CERTIFICA QUE:

El(La) seor(a) ARISMENDY MORA GONZALEZ identificado con CC 12199000 cabeza de familia se
encuentra afiliado(a) a nuestra EPS.

Los siguientes son los datos bsicos de dicha afiliacin:

Fecha de Activacin de Servicios: 01/03/2011

IPS Cotizante: SALUD VITAL DEL HUILA I.P.S S.A.S - SEDE GARZON

Categora: A

Estado: ACTIVO

Beneficiarios Identificacin IPS Tipo Afiliado Inicio Vig. Estado

SALUD VITAL DEL HUILA I.P.S
DIANA CAROLINA MORA CALDERON TI 1007605141 BENEFICIARIO 22/06/2012 ACTIVO
S.A.S - SEDE GARZON
SALUD VITAL DEL HUILA I.P.S
MARIA ALEJANDRA MORA CALDERON TI 1007569073 BENEFICIARIO 22/06/2012 ACTIVO
S.A.S - SEDE GARZON
SALUD VITAL DEL HUILA I.P.S
LINA CARMENZA CALDERON TRUJILLO CC 55067349 BENEFICIARIO 22/06/2012 ACTIVO
S.A.S - SEDE GARZON

La presente solicitud se expide a solicitud del (de la) interesado(a) en Bogot QUIEN INTERESE , a los
05 das del mes de septiembre del ao 2017 .

La certificacin tiene validez de un mes con respecto a la fecha de generacin.

Observaciones:
CERTIFICACIN NO APLICA PARA SERVICIOS MDICOS.
NO VLIDO PARA TRASLADO A OTRA EPS.

Cordialmente,

Nueva EPS S.A