2013 Observacional, prospectivo 7 POQC con fallo hemodinmico La NE precoz es factible y No se detectan
Makikado grave y necesidad de ECMO VA segura, bajo supervisin complicaciones graves
et al.20 mdica adecuada
Ferrie et al.19 2013 Observacional, retrospectivo 86 31 pacientes con ECMO VA. Alcanzado el 79,7% de los No se describen
Cincuenta y cinco pacientes objetivos energticos. complicaciones graves
con ECMO VV Dieciocho pacientes requieren
NP complementaria
Flordels 2013 Observacional, prospectivo 37 POQC con inestabilidad La NE precoz es factible. El No se detectan
Lasierra et al.17 hemodinmica alcance del objetivo complicaciones graves
nutricional es difcil
Mancl y 2013 Observacional, retrospectivo 259 48% shock sptico, 23% shock La mayor parte de los 3 casos (0,9%) de
Muzevich27 cardiognico pacientes que reciben NE y perforacin/isquemia
vasopresores toleran la NE intestinal
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; BCIAo: baln de contrapulsacin intraartico; ECMO: oxigenacin de membrana extracorprea; NE: nutricin enteral; NP: nutricin
parenteral; POQC: posoperatorio de ciruga cardaca; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; SNG: sonda nasogstrica; VA: venoarterial; VV: venovenoso.

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44 J.L. Flordels Lasierra et al

