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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA

REUMATISMO EXTRAARTICULARES

DOCENTE:
Dr. Chirinos Chirinos, Carlos

INTEGRANTES:
Fernndez Ferreyra, Ana Mara Sofa
Fernndez Pea, Daytton Cristian
Huamn Cueva, Zoila del Carmen
Paredes Campos, Ligia Marilyn

Lambayeque, 17 de octubre de 2014


REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

NDICE

INTRODUCCIN .............................................................................................................. 2

OBJETIVOS ..................................................................................................................... 3

REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

I. REUMATISMO DE PARTES BLANDAS EN MIEMBROS SUPERIORES..................... 4

II. REUMATISMO DE PARTES BLANDAS EN MIEMBROS INFERIORES...30

III. REUMATISMO DE PARTES BLANDAS EN CABEZA, CUELLO Y TORAX42

IV. FIBROMIALGIAS....53

CONCLUSIONES ............................................................................................................69

BIBLIOGRAFA. ..............................................................................................................70

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

INTRODUCCIN

De manera convencional, se ha usado el trmino reumatismos de partes blandas


para identificar a los sndromes dolorosos que tienen como origen comn
alteraciones localizadas en estructuras periarticulares como los tendones, entesis,
bursas, ligamentos. Fascias y msculos; y cuya funcin es facilitar el movimiento
articular, adems de proporcionar soporte y estabilidad.

Se calcula que los reumatismos de partes blandas tienen una prevalencia del 3%
al 20% en la poblacin general.

Lo importante de la definicin de los reumatismos de partes blandas es entender


que este trmino agrupa a los sndromes dolorosos que se originan en las
estructuras que estn fuera de la articulacin y que tienen como base etiolgica el
uso inadecuado o sobreuso de las estructuras periarticulares: pero aceptando
tambin que la afeccin de estas mismas estructuras pueden tener causas
especficas como infecciones o enfermedades sistmicas, las cuales deben de
considerarse como sndrome de dolor regional de causa secundaria.

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OBJETIVOS

Conocer el tratamiento de los principales reumatismo de tejidos blandos en


el miembro superior.
Conocer los principales reumatismos de tejidos blandos en el miembro
inferior, as como recordar su anatoma para fcil reconocimiento.
Revisar los principales reumatismo extraarticulares que afectan la cabeza,
el cuello y el trax.
Aprender como diagnosticar el sndrome de fibromialgia, cul es su
etiopatogenia, su clnica, como diferenciarlo de otras enfermedades y cul
es el tratamiento ms beneficioso para esta enfermedad actualmente.

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

I. REUMATISMO DE PARTES BLANDAS EN MIEMBROS SUPERIORES


a) SNDROME DOLOROSOS REGIONALES EN EL HOMBRO
1. TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

El hombro consiste en dos huesos, el nmero y la escpula. Dos articulaciones


que son la glenohumeral y la acromioclavicular y dos uniones ligamentarias
que son la escapulotorcica y la acromiohumeral. Todas estas estructuras
conjuntamente con los msculos y partes blandas que las rodean, estabilizan
el hombro y le confieren un amplio rango de movimiento, que en condiciones
normales permite una abduccin 70-180. Abduccin de 30-45, flexin de
160-180, extensin de 45-50, rotacin externa de 80-90 y rotacin de 90-
110.

Los estabilizadores estticos de la articulacin glenohumeral son la fosa


glenoidea, la cpsula articular y los ligamentos glenohumerales. Los
estabilizadores dinmicos estn conformados principalmente por los msculos
del manguito de los rotadores, la porcin larga del tendn bicipital y otros
msculos de la cintura escapular.

El manguito de los rotadores est formado por cuatro tendones:


supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular; los tres
primeros se insertan en el troquier humeral y el ltimo se inserta como tendn
separado por un troqun. El maguito de los rotadores tiene como principales
funciones estabilizar la articulacin glenohumeral mientras el deltoides eleva
el brazo; y participar activamente en los movimientos de la articulacin del
hombro. El supraespinoso y el infraespinoso son los abductores del brazo; el
infraespinoso y el redondo menor son rotadores externos; mientras que el
subespacular es rotador interno.

El supraespinoso nade en la fosa supraespinosa del omplato y pasa por


debajo del acromion para insertarse en la carilla inferior del troquier. El redondo
menor es un rotador externo del brazo. El subescapular se origina en la fosa

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subescapular y se inserta en el troqun del hombro; y el papel primario de este


msculo es rotar internamente el brazo.

Debido a la basculacin limitada de estos tendones y al rea registrada de


desplazamiento en el arco coracoacromial, las lesiones del manguito de los
rotadores son frecuentes en la prctica clnica y se asocian particularmente a
microtraumatismos causados por movimientos repetitivos del miembro
superior por razones laborales o deportivas y tambin son comunes en los
adultos mayores asociados a cambios degenerativos. Entre los tendones del
manguito rotador, el que se afecta ms comnmente es el supraespinoso.

Existen dos teoras que tratan de explicar el dao o lesin de los tendones del
manguito de los rotadores: la teora extrnseca, plantea que el dao de estos
tendones se produce por el atrapamiento a nivel de la articulacin
glenohumeral y que ser descrita en extenso en la seccin del sndrome de
atrapamiento subacromial; y la teora intrnseca o vascular, que postula una
asociacin entre suplemento sanguneo vascular y la presencia de lesiones
degenerativas en el tendn, en particular debido a la existencia de un parea
relativamente hipovascular ms susceptible al dao.

Dolor y limitacin funcional del brazo y del miembro superior afectado son las
manifestaciones ms comunes de la tendinitis del maguito de los rotadores. El
dolor generalmente se localiza en las caras anterior, lateral y superior del
hombro, en la regin del arco coracoacromial o en las caras anterior y medial
del msculo deltoides, generalmente se exacerba con los movimientos, pero
se puede presentar en reposo o durante la noche. El dolor usualmente se
irradia hacia la tuberosidad deltoidea del hmero o hacia el codo. La limitacin
funcional afecta principalmente la abduccin, pero se pueden limitar
severamente la rotacin interna y externa del miembro superior. La definicin
diagnstica ms aceptada para la tendinitis del manguito de los rotadores se
basa en dolor en el rea deltoidea y dolor a la movilizacin resistida durante
la abduccin, rotacin externa i rotacin interna del hombro. En el paciente
con tendinitis del manguito de los rotadores, el arco doloroso caracterstico
durante la abduccin se encuentra entre los 60-120 Si el dolor se hace ms

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severo por encima de los 180, generalmente se debe a alteraciones de la


articulacin acromioclavicular.

Al examen fsico se puede evidenciar sensibilidad y dolor a la palpacin de la


cara anterior y lateral del hombro (en particular sobre el troquiter y el troqu),
en la parte anterior del acromion o en la articulacin acromioclavicular, existen
una serie de maniobras al examen fsico que nos orienta a conocer el tendn
afectado el compromiso del tendn supraespinoso se puede evaluar con la
maniobra de Jobe, la cual consiste en solicitarle al paciente que estire los
brazos con los codos en extensin completa y las manos en rotacin interna y
lleve ambos brazos a una abduccin de 90 con flexin horizontal de 30.
Durante la abduccin y la flexin el clnico efecta una presin de arriba hacia
abajo sobre los brazos del paciente. Esta maniobra se considera positiva si se
presenta dolor e incapacidad para llevar a cabo la abduccin de 90 y
mantenerlo elevado resistiendo la presin que ejerce el clnico

El compromiso del tendn infraespinoso se evala solicitando al paciente que


efecte rotacin externa del antebrazo manteniendo el codo en flexin a la cual
el clnico de oponer. Esta maniobra se considera positiva si aparece dolor o
debilidad durante la rotacin externa forzada. En caso de ruptura del
infraespinoso el clnico puede encontrar debilidad cuando el paciente ejecuta
la rotacin externa del antebrazo. Para detectar la figura del infraespinoso se
puede emplear la #maniobra del brazo cado que consiste en que el clnico
coloque el antebrazo del paciente al lado del cuerpo, con el codo en flexin de
90 y en rotacin externa de 45, el clnico sostiene el antebrazo y solicita al
paciente que lo mantenga en esta posicin, cuando el clnico suelta el
antebrazo del paciente, ste debera ser capaza de mantenerlo en esta
posicin, peri si el antebrazo cae (signo del brazo cado) se debe sospechar
ruptura del tendn infraespinoso.

La maniobra para el msculo subescapular consiste en solicitarle al paciente


manteniendo los brazos relajados a ambos lados del cuerpo y el codo en
flexin de 45 que efecte una rotacin interna del antebrazo a lo cual el clnico
se opone. Cuando existe inflamacin del tendn subescapular aparece dolor
al realizar la rotacin interna forzada. La ruptura del tendn subescapular en

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cambio se valora por la debilidad a la rotacin interna del antebrazo o el


aumento del rango de movimiento a la rotacin externa. Otra maniobra que se
emplea para explorar el subescapular es la maniobra de separacin de
Gerber, que consiste en solicitarle al paciente que realice rotacin interna
activa por detrs de la espalda manteniendo el codo en flexin de 90, tratando
de convencer la oposicin del clnico, si el paciente no es capaz de realizar
este movimiento se debe sospechar ruptura del subescapular.

El msculo redondo menor no participa en la rotacin externa del brazo a 0,


pero s participa a los 90 en el plano de la escpula y su funcin se explora
con la denominada maniobra del soplador de cuerno, la cual consiste en
solicitarle al paciente que realice rotacin externa del antebrazo, manteniendo
el brazo en abduccin de 90 a lo cual el clnico opone resistencia, esta
maniobra es positiva si el paciente no puede ejecutar la rotacin externa en
esta posicin externa en esta posicin e indica ruptura del tendn del redondo
menor.

El diagnstico de las lesiones del manguito de los rotadores se establece


mediante una buena anamnesis y examen fsico; sin embargo, existen una
serie de tcnicas de imagen que nos permiten valorar los tendones que
conforman el manguito de los rotadores. La radiologa convencional no permite
visualizar partes blandas pero proporciona signos indirectos que pueden ser
importantes para el clnico. Valora de manera general el estado de
mineralizacin del hueso, nos permite detectar cambios degenerativos en la
articulacin acromioclavicular o glenohumeral y permite visualizar
calcificaciones tendinosas y cambios postramticos.

Los signos radiolgicos de tendinitis crnica incluyen esclerosis de la cabeza


humeral, aplanamiento o presencia de geodas en la tuberosidad mayor (signo
del volcn), esclerosis o presencia de fitos en acromion y ocasionalmente
calcificaciones tendinosas.

Existen diferentes posiciones radiogrficas que nos brindan informacin til,


en la radiografa en rotacin externa se visualiza el troquier de perfil y permite
detectar calcificaciones del tendn supraespinoso. En rotacin interna permite

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visualizar calcificaciones en los tendones del infraespinoso, el redondo menor


y en el subescapular. La posicin axilar permite visualizar estructuras seas
como la cabeza humeral, el acromion y la apfisis coracoides, una modificacin
de esta posicin denominada axilar oblicua puede ser til particularmente para
evaluar la forma del acromion. Para visualizar la articulacin acromioclavicular
es mejor solicitar una radiografa anteroposterior pero con inclinacin ceflica
con el haz de rayos X angulado en 15.

La ecografa de partes blandas es una tcnica sencilla que valora las


estructuras extraarticulares y las superficies seas; y permite establecer
tempranamente el diagnstico y descartar la presencia de rupturas tendinosas
parciales o totales. La ecografa tiene una sensibilidad cercana al 93%-100%
y una especificidad de alrededor del 85-97% cuando la realizan personas
entrenadas y experimentadas y resulta comparable a la resonancia magntica
nuclear. Con la ecografa se puede identificar a los tendones del manguito de
los rotadores, los cuales cuando estn inflamados pierden su ecogenicidad y
se reconocen tambin las estructuras seas o articulares como el trocnter
humeral o la articulacin acromioclavicular. La ecografa tambin es til para
detectar la presencia de colecciones tendinosas, derrames intraarticulares o
compromiso de las bursas.

La resonancia magntica nuclear es individualmente la tcnica de imgenes


ms til para el estudio del hombro, pero generalmente la reservamos para
aquellos casos con diagnstico dudoso a pesar de emplear otras tcnicas de
imagen. La astrografa y la tomografa axial computarizada son tcnicas que
permiten detectar ruptura del manguito de los rotadores, pero la utilidad ms
importante de la artrografa es en el diagnstico de capsulitis adhesiva.

El manejo inicial consiste en reposo y medidas de fisioterapia sencilla, con


inmovilizacin por periodos cortos de tiempo si el paciente est sintomtico,
para luego programar ejercicios destinados a conservar el rango de
movimiento. Es recomendable instruir al paciente en evitar movimientos
bruscos del hombro, en particular aquellos que involucren abduccin o
elevacin del brazo o cualquier otro movimiento que le genere dolor.

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Los antiinflamatorios no-esteroideos han mostrado ser eficientes en controlar


los sntomas al menos a corto plazo y se recomienda emplearlos por 10 a 14
das. En los pacientes que no responden a las medidas anteriormente descritas
se puede plantear la terapia intralesional mediante la filtracin de lidocana y
corticoides de depsito, la cual es bien tolerada y eficaz en el control de los
sntomas, en particular si la tcnica empleada ha sido la correcta. La infiltracin
de lidocana ms triamcinolona en ms eficaz que la infiltracin con lidocana
sola y la dosis recomendada de triamcinolona es de 20 a 40 mg.

2. TENDINITIS BICIPITAL

El bicep braquial es uno de los principales msculos del hombro, se origina en


la escpula por medio de dos porciones que se insertan a nivel de la
tuberosidad bicipital del radio y la aponeurosis antebraquial. La porcin interna
o anterior tiene su origen en el vrtice de la apfisis coracoides y la porcin
larga o externa se origina por medio de un tendn en el tubrculo
supraglenoideo y el rodete glenoideo cartilaginoso adyacente.

La inflamacin del tendn bicipital puede afectar tanto a la orcin corta como a
la porcin larga y se presenta en particular en deportistas o en personas que
realizan actividades laborales que demandan cargar peso o mantener los
brazos elevados por largos periodos de tiempo.

Los sntomas pueden tener un inicio agudo o subagudo y los pacientes


manifiestan dolor en la regin anterior del hombro y sobre el ligamento
coracoacromial, el cual puede tener irradiacin a la cara lateral del brazo
siguiendo el trayecto del bceps. El dolor se agrava con la flexin del hombro,
la supinacin del antebrazo y la flexin del codo. La palpacin del tendn
bicipital a nivel de la corredera bicipital o en la cara anterior del hombro, en
particular en rotacin interna permite identificar el punto de dolor. Se han
descrito algunas maniobras clnicas que facilitan el diagnstico clnico de la
tendinitis bicipital.

En la maniobra de Yergason el clnico sostiene la mano del paciente y palpa


con los dedos de la otra mano la corredera bicipital; en esta posicin se le
solicita al paciente que con el codo flexionado 90 y el antebrazo en pronacin,

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realice supinacin de la mano contra resistencia; esta maniobra es positiva si


despierta dolor en la corredera bicipital durante la supinacin resistida.

