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ASPECTOS JURDICOS DE LA

CONTRATACIN EN SALUD
(PRESTADORES
ASEGURADORES)
PRINCIPIO:

La relacin contractual entre prestadores


y aseguradores se modifica
automticamente, de acuerdo con la
dinmica de la actividad regulatoria.
Por su carcter de orden pblico, se deben
entender incorporadas al contrato las
nuevas normas que se expidan; no
obstante aunque la ley opera de pleno
derecho, es recomendable explicitar la
modificacin de las condiciones
contractuales (no tiene que ver con las
modificaciones al contrato que solo
operan por voluntad de las partes ).
Mecnica: comunicaciones; otros a los
contratos
ASPECTOS PARA SER TENIDOS EN
CUENTA DENTRO DE LA
CONTRATACIN

HABILITACIN (RESOLUCIN 1441 DE 2013)


Autoevaluacin de las condiciones de
habilitacin.
Renovacin de la habilitacin.
Indicadores de calidad trabajo conjunto de
aseguradores y prestadores en la construccin
segura de los mismos. (Gestin del riesgo en
salud).
Resolucin 1552 adjudicacin y control citas
especialistas.

Suficiencia de la red como garanta de


oportunidad en la atencin de servicios de
salud y el cumplimiento de indicadores:
Ajuste de la capacidad instalada segn
requerimientos de poblacin en trminos de
nmero y perfil demogrfico.
Prohibicin de intermediacin a prestacin de
servicios de salud: excepcin: en contrato de
capitacin existe la posibilidad de prestacin
de servicios por parte de otro prestador.
Diseo, organizacin y documentacin del
proceso de referencia y contrarreferencia que
involucre las normas operacionales, sistemas
de informacin y recursos logsticos, requeridos
para la operacin de la red. (Modifica
concepcin conceptual d. 2759/91):
Importancia de la informacin sobre el cierre del
evento, con el fin de dar cumplimiento a los
estndares contenidos en los indicadores de
calidad.
Verificacin de derechos de los usuarios:
Atencin inicial de urgencias.

Procedimientos posteriores.

Procedimientos electivos.

Identificacin del origen de los eventos:


Enfermedades profesionales y/o accidentes de trabajo .

SOAT.

Destinacin especfica de los dineros del SGSSS


responsabilidad compartida.

Informacin adicional sobre:


Novedades ocurridas o conocidas en o por la red que
incidan en la compensacin: nacimientos y muertes.
Cobro de pagos moderadores:
De acuerdo con el contenido de la autorizacin (no
cobrar y descontar despus de la factura las
exenciones).

Identificacin de la naturaleza del usuario: (Circular


016 2014 MSPS):

Beneficiarios de la ley de salud mental .

Nios con cncer. nios, nias y adolescentes Sisbn


1 y 2 con discapacidad fsica, sensorial y cognitiva y
enfermedades catastrficas respecto de algunos
servicios; los que son vctimas de violencia fsica o
sexual y todas las formas de maltrato; mujeres
vctimas de violencia fsica o sexual.
Vctimas del conflicto armado interno y vctimas de
comunidades negras, afrocolombianas, raizales y
palenqueras.

Discapacitados con limitacin econmica.

Vctimas de lesiones causadas por cido.

Historia clnica:
Calidad de la informacin que permita la toma
oportuna de decisiones: claridad; coherencia entre
el diagnstico y la prescripcin, y trazabilidad de la
atencin y las prestaciones llevadas a cabo.
Determinacin del origen de la patologa o
accidente en la historia clnica.

Consentimiento informado.

Acceso al asegurador sin autorizacin expresa del


paciente teniendo en cuenta las facultades de
auditora definidas en la ley y como equipo de
salud.

Ley de habeas data no contradice el concepto


anterior, aunque s potencializa el cuidado frente a
la reserva de la historia clnica.
Los datos de la historia clnica son datos sensibles
cuyo tratamiento en trminos generales est
prohibido, excepto cuando, entre otros, el titular
haya dado su autorizacin explcita a dicho
tratamiento, salvo en los casos que por ley no sea
requerido el otorgamiento de dicha autorizacin;
(salvedad de la salvedad: permisin. aplican las
normas sobre H.C por ser preferentes).
No obstante al tener que ser protegidos con mayor
rigurosidad, se sugiere tanto para profesionales de
la salud personas naturales como para las IPS:

Capacitar a las personas de apoyo que accedan


a la informacin (mdicos, enfermeras, auxiliares,
personal administrativo, secretarias, personal de
archivo, etc.), para que conozcan el alcance de la
obligacin y la manera en que pueden organizar,
clasificar, acceder, permitir el acceso y comunicar
los datos.
Establecer medidas de seguridad adecuadas que
permiten garantizar la integridad de la informacin:
perfiles de acceso de usuario debidamente
catalogados, uso de clave con obligacin de
cambio peridico, no circulacin de la informacin
a travs de mecanismos no seguros como USB,
restriccin a puertos libres, adecuados antivirus y
firewalls, entre otras.

Establecer medidas que permitan asegurar la


identidad del titular de los datos o su habilitacin
legal (representante legal cuando se trate de
menores, apoderado o causahabiente, as como un
protocolo de entrega de resultados mdicos.
Consecuencias del incumplimiento de la ley:
sanciones administrativas que pueden significar
suspensin de actividades, cierre temporal o
definitivo y la imposicin de multas de 2000 SMMLV.
por su parte, en el cdigo penal se seala como
delito todo tratamiento de datos personales que
haga una persona sin estar facultado para ello, lo
que comprende el uso y acceso indebido a
historias clnicas.
Ley 1474 de 2011 Estatuto Anticorrupcin:
Los vigiladospor la SNS estn obligados a adoptar
medidas de control apropiadas y suficientes para
evitar fraude al SGSSS, con el propsito de (lo que
aplica a IPS):

Establecer frecuencia y magnitud del uso del SGSSS.

