You are on page 1of 5

Relato de Caso

Recidiva de urticria crnica decorrente de reinfeco


por Helicobacter pylori
Recurrence of chronic urticaria caused by reinfection by Helicobacter pylori

Dayanne Mota V. Bruscky1, Luiz Alexandre R. da Rocha1, Aldo Jos F. Costa2

RESUMO controvrsias, as evidncias do envolvimento do Helicobacter


pylori com doenas extraintestinais vm crescendo, entre elas
Objetivo: Descrever, em uma adolescente do sexo a urticria crnica.
feminino, o caso clnico de urticria crnica associado
infeco por Helicobacter pylori confirmado em dois momentos Palavras-chave: urticria; Helicobacter pylori; adolescente.
distintos, com melhora aps a teraputica antibacteriana.
Descrio do caso: Paciente do sexo feminino, 13 anos, ABSTRACT
procurou atendimento mdico com urticria crnica e dores
epigstricas sem resposta ao tratamento medicamentoso. Objective: To describe a case of chronic urticaria in a
Os exames solicitados para investigao complementar female adolescent associated with Helicobacter pylori infection,
apresentaram-se normais, exceto a endoscopia digestiva alta confirmed in two different occasions, with improvement of
com bipsia, que evidenciou gastrite crnica ativa moderada urticaria after the antibacterial treatment.
associada ao Helicobacter pylori. Foi iniciado o tratamento Case description: A 13-year-old female patient sought
adequado para a bactria em questo e a paciente apresentou medical care with chronic urticaria and epigastric pain
remisso dos sintomas. Nova endoscopia digestiva alta para unresponsive to medical treatment. Laboratorial tests for
controlar o tratamento aps nove meses estava normal. Cinco further investigation were normal except for the upper
anos depois, a paciente procurou novamente o ambulatrio gastrointestinal endoscopy with biopsy showing moderate
queixando-se de retorno do quadro de urticria e dores epi- chronic active gastritis associated with Helicobacter pylori.
gstricas. Ela se encontrava em uso de anti-histamnico, sem After specific and appropriate treatment, the patient had
melhora. Foi novamente submetida a protocolo de exames remission of the symptoms. A new upper gastrointestinal
para investigar urticria crnica, com resultados dentro da endoscopy to control the treatment after nine months
normalidade. Foi submetida endoscopia digestiva alta, was normal. After five years, the patient returned with
que apresentou teste da urease positivo. Iniciou-se ento recurrence of urticaria and epigastric pain. She was taking
novo tratamento para Helicobacter pylori por sete dias, com antihistamines, without any improvement. It was again
desaparecimento da urticria crnica e das dores epigstricas. submitted to screening protocol for chronic urticaria with
Comentrios: O caso relatado sugere relao causal entre normal results. She was submitted to upper gastrointestinal
o diagnstico positivo para o Helicobacter pylori e a ocorrncia endoscopy, which showed positive urease test. The patient
do quadro de urticria crnica, com instituio de teraputica started a new treatment for Helicobacter pylori with disap-
eficaz para tal bactria e remisso dos sintomas. A urticria pearance of chronic urticaria and epigastric pain within
crnica uma doena de etiopatogenia complexa e, apesar das seven days.

Instituio: Centro de Pesquisas em Alergia e Imunologia do Hospital das Endereo para correspondncia:
Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil Aldo Jos Fernandes Costa
1
Residncia em Alergia e Imunologia Clnica pelo Hospital das Clnicas da Avenida Engenheiro Domingos Ferreira, 2842/1.002 Edifcio Torre Madrid
UFPE (HC-UFPE); Alergologista e Imunologista do Centro de Pesquisas em Residence Boa Viagem
Alergia e Imunologia do HC-UFPE, Recife, PE, Brasil CEP 51020-030 Recife/PE
2
Doutor em Nutrio pela UFPE; Alergologista e Imunologista do Centro de E-mail: aldojfcosta@gmail.com
Pesquisas em Alergia e Imunologia do HC-UFPE, Recife, PE, Brasil
Conflito de interesses: nada a declarar

Recebido em: 1/5/2012


Aprovado em: 14/9/2012

Rev Paul Pediatr 2013;31(2):272-5.