graves, pero difcilmente alcanz los objetivos nutricionales acuerdo con un protocolo conocido por el equipo asisten-
por s sola. El objetivo energtico planteado solo se alcanz cial. En ambas series se llega a la conclusin de que la NE
en el 40% de los pacientes, y los balances energticos acu- precoz es posible y no se asocia a complicaciones graves.
mulados, especialmente a partir de los 7 das de estancia Todos estos estudios son observacionales y esto con-
en UCI, fueron francamente negativos. Estas observaciones lleva limitaciones de diseno que obligan a interpretar sus
permiten plantearse la potencial indicacin de la nutricin resultados con cautela. Es necesario un ensayo clnico de
parenteral complementaria en estos pacientes. A diferencia intervencin que evale la eficacia y seguridad de la NE
del estudio de Chiolero, no se demostr una clara asocia- administrada a pacientes crticos con inestabilidad hemo-
cin entre el aporte energtico por va enteral y la dosis de dinmica para confirmar las hiptesis planteadas hasta la
frmacos vasoactivos. En cuanto a las complicaciones, cabe fecha.
destacar que, aunque no se detect ningn caso de isquemia
intestinal, la frecuencia de complicaciones asociadas a la NE
fue elevada (62% de los pacientes), siendo la complicacin Riesgos de la nutricin enteral precoz
ms frecuente el estrenimiento (46%), seguido de la diarrea
(27%). La mayor parte de estas complicaciones fue leve y La complicacin ms temida del soporte nutricional ente-
solamente en el 24% de los pacientes fue necesario suspen- ral en el paciente inestable hemodinmicamente, producida
der transitoriamente la NE. En ambos estudios se destaca como consecuencia del aumento del consumo de oxgeno en
que es imprescindible la aplicacin de un protocolo de NE, una proporcin no adecuada al aumento del flujo sangu-
una monitorizacin cuidadosa del aporte y del balance ener- neo esplcnico, con la consiguiente alteracin de la relacin
gtico, as como una monitorizacin estrecha de los signos aporte/demanda a nivel de la mucosa intestinal, es la isque-
de alarma de isquemia intestinal. mia intestinal, especialmente de tipo no oclusivo. Se trata
En el ano 2010, Khalid et al. publicaron un estudio18 en de una complicacin poco descrita, aunque con una alta
el que se realiz un anlisis retrospectivo a partir de una mortalidad asociada: entre el 11 y el 27% en el posopera-
amplia base de datos de la Society of Critical Care Medi- torio de ciruga cardaca21 . Su frecuencia es escasamente
cine (IMPACT Project). Estos datos fueron incluidos de forma conocida. En un estudio retrospectivo realizado a partir
prospectiva y multicntrica. Se incluyeron 1.174 pacientes de un registro de 4.311 pacientes crticos con enfermedad
crticos con ventilacin mecnica al menos 48 h y con ines- traumtica22 , se describi una incidencia del 0,3%, con una
tabilidad hemodinmica que requiri el inicio de frmacos mortalidad asociada del 44%, y se detect con mayor fre-
vasoactivos. La causa ms frecuente de ingreso fue la insu- cuencia en la segunda semana de ingreso en UCI. Tratando
ficiencia respiratoria grave en ambos grupos, seguida de la de identificar un perfil de riesgo para su desarrollo, los
sepsis. Se dividi a los pacientes en 2 grupos: grupo de NE autores evaluaron variables clnicas y analticas que pudie-
precoz (dentro de las primeras 48 h del inicio de la ventila- ran predecir su aparicin, llegando a la conclusin de que