La maniobra de Spped se realiza solicitndole al paciente que manteniendo el


brazo extendido y en flexin horizontal de 30 y el antebrazo en supinacin,
realice flexin forzada del brazo (flexin anterior del hombro), a lo cual el clnico
se opone. Esta maniobra es positiva si aparece dolor en la corredera bicipital.

El diagnstico de la tendinitis bicipital es clnico y se puede confirmar mediante


estudio ecogrfico. Los principios del manejo de la tendinitis bicipital son
similares a los descritos en el tratamiento de la tendinitis del manguito de los
retadores.

La ruptura del tendn bicipital se puede presentar como parte del sndrome de
atrapamiento subacromial o puede ser causado por traumatismos e injurias
severas o repetitivas. La ruptura se produce mayormente en la porcin larga y
a nivel de su insercin, aunque tambin puede ocurrir distalmente a nivel de
su insercin en la tuberosidad bicipital del radio. Menos frecuentemente la
ruptura puede ocurrir a nivel de la porcin corta en su insercin en el acromion.

Los pacientes con ruptura bicipital pueden estar asintomticos y la ruptura de


sospecha por la presencia de una masa visible o palpable entre el hombro y el
codo, o pueden experimentar dolor agudo durante una actividad que demanda
estrs intenso sobre el bicipital. Otros pacientes presentan episodios de dolor
crnico, que se exacerba con los movimientos, pero que tiende a ceder cuando
se produce la ruptura completa del tendn. La presencia de ruptura del tendn
bicipital se confirma con estudio ecogrfico y debe plantear un descarte del
sndrome de atrapamiento subacromial.

3. BURSITIS SUBACROMIAL

La bursa acromial limita hacia abajo con el manguito de los rotadores, por
encima con el deltoides y redondo mayor y lateralmente se extiende por debajo
del deltoides, dando origen a la bursa subdeltoidea. Esta bursa separa el
tendpon del supraespinoso del mpusculo deltoides y del hueso adyacente,

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proporciona lubricacin a los movimientos; y debido a su vascularizacin juega


un papel importante en proporcionar nutricin y nuevas clulas para la
digestin de fragmentos necrticos y reparacin de lesiones tendinosas.

La bursa subacromial se puede inflamar por traumatismos repetitivos como los


deportes que involucran lanzamiento o por cambios degenerativos en la
articulacin glenohumeral. La friccin constante de los msculos que forman
la articulacin glenohumeral, en particular si existe calcificacin de los
tendondes del manguito de los rotadores o sndrome de atrapamiento
subacromial, tambin pueden producir inflamacin de esta bursa.

Clnicamente la busitis subacromial causa dolor en la parte anterior del hombro


y restriccin de la movilidad activa o pasiva. El entonces pacientes se pueden
evidenciar el arco doloroso subacromial cuando se pierde el deslizamiento
normal de la pared de la bursa subacromial entre el arco coracoacromial por
encima de la cabeza del hmero por debajo.

La inflamacin de la bursa subacromial generalmente se acompaa de


tendinitis del manguito de los rotadores y en particular del tendn del
supraespinoso, por esta razn los sntomas de ambas entidades se pueden
superponer y es difcil establecer la diferencia. Ms aun, ambas entidades
pueden coexistir en el mismo paciente.

La radiografa del hombro no nos proporciona informacin sobre las partes


blandas, pero en algunos pacientes con bursitis subacromial pueden existir
calcificaciones o unaosteoartritis acromioclavicular asociada, las cuales s son
visibles mediante el estudio radiolgico. Ecogrficamente, la bursitis
subacromial debido a la coleccin de lquido, se aprecia como una zona
hipoecaica entre el msculo deltoides y la cabeza humeral.

Los pacientes por lo general experimentan alivio de los sntomas con el reposo,
fisioterapia, aplicacin local de compresas fras, uso de antiinflamatorios no-
esteriodeos o filtracin como lidocana o corticoides de depsito. Se ha
reportado que la aspiracin e infiltracin posterior de corticoides tpicos bajo
gua ecogrfica mejora la precisin y eficacia de la terapia intralesional.

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4. TENDINITIS CLCICA

La tendinitis clcica usualmente se presenta entre los 30 y 50 aos y afecta al


sexo femenino dos veces ms frecuente que al sexo masculino. Las
calcificaciones tendinosas pueden afectar diferentes tendones, pero ocurren
con mayor frecuencia en la hombro, por esta razn se revisa este tpico de
manera extensa en la presenta seccin, pero se mencionar tambin
brevemente la afeccin de otras reas anatmicas. En el hombro los depsito
de calcio usualmente son unilaterales, miden entre 1 y 2 centmetros y se
presentan ms frecuentemente en la porcin proximal del supraespinoso,
pocos centmetros antes de su insercin en el troquiter. Menos comnmente
se presentan en el infraespinoso, redondo menor y subescapular. Los
depsitos de calcio pueden ser bilaterales en el 25% al 30% de los casos.

La presencia de depsitos de calcio en los tendones del hombro y su relacin


causal con dolor agudo o crnico ha sido motivo de controversia; para algunos
autores, esta relacin puede ser simplemente incidental, debido a que pueden
encontrarse calcificaciones tendonsas en pacientes asintomticos o los
depsitos de calcio puede estar presentes pero no necesariamente estar
asociado al dolor. Sin embargo la relacin causla se fortalece si se toma en
cuenta que la prevalencia de depsito de calcio en el maguito de los rotadores
del hombro en personas asintomticas es del alrededor del 3%, pero que cerca
del 30% al 45% de stos, pueden evolutivamente volverse sintomticas en el
seguimiento a tres aos.

Algunos autores postulan que la patognesis de la tendinitis clcica es parte


del proceso degenerativo y los cambios distrficos que afectan a la
composicin de la matriz de los tendones u la necrosis tisular podran generar
los depsitos del calcio; y subsecuentemente predisponer a dolor, disfuncin
del hombro y llevar a la ruptura tendinosa. La hipovascularidad y los cambios
en el pH o en las presiones locales tambin han sido involucrados como causas
posibles.

5. SINDROME DE ATRAPAMIENTO SUBACROMIAL

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La causa ms frecuente (65%) de dolor de hombro es la inflamacin de los


tendones que forman el manguito de los rotadores (supraespinoso,
infraespinoso, subescapular, redondo menor y el de la porcin larga del bceps),
la cual se produce como consecuencia de un sndrome subacromial
principalmente. Dado que se trata de los msculos extraarticulares, el cuadro
se denomina periartritis escpulohumeral, aunque este trmino actualmente es
de una gran imprecisin puesto que se emplea para denominar cualquier dolor
de hombro de origen no filiado.

Conocido como sndrome subacromial por Codman, en 1972, Neer introdujo


por primera vez el concepto de impingement o (pinzamiento, choque o roce) del
manguito de los rotadores en la literatura, indicando que resulta del pinzamiento
mecnico del tendn del manguito rotador debajo de la parte anteroinferior del
acromion, por uno o ms de los diferentes componentes del arco acromial:
acromion, articulacin acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y
apfisis coracoides. Adems puede existir afectacin del tendn largo del
bceps y de la bolsa subacromial. Este pinzamiento se daespecialmente cuando
se coloca el hombro en posicin de flexin anterior y rotacin interna.

Aunque las roturas del manguito rotador son ms comunes en la poblacin de


edad, el impingement y la enfermedad del manguito rotador con frecuencia se
observan en el atleta y trabajadores manuales por sobrecarga repetitiva. El
aumento de fuerzas y sobrecargas por movimientos repetitivos puede causar
cambios de desgaste en la parte distal del tendn del manguito rotador, que
est en riesgo debido a un suministro deficiente de sangre.

El pinzamiento se produce en cierto grado en el hombro normal. En el da a da,


las actividades que implican el uso del brazo por encima del nivel del hombro
causan friccin o roce. Por lo general, no conduce a ningn dolor prolongado.
Pero si se trabaja continuamente con los brazos levantados hacia arriba, si se
practican actividades repetidas de lanzamiento, u otras acciones repetitivas del
hombro pueden causar friccin y pasa a convertirse en un problema. El
pinzamiento se convierte en un problema cuando se produce irritacin o dao
en los tendones del manguito rotador. Cualquier condicin que delimita este

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espacio puede causar roce o pinzamiento. Anomalas de la salida del


supraespinoso se han identificado como causa del sndrome de compresin y
tendinitis del manguito rotador.

Hay reconocidos diferentes mecanismos de lesin del manguito rotador. stos


se pueden dividir en lesiones traumticas agudas (macrotraumatismo) y las
ms comunes lesiones por sobreuso repetitivo (microtraumatismos) visto en las
actividades que se realizan por encima de la cabeza.
Las lesiones macrotraumtica agudas del manguito de los rotadores, aunque
poco frecuentes, puede dar como resultado un desgarro parcial o completo por
un traumatismo directo sobre el hombro en pacientes menores de 40 aos de
edad. Adems, los desgarros parciales o completos del manguito rotador
pueden ocurrir con una inestabilidad traumtica anterior de la articulacin
glenohumeral en la poblacin de ms de 40; en particular debe considerarse la
ruptura del subescapular en estos pacientes.

6. RUPTURA DEL MANGUITO ROTADOR

El manguito rotador es un tendn comn formado por los cuatro msculos que
rodean la articulacin del hombro. El manguito rotador se encarga de la rotacin
de la articulacin, coapta la cabeza del hmero (de forma esfrica) en la
concavidad de la escpula (cavidad glenoidea) para permitir la elevacin de la
extremidad, y colabora en la estabilidad del hombro para prevenir la luxacin de
la articulacin. Los desgarros del manguito de los rotadores pueden aparecer
como consecuencia de un traumatismo (como una cada) o por la contraccin
sbita de uno de los msculos rotadores. Tambin puede ocurrir como un
desgarro por atriccin como consecuencia de una abrasin crnica de la
superficie del tendn.

El sntoma ms frecuente de un desgarro del manguito rotador es el dolor


persistente en el hombro, que puede empeorar con el tiempo y llegar a persistir
incluso por la noche. El dolor suele empeorar al yacer sobre el hombro y puede
ser tan intenso que dificulte el sueo. Puede haber una prdida de movilidad de
la articulacin del hombro. Generalmente, cuanto ms grande es el desgarro,

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mayor es el dolor, la prdida de movilidad y la debilidad. Si la rotura es pequea,


la funcin del hombro puede estar mnimamente afectada y el dolor ser el nico
sntoma.

En ocasiones es difcil diagnosticar una rotura del manguito rotador con una
simple exploracin fsica. Las radiografas pueden ser tiles aunque el manguito
rotador como tal no es visible. Pueden necesitarse estudios adicionales. La
artrografa es una prueba en la que se inyecta un medio de contraste dentro de
la articulacin, realizando despus radiografas. Si la radiografa muestra que el
material de contraste se sale de la articulacin esto confirma la rotura del tendn.
Otro estudio, la RMN, es un mtodo no invasivo con el que se consiguen
imgenes precisas de las estructuras tendinosas del hombro. La resonancia es
muy sensible en la deteccin de los desgarros de los tendones del manguito
rotador. Adems, no irradia al paciente.

El tratamiento de los desgarros del manguito rotador puede ser quirrgico o


conservador. El tratamiento no quirrgico se centra en la rehabilitacin de la
porcin intacta del manguito. Mediante el fortalecimiento de las restantes
unidades msculo-tendinosas, el paciente puede recuperar un nivel aceptable
de funcin y controlar el dolor hasta un nivel tolerable. Esta es la primera lnea
en el tratamiento de las roturas del manguito rotador. Si la rehabilitacin fracasa,
el tratamiento quirrgico puede ser una opcin.

7. CAPSULITIS ADHESIVA

La capsulitis adhesiva, tambin llamada hombro congelado, es una afeccin


que aparece cuando el tejido conectivo que rodea la articulacin del hombro se
inflama de manera crnica y/o inespecfica, provocando el engrosamiento y
endurecimiento de la cpsula articular. La capsulitis adhesiva provoca una
disminucin progresiva del rango de movimiento del hombro, tanto activo como
pasivo, que acaba afectando de manera global al complejo del hombro. Puede
ocurrir como consecuencia de un proceso inflamatorio: el revestimiento de la
articulacin desarrolla cicatrices que suponen una restriccin para el
movimiento; de un proceso propio del complejo del hombro, una enfermedad

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endocrina, enfermedad autoinmune u otras enfermedades sistmicas. Aunque


con frecuencia, es de origen desconocido.
Se desarrolla normalmente en 3 etapas: Etapa dolorosa: el dolor se
desarrolla lenta y progresivamente y comienza, predominantemente, por la
noche (dolor inflamatorio) o en los ltimos grados de movimiento. El paciente
podr observar el dolor o restriccin de movilidad en movimientos de la vida
diaria tales como peinarse o ponerse el cinturn de seguridad en el coche
(rotacin externa y ABD); o abrocharse el sujetador o sacar la cartera del bolsillo
trasero del pantaln (rotacin interna y ADD). El dolor se mantiene en reposo o
a la actividad (con los movimientos del hombro), puede empeorar en funcin del
estado psicolgico del paciente e incluso con los cambios de tiempo (el fro
afecta ms). sta etapa puede durar de 2 a 9 meses

Etapa adhesiva: el dolor va disminuyendo pero la disminucin de movimiento


contina hasta generar un patrn especfico de movimiento, perdiendo ms
movilidad en las rotaciones y siendo mayor la rigidez en los ltimos grados de
movimiento. Disminuye notablemente el dolor nocturno y en reposo. En
aproximadamente el 90% de los pacientes el dolor puede durar 1 o 2 aos antes
de remitir. Debido a esto, los pacientes generan importantes compensaciones
msculo-esquelticas vindose alterado el patrn de movimiento del hombro. La
mayora de los pacientes con un capsulitis adhesiva presentan dolor durante la
contraccin resistida de todos los tendones del manguito rotador, durante las
maniobras especficas destinadas a detectar pinzamiento subacromial o durante
las maniobras que detectan la tendinitis de la porcin larga del bceps. Esto
ocurre porque los generadores de dolor en capsulitis adhesiva pueden incluir la
totalidad de los tejidos blandos extra e intra articulares de la articulacin
glenohumeral y el complejo escapulo-humeral.

Por ello, es muy importante tener en cuenta todos los tejidos blandos que
componen la articulacin del complejo del hombro para su correcto tratamiento
y evolucin.