Dayanne Melo V. Bruscky et al

Comments: The reported case suggests a causal relation- endoscpicos, menos invasivos, esto disponveis a sorologia,
ship between the positive diagnosis of Helicobacter pylori and o teste respiratrio com ureia marcada e a pesquisa com o
the occurrence of chronic urticaria, showing the remission of uso de anticorpos monoclonais de antgenos especficos do
symptoms after the institution of effective therapy for this Helicobacter pylori nas fezes. Os testes endoscpicos, realizados
agent. Chronic urticaria is a disease of complex etiology, por meio da endoscopia digestiva alta (EDA), utilizando
and although controversial, there is growing evidence of material coletado por bipsia gstrica, so: urease, histopa-
Helicobacter pylori involvement with extraintestinal diseases, tologia e cultura(13). O tratamento padro para erradic-la
including chronic urticaria. feito com esquema trplice de medicamentos (inibidor de
bomba de prtons IBP, amoxicilina e claritromicina entre
Key-words: urticaria; Helicobacter pylori; adolescent. 7 e 14 dias), com taxa de erradicao de 70 a 80%(14). Aps
o tratamento possvel que a doena recorra, principalmente
Introduo em pases em desenvolvimento, quando comparados aos
desenvolvidos, com taxas de 12% nos primeiros e 1,5%
A urticria uma doena cutneo-mucosa caracterizada nos ltimos(15). Quando h recorrncia aps um ano do
por leses eritematosas, edematosas e pruriginosas da derme tratamento, esta aparenta estar mais relacionada a uma nova
e/ou hipoderme, resultante da degranulao de mastcitos exposio do que reativao da infeco(15).
e basfilos, alm da liberao de mediadores inflamatrios, Vrios mecanismos fisiopatolgicos pretendem explicar
principalmente a histamina(1-4). Acomete 15 a 25% da a associao entre UC e Helicobacter pylori. Primeiramente,
populao em algum momento da vida, sendo classificada em uma reao imunolgica mediada por imunoglobulina
aguda (leses que duram menos de seis semanas) ou crnica E (IgE) relacionada infeco pela bactria, j que os
(quando h leses alm desse perodo, diariamente ou na pacientes com os valores maiores dessa imunoglobulina ao
maioria dos dias da semana(1)). A urticria crnica (UC) diagnstico apresentam melhora mais evidente dos sintomas
responsvel por 1% dos casos de urticria(5), principalmente de UC aps o tratamento(5). Em segundo lugar, a formao de
em mulheres na terceira e quarta dcadas de vida(6). Na faixa autoanticorpos induzida pelo envelope celular imunognico
etria peditrica, estima-se que entre 0,1 a 3,0% das crianas da bactria(1,2), com similaridade molecular ao anticorpo
sejam acometidas(6). O diagnstico etiolgico, quando antiperoxidase tireioidiano(16). Por ltimo, a presena de tal
possvel, baseado na histria clnica, no exame fsico e em micro-organismo na mucosa gstrica estimula os eosinfi-
exames complementares direcionados para cada situao. los ativados a secretarem protenas citotxicas envolvidas
Para tratar adequadamente, importante definir a etiologia, na fisiopatologia da urticria, alm de interferir na pro-
identificar e evitar provveis desencadeantes, alm de utilizar duo de citocinas pr-inflamatrias e na expresso de epto-
medicamentos especficos que atuem na causa e/ou controlem pos de adeso a clulas endoteliais, levando a uma resposta
os sintomas. Os medicamentos mais utilizados como primeira imune sistmica(5). H ainda produtos do Helicobacter pylori,
linha do tratamento so os anti-histamnicos H1 e, como como urease, protease, fosfolipase ou citocinas, que podem
segunda linha, os corticosteroides, antagonistas de leucotrieno, desencadear a ativao do sistema de complemento(3).
anti-histamnicos H2, imunossupressores, anticorpo monoclo- O objetivo deste artigo foi descrever um caso clnico de
nal (omalizumab) e imunoglobulina humana endovenosa(1-2). UC em adolescente do sexo feminino com forte associao
A UC possui uma ampla variedade de fatores etiolgicos, causal com a infeco por Helicobacter pylori, confirmada em
dentre eles infeces e infestaes crnicas(1,3,7). A infeco dois momentos distintos, com melhora dos sintomas aps o
por Helicobacter pylori vem sendo motivo de investigao tratamento. A publicao da descrio deste caso foi aprovada
como causa etiolgica para a UC nos ltimos anos(3,5,7-11). pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal
O Helicobacter pylori infecta aproximadamente 50% da populao de Pernambuco (UFPE).
mundial(12). No Brasil, a prevalncia do Helicobacter pylori tem
sido relatada com taxas que variam de 34 a 80% em adultos Descrio do caso
e crianas(12). H maior incidncia desta infeco na infncia,
principalmente em locais de menor nvel socioeconmico(13). A paciente do sexo feminino iniciou acompanhamento
O diagnstico da infeco por Helicobacter pylori realizado no setor de Alergia e Imunologia do Hospital das Clnicas
por testes no endoscpicos e endoscpicos. Dentre os no da UFPE (HC-UFPE) em 2006, aos 13 anos, por apresentar

