NFECCION URINARIA EN LA EMBARAZADA

INFECCION URINARIA
EN EL EMBARAZO

ESCHERICHIA COLI
INTRODUCCION

La infeccin de las vas urinarias constituye una de las infecciones ms frecuentes

durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las
enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp, Proteus
mirabilis, Enterobacter ssp. Existen adems otros agentes que siguen en frecuencia, como
ser Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo.
Durante el embarazo se producen modificaciones anatmicas y funcionales que
aumentan el riesgo a padecer una infeccin urinaria. Entre ellas se destacan: la
hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los urteres que produce
una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde la vejiga al
rin, disminucin del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen
urinario en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento
(stasis urinaria), obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia la
derecha, aumento del ph de la orina especialmente por la excrecin aumentada de
bicarbonato que favorece la multiplicacin bacteriana, hipertrofia de la musculatura
longitudinal del urter, aumento de la filtracin glomerular que determina la presencia de
glucosa en la orina lo que favorece la aparicin de los grmenes, aumento del reflujo
vesicoureteral, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo,
incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y el ambiente hipertnico de la mdula
renal.
Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas de
mayor edad, multpara, y de bajo nivel socioeconmico, pero sobre todo en aquellas con
historia previa de infeccin urinaria.
 Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomtica y
sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarn a pielonefritis, sta por su parte puede asociarse
a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock sptico. Aumenta el riesgo de parto prematuro y
de recin nacido de bajo peso al nacer. La mortalidad fetal ms alta se presenta cuando la
infeccin ocurre durante los 15 das que anteceden al parto.
Por lo expuesto anteriormente, la deteccin y el tratamiento temprano de las IU en las
embarazadas debe ser una prioridad

- Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.

- Hematuria.
- Fiebre y dolor abdominal (frecuente en las pielonefritis agudas que desencadenan
contracciones).
- Fiebre y dolor en una fosa renal con mayor frecuencia la derecha.
Cuando la clnica es de una infeccin del tracto urinario el diagnstico es ms sencillo; las
ocasiones en que se presenta fiebre con dolor abdominal y contracciones, debemos hacer
el diagnstico diferencial con los cuadros que cursan en el embarazo con fiebre y dolor
abdominal.

La clnica de Pielonefritis Aguda, incluye fiebre alta (39-39,5 C), escalofros (que sugieren
bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral que se irradia por el trayecto ureteral y por los
flancos hacia las fosas iliacas). A la exploracin: la puopercusin renal es positiva y la
palpacin en la fosa iliaca y en el fondo de saco vaginal del lado afectado es dolorosas.

La cistitis aguda se presenta habitualmente en el segundo trimestre, la pielonefritis en el

primero y en el tercer trimestre y la bacteriuria asintomtica en el primer trimestre de la
gestacin.

Puede presentarse como una infeccin asintomtica: Bacteriuria asintomtica del

embarazo, o como una infeccin sintomtica: cistitis y pielonefritis gravdicas:
- Bacteriuria asintomtica: es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de
100.000 UFC/ml de orina en ausencia de sntomas en el momento de tomar la muestra para
el cultivo.
Durante el embarazo son similares a las de la poblacin no gestante y se considera que la
mayor parte de ellas son previas al embarazo. Es detectable ya en las primeras semanas de
 embarazo por lo que se recomienda el cribado de las gestantes para la deteccin durante el
primer trimestre.

Una forma de prevenir la Cistitis

- Cistitis: Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente
acompaado de dolor suprapbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. No existe
clnica de infeccin del tracto urinario superior, cuando de asocia a dolor lumbar, signos
sistmicos de infeccin y fiebre indican siempre afectacin renal.
- Pielonefritis aguda: es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal de uno
o ambos riones, suele presentarse en el ltimo trimestre y casi siempre secundaria a una
BA no diagnosticada o no tratada correctamente. Es la forma ms grave de presentacin de
la infeccin del tracto urinario
La clnica incluye la sintomatologa de la cistitis ms alteracin del estado general, fiebre,
sudacin, escalofros y dolor lumbar intenso y constante. A la exploracin fsica hay
puopercusin lumbar homolateral positiva.
El 2 - 3% desarrollar shock sptico, con la consiguiente gravedad para la madre y el feto.