El objetivo del tratamiento de la capsulitis adhesiva es la reduccin del dolor y el


mantenimiento del rango articular del hombro. Para ello, se deben utilizar
maniobras suaves y lentas que estiren la cpsula, que mejoren la reduccin de

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esa posibles cicatrices generadas, reduzcan la inflamacin existente (como por


ejemplo con diversas tcnicas de electroterapia) y devuelvan el equilibrio normal
al complejo del hombro y todo aquello con lo que se relaciona.

b) SNDROME DOLOROSOS REGIONALES EN EL CODO


1. BURSITIS OLECRANEANA
La bursa del olecranon es un saco adiposo que permite el deslizamiento y
amortiguacin, entre la piel y los huesos del codo. Normalmente al rosarse el
codo, estos huesos no deben sentirse
Si el codo es golpeado, o se presiona constantemente su punta contra una
superficie dura (en un escritorio al leer o trabajar en computador, por ejemplo),
la bursa puede inflamarse, lo que se conoce como bursitis. Esta puede seguir
creciendo hasta formar un aumento de volumen importante en la punta del codo.
Los sntomas pueden ser de instalacin gradual, en caso de una inflamacin
crnica o de larga duracin; o como un sbito aumento de volumen, que indica
habitualmente una lesin traumtica, o una infeccin en el codo.
La infeccin puede comenzar de una herida de la piel, al rasparse o cortarse,
con posterior enrojecimiento y calor local. En cualquier caso (infeccioso o no),
el dolor, aumento de volumen y limitacin funcional del codo son variables. La
movilidad suele estar ms alterada en aquellos casos traumticos.
El diagnstico es clnico, por historia y examen fsico. Sin embargo, si la bursitis
es sbita, ocurre por un golpe directo, o nota fiebre o compromiso de estado
general, consulte de inmediato a nuestro Servicio de Urgencia, donde ser
evaluado por u traumatlogo. Puede necesitarse de rayos X para descartar la
posibilidad de una fractura, o de una puncin del lquido contenido en la bursa,
para su anlisis y estudio infeccioso.
El tratamiento inicial corresponde al acrnimo RICE (Rest, Ice, Compression,
Elevation). Si su codo paulatinamente aumenta de volumen, haga lo siguiente:
Reposo: deje o limite las actividades que estn causando el dolor o aumento de
volumen. Hielo: por perodos de 10-15 minutos, tres o cuatro veces al da
Compresin: con un vendaje elstico alrededor del codo. Elevacin: del codo
por encima del nivel del corazn, para permitir el drenaje del aumento de
volumen.

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El uso de analgsicos o antiinflamatorios deben ser prescritos por su


traumatlogo tratante, los que estn principalmente indicados en casos
postraumticos o friccin repetitiva.

2. EPICONDILITIS LATERAL Y MEDIAL

El epicndilo es el rea donde los msculos del antebrazo se unen al hueso


lateral del codo. El uso excesivo de estos msculos, ocurre frecuentemente en
deportes como el tenis, donde se ejecutan una extensin o rotacin forzadas de
la mueca o la mano. La jardinera, usando herramientas o las manos para
sujetarlas por periodos prolongados tambin puede causar epicondilitis.

Codo de golfista (epicondilitis medial) El codo de golfista es una condicin


similar al codo de tenista, pero menos comn. Se debe al uso excesivo de los
msculos que usa para cerrar los puos.
La bursitis, la tendinitis y otros sndromes de los tejidos blandos generalmente
como el codo de tenista y el codo de golfista son el resultado de uno o varios
factores. Ellos incluyen: Actividades recreativas o laborales que causan uso
excesivo o dao en las coyunturas. Mala postura Tensin de los tejidos blandos
debido a una articulacin o hueso posicionado incorrecta o anormalmente (como
diferencias en la longitud de las piernas o artritis en una articulacin)
Otras enfermedades o condiciones (artritis reumtica (AR), gota, soriasis,
enfermedades de la tiroides o una reaccin medicamentosa adversa).
Infecciones: Tratamiento de los sndromes reumticos de los tejidos blandos
(Bursitis, tendinitis, dolor miofacial, tnel carpiano codo de tenista, codo de
golfista, tenosinovitis y fascitis plantar).
Los sndromes de los tejidos blandos como la bursitis y la tendinitis son muy
comunes en personas que son ms bien sanas. Muchos de los sndromes
desaparecen por s solos con el tiempo. En la mayora de los casos, el mdico
general puede tratar este tipo de trastornos. Algunas personas debern
atenderse por un reumatlogo (mdico especialista en la artritis, enfermedades
reumticas y condiciones musculoesquelticas relacionadas) para su
tratamiento.

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El tratamiento se basa en la reduccin del dolor y la inflamacin y en la


preservacin de la movilidad y prevencin de incapacidad y recurrencia. El
tratamiento de muchas enfermedades de los tejidos blandos es similar. Las
recomendaciones de su doctor pueden incluir la combinacin de
descanso, aparatos ortopdicos, aplicacin de calor y fro,
medicamentos, terapia fsica u ocupacional. Puede intentar diversos
tratamientos antes de encontrar el que mejor le siente. Las siguientes secciones
describen diversos tratamientos que le puede recetar su mdico.
Diagnstico: La epicondilitis medial se presenta con dolor en el epicndilo
medial, dolor que empeora cuando se realizan actividades que suponen la
pronacin/extensin de la mueca, como por ejemplo al estrechar la mano. En
la epicondilitis lateral se observa un rea de inflamacin distal en 5 a 10 mm en
el epicndilo lateral, justo en el punto insercin del msculo extensor radial del
carpo. Progresivamente puede aparecer dolor en reposo con paresia antilgica
por inhibicin refleja y signos de rigidez matinal que aumenta con la presin local
sobre el epicndilo, por la extensin activa de la mueca y por su flexin pasiva.
La prueba de Thompson (fig. 1) es utilizada para la valoracin del dolor de
epicondilitis. Si el dolor es positivo con resistencia en 2 metacarpo corresponde
a un lesin del extensor corto del carpo. Si en cambio, el dolor se reproduce
cuando se aplica la resistencia en las articulaciones interfalngicas, la lesin
ser patognmica del extensor comn dedos.
El diagnstico es eminentemente clnico, siendo las radiografas generalmente
negativas, aunque en vista oblicua de 45 se pueden encontrar calcificaciones,
erosiones y fragmentacin del epicndilo, espolones seos a nivel de la apfisis
coronoides del cbito. En la resonancia magntica (fig. 2) puede verse en
ocasiones un incremento de la seal en el tendn del msculo extensor comn,
y una pequea acumulacin de lquido rodendolo, debido a los cambios
inflamatorios y ligero edema.

3. SINDROME DEL TUNEL CUBITAL

El dolor del sndrome del tnel cubital es similar al que se siente al golpearse el
"huesito" del codo. El "huesito" del codo es en realidad el nervio cubital, un

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nervio que cruza el codo (se inicia en la parte lateral del cuello y se extiende
hasta los dedos).

El sndrome del tnel cubital se produce cuando el nervio cubital, que atraviesa
el tnel cubital (un tnel compuesto de msculo, ligamento y hueso) ubicado en
la parte interna del codo, se irrita como consecuencia de una lesin o presin.
Esta condicin se puede presentar cuando una persona dobla los codos con
frecuencia (por ejemplo, al tirar hacia s, extender los codos o levantar algo), se
apoya mucho sobre el codo o sufre una lesin directa en la zona.

A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes del sndrome del tnel


cubital. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los sntomas de una
forma diferente. Los sntomas pueden incluir los siguientes:

Entumecimiento de la mano y, o de los dedos anular y meique.

Dolor de la mano.

El tratamiento especfico del sndrome del tnel cubital ser determinado por su
mdico basndose en lo siguiente:

Su edad, su estado general de salud y su historia mdica.

Qu tan avanzada est la condicin.

Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.

Sus expectativas para la trayectoria de la condicin.

Su opinin o preferencia.

El tratamiento ms eficaz para el sndrome del tnel cubital es la interrupcin de


la actividad que causa el problema. El tratamiento puede incluir lo siguiente:

Reducir o interrumpir por completo cualquier actividad, como la flexin, que


agrave la condicin.

Utilizar una frula o almohadilla de espuma en el codo durante la noche (para


limitar el movimiento y reducir la irritacin).

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Utilizar una almohadilla para el codo (para protegerlo contra la irritacin


crnica provocada por el contacto con superficies duras).

Medicamentos antiinflamatorios.

Ciruga.

c) SNDROME DOLOROSOS REGIONALES EN EL ANTEBRAZO Y MANO


1. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
La contractura palmar de Dupuytren es una fibromatosis que se caracteriza por
el engrosamiento y acortamiento de la aponeurosis palmar y sus prolongaciones
digitales. Inicialmente se manifiesta por un ndulo o engrosamiento de la piel
que se fija a la fascia en la regin palmar. Su causa es desconocida -
posiblemente gentica- y es progresiva e irreversible. Raramente es dolorosa.
El 40% de los pacientes posee antecedentes familiares de enfermedad de
Dupuytren. La mano derecha es la que ms frecuentemente se afecta, vindose
en el 62% de los casos. La afectacin bilateral ocurre en el 70%. El anular es el
dedo ms afectado, seguido del meique.

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Factores de Riesgo: la prevalencia de la Enfermedad de Dupuytren aumenta


con la edad, sobretodo en mayores de 40 aos. Es ms frecuente en hombres
que en mujeres, con una incidencia de 5,1:1 respectivamente. El riesgo aumenta
si uno de los progenitores padece contractura de Dupuytren. Otros factores de
riesgo incluyen diabetes, tabaquismo severo, bajo peso corporal, abuso de
alcohol y ocupacin profesional manual. La epilepsia y el uso de medicamentos
anticonvulsivantes son controvertidos como factores de riesgo.
Diagnstico: es clnico y no estn indicadas pruebas complementarias, aunque
eventualmente se puede solicitar radiografa. La manifestacin ms temprana
suele ser la presencia de un ndulo sensible en la palma, a lo largo de los
tendones flexores de la mano. Posteriormente aparecen engrosamientos
longitudinales que tienen la caracterstica de ser contrctiles, provocando un
acortamiento progresivo de la fascia que lleva a la deformidad de los dedos y
con el tiempo a la rigidez de la articulacin. Los signos de inflamacin estn
ausentes en la mayora de los casos.
Tratamiento: no se requiere tratamiento cuando los sntomas son moderados y
no afectan el uso normal de la mano. Se han utilizado mltiples tratamientos
conservadores sin evidencias que los apoyen, como inyeccin de esteroides,
inmovilizacin con frulas, radiacin, entre otros. En algunos casos es necesario
recurrir a tratamiento quirrgico, que pretende recuperar la funcionalidad pero
no provoca la curacin. Est indicado cuando el paciente tiene un grado de
deformidad que impide la actividad normal, lo cual ocurre a partir de una
contractura articular de ms de 30 entre metacarpiano y falange o de 20 entre
falanges.

2. TENOSINOVITIS DE QUERVAIN
Tambin conocida como Tenosinovitis de estiloides radial o Enfermedad de De
Quervain En este trastorno, la inflamacin se extiende hasta el abductor largo
del pulgar y el extensor corto del pulgar en el sitio donde atraviesan una vaina
fibrosa a nivel de la apfisis estiloides del radio. La causa es por lo general la
rotacin repetitiva de la mueca. Puede ocurrir durante el embarazo y tambin
en las madres de nios pequeos por cargarlos con el pulgar extendido. Estos
pacientes sienten dolor como de pinchazo al tomar algo con el pulgar. A menudo

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se acompaa de edema e hipersensibilidad sobre la apfisis estiloides del


radio..
El signo de Finkelstein es positivo ( este signo clnico es patognommico); ste
se induce pidiendo al paciente que apoye el pulgar sobre la palma de la mano y
luego que cierre los dedos. A continuacin gira la mueca en sentido cubital, lo
que provoca dolor en la vaina tendinosa afectada en la regin de la apfisis
estiloides del radio. El tratamiento inicial consiste en la aplicacin de una frula
en la mueca y la administracin de antiinflamatorios no esteroidales. Si el dolor
es intenso o refractario al tratamiento conservador, la inyeccin de
glucocorticoides suele ser muy eficaz.

3. QUISTES SINOVIALES O GLANGLIIONES


Los quistes sinoviales son bultos muy comunes en la mano y la mueca, que se
presentan en las adyacencias de los tendones y articulaciones. Las partes ms
frecuentes son la parte superior de las muecas, la parte inferior de la mueca
(palma de la mano), la base de los dedos en la palma de la mano y la parte
superior de la articulacin distal de los dedos.
Estos quistes usualmente parecen un globo de agua con un cabillo, y estn
llenos de un fluido o gel transparente. No se conoce la causa de estos quistes,
aunque pueden formarse en presencia de irritacin o cambios mecnicos en
articulaciones o tendones. Su tamao puede cambiar y an pueden desaparecer
por completo, y pueden o no ser dolorosos. Estos quistes no son cancerosos, y
no se propagan a otras reas.
El diagnostico se basa en la ubicacin y el aspecto clnico del bulto. Su forma
es usualmente oval o redondeada, pueden ser blandos o muy firmes. Los
quistes en la base de los dedos en la palma de la mano son ndulos tpicamente
muy firmes del tamao de un guisantes, que duelen bajo presin, como sucede
al agarrar algo con la mano a menudo la luz pasa a travs de estos ndulos, y
esto puede ayudar en el diagnstico. Su mdico puede indicar una radiografa
para investigar problemas en articulaciones adyacentes, los quistes en la
articulacin distal de los dedos generalmente estn asociados con un espoln
seo de origen artrtico.

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Opciones de tratamiento. Con frecuencia el tratamiento no requiere ciruga. En


muchos casos estos quistes pueden mantenerse bajo observacin,
especialmente si no son doloroso, si el quiste se hace doloroso, limita la
actividad o su forma se hace visualmente desagradable, hay otras opciones de
tratamiento. Pueden indicarse el uso de soportes y uso de anti-inflamatorios
para disminuir el dolor causado por la actividad. Puede efectuarse una
aspiracin para extraer el fluido del quiste y as descomprimirlo. Esto requiere
insertar una aguja en el quiste, lo cual puede hacerse mayormente en el
consultorio. Si las opciones no quirrgicas no producen alivio, o reaparece el
quiste, se dispone de opciones quirrgicas. La ciruga consiste en extraer el
quiste con una porcin de la cpsula articular o la vaina del tendn. En los casos
de los quistes sinoviales en la mueca, tanto la ciruga tradicional como la
artroscpica dan buenos resultados. El tratamiento quirrgico en general da
buenos resultados, aunque los quistes pueden reaparecer. Su cirujano
examinar junto con usted las mejores opciones para su tratamiento.

4. TENOSINOVITIS FLEXORA

La tenosinovitis estenosante, comnmente conocido como dedo en gatillo o


pulgar en gatillo, afecta a las poleas y tendones en la mano que flexionan los
dedos. Los tendones funcionan como si fueran una larga cuerda que conecta
los msculos del antebrazo con los huesos de los dedos y el pulgar. En los
dedos, las poleas forman un tnel bajo el cual los tendones se deslizan. Estas
poleas mantienen a los tendones en estrecha relacin al hueso. Los tendones y
el tnel tienen por dentro un liso revestimiento que les permite un fcil
deslizamiento a travs de las poleas.

El dedo en gatillo/ pulgar en gatillo, se desarrolla cuando los tendones forman


un ndulo o inflamacin de su revestimiento. Cuando los tendones se inflaman
se estrecha su paso a travs del espacio del tnel (vaina flexora), lo que causa
dolor, chasquido o una sensacin de atrapamiento en el dedo o pulgar (ver
Diagrama 2). Cuando el tendn se atrapa produce inflamacin y ms hinchazn.
Esto causa un crculo vicioso de atrapamiento, inflamacin e hinchazn. En
ocasiones el dedo se traba, siendo difcil extenderlo.

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Las causas de esta condicin no siempre son claras. Enfermedades como


Artritis Reumatoide, Gota o Diabetes pueden estar asociadas con sntomas de
dedo / pulgar en resorte pero la causa ms comn de esta patologa no est
siempre aclarada.