cin mecnica) y grupo de NE tarda. Se excluyeron aquellos ninguna de ellas era lo suficientemente especfica, y algu-
pacientes con contraindicacin absoluta o relativa para la NE nas, como la distensin abdominal, fueron de aparicin
en el momento del ingreso: obstruccin o sangrado GI, leo, tarda. El 31% de los casos present lesin traumtica abdo-
gastroparesia, pancreatitis aguda, peritonitis, colitis isqu- minal significativa. En el estudio no se especifica en qu
mica o rotura esofgica. Tambin se excluyeron aquellos momento preciso se inici la NE: nicamente se senala
pacientes que recibieron nutricin parenteral antes de ser que esta comenz una vez finalizada la fase de reanima-
intubados. Se realiz un anlisis estadstico multivariante, cin inicial. Tampoco se defini si esta se administr de
ajustando por variables de confusin. Se realiz, asimismo, acuerdo con un protocolo establecido en todos los casos, ni
un anlisis de supervivencia para evaluar el efecto de la la situacin hemodinmica de los pacientes en el momento
NE en la mortalidad. El grupo de NE precoz present de de iniciar el soporte nutricional enteral.
forma significativa una menor mortalidad y estancia en UCI En los ltimos anos se han comunicado casos de isquemia
que el grupo de NE tarda, habiendo ajustado por variables intestinal no oclusiva tras NE, especialmente tras el empleo
como los scores de gravedad o la edad en el anlisis multi- de sondas de alimentacin pospilricas y con la utilizacin
variante. El efecto fue superior en aquellos pacientes con de frmulas nutricionales ricas en fibra no fermentable23 .
mayor inestabilidad hemodinmica, entendida esta como Sin embargo, en la mayora de estos estudios la NE no
mayor requerimiento de vasopresores en cuanto al nmero fue administrada de forma precoz, y se desconocen deta-
de los mismos y en cuanto a la duracin del tratamiento lles importantes como la situacin hemodinmica de los
vasopresor. El diseno del estudio (observacional, retrospec- pacientes al iniciar el soporte nutricional o la forma de
tivo y sin asignacin aleatorizada a cada grupo de estudio) administrarlo, as como el seguimiento diario de la situacin
no permite extraer conclusiones de causalidad del mismo y clnica de los pacientes24 .
obliga a una interpretacin cautelosa de los resultados. La monitorizacin diaria y minuciosa de los posibles sig-
En el ltimo ano se han publicado 2 series de casos, una nos de alarma de isquemia intestinal en estos pacientes de
de ellas retrospectiva, con 31 pacientes, y otra prospectiva, alto riesgo resulta de vital importancia. Estos signos pueden
con 7 pacientes, donde se describe la utilizacin de NE clasificarse en clnicos, analticos o radiolgicos (tabla 2).
precoz, entendida como la iniciada en las primeras 24-48 h Ninguno de ellos es lo suficientemente sensible o especfico
de ingreso en UCI, en pacientes crticos con shock car- para establecer un diagnstico de certeza, pero su presen-
diognico refractario y necesidad de asistencia mecnica cia debe conducir a valorar la suspensin transitoria del
con oxigenacin de membrana extracorprea venoarterial soporte nutricional enteral hasta poder descartar esta grave
como puente al trasplante cardaco o como puente a la complicacin. Signos clnicos como el aumento del residuo
recuperacin19,20 . Una vez ms, la NE se administr de gstrico, la distensin abdominal, el aumento de la presin
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Nutricin enteral en el paciente crtico con inestabilidad hemodinmica 45