Reportar a la CNPMDM -, sobrecosto en la venta u


ofrecimiento de medicamentos e insumos.

Reportar al INVIMA la falsificacin de medicamentos e


insumos y el suministro de medicamentos vencidos.

Prohibicin a las IPS de realizar cualquier tipo de


donaciones a campaas polticas o actividades que no
tenga relacin con la prestacin del servido.
Responsabilidad derivada del contrato de
aseguramiento en salud (Circular 066 DE LA
SNS):
La afiliacin no es un contrato.

La responsabilidad objetiva solo puede ser


consagrada por la ley.

La fuente de la responsabilidad solidaria solo puede


ser la ley, el testamento o el contrato.

Definicin de responsabilidad es judicial .


Consagracin legal de la autonoma del acto
mdico (Artculo 26 de la Ley 1164 de 2007) Acto
propio de los profesionales de la salud. es el
conjunto de acciones orientadas a la atencin
integral de salud, aplicadas por el profesional
autorizado legalmente para ejercerlas. el acto
profesional se caracteriza por la autonoma
profesional y la relacin entre el profesional de la
salud y el usuario. esta relacin de asistencia en
salud genera una obligacin de medio, basada en
la competencia profesional.
Auditora mdica e indicadores de gestin:
Implementacin y ejecucin de modelos de
auditora para mejoramiento de la calidad.

Verificacin de las condiciones de habilitacin


vigentes (permanente): auditora propia por parte
de la aseguradora de verificacin de los estndares
de habilitacin y su seguimiento peridico como
mecanismo para minimizar las fallas en la prestacin
de los servicios dado que la misma permite formular
constantemente planes de mejora y pone en alerta
a las IPS.
Cumplimiento de guas y protocolos de atencin.

Definicin de indicadores de gestin y


establecimiento de planes de mejoramiento
tomando como base, sin limitarse a, la
normatividad sobre la materia.
Mecanismos para la solucin de conflictos:
escalamiento de diferentes instancias con
el fin de ventilar y solucionar las diferencias
que surjan entre las partes en desarrollo del
contrato, a travs de mecanismos de
arreglo directo, tales como la negociacin
directa, la transaccin o la conciliacin.
ltima instancia: SNS funcin conciliatoria o
jurisdiccional.
Regulacin del tratamiento de eventos
adversos.
CTC excepcionales en circunstancias de
urgencia manifiesta:

Presentacin extempornea VS. posibilidad de


recobro y destinacin especfica de los recursos
de la seguridad social.

Entes controladores.

Posibilidad de acudir a la SNS: conciliacin


(propuesta solo sobre valor homlogo POS);
judicial: carcter vinculante de la sentencia.
Autonoma tcnica, administrativa y
financiera de las partes:
No existencia de relacin laboral entre los
funcionarios de ninguna de las partes con la otra.

Garantas contractuales: plizas de


cumplimiento, pago de salarios y prestaciones
sociales y de responsabilidad civil profesional
para prestadores de servicios de salud
(coberturas: daos materiales y/o lesiones o
muerte a terceros que puedan ocasionarse en
desarrollo de la ejecucin de las labores objeto
del contrato; predios, labores y operaciones, con
anexos de contratistas y subcontratistas y
amparo patronal; lucro cesante y daos de
carcter extra patrimonial).
Otras clusulas contractuales que se
deben tener en cuenta:

Apoyo para el suministro de informacin oportuna


para la resolucin de quejas, requerimientos y
acciones judiciales interpuestas por los afiliados o
por los organismos de control y vigilancia.

No exclusividad contractual: el equilibrio


econmico de las partes no depende de la
ejecucin del contrato.

Prohibicin de cesin contractual sin acuerdo


previo.
Causales de terminacin del contrato

Confidencialidad sobre la informacin que conozca


cada una de las partes respecto de la otra, durante
la ejecucin del contrato. incluye, sin limitarse a ella,
bases de datos, procesos, procedimientos e
informes confidenciales, sea de forma oral, escrita,
codificada, grfica, magntica, electrnica o en
cualquier otra forma conocida o an desconocida,
tangible o intangible, y sin importar si est o no
marcada como confidencial.
Comunicacin fluida y oportuna entre las partes,
que permita la resolutividad requerida en el nivel de
atencin correspondiente; definicin de instancias
que puedan reemplazar el contacto con el mdico
tratante cuando el mismo se dificulte (aclaracin de
dudas, ampliacin de la informacin para tomar
decisiones indicadas)

Manejo de la informacin con el paciente y sus


familiares: informacin hacia el paciente

Capitacin para servicios de p y p de nivel bajo de


complejidad, cumpliendo con los requisitos de se
deber hacer con fundamento en indicadores y
evaluacin de resultados en salud.
Otros requisitos que deben cumplir las IPS
para la contratacin y deben ser
monitoreados por los aseguradores:
Registro REPS.

Tener revisor fiscal.

Estar a paz y salvo con el pago de la tasa a la SNS.

Estar al da con el reporte de la informacin a la


SNS.

PILA para el pago de profesionales


independientes.