El dedo / pulgar en resorte puede comenzar con sensacin de molestias en la


base del dedo o pulgar. Es posible encontrar un engrosamiento a este nivel.
Cuando el dedo comienza a atraparse o se traba, el paciente puede pensar que
su problema es en el nudillo del medio del dedo o en el de arriba del pulgar.

El objetivo del tratamiento en el dedo/pulgar en gatillo es eliminar que se trabe


y as permitir un movimiento completo del dedo o pulgar sin molestias. Se debe
reducir la inflamacin alrededor del tendn flexor y vaina tendnea para permitir
un suave deslizamiento. El uso de una frula o medicamentos antiinflamatorios
por boca o una inyeccin en el rea alrededor del tendn puede ser
recomendado para reducir la inflamacin.

El tratamiento tambin puede considerar un cambio de actividades del paciente


para reducir la inflamacin. Si las formas no quirrgicas no mejoran los
sntomas, la ciruga puede ser recomendada. Usualmente se realiza en forma
ambulatoria. El objetivo de la ciruga es abrir la primera polea de tal forma que
el tendn se pueda deslizar libremente. La movilidad activa del dedo
generalmente comienza inmediatamente despus de la ciruga. El uso normal
de la mano usualmente puede ser reasumido una vez que ceden las molestias
propias de la ciruga. Algunos pacientes, ms que otros, pueden sentir dolor,
molestias, incomodidad e inflamacin en relacin con el rea de la ciruga.
Ocasionalmente, es necesario terapia de mano luego de la ciruga, para lograr
una funcin ptima.

5. SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

Es uno de los procesos ms frecuentemente tratado en la atencin primaria, y


puede ser resuelto en su gran mayora por medio de medidas clnicas,
reservando slo para los casos ms complicados la ciruga. Por lo anterior, es
importante hacer el diagnstico a tiempo en conjunto con la terapia

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correspondiente.
El tnel del carpo en un pasadizo estrecho y rgido en la base de la mano que
contiene 9 tendones flexores y sus vainas sinoviales y al nervio mediano. En
ciertas ocasiones, la irritacin de tendones u otras inflamaciones estrechan el
tnel y hacen que se comprima el nervio.
La prevalencia es entre 2,1% en hombres y de 3,0% en mujeres, siendo de 5,1%
en mujeres sobre los 65 aos. En estados unidos, el sndrome del tnel carpiano
y otros desrdenes de trauma acumulado, corresponden al 48% de todas las
enfermedades ocupacionales.
Fisiopatologa: La presin aumentada en el tnel, causa isquemia en la parte
distal del nervio mediano, empeorando la conduccin nerviosa, generando
parestesias y dolor a lo largo de la conduccin nerviosa. En un comienzo los
sntomas son reversibles, pero con el incremento de la compresin y la
isquemia, la disfuncin nerviosa e injuria axonal llegan a ser permanentes.
Etiologa: La mayora (2/3) de los pacientes con este sndrome, tienen
asociacin con actividades repetitivas y de fuerza con la mano y mueca, sin
embargo, esta relacin es fuertemente discutida. El tercio restante se asocia
principalmente a embarazo, artritis, fractura de Colles, amiloidosis,
hipotiroidismo, diabetes, y uso de corticoides y esteroides.
Los factores de riesgo, los podemos dividir en 3:
Etiologa aguda: traumatismo, fractura de mueca, etc.
Etiologa crnica: Obesidad, embarazo, DM, hipotiroidismo, AR, etc.
Etiologa ocupacional: accin de agarre intenso, flexin y extensin repetitiva de
mueca, teclear en el computador, uso de instrumentos vibratorios, etc.
Sintomatologa: parestesias y entumecimiento de los dedos o la palma de la
mano, en particular el pulgar, medio, ndice y la mitad del anular. El dolor es de
predominio nocturno y puede irradiarse hacia brazo, hombro y cuello. Cuando
los sntomas progresan, el dolor y parestesias se hacen diurnas, hay
disminucin en la fuerza, llevando a dificultad en el cierre del puo y la
realizacin de tareas manuales. En casos crnicos se atrofia o debilita la
eminencia tenar.

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Diagnstico: Signo de Tinel: Se percute levemente el nervio mediano sobre la


mueca, siendo el signo positivo cuando el paciente tiene hormigueo o calambre
elctrico en el territorio del n. mediano. (S: 90%; E: 95%)
Maniobra de Phalen: Las muecas se ponen en flexin completa (no forzada).
Si en 60 seg. se producen parestesias, es positivo el signo. (S:80%; E: 90%)
Rx de mueca: se debe solicitar una radiografa de mueca con vista al tnel
del carpo.
Electromiografa y neuroconduccin motora y sensitiva: En pacientes que no
responden a tratamiento conservador y que son candidatos a ciruga, permite
confirmar el diagnstico.
Otros estudios incluyen discriminacin esttica entre dos puntos, discriminacin
de 2 puntos en movimiento, y vibrometra con diapasn.
Diagnstico diferencial: corresponde a la compresin del nervio mediano en
algn sitio anatmico diferente o de sus races nerviosas. Se incluyen:
radiculopatas cervicales, plexopata braquial, sndrome del pronador redondo
(el nervio mediano se comprime en la parte proximal del antebrazo, y los
sntomas son similares, pero de predominio diurno asociado a la actividad, no
nocturnos como en el s. del tnel carpiano), compresin del nervio digital ( por
presin directa en la base de dedos o palma de la mano, con signo de Tinel en
el dedo pulgar y no en el tnel del carpo). Pacientes con neuropatas perifricas
de origen sistmico, tienen otras anomalas neurolgicas no cirscunscritas al
n.mediano (alcoholismo, hipotiroidismo, DM, etc)
Tratamiento: comienza idealmente de manera temprana y mdicamente. En
embarazadas el tratamiento es conservador, pues suele resolverse tras el
trmino del embarazo. Cuando hay enfermedades sistmicas asociadas a la
etiologa, se deben tratar en primer lugar.
Tratamiento conservador:
Frulas prefabricadas: Se usan de 1 a 2 semanas por 8 horas en el da y 8 horas
en la noche, luego por 3 a 4 semanas slo en la noche. Mitiga el sndrome en
fases precoces principalmente y son efectivas en un 80%
Modificacin de la actividad: Corregir malos hbitos en el trabajo as como en la
casa. Es ideal que un fisiatra pueda asesorar y llevar a cabo esta tarea.

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Vitamina B6: puede ayudar en las neuropatas carenciales por dficit de


piridoxina.
AINES: En sntomas recientes o por una actividad forzosa pueden aliviar
sntomas, pero tienen poco beneficio.
Corticosteroides: Est indicada la infiltracin local en casos de no mejora con
el reposo o rehabilitacin. El 60 % de los pacientes vuelven a consultar luego
de 2 a 4 meses, requiriendo un total de 3 a 4 infiltraciones extras. La solucin
debe tener 1.5 a 1 cm3 de lidocana sin epinefrina y 0.5 a 1 cm3 de corticoide
de depsito. Se ingresa aprox. de 3 a 4 cm. del pliegue de la mueca, entre los
tendones del msculo palmar mayor y menor. El ngulo de ingreso vara de 10
a 45, en relacin inversa con el panculo adiposo.
Rehabilitacin: En etapas iniciales, el helo es til. En etapas subagudas o
crnicas, termoterapia, ultrasonido y lser. Posteriormente, con menos
sntomas, se puede fortalecer msculos de mueca, mano y dedos.

6. SINDROME DEL CANAL DE GUYON

El canal de Guyon es una regin anatmica situada en la parte anterior y medial


de la mueca, con forma de tnel, delimitado por los huesos pisiforme y
ganchoso, y por ligamentos propios de la mueca, como el transverso del carpo.

El sndrome del canal de Guyon es un atrapamiento o compresin del nervio


cubital a su paso por este tnel anatmico. Se trata, por tanto, de una neuropata
por atrapamiento, como en el caso del sndrome del tnel carpiano.
La causa ms habitual en guitarristas est en permanecer con la mueca en
flexin y aduccin o rotacin durante largos periodos de tiempo al tocar, posicin
en la que el nervio cubital est comprimido. Esto puede ocurrir, por ejemplo, al
mantener una cejilla completa en los primeros trastes cuando el mstil de la
guitarra est muy bajo.
Los sntomas ms frecuentes son dolor, falta de sensibilidad, hormigueos y falta
de fuerza en los dedos anular y meique, por ser estos los inervados por el
nervio cubital. Puede haber atrofia con prdida de masa muscular en la
eminencia hipotenar (abultamiento muscular situado debajo del dedo meique).

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En casos muy avanzados se puede producir la llamada mano en garra, en la


que los dedos 4 y 5 aparecen flexionados permanentemente.
El diagnstico se realiza mediante la exploracin y la historia clnica, aunque la
prueba de diagnstico ms precisa ante la sospecha de un atrapamiento
neurolgico es elElectromiograma, con el que adems se puede cuantificar el
grado de compresin.
El tratamiento vara en funcin del estado y la gravedad del atrapamiento.
Puede ir desde el reposo de la actividad causante (en este caso la guitarra), los
antiinflamatorios, tratamientos propios de fisioterapia destinados a
descomprimir el nervio cubital, etc. En casos avanzados es necesaria la ciruga
para liberar espacio de forma mecnica.
Es importante sealar que, independientemente del tratamiento que se efecte,
debemos revisar la tcnica a la hora de tocar la guitarra, de forma que evitemos
los movimientos causantes de la enfermedad, ya que en caso contrario sern
frecuentes las recidivas. Puede ocurrir que se produzca la lesin debido a una
obra o cancin determinada, en la que el trabajo de la mueca sea
especialmente forzado

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II. REUMATISMO DE PARTES BLANDAS EN MIEMBROS INFERIORES


A. REGION DE LA CADERA

ANATOMIA

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RANGOS DE MOVIMIENTO

CADERA

*Con rodilla extendida:

Extensin 10 Flexin 90

*Con rodilla flexionada:

Extensin 0 Flexin 120

Abduccin 45 Aduccin 30

Rotacin Int. 40 Rotacin Ext. 40

La causa ms frecuente de dolor de origen no articular en la regin de la cadera


corresponde a procesos inflamatorios de las bursas vecinas a la articulacin as
como tambin a las inserciones tendinosas. Su causa es habitualmente traumtica
o microtraumtica a repeticin.

1. BURSITIS PSOAS-ILIACA.

La bursa psoas-ilaca o ileopectnea est ubicada bajo el msculo psoas-ilaco, en


la regin anterior de la cadera y por fuera de los vasos femorales. En el 15% de los
individuos la bursa est comunicada con la articulacin misma. Su inflamacin
provoca dolor a ese nivel, el que se irradia a la cara anterior del muslo.

La palpacin por fuera de los vasos femorales lo desencadena o exacerba, al igual


que la extensin de la articulacin e incluso, a veces, la flexin contra resistencia.
El enfermo puede tomar una posicin antilgica con cadera en semiflexin y en
rotacin externa. En un cierto nmero de casos a veces se puede palpar la bursa,
de aspecto qustico y si est muy voluminosa puede llegar a interferir con la
circulacin venosa femoral. Si existe duda diagnstica se puede recurrir a la
bursografa con medio de contrastre o la tomografa computada.

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TRATAMIENTO:

Conservador. Reposo relativo. Antiinflamatorios. Infiltracin local con corticoides de


depsito.

Excepcionalmente puede recurrirse a la extirpacin de la bursa.

2. BURSITIS TROCANTERIANA.

Los tres msculos glteos poseen bursa en sus inserciones en el trocnter mayor,
de ellas la ms importante es la del glteo medio.

Estas bursitis obedecen a causas habituales de inflamacin de estas formaciones,


es decir traumatismos o microtraumatismos repetitivos locales, frecuentemente
debido a factores mecnicos, derivados de escoliosis, asimetra de longitud de
extremidades inferiores, cojera por coxopatas, sobrepeso,etc. Ocasionalmente
puede observarse calcificacin de la bursa.

La enfermedad afecta predominantemente a individuos de la edad media de la vida


y a ancianos, siendo algo ms frecuente en mujeres.

Sntomas: el ms frecuente es dolor en la zona del trocnter y hacia la regin lateral


del muslo, el que aumenta en decbito lateral, cargando el lado afectado y con la
deambulacin.

Su comienzo es gradual, pero puede ser muy agudo, con gran limitacin de la
funcin articular e incluso con febrcula, que puede llegar a plantear el diagnstico
diferencial con artritis aguda. En los casos de curso crnico, los pacientes no
siempre expresan bien su sintomatologa y el mdico puede fallar en su
interpretacin, ms an si, como ocasionalmente sucede, el dolor se acompaa de
irritacin que recuerda una radiculopata.

El mejor elemento diagnstico es un cuidadoso examen fsico. En decbito


lateral, con cadera en leve flexin, al palpar la bursa se pesquisa dolor bien
localizado, de intensidad moderada a severa. Pueden encontrarse algunos puntos
adicionales de dolor discreto sobre el muslo.

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El dolor se intensifica con la maniobra de rotacin externa de la cadera y de


abduccin contra resistencia. Como en todo reumatismo de partes blandas, la
funcin articular es normal, salvo que exista patologa articular subyacente.

TRATAMIENTO:

-Correccin de los factores mecnicos involucrados.

-Los antiinflamatorios son tiles.

-La infiltracin con corticoides de depsito debe hacerse con aguja larga para
alcanzar la bursa. Segn evolucin, el procedimiento puede repetirse 2 a 3 veces.
Los resultados son buenos, aunque puede haber recidivas.

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B. REGION DE LA RODILLA

ANATOMIA

RANGOS DE MOVIMIENTO

RODILLA

Hiperextensin 15 Extensin 0

Flexin 130

1. QUISTES POPLITEOS (Quiste de Baker).

En la regin posterior de la rodilla existen varias bolsas serosas, entre ellas la ms


importante es la gastrocnemiosemimembranosa, ubicada entre ambos msculos y
que en 40% de los individuos se comunica con la articulacin de la rodilla, pudiendo
existir a ese nivel, bajo el msculo gastrocnemio, un mecanismo de vlvula que
permite el paso fcil de lquido sinovial desde la articulacin a la bursa, pero que lo
restringe en sentido inverso. La inflamacin de esta bursa da lugar a una formacin
qustica popltea, conocida tambin como Quiste de Baker.

Estos quistes son frecuentes de observar y en su mayora son secundarios a


patologa articular, especialmente a AR, artrosis, dao mecnico interno de la

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

articulacin o cualquier artropata que produzca efusin sinovial. Si el quiste es


pequeo puede pasar inadvertido o provocar slo un malestar leve, pero si crece
puede provocar molestias, especialmente a la flexin o extensin completa de la
articulacin. El examinador ve mejor el quiste con el enfermo en posicin de pie y
observando desde atrs. Se palpa en la regin medial del hueco poplteo; puede
ser levemente doloroso; al examinar con la rodilla en extensin se le palpa tenso,
lo que disminuye al flectar la rodilla.