Tabla 2 Signos de alarma de isquemia intestinal


Clasificacin Signos Comentarios
Clnicos Residuo gstrico > 500 cc
Distensin abdominal
Dolor abdominal intenso Menos fiable en pacientes sedados
Presin intraabdominal > 15 mmHg
leo No especfico, tardo
Oliguria No especfico, tardo
Shock
Analticos Hiperlactacidemia Todos inespecficos, y con frecuencia, tardos
Acidosis metablica
Leucocitosis
Radiolgicos Sin alteraciones significativas (20-25%) Todos inespecficos. Pueden requerir el
transporte del paciente fuera de la UCI. La CT
multidetector puede ser de utilidad para el
diagnstico. La angio-RM, el ecodoppler y la
angiografa aportan informacin en la isquemia
oclusiva. Menos utilidad en la isquemia
intestinal no oclusiva
Neumatosis intestinal
Lquido libre
Asas intestinales dilatadas y engrosadas
Aire en vena porta o neumoperitoneo
CT: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Tabla modificada a partir del captulo del libro publicado por Umezawa Makikado et al.45 .

intraabdominal por encima de 15 mmHg, especialmente si se sino que se realiz un manejo multidisciplinar de acuerdo
asocia a oliguria reciente, o el deterioro brusco en la situa- con las actuales guas de prctica clnica. Esto puede con-
cin hemodinmica del paciente se deben interpretar como dicionar una variabilidad entre diferentes profesionales a
posibles indicadores de una situacin de isquemia intesti- la hora de iniciar el soporte nutricional y de monitorizar
nal. Determinaciones de laboratorio como la lactacidemia o su eficacia y seguridad. De hecho, se aprecian diferencias
la leucocitosis pueden ser de utilidad, aunque su aparicin sustanciales en cuanto al modo de suministrar la NE entre
suele ser tarda en caso de isquemia intestinal. En cuanto los diferentes pacientes. Tampoco se describen la definicin
a las pruebas de imagen, la presencia de asas intestina- de las diferentes complicaciones ni los parmetros clnicos
les dilatadas y engrosadas en la radiografa de abdomen, monitorizados, as como la frecuencia con la que se monito-
la neumatosis intestinal o la presencia de aire en la vena rizaron. Por otro lado, los mismos autores, en el apartado de
porta o en la cavidad peritoneal deben hacer sospechar Discusin, senalan la necesidad de poner en funcionamiento
esta complicacin. Tcnicas como la ecografa doppler, la un protocolo especfico de NE en su centro. Como datos para
angiorresonancia magntica y la arteriografa son de gran tener especialmente en consideracin, senalaremos que en
utilidad en el diagnstico de la isquemia intestinal oclusiva, el primer caso descrito de isquemia intestinal no oclusiva se
aunque su papel en la isquemia intestinal no oclusiva, ms inici la NE a dosis plena, y que, tras detectarse distensin
prevalente en el paciente crtico con inestabilidad hemo- abdominal, no se interrumpi la misma. Debe recordarse
dinmica, es ms limitado25 . La disponibilidad de nuevos que la distensin abdominal en estos pacientes debe ser
sistemas de tomografa computarizada multidetector puede interpretada como un signo de alarma, especialmente si
ayudar a confirmar el diagnstico26 . se acompana de cifras de presin intraabdominal mayores
Mancl y Muzevich27 han publicado recientemente un de 15 mmHg. Esto debera haber conducido a una sus-
estudio donde se realiz un anlisis retrospectivo de 259 pensin de la NE. Adems, dadas todas las circunstancias
pacientes crticos con necesidad de frmacos vasoactivos de alto riesgo descritas con anterioridad, el soporte
y administracin concomitante de NE. A pesar de llegar NE, en consonancia con los estudios prospectivos citados
a conclusiones positivas acerca de la tolerancia a la NE previamente16,17 , debera iniciarse de forma progresiva y
en los pacientes, describen 3 casos de isquemia mesen- escalonada, permitiendo de esta manera monitorizar de
trica/perforacin intestinal. Esta frecuencia (0,9%) es forma ms estrecha la tolerancia del paciente a la NE y su
considerada similar a la de perforacin intestinal espon- interrupcin inmediata en caso de detectarse algn signo de
tnea descrita en el paciente crtico que recibe NE. La alarma. En el segundo caso clnico descrito resulta llamativo
descripcin de estos 3 casos clnicos puede ser de utili- que a pesar del deterioro brusco y significativo en la situa-
dad para conocer las caractersticas clnicas asociadas al cin hemodinmica del paciente tras una buena tolerancia
desarrollo de isquemia mesentrica no oclusiva o necrosis inicial a la NE, no se interrumpiera el soporte nutricional.
intestinal asociada a la NE. En el estudio se senala que no se En conclusin, el diagnstico de la isquemia intestinal
aplic un protocolo especfico de NE en todas las unidades, no oclusiva es complejo y debe basarse en la combinacin
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46 J.L. Flordels Lasierra et al