DIAGNOSTICO
La sospecha de infeccin se sustenta en el cuadro clnico y el anlisis de orina y se
confirma con el sedimento urinario y el urocultivo.
Diagnstico de Bacteriuria asintomtica: el Urocultivo al principio del embarazo es el
procedimiento diagnstico de eleccin, el momento para hacerlo es al final del primer
trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas. Si ste revela ms de 100.000 UFC/
ml de un nico microorganismo considerado uropatgeno, es suficiente para el diagnstico
de Bacteriuria asintomtica. La presencia de ms de una especie bacteriana as como
bacterias que normalmente no causan Bacteriuria asintomtica, es indicativo de
contaminacin. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el
cultivo.
En caso de un urocultivo negativo, el control se har mensualmente con examen general
de orina. Es infrecuente que despus de un urocultivo negativo en la rutina diagnstica del
primer trimestre, desarrollen una infeccin sintomtica.
En caso de urocultivo positivo se dar el tratamiento antibitico y se realizar control
con urocultivo y examen general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento, y
 continuar con urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del
embarazo. La persistencia de un urocultivo positivo despus del tratamiento sugiere
infeccin del parnquima renal.
Para el diagnstico de cistitis, Bent y Col. realizaron una revisin sistemtica de la
literatura entre los aos 1996 y 2001, seleccionando artculos que evaluaban la exactitud de
la historia clnica y del examen fsico en el diagnstico de la infeccin urinaria,
describiendo cuatro sntomas y un signo que incrementan significativamente la
probabilidad de infeccin urinaria: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a
la palpacin en el ngulo costovertebral.
A su vez, cuatro sntomas y un signo disminuyen la probabilidad de infeccin urinaria:
Ausencia de disuria, Ausencia de dolor lumbar, Historia de flujo o irritacin vaginal,
Evidencia al examen genital de flujo vaginal.
El anlisis de orina suele mostrar:
- Sedimento: piuria ( en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos)
- Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml)
Diagnstico de Pielonefritis aguda: la clnica se confirma con el urocultivo con > 100.000
UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucosituria, tambien puede haber cilindros
leucositarios, proteinuria y hemates.

COMPLEMENTARIOS
- Sedimento de orina: Bacteriuria y leucocituria.
Se habla de bacteriuria asintomtica cuando hay ms de 100.000 UFC (unidades
formadoras de colonias) por mililitro, de un nico uropatgeno, en dos cultivos
consecutivos de orina en una paciente sin clnica urinaria. Para hablar de cistitis aguda
ser necesario tener un urocultivo con ms de 100.000 UFC/ml y
leucocituria, superior al nivel mximo normal de 10 leucocitos /ml (lo cual no podremos
confirmar en urgencias).

MANEJO
Tratamiento bacteriuria asintomtica y cistitis: (ambulatorio).
1 Opcin:
Amoxicilina- clavulnico 500mg/ 8h va oral 7 das.
Cefuroxima acetilo 250mg/ 12h va oral 7 das.
Cefixima 400mg/ 24h va oral 7 das.

2 Opcin y/o alergia a beta-lactmicos:

Fosfomicina trometamol 3 g va oral (dosis nica).
Nitrofurantoina 50 - 100 mg/ 6h va oral 7 das.

Antibioterapia pielonefritis: (hospitalario).

1 Opcin:
Amoxicilina- clavulnico 1g/ 8h i.v. 14 das.
Cefuroxima acetilo 750mg/ 8h i.v. 14 das.
Ceftriaxona 1g/ 24h i.v. o i.m. 14 das.

2 Opcin y/o alergia a beta-lactmicos:

Aztreonam 1g/ 8h i.v. 14 das.
Fosfomicina - trometamol 100mg/ kg/ da i.v 14 das.
Gentamicina o Tobramicina 160mg por da i.v. o i.m. 3 das.
Es muy importante recordar a la paciente la importancia de mantener una buena ingesta
de lquidos (3litros/da) y de pautar un buen analgsico y antitrmico en caso de presentar
la paciente fiebre:
- Paracetamol 500mg 1cp/ 8-6 h vo (ambulatorio).
- Paracetamol 1g 8h iv (hospitalario).

HOSPITALIZACION
La hospitalizacin de la paciente tiene como objetivo: manejar la infeccin y vigilar la
presencia de posibles complicaciones obsttricas. Se debe realizar:
Valoracin obsttrica. Exploracin vaginal y Test de Bishop, monitorizacin de la
frecuencia cardiaca fetal y dinmica uterina, ecografa para valorar estado fetal.
Hemograma, protena C reactiva, funcin renal y electrolitos.
Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento.
Monitorizacin peridica de signos vitales.
Hidratacin venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora.
Correcto balance hdrico.
Iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico de forma emprica.
Es conveniente realizar ecografa renal.
Control de posibles complicaciones.
Cuando la paciente est apirtica 48- 72 hs, se pueden cambiar los antibiticos
intravenosos a va oral, y valorar el alta hospitalaria y completar en forma ambulatoria el
tratamiento durante 14 das. Si persiste la fiebre 48- 72 hs. Se debe excluir una obstruccin
de la va urinaria y/ o un absceso renal o perinefrtico por medio de una ecografa renal.