La importancia del quiste radica en que por el mecanismo de vlvula mencionado,


cualquier proceso inflamatorio de la articulacin con efusin lquida, drena hacia el
quiste, el que al no vaciarse en sentido retrgrado hacia la articulacin va creciendo
paulatinamente distendindose y extendindose hacia la pantorrilla. De esta
manera llega a comprimir la circulacin venosa y puede llegar a romperse,
disecando los planos musculares. A consecuencia de este proceso la pierna se
hincha; la piel y el tejido subcutneo se infiltran y se hacen intensamente dolorosos,
simulando un proceso de tromboflebitis, con el que se plantea el diagnstico
diferencial.

En la piel el proceso puede simular erisipela.

Por ltimo la palpacin muscular puede ser dura, leosa, recordando el


miosarcoma.

El diagnstico clnico puede confirmarse por artrografa, o con artrocintigrafa


observndose que la sustancia radioopaca o el radioistopo llenan la articulacin y
luego el quiste, extendindose hasta la pantorrilla, hasta llegar al tercio inferior de
la pierna.

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Exmenes no rutinarios como la ecografa, la resonancia magntica y la flebografa


pueden llegar a ser necesarios en algunos casos de diagnstico muy difcil.

TRATAMIENTO:

Observacin en los casos asintomticos.

En los que por su tamao producen molestias debe tratarse la sinovitis articular de
la que ellos son consecuencia, para ello se trata la enfermedad de base y se
practican infiltraciones intrarticulares con corticoides de depsito. A veces se puede
puncionar directamente el quiste, vaciarlo e inyectar el corticoide, asegurndose
previamente que no se trate de una dilatacin aneurismtica.

Los quistes rotos complicados son de tratamiento quirrgico, con extirpacin del
quiste y sinovectoma.

2. BURSITIS ROTULIANA.

En la cara anterior de la rodilla existen tres bursas, una de las cuales la


prerrotuliana, de localizacin subcutnea es la de mayor tamao y es la que ms
sufre por traumatismos violentos o microtraumatismos repetidos, consecuencia de
hincarse, lo que es frecuente en religiosas y dueas de casa.

- Clnicamente se observa un aumento de volumen fluctuante, bien delimitado que


no compromete el resto de la articulacin, y que segn el grado de agudeza es
doloroso, caliente y con piel enrojecida.

- La puncin da salida a lquido, frecuentemente xantocrmico o hemorrgico.

- La infiltracin con corticoides de depsito da buenos resultados.

- En caso de recidivas puede recurrirse a la extirpacin de la bursa.

Las otras dos bursas, infrarrotuliana superficial (entre la piel y el ligamento


infrarrotuliano) y la profunda (entre dicho ligamento y la tibia) se afectan con menor
frecuencia.

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BURSITIS ANSERINA

Esta bursa se ubica entre el ligamento lateral interno de la rodilla y el tendn


conjunto de la pata de ganso formada por los msculos sartorio, recto interno y
semitendinoso. Su inflamacin que puede producirse en conjunto con la de la pata
de ganso, provoca dolor localizado en la cara interna de la rodilla, ms o menos a
3 cm bajo el reborde articular.

- Se observa predominantemente en mujeres pasada la edad media de la vida.

- El sobrepeso y la artrosis de rodillas, favorecen la produccin del cuadro clnico.

- el dolor de localizacin precisa a la palpacin, aumenta al subir escalas.

TRATAMIENTO.

Antiinflamatoris y la infiltracin con corticoides de depsito dan buenos resultados.

C. REGION DEL TOBILLO Y PIE

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ANATOMIA

TOBILLO

Dorsiflexin 20 Extensin (flexoplantar) 45

Inversin 30 Eversin 20

(Articulacin subtalar. Talocalcnea)

1. TENDINITIS AQUILIANA.

Es una afeccin frecuente, especialmente en hombres.

Obedece a causas diversas, tales como traumatismos, exceso de entrenamiento


deportivo, prctica deportiva no acostumbrada, zapatos inadecuados. Tambin
puede ser parte de enfermedades con entesopatas como espondiloartritis
anquilosante y sndrome de Reiter, gota, condrocalcinosis, AR, etc. Los individuos
con pie cavo tienen tendencia a presentar esta tendinitis.

- Los enfermos acusan dolor en el tendn y en la zona vecina a su insercin, lo


que se comprueba a su palpacin. Existe adems hinchazn, crepitacin frecuente
y aumento del dolor con la dorsiflexin del pie.

TRATAMIENTO:

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Reposo, antiinflamatorios, elevacin del taco del zapato y a veces frula con ligera
flexin plantar.

El tendn de Aquiles es vulnerable a romperse y por ello el tendn mismo no debe


ser infiltrado con corticoides que favorecen estas complicaciones.

2. BURSITIS CALCNEA Y FASCITIS PLANTAR

Ambas afecciones son causa de talalgia (dolor al taln). Hay cierta tendencia a
intercalar ambos trminos, lo que no es conveniente.

- La bursa calcnea se ubica entre la piel y el calcneo en la zona de insercin de


la fascia plantar.

- La bursitis calcnea afecta ms a indivduos mayores en los cuales ya se ha


desarrollado un espoln calcneo en la superficie inferior de este hueso. Este
espoln en s, no tiene otro significado que ser consecuencia del uso de los pies a
travs de la vida.

- La bursitis que se traduce por dolor localizado, se debe a procesos traumticos.

- Por otra parte la fascitis plantar se presenta ms frecuentemente en sujetos


jvenes con EAA y sndrome de Reiter. Algunas veces, como consecuencia del
fenmeno inflamatorio se produce proliferacin peristica, dando lugar a la
formacin de un espoln.

- La palpacin de la bursa, da lugar a un dolor bien localizado a nivel del espoln,


a diferencia de la palpacin de la fascia en la que adems de dolor en su insercin
calcnea, hay dolor e incluso puede palparse infiltracin hacia la planta del pie.

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

TRATAMIENTO:

Calzado con talonera de espuma, con sin orificio de descarga, infiltracin con
corticoides de depsito, y en los casos de enfermedad inflamatoria subyacente la
terapia correspondiente a ella.

III. REUMATISMO DE PARTES BLANDAS EN CABEZA, CUELLO Y TORAX

En esta seccin se va a revisar los sndromes dolorosos que afectan la cabeza, el


cuello y el trax, reas anatmicas en las cuales las estructuras seas como el
crneo, la columna y la caja torcica contienen al cerebro, mdula espinal,

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mediastino, grandes vasos y pulmones; pero que a su vez estn en una relacin
estrecha con los msculos, tendones, ligamentos y otros tejidos blandos, que no
solo ayudan a proteger los rganos vitales mencionados; sino adems permiten el
funcionamiento y la movilidad de las regiones cervical, torcica y de los miembros
superiores.

1. SNDROMES DOLOROSOS DE LA ARTICULACIN


TEMPOROMANDIBULAR
La articulacin temporomandibular por sus caractersticas anatmicas y funcionales
es la que ms uso tiene en el ser humano y participa activamente en la oclusin
dentaria, masticacin, deglucin, respiracin y el habla; y ambas articulaciones
temporomandibulares actan sinrgicamente como unidad funcional.

La articulacin temporomandibular est compuesta por el cndilo de la mandbula


y la fosa glenoidea de la porcin escamosa del hueso temporal y est rodeada en
su exterior por la cpsula articular. Se encuentra revestida interiormente por una
membrana sinovial laxa que produce un lquido mucinoso, que permite la nutricin
de los elementos avasculares y la lubricacin articular. En su interior se aprecia un
disco articular que determina la existencia de dos espacios articulares uno superior
y otro Inferior, independientes entre s (ver figura 1). La porcin superior de la
articulacin solo tiene un movimiento de deslizamiento anteroposterior; mientras
que la porcin Inferior permite movimientos del cndilo en bisagra y giratorios, que
durante la masticacin facilitan el desplazamiento lateral del cndilo hasta unos 2
mm hacia al lado que est trabajando, el cual es conocido como movimiento de
Bennett, visible y palpable en sujetos delgados.

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

Los desrdenes temporomandibulares, denominados tambin desrdenes


craneomandibulares se definen como un grupo de sndromes dolorosos
craniofaciales que comprometen a la articulacin temporomandibular, a los
msculos masticatorios y a otras estructuras musculoesquelticas en la cara y
cuello. Clsicamente los sntomas y signos de los desrdenes
temporomandibulares o de la anteriormente denominada disfuncin
temporomandibular se ha reconocido por la triada clsica que inclua: dolor y/o
sensibilidad (en la articulacin temporomandibular y en los msculos masticatorios),
alteracin en la movilidad de la mandbula y crepitacin, chasquidos o sonidos
provenientes de la articulacin temporomandibular.

A. ETIOPATOGENIA

Las causas del dao o lesin de la articulacin temporomandibular y los msculos


masticatorios son multifactoriales; y esta articulacin puede afectarse por diferentes
patologas; pero en general factores biolgicos, psicolgicos, emocionales,
traumticos y cognitivos pueden interactuar y estar asociados al desarrollo de
sntomas y signos a nivel temporomandibular.

Las diferentes patologas que se presentan a este nivel pueden tener diferente
sustrato

etiopatognico, las irregularidades de la eminencia temporal de la cavidad

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glenoidea pueden interferir con el movimiento condilar y generar incoordinaciones


en el movimiento disco-condilar y llevar a desarreglos internos a nivel en esta
articulacin. Asimismo, las irregularidades seas en la cavidad glenoidea y los
mismos desarreglos internos pueden favorecer el desarrollo de cambios
degenerativos en la articulacin temporomandibular. El espasmo muscular y
diferentes lesiones en los msculos masticatorios pueden provocar mayor presin
sobre la articulacin temporomandibular y contribuir al dao de las diferentes
estructuras Internas que comprende esta articulacin.

A nivel local, la membrana sinovial, el cartlago articular, el hueso, el disco articular,


los ligamentos y las diferentes partes blandas afectadas por el microtraumatismo
pueden producir estrs oxidativo y generar radicales libres y citoquinas
inflamatorias que producen dao tisular y cambios degenerativos.

B. MANIFESTACIONES CLNICAS

El sntoma ms comn de los desrdenes


temporomandibulares es el dolor facial
unilateral, el cual se puede irradiar hacia la
oreja, el ngulo de la mandbula, la regin
temporal, e incluso a la regin posterior del
cuello. El dolor puede ser constante o
intermitente y exacerbarse con la masticacin o
movimientos de la mandbula. El dolor tambin
puede localizarse a nivel pre-auricular y
caracterizarse por ser difuso, poco localizado y el paciente lo puede referir como
proveniente del odo y se puede irradiar a la regin cervical. En algunos pacientes
la otalgia es el sntoma predominante y ocasionalmente se puede asociar con
tinnitus, vrtigos, cefalea e hipersensibilidad a la palpacin de la parte anterior de
la oreja.

La movilidad de la mandbula est usualmente limitada, de acuerdo al grado de


dao de la articulacin temporomandibular y algunos pacientes pueden referir
crepitacin o chasquidos al abrir o cerrar la boca.

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

Al examen fsico se puede evocar dolor al ejercer presin directa sobre las
articulaciones temporomandibulares y ocasionalmente se puede palpar chasquidos
o crepitacin al colocar las manos a ambos lados de la regin temporomandibular
y solicitarle al paciente que abra y cierre la boca. La exacerbacin del dolor a la
manipulacin del trago y pabelln auricular (signo del trago) ayuda a diferenciar un
problema temporomandibular de una otitis externa; mientras que el dolor a la
palpacin de la regin mastoidea sugiere ms una otitis media o de una mastoiditis
y se puede acompaar de signos locales de inflamacin.

C. CLASIFICACIN DE LOS DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES

a. Desrdenes temporomandibulares de tipo miognico


Los sndromes miofasciales que afectan a los msculos de la masticacin se
consideran la causa ms comn de dolor temporomandibular; y se calcula que en
el 60% de los pacientes con dolor temporomandibular la causa es un sndrome
miofascial en la que intervienen factores fsicos y psicolgicos.

El sntoma ms caracterstico de los sndromes miofasciales es dolor facial y


limitacin funcional a los movimientos mandibulares, el dolor puede ser extenso y
abarcar adems de la cara, tambin el cuello o la nuca. Al examen fsico se
evidencia dolor e hipersensibilidad a la palpacin de las masas musculares de los
msculos masticatorios; y se pueden identificar bandas musculares tensas y los
denominados puntos gatillo, que son reas localizadas en las cuales es posible
exacerbar o agravar el dolor a la palpacin. La irradiacin del dolor a partir de la
palpacin de los puntos gatillo es una caracterstica de los sndromes
miofasciales.

La miositis es una patologa menos comn y traduce inflamacin del msculo y


tejido conectivo, la cual puede deberse a traumatismos, sobreuso muscular,
persistencia de espasmo muscular o a una extensin de un proceso inflamatorio o
infeccioso desde una zona vecina. El paciente puede presentar dolor agudo,
sensibilidad a la palpacin de los msculos masticatorios, calor local y flogosis. La
sospecha de miositis, debe siempre alertar al clnico a descartar una probable
infeccin en el msculo, la cavidad oral o en zonas vecinas y se debe de realizar

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

un examen fsico cuidadoso que incluya la palpacin de las masas musculares,


evaluar la presencia de adenopatas, lesiones dentales e intraorales y palpacin de
las glndulas salivales. Si existe sospecha de infeccin, es prudente adems de
tomar los cultivos y pruebas de rutina que se estimen convenientes, evaluar la
posibilidad de iniciar terapia antibitica temprana.

b. Desrdenes temporomandibulares de origen articular

i. Trastornos internos de la articulacin temporomandibular

Los desarreglos o trastornos internos de la articulacin temporomandibular se


deben a una incoordinacin o interferencia disco-condilar, la cual se define cuando
existe una falla en la funcin de rotacin normal del disco articular sobre el cndilo,
de manera que el disco articular no se sita sobre el cndilo durante los
movimientos de rotacin o traslacin; y se encuentra desplazado hacia adelante y
hacia el lado medial. La prdida del movimiento discal normal se puede producir
por un alargamiento de los ligamentos colaterales discales y de la lmina retrodiscal
inferior, o por el adelgazamiento del borde posterior del disco. Los trastornos
internos de la articulacin temporomandibular pueden llevar a largo plazo a un
bloqueo articular cerrado y al desarrollo de una osteoartritis en esta articulacin.

Existen tres situaciones clnicas que se han descrito como secuenciales: el


desplazamiento discal anterior, la dislocacin o luxacin discal acompaada de
reduccin articular y la dislocacin o luxacin discal sin reduccin.

El desplazamiento discal anterior ocurre cuando con la boca cerrada, el disco


articular se encuentra desplazado anteriormente (adelantado) con respecto al
cndilo, pero no hay prdida de contacto con la superficie articular; y la banda
posterior del disco no limita o impide la traslacin del cndilo. Es posible encontrar
un chasquido a la apertura bucal, o tanto a la apertura como al cierre de la boca,
pero el rango de movimiento mandibular es de amplitud normal.

En la dislocacin discal acompaada de reduccin articular, el disco ya no se


encuentra interpuesto entre el cndilo y la eminencia articular y est luxado hacia
adelante en relacin al cndilo, de manera que el cndilo para recuperarlo debe

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

saltar el borde posterior del disco, lo cual produce un chasquido, que indica que el
disco ha regresado a su posicin correcta. Durante la apertura oral, la mandbula
se desva hacia el lado afectado, pero despus del chasquido de apertura regresa
a la posicin medial.