de una alta sospecha clnica con hallazgos de laboratorio y ciruga cardaca, as como la monitorizacin de su eficacia
pruebas de imagen28 . y seguridad, con el objetivo de aportar un punto de partida
orientativo al lector. Se sigui el protocolo de NE del
Revisin de las guas de prctica clnica Servicio de Medicina Intensiva de nuestro centro, debiendo
este ser conocido por el personal mdico, de enfermera y
auxiliares. En l se especific el modo de iniciar la NE, as
Las guas de prctica clnica disponibles hasta la fecha
como la monitorizacin diaria de las diferentes complica-
no abordan con la suficiente claridad el inicio de la NE
ciones asociadas a ella. Remitimos al lector a los algoritmos
en el paciente crtico con inestabilidad hemodinmica.
de intervencin nutricional en el paciente crtico publicados
Las guas publicadas por la Sociedad Americana de Nutri-
por la Sociedad Espanola de Medicina Intensiva, Crtica y
cin Parenteral y Enteral29 , as como las publicadas por la
Unidades Coronarias para una mayor informacin36 .
Sociedad Europea de Nutricin Parenteral y Enteral30 , esta-
blecen que la NE no debera iniciarse en pacientes con
inestabilidad hemodinmica hasta que se encuentren com- Por qu va iniciar la nutricin enteral?
pletamente reanimados y/o estables hemodinmicamente.
Estas recomendaciones estn basadas en resultados de El soporte nutricional enteral se administr por va nasogs-
estudios clnicos no aleatorizados, estudios con controles trica como norma general.
histricos, series de casos y opiniones de expertos. Adems,
la definicin de estabilidad hemodinmica no es abordada Qu objetivo calrico establecer?
en profundidad, lo que resta aplicabilidad prctica a dichas
recomendaciones. Por su parte, las guas canadienses31 reco-
Basado en estudios previos, se estableci un objetivo cal-
miendan el inicio de NE precoz en el paciente crtico, hacen
rico de 25 Kcal/kg de peso y da. Sin embargo, para pacientes
referencia al estudio publicado por Khalid et al. en 201018 ,
con un ndice de masa corporal menor a 20 kg/m2 , se calcul
pero no especifican con claridad la actitud a seguir en el
como 25 Kcal/kg de peso ideal. Para pacientes con ndice
paciente inestable hemodinmicamente.
de masa corporal superior a 30 Kg/m2 , se estableci como
Las guas publicadas por la Sociedad Espanola de Medicina
25 Kcal/kg de peso ideal ms un 30%37 .
Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias y por la Sociedad
Espanola de Nutricin Parenteral y Enteral dan un paso ms
en sus recomendaciones respecto al resto de guas. Estas Cmo iniciar la nutricin enteral?
guas recomiendan iniciar la NE en el paciente sptico32
tras la reanimacin o, al menos, cuando se haya alcanzado La NE se inici despus de comprobar la tolerancia del
una fase de shock estable con una adecuada presin de paciente a lquidos. Para ello, se administraron 100 cc de
perfusin (dosis de frmacos vasoactivos estabilizadas, aci- agua por sonda nasogstrica a intervalos de 3 h. En caso
dosis metablica y lactato estabilizados y/o en descenso, de presentar un dbito gstrico menor a 200 cc en 2 intentos
presin arterial media mayor o igual a 60 mmHg). Senalan, consecutivos, se consider que la tolerancia a lquidos era
adems, que es necesario un control estrecho de los signos positiva. A continuacin, se inici una frmula de NE estn-
de intolerancia intestinal. En cuanto al paciente cardaco33 , dar, con aumentos progresivos del aporte en un 25%, hasta
establecen que cuando la funcin cardaca est profun- llegar al 100% del objetivo el cuarto da de NE. El volumen de
damente comprometida, la NE es posible y su inicio, por residuo gstrico se monitoriz cada 6 h el primer da de NE,
motivos de prudencia ante el riesgo de isquemia intestinal, cada 12 h el segundo da y diariamente los das siguientes.
habitualmente se demora ms all de las 24-48 h. En ambos Para minimizar la posibilidad de aspiracin y neumona rela-
casos, las recomendaciones estn basadas principalmente cionada con la ventilacin mecnica se mantuvo el cabecero
en la opinin de expertos. elevado ms de 30 durante la administracin de NE.
Al margen de las principales guas de prctica clnica des-
critas con anterioridad, debe senalarse la revisin publicada Cundo iniciar la nutricin enteral?
en el ano 2009 por Turza et al.34 , que trata de realizar una
aproximacin prctica al soporte nutricional enteral en este De acuerdo con las ltimas guas publicadas por la Socie-
tipo de pacientes siguiendo 4 pasos: evaluacin de la his- dad Espanola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
toria mdica y nutricional previa del paciente, evaluacin Coronarias32 , debe iniciarse cuando tras la fase de reanima-
de la situacin fisiolgica actual del paciente, organiza- cin del paciente se consiga una estabilizacin en la dosis de
cin de la logstica para iniciar la NE, y monitorizacin frmacos vasoactivos e inotrpicos, as como de los signos
clnica una vez iniciada la misma. Del mismo modo, muy de hipoperfusin.
recientemente se ha publicado una revisin sobre el soporte
nutricional enteral en el paciente con oxigenacin de mem- Cmo monitorizar la eficacia de la nutricin
brana extracorprea35 . enteral?

