1.

Situacin Planteada

Paciente masculino de 48 aos

Voz apagada Opresin torcica EXAMEN

FISICO
Tos con
expectoracin Sibilancias PA: 140/80
mucosa
Pulso arterial:
Fatiga con Cianosis distal 82 x minuto
periodos de
agudizacin F.R.: 23 x min
Funciones
biolgicas: Sed T.C: 37.2 C
Disnea
aumentada

Al examen de
trax: tiraje
Hiperclaridad costal severo
pulmonar
EXAMENES Roncantes y
AUXILIARES: sibilantes en
Rx de trax: ambos campos
ensanchamiento pulmonares
de los espacios
Hipersonoridad
intercostales.
torcica
Pruebas respiratorias:
CV = normal
FEM = disminuido
Indice de Tiffeneau = disminuido
2. Hechos identificados

a. Voz apagada: falta de intensidad de la voz

b. Opresin torcica: es una sensacin de peso o molestia que se

siente en la parte anterior del pecho, desde el abdomen superior
hasta el cuello.

c. Sibilancias: corresponden a un sonido silbante y chilln durante la

respiracin que ocurre cuando el aire fluye a travs de las vas
respiratorias estrechas. Se originan al paso del aire por un bronquio
pequeo, estrecho, broncoconstriccin, como en bronquitis aguda o
asma.

d. Tiraje costal severo: El tiraje intercostal corresponde al

movimiento de los msculos hacia adentro entre las costillas, como
resultado de la reduccin de la presin en la cavidad torcica. Los
movimientos usualmente son un signo de dificultad respiratoria.

e. Hipersonoridad torcica: En pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un trax hiperinsuflado, o en
enfermos enfisematosos, la percusin de los pulmones es sonora o hipersonora. El carcter hipersonoro se
capta bastante bien con la percusin directa. Las bases de los pulmones habitualmente estn descendidas y la
incursin de los diafragmas es limitada. La espiracin es prolongada por la dificultad para expeler el aire.
Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiracin de modo de ejercer un efecto de
vlvula que mantenga la va area ms distendida.

f. Roncantes: es una clasificacin de estertores secos, donde

estos se producen en la trquea, con secreciones espesas, adherentes,
difciles de expectorar, como en los estertores del agnico.

g. Hiperclaridad pulmonar: La hiperclaridad pulmonar es un signo

radiolgico comn a distintas entidades que cursan con una reduccin
del rbol vascular pulmonar y/o con la existencia de destruccin del
parnquima pulmonar.
 3. Hiptesis final

Aumenta la FRECUENCIA
RESPIRATORIA

Activacin del centro

IVO respiratorio

Quimiorreceptores
carotideos detectan la
Obstruccin de las vas respiratorias cada de O2
inferiores

Oxigenacin insuficiente de la
Dificultad para realizar la ventilacin sangre que atraviesa los
alveolar capilares pulmonares

La sangre mantiene una

DISNEA
presin parcial de oxigeno
Disminuye la
disminuida (40 mm Hg)
saturacin de la
hemoglobina

Se pierde la diferencia de presiones

parciales del O2 entre la sangre y el
Coloracin azulada de lquido intersticial
la hemoglobina
desoxigenada
CIANOSIS Se interrumpe la difusin
de O2 hacia los tejidos

Disminuye el metabolismo
Disminuye la produccin oxidativo
FATIGA de ATP
4. Sustentacin de la hiptesis

Lo que nos llam la atencin fue la disnea, frecuencia respiratoria aumentada, expectoracin mucosa, opresin torcica
y el tiraje costal severo, indicndonos que el sistema respiratorio es el afectado; y que probablemente el problema est
en la ventilacin. Decimos que tiene un problema en la ventilacin, porque vemos que el paciente tiene dificultad para
respirar y est usando ms msculos para lograr una inspiracin y espiracin causando un tiraje costal severo. Entonces
surge nuestra pregunta si es que hay una obstruccin que est causando este problema ventilatorio. Luego confirmamos
nuestra duda al ver que el FEM est disminuido, es decir que durante la espiracin el aire no sale adecuadamente; y
adems viendo que el ndice de Tiffeneau est disminuido.

La insuficiencia ventilatoria obstructiva que presenta el paciente se caracteriza por una obstruccin parcial de los
bronquiolos, aumentando la resistencia de las vas areas. Esta obstruccin causa una dificultad para realizar la
ventilacin alveolar. Entonces esta ventilacin inadecuada trae consigo un aporte de oxigeno insuficiente para oxigenar
la sangre que fluye a travs de los capilares alveolares y una eliminacin inadecuada de dixido de carbono. La
acumulacin de este dixido de carbono, que no se est eliminando, en los lquidos corporales (hipercapnia) causa la
disnea. Adems, cierta fraccin de la sangre venosa que atraviesa el lado arterial de los capilares pulmonares no se
oxigena (sangre derivada) y mantiene una presin parcial de oxigeno disminuida, de 40 mm Hg. Esta sangre pasa al lado
arterial de los capilares pulmonares y luego pasa a la circulacin sistmica, llegando a los tejidos baja en oxgeno. Dado
que esta sangre tiene una presin parcial de oxigeno de 40 mm Hg igual a la del lquido intersticial, no existe difusin de
oxgeno hacia los tejidos.
Esta falta de oxigenacin va a comprometer el metabolismo energtico de los tejidos. La energa aerbica es la
procedente de la oxidacin de los hidratos de carbono, grasas y protenas. Debido a la hipoxia que presenta el paciente,
el metabolismo oxidativo se ve disminuido y por lo tanto tambin la produccin de ATP. Por esta razn, el paciente
siente una falta de energa y cansancio, lo que se conoce como fatiga.