En la dislocacin o luxacin discal sin reduccin, el disco se encuentra desplazado


anteriormente sin que sea recapturado y ms bien se convierte en un obstculo
para la apertura y traslacin del recorrido del cndilo. Cuando el disco articular
queda desplazado anteriormente de manera permanente, los chasquidos
desparecen y; se produce una limitacin a la apertura mandibular del lado afectado
que puede ser severa, tambin se afecta el movimiento de protrusin mandibular;
y los movimientos de la mandbula contralateral tambin pueden estar restringidos.

ii. Osteoartritis

La osteoartritis de la articulacin temporomandibular se presenta entre el 8% y 12%


de los pacientes con dolor a nivel de esta articulacin e implica la presencia de
cambios degenerativos en las superficies articulares. A diferencia de la osteoartritis
en otras localizaciones, la afeccin temporomandibular se presenta usualmente en
mujeres jvenes, entre los 30 y 40 aos; y se describe que el dolor y la limitacin
funcional tienden a limitarse durante la evolucin y controlarse con tratamiento
conservador.

Clnicamente se asocia con dolor, limitacin de los movimientos mandibulares,


disminucin de la apertura oral y de los movimientos de lateralizacin. Al examen
fsico, se aprecia dolor y sensibilidad a la palpacin de la articulacin
temporomandibular y uno de los hallazgos ms importantes es que los sonidos de
tipo chasquido que son comunes en los desplazamientos condilares son
reemplazados por crepitacin a la movilizacin mandibular.

El examen radiolgico puede ser normal, pero en ocasiones se aprecian reas de


desgaste articular, disminucin del espacio articular o deformacin glenoidea, que
permiten la subluxacin del cndilo mandibular. La resonancia nuclear magntica
muestra con mayor precisin diagnstica las alteraciones o desplazamientos del
disco, desordenes articulares, presencia de edema o derrame articular.

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D. MANEJO DE LOS DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES

El tratamiento de los desrdenes temporomandibulares consiste inicialmente en


una serie de medidas destinadas a no sobrecargar las articulaciones
temporomandibulares como recomendar una dieta blanda y no ingerir alimentos de
masticacin difcil, para evitar el exceso de esfuerzo masticatorio, mascar los
alimentos con ambos lados de la mandbula o en el lado alterno para reducir la
presin sobre el lado afectado, en particular durante los periodos sintomticos. Se
debe de evitar el consumo de psicoestimulantes como caf y explicar
detalladamente al paciente la posible aparicin de la sintomatologa asociada a
tensin o estrs.

Adicionalmente es necesario instruir al paciente para que evite movimientos


excesivos de la mandbula, en particular al bostezar, al realizar la higiene oral o al
rerse; asimismo se debe recomendar evitar algunos hbitos como apretar o
rechinar los clientes, mascar el lpiz o mascar chicles. La aplicacin de calor local
con toallas o botellas de agua tibia a cada lado del maxilar, tambin pueden
proporcionar ayuda en el alivio de los sntomas.

Los antiinflamatorios no esteroideos no alteran el curso de la enfermedad, pero s


logran controlar la inflamacin aguda con un buen efecto analgsico secundario y
adems ayudan a romper el crculo vicioso de dolor y espasmo muscular. El uso de
relajantes musculares o benzodiacepinas puede ser de utilidad, en particular en
pacientes ansiosos o con espasmo muscular.

Se ha planteado el uso de medicamentos antidepresivos en bajas dosis debido a


su posible efecto sobre la modulacin central del dolor; y se ha recomendado
emplear amitriptilina o imipramina a dosis de 10 mg al acostarse, la cual se puede
incrementar paulatinamente de acuerdo a la respuesta del paciente.

La terapia intralesional se reserva para los pacientes en los cuales los sntomas
persisten a pesar de las medidas anteriores, se puede emplear infiltracin local de
lidocana o bupivacana en las zonas ms dolorosas, logrando usualmente un buen
control de los sntomas. En casos ms severos se ha recomendado el uso
combinado de dexametasona (2 mg) ms lidocana.

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2. SNDROMES DOLOROSOS CERVICALES ASOCIADOS A


ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA EN LA COLUMNA
CERVICAL
La columna cervical est formada por 7 vrtebras y 37 articulaciones, que permiten
el amplio rango de movimiento a la cabeza y cuello. Existen cinco discos
intervertebrales en la columna cervical, los cuales aumentan en rea desde la parte
alta hacia la parte baja y a lo largo de toda la columna cervical, diferentes
ligamentos ayudan a la estabilidad.

La enfermedad articular degenerativa es comn que afecte la columna cervical en


particular en los pacientes de edad avanzada; y a pesar que pueda o no estar
asociada con sntomas musculoesquelticos, es una causa de dao o lesin de
otras estructuras. La osteoartritis en columna cervical puede afectar a las tres
articulaciones: la anterior o discal, la posterior o interapofisiaria y a las
articulaciones uncovertebrales o de Luschka.

La afeccin de la articulacin anterior o discal (enfermedad discal o discopata de


generativa) se asocia con disminucin o pinzamiento del espacio intervertebral y la
presencia de osteofitos; y puede provocar herniacin del ncleo pulposo con
compresin de races nerviosas y asociarse con dolor y parestesias cervicales, que
se pueden irradiar hacia el hombro o miembro superior.

La afeccin de las articulaciones interapofisiarias (o facetarias) por osteoartritis se


asocia con la presencia de osteofitos que pueden provocar estenosis de los
agujeros de conjuncin, provocando compresin de las races nerviosas, o
dependiendo de su tamao pueden invadir el canal medular produciendo una
estenosis espinal. Adicionalmente la enfermedad articular degenerativa en las
articulaciones interapofisiarias puede por s misma causar dolor cervical o puede
provocar alteraciones de alineacin de la columna cervical (espondilolistesis). En la
afeccin de las articulaciones uncovertebrales cuando los osteofitos son
posteriores pueden avanzar hasta el foramen vertebral y producir un sndrome
radicular compresivo.

La hernia del ncleo pulposo con compresin de las races nerviosas produce dolor
a nivel cervical, usualmente irradiado a la zona escapular, a la regin anterior del
cuello y al brazo correspondiente. Se puede acompaar de parestesias en el

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miembro superior, disminucin de fuerza y alteraciones en los reflejos. Al examen


fsico la hiperextensin del cuello con desviacin hacia el lado afectado produce
dolor. Una prueba clnica til en el diagnstico es la conocida maniobra de Spurling,
la cual consiste en reproducir el dolor por compresin directa de las races
nerviosas. Con el paciente sentado, el examinador coloca las manos sobre la
cabeza del paciente; rota e incline ligeramente la cabeza hacia el lado doloroso y.
se ejerce una presin de aproximadamente 20 K por algunos segundos. Esta
maniobra es positiva si se reproduce o acenta el dolor en la regin cervical, el cual
usualmente se irradia al hombro.

Las alteraciones de alineamiento (espondilolistesis) y la afeccin de las


articulaciones interapofisiarias o las articulaciones uncovertebrales pueden cursar
con dolor de tipo mecnico, pero en ambas situaciones no existe una prueba o
maniobra al examen fsico que nos sugiera el diagnstico. Esta es una de las
razones por las cuales la exploracin de la columna cervical debe de incluir un
estudio radiolgico (ver figura 2).

FIGURA N2 OSTEOARTRITIS CERVICAL

3. BURSITIS INTERESPINOSA
Se ha descrito la formacin de bursas entre los espacios interespinosos,
particularmente entre C7 y T1, las cuales pueden inflamarse y causar dolor cervical
posterior, particularmente a nivel medial. La afeccin de las bursas interespinosas

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se ha observado despus de traumatismos, enfermedad cervical discal,


entesopatas o artropatas inflamatorias.

Los pacientes usualmente refieren dolor en la regin cervical posterior y central,


generalmente localizados sobre la apfisis espinosa afectada, el cual se exacerba
con los movimientos y en particular con actividades que demandan hiperextensin
del cuello por tiempo prolongado. El dolor se puede irradiar hacia las regiones
paravertebrales adyacentes y la flexin y extensin de la columna cervical baja
pueden exacerbar el dolor. Los pacientes pueden adoptar una posicin de cifosis
dorsal con inclinacin del cuello hacia adelante para aliviar el dolor.

Al examen fsico se detecta dolor intenso a la palpacin de la apfisis espinosa y


en ocasiones se puede acompaar de la presencia de aumento de volumen. El
examen neurolgico es normal, pero si se encuentran signos focales o radiculares
se debe sospechar de patologa espinal o central. El diagnstico de la bursitis
interespinosa es clnico y de exclusin, algunas enfermedades como la espondilitis
anquilosante pueden producir al inicio sntomas similares. Si el clnico lo considera
necesario se puede solicitar una resonancia magntica nuclear para confirmar el
diagnstico.

El tratamiento de la bursitis interespinosa consiste en corregir defectos posturales


del cuello y el uso de antiinflamatorios no esteroideos, pero en casos refractarios
se puede recurrir a la terapia intralesional con anestsicos y corticoides de depsito
en el rea dolorosa. Se debe tomar precauciones al infiltrar una bursitis
interespinosa, como emplear agujas largas y tener cuidado con la arteria vertebral
lo cual incrementa el riesgo de una inyeccin intravascular y si la infiltracin se
coloca demasiado profundamente se debe de tener precaucin con los espacios
epidural, subdural y subaracnoideo.

4. SNDROMES MUSCULOESQUELTICOS QUE CAUSAN DOLOR


TORCICO

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

El dolor torcico es un motivo comn de consulta y obliga al clnico a plantear


primero causas cardiacas y pulmonares; que lgicamente demandan un descarte e
intervencin temprana. Sin embargo, en el diagnstico diferencial se debe tambin
tomar en cuenta las causas de dolor musculoesqueltico que tienen su origen en la
pared torcica.

TABLA 1 - CAUSAS DE DOLOR PROVENIENTE DE LA PARED TORXICA

CAUSAS LOCALES
Costocondritis
Sndrome de Tietze
Traumatismo de parrilla costal
Dolor muscular traumtico
Mialgia benigna por sobreuso
Artritis esternoclavicular
Artritis manubrioesternal
Sndrome doloroso xifoideo
Herpes zoster
Metstasis sea (mama, pulmn, tirides, prstata, etc)

CAUSAS SISTMICAS
Osteoartritis
Artritis reumatoide
Artropata por microcristales
Espondiloartropatas seronegativas

CAUSAS DE DOLOR REFERIDO


Columna cervical
Hombros
rganos viscerales intra-torxicos
Radiculopata

OTRAS CAUSAS
Fibromialgia
Reumatismo psicognico

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

El sndrome de Tietze se caracteriza por la inflamacin localizada, no supurativa


y dolorosa del cartlago costocondral y afecta ms frecuentemente la segunda y
tercera unin condrocostal con similar frecuencia en relacin al lado afectado del
trax. El sndrome de Tietze generalmente es unilateral (70-80% de casos), se
presenta por debajo de los 40 aos y afecta a ambos gneros con igual frecuencia.
El sntoma ms comn es dolor en la parte
anterior del trax, que se exacerba con los
movimientos o la respiracin; y se puede irradiar
a los hombros o brazos. La presencia de aumento
de volumen en el cartlago condrocostal afectado
diferencia al sndrome de Tietze de otras causas
de dolor torcico. Al examen fsico la presin
sobre el rea afectada evoca dolor exquisito que reproduce los sntomas del
paciente. La presencia de signos de flogosis a nivel de esta articulacin debe
plantear el descarte de brucelosis y otros problemas infecciosos, antes de iniciar
tratamiento con antiinflamatorios no-esteroideos.

Los hallazgos ecogrficos incluyen aumento de volumen del cartlago e incremento


en la ecogenicidad en relacin al lado contralateral y permiten reconocer cambios
en las articulaciones condrocostales aparentemente normales en el estudio
radiolgico. Adicionalmente tiene la ventaja de diferenciar el sndrome de Tietze de
la calcificacin condrocostal fisiolgica.

El manejo del sndrome de Tietze se hace en base a medidas de terapia fsica como
reposo, aplicacin de calor local, analgsicos o antiinflamatorios no-esteroideos. En
los casos refractarios la terapia intralesional con corticoides de depsito y lidocana
ha mostrado ser efectiva en reducir los sntomas.

La condritis costal o costocondritis es ms comn en la prctica clnica y se


asocia con dolor en la parte anterior del trax que puede exacerbarse con la
inspiracin, con los movimientos del trax o con el ejercicio. Al examen fsico la
caracterstica ms importante es la presencia de sensibilidad y dolor a la palpacin
de la unin condrocostal afectada, pero a diferencia del sndrome de Tietze no se
asocia con tumefaccin.

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Se calcula que la costocondritis es la causa del dolor torcico anterior en cerca del
30% de los pacientes que presentan este sntoma. La costocondritis usualmente
cede con reposo y el uso de antiinflamatorios no-esteroideos; la terapia intralesional
con corticoides de depsito a nivel de la unin costocondral afectada es tambin
eficaz en el control de los sntomas.

IV. FIBROMIALGIAS

FIBROMIALGIA: UN SNDROME DE DOLOR CRNICO

El sndrome de bromialgia (FMS) se ha denido como una constelacin de


sntomas, entre los que se incluyen dolor crnico difuso y la presencia de puntos
hipersensibles o doloroso. Habitualmente, el sndrome es debilitante y produce
frustracin, tanto a los mdicos como a los pacientes, debido a la naturaleza crnica
de los sntomas, las mltiples etiologas posibles, los lmites confusos de la
denicin y la ausencia de una terapia segura y ecaz para tratar los sntomas.

DEFINICIN
El FMS es un sndrome de dolor crnico generalizado que afecta ocho veces ms
a las mujeres que a los hombres, y que tiene una prevalencia global en la sociedad
del 1 al 5%, lo que representa el segundo lugar despus de la artrosis como
diagnstico reumatolgico ms frecuente. Aunque tambin se ha descrito en nios,
los sntomas comienzan habitualmente en un amplio margen de edad, de 25 a 65
aos.

El diagnstico de FMS se hace, habitualmente, por historia de dolor crnico y una


exploracin fsica con puntos dolorosos (Tabla 36-1). La anamnesis debe incluir la
presencia de, al menos, 3 meses de dolor generalizado, bilateral, por encima y
debajo de la cintura, e incluyendo dolor en esqueleto axial. La exploracin fsica
debe mostrar dolor a la palpacin con una presin de, aproximadamente, 4 kg en
al menos 11 de los 18 puntos dolorosos predenidos. El diagnstico de FMS no se
excluye por la presencia de otras enfermedades. La sensibilidad y especicidad de
estos criterios son bastante altas, incluso cuando se comparan los pacientes con

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FMS con pacientes portadores de otras enfermedades reumticas asociadas con


dolor crnico.
Los puntos dolorosos se localizan (cada uno en ambos lados del cuerpo) en:
La insercin de los msculos suboccipitales.
La cara anterior del espacio intertransverso de C5-C7.
El punto medio del borde superior del trapecio.
El origen del msculo supraespinoso, por encima de la espina escapular,
cerca del borde medio.
La segunda costilla, en el borde lateral de la unin condrocostal.
Dos centmetros por debajo del epicndilo lateral.
El cuadrante superior externo del glteo, en el pliegue anterior del msculo.
La parte posterior de la prominencia trocantrea mayor.
La parte medial de la almohadilla de grasa proximal a la lnea articular de la
rodilla.
Se ha postulado que estas reas son relativamente especcas para el diagnstico
de FMS. Para aumentar la especicidad de los puntos gatillo se ha sugerido la
utilizacin de puntos de control, que deberan ser menos dolorosos incluso en los
pacientes con MFS. Sin embargo, hay buenos argumentos para apoyar la hiptesis
de que la presencia de puntos dolorosos es ms un marcador de sufrimiento del
paciente que un marcador especco para FMS.