273
Rev Paul Pediatr 2013;31(2):272-5.
Recidiva de urticria crnica decorrente de reinfeco por Helicobacter pylori

urticria havia um ms. Tinha feito uso de desloratadina, e o quadro urticariforme era discreto (as leses surgiam
5mg/dia, durante sete dias, e estava em uso de prednisona, de forma fugaz e ocasionalmente), foi submetida ao teste
40mg/dia, h mais de 15 dias, com melhora discreta do do soro autlogo, que se mostrou no reator. As leses se
quadro clnico. No interrogatrio sintomatolgico, possua tornaram ocasionais e, por fim, cessaram. Realizou nova
histria de rinite alrgica intermitente leve, alm de dor EDA com bipsia para controlar o tratamento aps nove
epigstrica em queimao e sensao de plenitude gstrica h meses, que demonstrou mucosa gstrica normal e ausncia
2 meses, que melhorava com o uso de Omeprazol, 20mg/dia. de Helicobacter pylori.
A paciente relatou passado de asma na idade escolar. Na Em 2011, com 19 anos, a paciente procurou novamente
histria familiar, a genitora relatou ter asma e hipersensibi- o Ambulatrio de Alergia e Imunologia do HC-UFPE,
lidade dipirona. Ao exame fsico, apresentou leses urti- queixando-se de retorno do quadro de urticria havia dois
cariformes no dorso do tronco. O hemograma mostrava-se meses, associado a dores epigstricas. Estava em uso de fexofe-
normal e a IgE total era de 272UI/mL. Durante os quatro nadina, 180mg/dia, sem melhora. Foi novamente submetida
meses seguintes, a paciente foi sucessivamente tratada com ao protocolo de exames para procurar UC: hemograma,
hidroxizina, 50mg/dia, desloratadina, 5mg/dia, e ranitidina, bioqumica, funes renal, heptica e de tireoide normais;
300mg/dia. Posteriormente, continuou com hidroxizina, sedimento de urina normal; anticorpos antitireoglobulina
50mg/dia, desloratadina, 5mg/dia, e prednisona, 40mg/dia e antiperoxidase no detectados; VDRL no reagente; so-
por 5 dias, sem melhora significativa. Em seguida, acres- rologias para Toxoplasma gondii e citomegalovrus com IgG
centaram-se o montelucaste, 10mg/dia e, por ltimo, a presente e IgM no detectada; dosagens sricas de imuno-
rupatadina, 10mg/dia, como monoterapia em substituio globulinas A e M e complementos normais; fator antincleo
aos outros medicamentos, sem alterao do quadro. (FAN) e reumatoide no detectados; parasitolgico de fezes
Foi realizada extensa investigao etiolgica por meio de normal e sorologia para HIV no reagente. Decorrente da
exames diagnsticos complementares. Hemograma, testes histria pregressa e atual, tambm foi realizada EDA e,
bioqumicos, funes renal, heptica e da tireoide apresen- apesar de a mucosa mostrar-se normal macroscopicamente,
taram-se normais; raios X de face, trax e ultrassonografia o teste da urease foi positivo, corroborando o diagnstico
de abdome tambm se encontravam dentro da normalidade; de reinfeco por Helicobacter pylori. Foi iniciado ento novo
o sedimento urinrio no tinha anormalidades e a cultura de tratamento com amoxicilina (2g/dia), claritromicina (1g/dia)
urina no mostrava crescimento bacteriano. As culturas e omeprazol (40mg/dia) por sete dias, com o desaparecimento
de orofaringe e vaginal demonstraram flora bacteriana da sintomatologia da UC e das dores epigstricas.
habitual; os anticorpos antitireoglobulina e antiperoxidase no
foram detectados; o teste antignico no-treponmico (VDRL) Discusso
no era reagente; as sorologias para Toxoplasma gondii, ru-
bola e citomegalovrus mostravam imunoglobilina G (IgG) A UC possui etiopatogenia complexa, com diversos
presente e imunoglobulina M (IgM) no detectada; as dosagens mecanismos imunolgicos e/ou inflamatrios envolvidos,
de imunoglobulinas sricas A, E, G e M e complementos alm de fatores desencadeantes e exacerbantes, apresentando
tambm estavam normais. Foi realizada avaliao psicolgica as infeces com papel de destaque. O caso relatado sugere
da paciente e da genitora no ambulatrio de adolescncia, no fortemente uma relao causal entre o diagnstico de infeco
sendo evidenciadas alteraes comportamentais ou de humor. pelo Helicobacter pylori e a ocorrncia do quadro de UC, bem
Como no foi verificada melhora significativa do quadro como a instituio de teraputica eficaz para tal bactria e
de urticria e por ter ocorrido piora progressiva dos sintomas a remisso dos sintomas de UC no primeiro episdio e na
gastrintestinais, solicitou-se uma EDA com pesquisa para reinfeco.
o Helicobacter pylori. O resultado da EDA com bipsia Encontrar a etiologia para UC no tarefa fcil e, segundo
evidenciou gastrite crnica ativa moderada associada ao Ferrer(6), at 75% dos pacientes submetidos investigao
Helicobacter pylori. Foi iniciado o tratamento com amoxacilina detalhada tero a sua causa indefinida, recebendo assim a
(2g/dia), claritromicina (1g/dia) e omeprazol (40mg/dia) denominao de UC espontnea (UCE). Por ser uma doena co-
durante sete dias. A paciente foi orientada a manter uso de mumente encontrada nos ambulatrios e em emergncias, alm
rupatadina por mais sete dias. Aps 25 dias, quando estava de causar grande impacto na qualidade de vida do paciente, deve
sem uso de anti-histamnico, sem queixas gastrintestinais ser devidamente investigada a partir de anamnese e exame fsico