Aspectos prcticos Como dato orientativo, y teniendo en cuenta lo amplio


de este apartado, que excede los objetivos de la presente
Basndose en la experiencia acumulada en sus diferentes revisin, los autores utilizaron el balance energtico,
estudios llevados a cabo, los autores de la presente revisin calculado como la diferencia entre las caloras aportadas
consideran oportuno describir el modo en que se inici el y las caloras objetivo, de forma diaria y acumulada a lo
soporte nutricional enteral en sus pacientes posoperados de largo de la estancia. Asimismo, se calcul la tolerancia
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Nutricin enteral en el paciente crtico con inestabilidad hemodinmica 47

nutricional como el cociente entre las caloras aportadas Bibliografa


y las caloras objetivo. A partir de estos resultados de
eficacia, debera valorarse de forma individualizada la 1. Takala J. Determinants of splanchnic blood flow. Br J Anaesth.
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monitorizacin de los signos de alarma de isquemia intes- 6. Allen JM. Vasoactive substances and their effects on nutri-
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cional enteral precoz en el paciente crtico con 9. Saydjari R, Beerthuizen GI, Townsend CM, Herdon DN, Thomp-
son JC. Bacterial translocation and its relationship to visceral
inestabilidad hemodinmica es controvertida38 .
blood flow, gut mucosal ornithine decarboxylase activity and
- Existe evidencia procedente de estudios experimen-
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tales en animales y de estudios observacionales en 10. Wattanasirichaigoon S, Menconi MJ, Delude RL, Fink MP. Effect
humanos (la mayor parte de ellos en posoperados de of mesenteric ischemia and reperfusion or hemorrhagic shock
ciruga cardaca) que permite plantear la hiptesis on the intestinal mucosal permeability and ATP content in rats.
sobre su efecto beneficioso, tolerancia y seguridad37 . Shock. 1999;12:127---33.
- Hasta la fecha, no existen estudios de intervencin 11. Bortenschlager L, Roberts PR, Black KW, Zaloga GP. Enteral fee-
en humanos que permitan determinar una relacin ding minimizes liver injury during hemorrhagic shock. Shock.
causa-efecto. 1994;2:351---4.
- Debido a sus caractersticas fisiopatolgicas, el 12. Kazamias P, Kotzampassi K, Koufogiannis D, Eleftheriadis E.
Influence of enteral nutrition-induced splanchnic hyperemia
paciente crtico inestable hemodinmicamente pre-
on the septic origin of splanchnic ischemia. World J Surg.
senta un alto riesgo para isquemia intestinal. Esta
1998;22:6---11.
complicacin es grave y muestra una alta mortalidad 13. Grossie Jr VB, Weisbrodt NW, Moore FA, Moody F. Ischemia/
asociada. reperfusion-induced disruption of rat small intestine tran-
- Resulta fundamental la aplicacin de protocolos de sit is reversed by total enteral nutrition. Nutrition. 2001;17:
NE, el inicio prudente y progresivo de los aportes 939---43.
energticos y la monitorizacin estrecha de los sig- 14. Gianotti L, Alexander JW, Nelson JL, Fukushima R, Pyles T,
nos de alarma (clnicos, analticos, radiolgicos) de Chalk CL. Role of early enteral feeding and acute starvation on
isquemia intestinal. postburn bacterial translocation and host defense: Prospective,
- El alcance de las necesidades nutricionales solo con randomized trials. Crit Care Med. 1994;22:265---72.
15. Kles KA, Wallig MA, Tappenden KA. Luminal nutrients exacer-
NE en este tipo de pacientes es francamente difcil.
bate intestinal hypoxia in the hypoperfused jejunum. JPEN J
Por ello, la monitorizacin diaria del aporte calrico
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y el balance energtico es de suma importancia. El 16. Berger MM, Revelly JP, Cayeux MC, Chiolero RL. Enteral nutrition
papel de la nutricin parenteral complementaria39 en in critically ill patients with severe hemodynamic failure after
estos pacientes no ha sido definido hasta la fecha. cardiopulmonary bypass. Clin Nutr. 2005;24:124---32.
17. Flordels Lasierra JL, Prez-Vela JL, Umezawa Makikado LD,
Torres Snchez E, Colino Gmez L, Maroto Rodrguez B, et al.
Early enteral nutrition in patients with hemodynamic failure
following cardiac surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013,
Conflicto de intereses http://dx.doi.org/10.1177/0148607113504219 [Epub ahead of
print].
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. 18. Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and out-
Se han tenido en cuenta las instrucciones para los autores y comes of critically ill patients treated with vasopressors and
las responsabilidades ticas. mechanical ventilation. Am J Crit Care. 2010;19:261---8.
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Al personal de la UCI Cardiolgica del Servicio de Medicina 20. Umezawa Makikado LD, Flordels Lasierra JL, Prez-Vela JL,
Intensiva en el Hospital 12 de Octubre. A Aurora Ruiz por su Colino Gmez L, Torres Snchez E, Maroto Rodrguez B,
ayuda en la elaboracin de la figura 2. et al. Early enteral nutrition in adults receiving venoarterial
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48 J.L. Flordels Lasierra et al

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