Adems de los sntomas que denen el FMS, en estos pacientes se presentan


otros, con una frecuencia mayor que en la poblacin general, como fatiga,
depresin, trastornos del sueo, parestesias, migraas, cefalea, ansiedad,

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sndrome seco y fenmeno de Raynaud. Muchos pacientes con enfermedades


crnicas, que van desde artitis reumatoide a enfermedad inamatoria intestinal,
desarrollan sntomas concurrentes similares a la bromialgia clsica, dicultando
an ms su tratamiento.

ASPECTOS CONTROVERTIDOS DEL SNDROME DE FIBROMIALGIA


Debido a su naturaleza inespecca y subjetiva, el FMS ha generado controversias
sobre los siguientes tres puntos:
1) si la bromialgia es un cajn de sastre para todos los pacientes con
sntomas crnicos inexplicados; 2) si la bromialgia es, fundamentalmente,
una enfermedad psiquitrica, y 3) si la bromialgia es una no enfermedad de
hipocondracos y simuladores.

EL DIAGNSTICO DEL CAJN DE SASTRE?


Un comentario habitual entre mdicos no especialistas con respecto al sndrome
de bromialgia es que representa un cajn de sastre en el que se puede ubicar a
todos los pacientes con sntomas crnicos de causa desconocida. Este comentario
no es sorprendente, ya que el FMS se dene como un sndrome, o constelacin de
sntomas, ms que como una enfermedad con etiologa conocida. A causa de la
superposicin de los sntomas del FMS con otros sndromes, muchos piensan que
las deniciones no son lo sucientemente precisas para considerarlo una sola
entidad. De hecho, aunque la mayora de los investigadores han buscado una
etiologa nica como causa de uno de los sndromes, ninguna de las etiologas
propuestas para el FMS aporta una adecuada explicacin para los sntomas en
todos los pacientes.
Adems, se ha demostrado que todo el espectro de sntomas de FMS se puede
desarrollar en forma secundaria en pacientes con otras enfermedades dolorosas
crnicas, como la artrosis y la artritis reumatoide. Sin embargo, a pesar de una
considerable superposicin y de la presencia de sntomas inespeccos, en general
se puede diferenciar el FMS de otras formas de dolor sistmico crnico utilizando
los criterios del American College of Rheumatology (ACR). Aunque, con el tiempo,
el FMS se puede atribuir a varias etiologas, los individuos que consultan lo hacen
buscando ayuda para sntomas que presentan en ese momento, en tiempo real, y

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nuestros mejores esquemas de tratamiento se basan en estudios que utilizan


nuestras deniciones actuales.
ENFERMEDAD PSIQUITRICA?
Se acepta comnmente que la incidencia de enfermedad psiquitrica en pacientes
con FMS es mayor. Esta asociacin potencialmente se puede explicar de tres
maneras:
1. Una alteracin psiquitrica preexistente puede poner a los pacientes en riesgo
de desarrollar FMS como resultado de una respuesta anormal al estrs . Por eso,
una persona sin habilidades cognitivas, emocionales o de conducta podra
desarrollar una estrategia de resolucin afrontamiento maladaptativa que aumenta
el estrs, empeorando el distrs normal, el dolor y la sensibilidad.
2. El dolor en s mismo afecta al balance hormonal normal y la psique. Por ello, las
personas que sufren FMS pueden presentar un deterioro de su salud psicolgica
secundario al dolor. De hecho, los pacientes con dolor controlado de forma ecaz
por el tratamiento suelen presentar una mejora de la funcin psicolgica.
3. La asociacin entre FMS y disfuncin psicolgica puede deberse, en parte, a un
sesgo de seleccin en los estudios de FMS. Las clnicas de referencia
especializadas donde habitualmente se realizan las investigaciones sobre MFS
tienen un nmero desproporcionadamente alto de pacientes que demandan una
mayor atencin mdica que la media en comparacin con los pacientes con MFS
de las clnicas mdicas generales. Se ha descrito que los pacientes que demandan
mayor atencin mdica presentan una mayor disfuncin psiquitrica y psicosocial.
Como se describe ms adelante, el concepto de va de dolor central desempea un
papel cada vez ms importante en la discusin del FMS, y, de esta forma, la
distribucin imprecisa del dolor, en miotoma, no representa una evidencia para la
patognesis emocional. Se ha demostrado que la activacin crnica de las vas de
dolor local puede causar hipertroa o hiperactividad de vas de dolor
geogrcamente distantes, y dar lugar a la percepcin de dolor crnico
generalizado
UNA NO ENFERMEDAD DE SIMULADORES O HIPOCONDRACOS?
La sospecha de si el FMS puede ser una no enfermedad explotada por simuladores
arranca de las observaciones de las altas tasas de demandas de discapacidad por
los pacientes con FMS, a pesar de los muy pocos datos diagnsticos objetivos. El

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diagnstico de FMS se establece por sntomas y exploracin fsica; no hay pruebas


diagnsticas objetivas para el FMS. Es altamente improbable que la mayora de los
pacientes con FMS sean simuladores.
DIAGNSTICO
En la era actual, la mayora de los pacientes que tienen dolor musculoesqueltico
sin pruebas objetivas de enfermedad llegan a la consulta reumatolgica derivados
por el mdico de atencin primaria con el diagnstico de FMS (con o sin el
diagnstico concurrente de sndrome de la fatiga crnica), o por propia iniciativa
despus de la sugerencia de amigos o personas que presentan el mismo
diagnstico. Por lo tanto, el reumatlogo se enfrenta a dos retos: 1) identicar a los
pacientes que presentan una enfermedad, sistmica o localizada, que podra
resolverse con tratamiento especco, y 2)
Disear un tratamiento razonable y un plan de manejo para aquellos que encajan
mejor en las categoras diagnsticas de FMS o de sndrome de fatiga crnica (CFS).
VA DEL SNDROME DE FIBROMIALGIA
Este dolor crnico y difuso interere con la posibilidad de realizar las tareas diarias
ms simples (p. ej., cepillarse los dientes, peinarse, cocinar, limpiar y comprar). El
dolor a menudo se genera desde el esqueleto axial y raramente compromete las
manos y los pies; constituye una excepcin el fenmeno de Raynaud atpico que
algunos pacientes describen: manos fras, coloracin violcea, pero sin palidez o
dolor importante.
Los pacientes afectados a menudo se quejan de cefalea difusa, clicos intestinales
cortos, frecuentes y dolorosos, disminucin de la libido y una llamativa incapacidad
para prestar atencin a otra cosa que las molestias en su vida.

Un astuto reumatlogo ha descrito: estos pacientes no tienen problemas para


caminar. Solamente no pueden parar de hablar sobre su dolor. Esto es importante:
no hay una actividad leve o moderada que estos pacientes no puedan realizar; es
el dolor al realizarlas el que los limita. Una mujer, que actualmente es una vocalista
de xito, escribi: siento como si me estuviera moviendo a travs de unas
arenas movedizas.
Incluso caminar hasta el vestbulo fue todo un desafo, y doloroso. Este subgrupo
de pacientes raramente se despierta por las maanas sintindose descansado y

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con entusiasmo para comenzar el da. Habitualmente, no pueden dormir bien, se


despiertan varias veces durante la noche, y a menudo reeren: me siento como si
me hubiera pasado un camin por encima. Llegan a tener miedo de ser tocados
en cualquier parte del cuerpo por otra persona, un sntoma que a menudo genera
problemas con la pareja. Por esta misma razn, la terapia de masajes es intolerable.
Los pacientes pueden admitir que estn deprimidos, pero niegan que su distrs
emocional se relacione con cualquier otra causa que no sea su dolor y los trastornos
del sueo. Es importante interrogar, con tacto, y despus de haber establecido una
buena relacin inicial con el paciente, sobre cualquier tipo de abuso (verbal, fsico
o sexual) al que el paciente pueda haber estado expuesto en sus primeros aos de
vida, incluso mucho antes de que el complejo sintomtico actual se haya
desarrollado.

Esto tambin se aplica a pacientes que se presentan con ms fatiga que dolor, el
siguiente punto. Los glucocorticoides, que habitualmente producen mejora en los
pacientes con enfermedades asociadas con tumefaccin del tejido conjuntivo, no
son efectivos, como se ha demostrado en varios estudios clnicos de pacientes con
FMS.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El reconocimiento de FM no es sencillo, hay que diferenciarla de una serie de
padecimientos reumticos que tambin pueden dar dolor generalizado, por otra
lado hay que reconocer que existe una verdadera sobreposicin de la FM con otras
entidades reumticas.
Es importante diferenciar la FM de la osteoartrtis. Recordar que la mayora, de las
personas mayores de 50 aos, tienen cambios radiolgicos de osteoartritis, por lo
que no se debe de caer en el sofisma antes descrito.
La FM se puede confundir con lupus. Ambas enfermedades pueden mostrar
sntomas abigarrados que incluyen artralgias, eritema malar, fotosensibilidad,
pseudo-fenmeno de Raynaud y episodios de prdida del estado de alerta. La
diferenciacin entre epilepsia (de lupus) y sncope neurocardiognico (de FM) no
es sencilla. La serologa puede ser otro foco de confusin, dado que hasta el 25%
de las mujeres sanas, pueden mostrar anticuerpos antinucleares. Complica an
ms la situacin el hecho de que las pacientes con lupus pueden tener FM

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concomitante. Dichos casos tienen, por lo general una pobre calidad de vida y sus
sntomas no responden a tratamientos antiinflamatorios incluyendo esteroides.
Las pacientes con FM con frecuencia refieren hinchazn de las manos, lo que
puede simular artritis reumatoide. Para diferenciar a estas dos entidades, hay que
llevar a cabo un cuidadoso examen articular para descartar sinovtis, por otro lado
definir si existe factor reumatoide o anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados en
el suero (anti CCP).
Como se anot previamente, la disautonoma de la FM provoca sequedad de
mucosas lo que dificulta diferenciar a la FM con sndrome de Sjogern.
La espondilitis anquilosante en la mujer provoca dolor axial, sin embargo, la
sacroilitis puede no ser evidente en las etapas iniciales del padecimiento.
La polimialgia reumtica tambin produce dolor generalizado y rigidez matutina. Por
lo tanto hay que incluir esta entidad en el diagnstico diferencial de aquellos
pacientes mayores de 50 aos con Inicio reciente de dolor difuso. Lo que distingue
a la polimialgia es la velocidad de sedimentacin globular mayor de 50 mm por hora
y la respuesta dramtica y rpida a dosis bajas 15 mg o menos de prednisona.
En situaciones especiales hay que incluir en el diagnstico diferencial entidades
raras como lo son la fase crnica de la enfermedad de Lyme, la osteomalacia y la
malformacin crneo-vertebral de Chiari. Es tambin importante reconocer que las
alteraciones en la funcin tiroidea y la infeccin por virus de la hepatitis C, pueden
dar manifestaciones similares a la FM.

PRONSTICO Y EVOLUCIN DE LA FIBROMIALGIA


Los pacientes con FMS deben ser informados de que el sndrome no es progresivo
y que, a largo plazo, no produce, a ningn nivel, dao orgnico, aunque la remisin
clnica es rara. Como se comenta ms adelante, un enfoque animador y optimista
del mdico brinda mayores probabilidades de un manejo efectivo; debe indicarse
un tratamiento mdico efectivo al inicio, durante el seguimiento en aquellos casos
en los que no se logra una mejora sustancial o la remisin clnica.
A pesar de la ausencia de patologa orgnica, los pacientes con FMS a menudo
sufren una alteracin de su estructura social que potencia sus sntomas. Por
ejemplo, un ejecutivo de una compaa puede sufrir una crisis emocional
secundaria a una situacin de estrs grave que evoluciona a un sndrome de dolor

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crnico. Esto puede llevar a la prdida de su empleo, incapacidad, separacin o


divorcio y a un trastorno de adaptacin a la enfermedad.
ETIOLOGIA PROPUESTAS Y FISIOPATOLOGA
Aunque se han propuesto muchas etiologas para el FMS, hasta ahora no se
conocen ni la etiologa ni el mecanismo siopatolgico responsables del dolor
crnico difuso. Es posible que varios fenmenos con papeles superpuestos
intervengan en el desarrollo de estos sndromes.
MICROTRAUMA DE MSCULOSO TENDONES CON DOLOR REFERIDO
Debido a que el FMS se caracteriza por dolor y rigidez muscular con puntos
dolorosos localizados principalmente en la zona de insercin de los tendones, se
ha propuesto que las personas que desarrollan este sndrome pueden estar
predispuestas a microtrauma de los msculos o tendones durante el ejercicio. Este
microtrauma podra causar el dolor que se observa en los casos de FMS por las
mismas vas de dolor referido que describieron Lewis y Kellgren despus de
inyectar profundamente solucin salina hipertnica.
Aunque no se realizaron estudios de biopsias musculares que apoyen esta
hiptesis, incluso un traumatismo de pequea intensidad podra, hipotticamente,
establecer un ciclo de aumento de sensibilidad al dolor mediante cambios reactivos
en el sistema nervioso.

NEUROPLASTICIDAD O DISFUNCIN DE LAS VAS DE PROCESAMIENTO


DEL DOLOR DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las investigaciones, tanto en animales como en humanos, mostraron que la
presencia de un estmulo doloroso en forma crnica puede causar neuroplasticidad
y disfuncin de las vas de procesamiento del dolor del sistema nervioso central
(SNC) que permite diseminar un dolor localizado a una sensacin de sufrimiento
generalizado. Los principales centros implicados incluyen las vas ascendentes y
descendentes de la mdula espinal, el tlamo y la corteza somatosensorial insular
y el cngulo anterior.
Los resultados de estudios realizados en animales sugieren que las vas dorsales
descendentes de la mdula espinal (vas antinociceptivas) disminuyen la actividad
de las neuronas del dolor, aumentan el umbral mecnico para que las neuronas se
activen y disminuyen el grado de respuesta que estas neuronas del dolor tienen al

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estmulo. Estas vas descendentes tienen un mayor grado de control sobre el dolor
de tejidos profundos que sobre el dolor cutneo. Esto permite especular que el dolor
en tejidos profundos asociados a la bromialgia podra ser secundario a una lesin
o a una hipoactividad de estas vas descendentes. Debe notarse que el efecto
analgsico del placebo depende de la actividad de los centros de procesamiento
del dolor del SNC y de las vas descendentes que modulan los nociceptores
espinales.
ALTERACIONES ALLICAS EN LOS RECEPTORES DE SEROTONINA Y
GENES DE PROCESAMIENTO
Se ha postulado que los polimorsmos de los receptores de serotonina pueden
estar involucrados en la etiologa de la bromialgia. Se han encontrado algunas
diferencias en la distribucin de genotipos entre pacientes con bromialgia y
controles sanos que parecen correlacionarse con el grado de dolor medido por el
mismo paciente. Aunque podran aumentar un dolor debido a otra causa, haciendo
el diagnstico de FMS ms probable, los polimorsmos allicos de los receptores
de serotonina no explican actualmente por qu ciertos individuos desarrollan FMS.
Se ha demostrado que los pacientes con bromialgia tienen niveles bajos de
triptfano y de otros aminocidos biognicos en el suero y en el CFS. El metabolito
de la serotonina, el cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA), tambin est disminuido
en los pacientes con bromialgia. Los valores de serotonina medidos en plasma de
pacientes con FMS son bajos. Esta observacin es particularmente interesante
debido a que se cree que la serotonina interviene en la reactividad al dolor por
medio de cambios en los patrones de sueo y a travs de la modulacin de la
excitabilidad de las neuronas y de la sealizacin del dolor en el SNC. Los frmacos
que alteran el metabolismo o la accin de la serotonina se han estudiado en el
tratamiento de la bromialgia. Los anticuerpos contra la serotonina se presentan
con una frecuencia, aproximadamente, cuatro veces mayor en los pacientes con
FMS con respecto a los controles sanos. En resumen, los estudios de serotonina
en el FMS son seductores pero los resultados han sido variables.