274
Rev Paul Pediatr 2013;31(2):272-5.
Dayanne Melo V. Bruscky et al

detalhados, associados aos exames complementares dirigidos foi de 61,5%, comparada com 33,6% quando a bactria
especificamente para a histria relatada. no foi erradicada e 29,7% naqueles no infectados e no
Nos ltimos anos vm crescendo as evidncias do tratados, com significncia estatstica (p<0,001).
envolvimento do Helicobacter pylori em diversas doenas Em 2010, Shakouri et al(10) avaliaram 19 estudos, 17 obser-
extraintestinais, entre elas a UC e, ao se considerar a alta vacionais e 2 aleatorizados, duplo-cegos e controlados, sendo
prevalncia em pases em desenvolvimento, justifica-se a que dez mostraram benefcio da erradicao da bactria na
investigao diagnstica para essa bactria nos pacientes resoluo dos sintomas de UC. Como a maioria destes estudos
com UC, sem etiologia conhecida, mesmo sem sintomas observacional, realizada com um nmero pequeno de
gastrintestinais, como visto por Sackesen et al(17). No caso pacientes e seguimento curto, a interpretao dos resultados
relatado, devido histria clnica de epigastralgia, aos exames foi prejudicada e o grau de recomendao para o tratamento foi
diagnsticos complementares que no demonstravam a etio- baixo. Em investigao de fatores etiolgicos para diversas
logia do quadro de UC e persistncia da urticria, realizou-se formas de urticria, trs dos 17 pacientes do grupo de UC,
a EDA, a qual evidenciou gastrite associada ao Helicobacter assintomticos do ponto de vista gastrintestinal, mostraram
Pylori. Aps a instituio de teraputica especfica, houve a pesquisa positiva para Helicobacter pylori. Um destes pacientes,
remisso do quadro clnico apresentado. um adolescente de 13 anos, apresentou resoluo da UC aps
A relao da infeco por Helicobacter pylori com a UC tratamento para erradicar a bactria(17).
tem sido discutida h muitos anos, porm, com concluses Desta forma, apesar da controvrsia, a infeco por
controversas. Em 2009, Wedi et al(3) relataram benefcios da Helicobacter pylori deve ser lembrada na investigao de
erradicao da bactria em pacientes com UC em 13 estudos paciente com UC, principalmente naqueles com queixas
(incluindo 322 pacientes), contra nove (164 pacientes) sem gastrintestinais altas associadas, visto que o tratamento
benefcios. Nos estudos que mostraram benefcio com a de erradicao da bactria pode eliminar os sintomas e,
instituio da teraputica, 84% dos pacientes demonstraram consequentemente, promover uma melhora significativa
melhora significativa ou completa remisso da UC aps a na qualidade de vida de tais pacientes. H, contudo, a
erradicao da bactria, em contraste com 45% dos infecta- necessidade de estudos duplo-cegos e controlados com
dos e no tratados e 29% dos no infectados e no tratados. um maior nmero de pacientes e acompanhamento em
Aps agrupar os trabalhos (com e sem benefcio), a taxa de longo prazo para elucidar o real papel dessa bactria na
remisso da urticria com a erradicao do Helicobacter pylori etiologia da UC.