RESPUESTA ALTERADA AL ESTRS Y FACTORES ENDOCRINOS Y


HORMONALES

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Muchas respuestas al estrs y ejes endocrinos estn alterados en el FMS, pero


muchos de estos cambios pueden observarse con frecuencia en pacientes con un
dolor crnico de causa externa conocida por lo que no est claro si las alteraciones
endocrinas del FMS estn asociadas a la enfermedad o si son secundarias al dolor
asociado con FMS.
Diferentes estudios han demostrado que varios ejes hormonales controlados por el
hipotlamo estn alterados en los pacientes con FMS . Aunque los resultados entre
los estudios no siempre han sido consistentes, parece que la respuesta de cortisol
plasmtico es anormal en la bromialgia.
Ms an, se ha demostrado que las hormonas que dependen del eje hipotlamo
hiposario-adrenal (HPA) tambin son anormales en el FMS. Un resumen de los
estudios del eje HPA en pacientes con FMS concluye que, aproximadamente, una
tercera parte de los estudios muestran que el cortisol basal est disminuido en casi
un tercio de los pacientes. La mayora de los estudios, sin embargo, muestran una
respuesta del eje HPA anormalmente baja y un aumento de la funcin de la 5-HT
(serotonina) en las pruebas de provocacin neuroendocrinas. Los cambios
hormonales resultantes pueden afectar la nocicepcin, posiblemente al empeorar
la respuesta al dolor por la diseminacin a otros dermatomas o a otras reas de
distribucin de dolor profundo.

ALTERACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO


Se ha propuesto que la bromialgia es una forma generalizada de distroa
simptica reeja. El equilibrio autnomo anormal tambin ha sido implicado en la
alteracin de la percepcin visceral, lo que puede contribuir al dolor en el FMS.
Adems, se ha propuesto que un proceso denominado cambio neurognico
podra contribuir a la bromialgia.
El cambio neurognico o diseminacin es un hipottico proceso por el cual un
estmulo nocivo o noxa que ocurre en un sitio puede causar una reaccin
inamatoria en un sitio distante a travs de la actividad neuronal.
Diferentes estudios en pacientes con FMS mostraron un aumento, disminucin, o
normalidad de la funcin simptica. Parece haber una alteracin del tono y de la
reaccin simptica en algunos pacientes con FMS, pero si sta es muy alta o muy
baja depende de la situacin. Algunos estudios indican que las reacciones

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previamente caracterizadas como sndrome de Raynaud en pacientes con


bromialgia pueden ser una respuesta de vasoconstriccin disminuida secundaria
a una respuesta alterada del sistema nervioso simptico.
TRASTORNOS DEL SUEO
Los pacientes con bromialgia reeren que presentan un sueo no reparador. La
alteracin afecta el estadio profundo del sueo, ondas delta del sueo. El trazado
habitual del electroencefalograma (EEG) del sueo onda delta de baja frecuencia y
alta amplitud es sobrepasado por ondas de alta frecuencia y baja amplitud (ondas
alfa) que habitualmente se ven slo en estado de vigilia y durante la fase de
movimiento rpido de ojos (REM) del sueo. Las ondas alfa aparecen en el trazado
del EEG con 8 a 13 ciclos por segundo (cps) que se asocian generalmente con
despertar relajado. La intrusin de las ondas alfa en las ondas de sueo lento se
asocia con la sensacin de sueo no reparador.

SNDROME DE FIBROMIALGIA POSTRAUMTICA


Hubo bastante polmica sobre la asociacin entre fibromialgia y traumatismo. En
un estudio que analizaba a individuos que haban sufrido lesiones de cuello se
afirmaba que estos individuos tenan un riesgo 10 veces mayor de desarrollar
fibromialgia durante el ao despus de la lesin con respecto a aquellos que haban
sufrido lesiones de una gravedad similar pero no en el cuello. No ha habido buenos
estudios de seguimiento fisiolgico a estas observaciones.

LOS MODELOS BIOPSICOSOCIALES PERMITEN COMBINACIONES CON


FISIOPATOLOGA COMPETENTE
En un estudio de individuos con dolor crnico se ha demostrado que la proporcin
de afrontadotes adaptativos disminuye y que la proporcin de gente con distrs
interpersonal aumenta linealmente con la duracin del dolor. Malt y colaboradores
crearon un modelo para la variacin del dolor en pacientes con bromialgia que
demuestra que los factores psicolgicos, neuroendocrinos y autnomos
desempean un papel en la percepcin del dolor en la bromialgia. Este estudio
muestra que un dolor de alta puntuacin se asocia con un grado alto de neurosis,
niveles basales disminuidos de cortisol y una cada de la presin sangunea
despus de la prueba de buspirona, lo que Indica una disfuncin autnoma leve.

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

Puede haber factores predisponentes, psiquitricos o psicolgicos, y tambin


predisposicin siolgica a la bromialgia. En los individuos con uno o ambos
factores, circunstancias ambientales podran desencadenar el FMS.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la bromialgia ha sido frustrante para los pacientes y los mdicos.
El benecio demostrado con cualquiera de las terapias utilizadas ha sido modesto.
El objetivo del tratamiento ideal es el manejo de los sntomas, con un nfasis
continuado del mdico terapeuta de que se trata de una enfermedad crnica. Este
objetivo, aunque actualmente es la mejor opcin disponible, no se llega a alcanzar
en aquellos pacientes en los que el dolor y la fatiga alteran el funcionamiento fsico
y social. En estos pacientes, se debe incluir desde el principio tratamiento
psicolgico y desarrollo de estrategias de afrontamiento en el plan teraputico.

EJERCICIO
El ejercicio aerbico es uno de los tratamientos mejor validados para la bromialgia
y el CFS. Desafortunadamente, cuando los pacientes experimentan dolor grave,
fatiga, o ambos sntomas, es difcil que acepten participar en un programa de
entrenamiento con ejercicios. Es recomendable advertirles que el ejercicio es
seguro y efectivo para su enfermedad y que conviene iniciarlo de manera ligera
y aumentar lentamente su duracin e intensidad. Es importante reconocer la
dicultad que presentarn los pacientes posteriormente al programa de ejercicios y
brindar motivaciones explicando que se vern beneciados por su perseverancia.
Los pacientes deberan comenzar lentamente, al nivel que les sea tolerable,
detallando en un registro diario la duracin e intensidad del esfuerzo y despus
deberan aumentar gradualmente la duracin del esfuerzo. Un objetivo razonable,
por ejemplo, podra ser que los pacientes con FMS caminen a paso ligero 15
minutos cada da durante una semana, despus se debera incrementar de forma
lenta y en funcin de cmo se tolere, hasta llegar a 1 hora, y despus realizar
entrenamiento en una bicicleta ja o ejercicios acuticos vigorosos.

TERAPIA CONDUCTISTA COGNITIVA

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

La terapia conductista cognitiva (CBT) es un proceso que examina la forma en que


el paciente reacciona a sus experiencias e intenta reestructurar los hbitos de
afrontamiento maladaptativo en estrategias de afrontamiento efectivas.
La CBT reduce de forma efectiva el malestar y aumenta la funcionalidad en los
pacientes con artrosis, AR y CFS.
Se han realizado algunos estudios de CBT en la bromialgia y la mayora mostraron
una mejora. Casi todos los expertos sugieren que la CBT funciona en algunos
pacientes permitindoles experimentar un mayor grado de control sobre sus
sntomas y su enfermedad. Adems, aumenta el cumplimiento teraputico de los
pacientes a otros aspectos de la atencin mdica, como el programa de ejercicios.

BLOQUEO SIMPTICO
El bloqueo simptico regional por medio del bloqueo del ganglio estrellado con la
inyeccin de bupivacana local disminuye los puntos dolorosos y mejora el dolor de
reposo en el rea afectada en los pacientes con bromialgia. El bloqueo simptico
regional en forma intravenosa con guanetidina disminuye los puntos dolorosos.
Aunque estos hallazgos son interesantes desde el punto de vista siopatolgico, no
ofrecen una opcin teraputica prctica para los pacientes con FMS.

HORMONA DE CRECIMIENTO
La administracin de hormona de crecimiento (GH) se ha estudiado tanto en el FMS
como en el CFS, pero no ha tenido una amplia aceptacin. En un estudio de 9
meses en el que
a los pacientes con FMS se les inyectaban GH dos veces al da presentaron ms
mejora de los sntomas que los pacientes con FMS a los que se les inyectaba
placebo. En este estudio, el grupo con GH experiment ms sndrome del tnel
carpiano que el grupo con placebo. La GH no parece mejorar la calidad de vida,
valorada por cuestionarios, en los pacientes con CFS.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Y GLUCOCORTICOIDES


Los AINE tienen una utilidad limitada en el FMS. Aunque deberan probarse al inicio
del tratamiento en todos los pacientes con FMS que presentan dolor, los AINE no
representan un tratamiento efectivo a largo plazo en las personas que sufren dolor

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

crnico asociado con bromialgia. De igual forma, los glucocorticoides son


inefectivos en el tratamiento del FMS. Otra buena razn para no utilizar estos
frmacos en el FMS es que el sndrome de retirada de glu cocorticoides que
aparece cuando se reduce progresivamente la dosis a menudo mimetiza a una
bromialgia subyacente.

ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos tricclicos, en particular la amitriptilina, estn entre los frmacos
ms efectivos y mejor estudiados en el FMS. Los inhibidores de la recaptacin de
serotonina selectivos (SSRI) han sido, en general, menos efectivos que los
antidepresivos tricclicos, aunque recientes estudios demuestran que presentan
alguna ecacia. Un estudio aleatorizado doble ciego y de diseo cruzado que
evaluaba uoxetina (un SSRI), amitriptilina y placebo en pacientes con FMS
demostr que tanto amitriptilina como uoxetina fueron efectivas para disminuir los
sntomas del FMS, y que los dos frmacos administrados conjuntamente fueron
ms efectivos que cada uno por separado. Un metaanlisis del tratamiento de la
bromialgia con antidepresivos mostr que stos tendan a mejorar el sueo, la
fatiga, el dolor y el bienestar, pero no los puntos dolorosos, y que los pacientes con
FMS que reciban tratamiento con antidepresivos mostraban mejora clnica con
una frecuencia cuatro veces mayor que los pacientes tratados con placebo

SUEO
Debido a que los patrones alterados de sueo son una caracterstica de la
bromialgia, se han estudiado intervenciones dirigidas a lograr un sueo
restaurador como tratamiento de estos pacientes. Los antidepresivos tricclicos
como la amitriptilina son capaces de reducir la intromisin de las ondas alfa en la
fase de sueo de ondas lentas y mejoran la calidad del sueo en los pacientes con
bromialgia, y su uso se asoci con mejora de la sintomatologa. La clorpromacina
aumenta las ondas lentas de sueo y mejora tanto el humor como la escala de
dolor, en pacientes con bromialgia pero el L-triptfano no fue efectivo. Un estudio
preliminar con -hidroxibutirato en pacientes con bromialgia mostr incremento del
sueo de ondas lentas, disminucin de la intromisin de las ondas alfa en el sueo
de ondas lentas y mejora de la fatiga y de la escala de dolor.

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

Muchos tratamientos descritos como beneciosos para la bromialgia, como el


ejercicio, se asocian con una mejora de la calidad del sueo. Es fundamental
interrogar acerca de antecedentes o sntomas de apnea obstructiva, ya que esta
alteracin del sueo puede simular un FMS pero tiene un enfoque teraputico
totalmente diferente.

OPIOIDES
Los opioides no se han estudiado tan bien como otras intervenciones
Farmacuticas para tratar el FMS. Varios estudios doble ciego en los que se ha
administrado morna, lidocana, ketamina y placebo por va endovenosa mostraron
resultados variables, aunque en la mayora se registr algn grado de disminucin
del dolor con la administracin de opiceos.
Debe observarse que no todos los pacientes con FMS responden a los opiceos,
por lo que se recomienda realizar un abordaje individualizado para el uso de stos
en el tratamiento del FMS y no debera iniciarse ste sin la supervisin directa de
un mdico experimentado en el tratamiento del dolor.

MEDICINA ALTERNATIVA
Muchos pacientes con FMS utilizan tratamientos mdicos de tipo alternativo.Claw
recomend mantener una estrategia de comunicacin razonable y abierta, y
evaluar, en primer lugar, la seguridad de la terapia propuesta a n de determinar si
puede ser contraproducente para el paciente.
Si el tratamiento es seguro y no hay riesgo para el paciente, el autor recomienda
que se permita al paciente realizar un experimento con el tratamiento bajo
supervisin para determinar la ecacia personal.

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

CONCLUSIONES

En el tratamiento de los principales reumatismo de miembro superior estn


el reposo, acompaado de terapia fsica para que ayuden a la movilizacin
del mismo, adems est el tratamiento farmacolgico a base de AINES,
infiltraciones con corticoides de depsito y tambin en algunos casos se
requiere de una ciruga para la recuperacin completa.
Se encuentra que entre los principales reumatismos extraarticulares estn
las bursitis (psoas iliaca, trocanteriana, anserina, calcnea) y tendinitis como
la aquiliana. Observando que en casi todos el mejor tratamiento es la
infiltracin con corticoides de depsito.
El dolor proveniente de la regin cervical, la patologa de la articulacin
temporomandibular y la bursitis interespinosa son los principales
reumatismos de partes blandas a nivel de cabeza, cuello y trax.
El sndrome de fibromialgia es una constelacin de sntomas que incluyen
el dolor crnico generalizado y la presencia de puntos hipersensibles o
dolorosos. Habitualmente, el sndrome es debilitante y produce frustracin,
tanto a los mdicos como a los pacientes, debido a la naturaleza crnica de
los sntomas, las mltiples etiologas posibles, los lmites confusos de la

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REUMATISMOS EXTRAARTICULARES

denicin y la ausencia de una terapia segura y ecaz para tratar los


sntomas.

BIBLIOGRAFA

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