Referncias bibliogrficas
1. Kanani A, Schellenberg R, Warrington R. Urticaria and angioedema. Allergy 10. Shakouri A, Compalati E, Lang DM, Khan DA. Effectiveness of Helicobacter
Asthma Clin Immunol 2011;7 (Suppl 1):S9. pylori eradication in chronic urticaria: evidence-based analysis using the
2. Powell RJ, Du Toit GL, Siddique N, Leech SC, Dixon TA, Clark AT et al. BSACI grading of recommendations assessment, development, and evaluation
guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema. Clin system. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10:362-9.
Exp Allergy 2007;37:631-50. 11. Sebekina OV, Trubitsyna IE, Masharova AA, Diakova EN. Clinical variants of
3. Wedi B, Raap U, Wieczorek D, Kapp A. Urticaria and infections. Allergy Asthma chronic urticaria associated with helicobacter pylori. Exsp Klin Gastroenterol
Clin Immunol 2009;5:10. 2011;5:20-5.
4. Zuberbier T. Chronic urticaria. Curr Allergy Asthma Rep 2012;12:267-72.
12. Muller LB, Fagundes RB, Moraes CC, Rampazzo A. Prevalncia da infeco
5. Castillo Reguera YM, Remn Garca C, Cabanillas Platero M, Cimbollek S,
por Helicobacter pylori e das leses precursoras do cncer gstrico em
Daz Flores I. Helicobacter pylori infection; a rarely suspected and treatable
pacientes disppticos. Arq Gastroenterol 2007;44:93-8.
cause of chronic urticaria. An Pediatr (Barc) 2012;76:240-1.
13. McColl KE. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2010;362:1597-604.
6. Ferrer M. Epidemiology, healthcare, resources, use and clinical features of
14. Selgrad M, Malfertheiner P. Treatment of helicobacter pylori. Curr Opin
different types of urticaria. Alergolgica 2005. J Investig Allergol Clin Immunol
Gastroenterol 2011;27:565-70.
2009;19 (Suppl 2):21-6.
15. Niv Y, Hazazi R. Helicobacter pylori recurrence in developed and developing
7. Calamita Z, Da Silva LA, Frana AC, Dias SM, Payo SL, Sperana MA.
Comparative clinical study of Helicobacter pylori seroprevalence in patients countries: meta-analysis of 13C-urea breath test follow-up after eradication.
with chronic urticarial from Marlia So Paulo (Brazil). Rev Bras Alerg Helicobacter 2008;13:56-61.
Imunopatol 2003;26:146-51. 16. Kilic G, Guler N, Suleyman A, Tamay Z. Chronic urticaria and autoimmunity
8. Ben Mahmoud L, Ghozzi H, Hakim A, Sahnoun Z, Zeghal K. Helicobacter pylori in children. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:837-42.
associated with chronic urticaria. J Infect Dev Ctries 2011;5:596-8. 17. Sackesen C, Sekerel BE, Orhan F, Kocabas CN, Tuncer A, Adalioglu G.
9. Tzn Y, Keskin S, Kote E. The role of helicobacter pylori infection in skin The etiology of different forms of urticaria in childhood. Pediatr Dermatol
diseases: facts and controversies. Clin Dermatol 2010;28:478-82. 2004;21:102-8.

275
Rev Paul Pediatr 2013;31(2):272-5.
Errata

Rev Paul Pediatr 2013;31(2):272-5

No artigo:BRUSCKY, Dayanne Melo V.; ROCHA, Luiz Alexandre R. da; COSTA, Aldo Jos F..Recurrence of ch-
ronic urticaria caused by reinfection by Helicobacter pylori. Rev. paul. pediatr. So Paulo , v. 31, n. 2, jun. 2013.
Disponvelem:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822013000200021&lng=pt&nrm=iso>.
Acessos em: 20mar.2014. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822013000200021.

Onde se l:Dayanne Melo V

Leia-se:Dayanne Mota V

Rev Paul Pediatr 2014.