La disminucin de oxgeno en la sangre tambin estimula a los quimiorreceptores en el cuerpo carotideo situado en la
bifurcacin carotidea. Estos envan seales despolarizantes hacia los centros respiratorios en el bulbo raqudeo para
aumentar la frecuencia respiratoria y por ende compensar esta falta de oxgeno. Adems, el aumento de dixido de
carbono en la sangre aumenta el pH de la sangre, de la siguiente forma: El CO2 disuelto en la sangre reacciona con el
agua para formar cido carbnico (H2CO3), catalizado por la enzima anhidrasa carbnica. Este cido carbnico se disocia
en iones hidrogeno y bicarbonato. Los hidrogeniones causan una disminucin del pH. Entonces la persona hiperventila
para poder eliminar este exceso de iones de hidrogeno.

La disminucin de la presin parcial de oxigeno de la sangre que pasa a travs de los capilares pulmonares causa una
disminucin de la saturacin de la hemoglobina, segn el grafico:
Esta hemoglobina desoxigenada tiene un color azul oscuro-prpura caracterstico, dndole esta coloracin azulada a la
piel y mucosas, produciendo cianosis.
Al haber una enfermedad respiratoria obstructiva llega una cantidad insuficiente de oxigeno hacia los alveolos y hay
una inadecuada excrecin de CO2 e hidrogeniones.
El Co2 es un producto del metabolismo pero en este caso no se puede eliminar al exterior debido a una espiracin
defectuosa, producto del asma que presenta el paciente.

Ventilacin El exceso de hidrogeniones

defectuosay normalmente se elimina por orina pero
acumulacin de
no es suficiente este mecanismo.
Co2 en sangre y
tejidos

CO 2 + H 2 0 <= H 2 CO 3 => HCO 3 - + H + el pH Se

vuelve
mas
cido
El CO2 que sale de las clulas se une
al agua plasmtica esta reaccin es
lenta pero puede ser acelerada por Se activan los
la enzima anhidrasa carbnica que quimioreceptores del
se encuentra en las clulas cuerpo carotideo
prinicpalmente
epiteliales del rin y las clulas de
las paredes alveolares, donde el CO2
reacciona con el agua.
REFLEJO DE QUIMIORRECEPTORES PARA REGULACIN DE PRESIN

QUIMIORRECEPTORES envan
seales a travs de nervio de hering
y los vagos hacia el centro vasomotor
y activan la zona vasoconstrictora
A travs del simptico este acta
constriendo los vasos
sanguineos:aumento de resistencia
perifrica.
Aumento PA, pero solo la sistolica
porque el CO2 produce
vasodilatacin a nivel tisular
disminuyendo la diastlica.
Regulacin a mediano y largo plazo.
EL simptico maneja fibras
adrenrgicas que actan sobre los
receptores B-adrenrgicos a nivel de
clulas yuxtaglomerulares para que
liberen renina y as comienza el
mecanismo de renina-angiotensina y
posteriormente aparece la
participacin aldosterona, provocado
por accin de angiotensina sobre las
glndulas suprarrenales ,para el control
de la presin arterial a largo plazo

El paciente presenta sed aumentada, debido a que con la activacin del sistema Renina- Angiotensina se produce una
elevacin de la concentracin sangunea de sodio. Por lo tanto el incremento de sal en el lquido extracelular produce un
aumento de la osmolalidad del lquido, lo que a su vez estimula el centro de la sed en el cerebro, haciendo que esta
persona beba cantidades extras de agua para normalizar la concentracin extracelular de sal, aumentando el volumen
del lquido extracelular.
Los osmorreceptores que se hallan ubicados a nivel del hipotlamo son los encargados de censar sobre todo las
variaciones de la osmolaridad plasmtica .Es as que cuando se produce un aumento de la osmolaridad plasmtica, las
clulas osmorreceptoras pierden agua y se deshidratan y esto es un estmulo para la sed, lo que lleva a una mayor
ingesta de lquidos, tal y como ocurre en el paciente.
Adems, el sistema nervioso simptico acta secretando adrenalina, la cual tiene receptores de tipo alfa 2 que al ser
activados provocan una secrecin viscosa y espesa que no contribuye a mantener lubricada las cavidad bucal la
sensacin de sed.
 SE ACTIVO EL SIMPATICO
POR CAUSA DEL REFLEJO
QUIMIORRECEPTOR

La Adrenalina liberada por el S.simptico inhibe

la secrecion salival y produce sequedad en la
boca. Tambin hay recepetores para la
Adrenalina en la celulas yuxtagloemrulares y
liberan renina y luego Angiotensina II. A largo
plazo como causa de regulacin de la presin
arterial aldosterona causa rentecion de Na.

La retencin de
sodio y la sequedad
bucal causan:
SED

5. Pruebas o exmenes que confirmaran nuestra hiptesis lograda

RX DE TORAX

La radiografa de trax es el examen de diagnstico por rayos X ms comnmente realizado. Una radiografa de trax
genera imgenes del corazn, los pulmones, las vas respiratorias, los vasos sanguneos y los huesos de la columna y el
trax. Un rayos X (radiografa) es un examen mdico no invasivo que ayuda a los mdicos a diagnosticar y tratar las
condiciones mdicas.

En el Rx de trax se puede mencionar que tanto la hiperclaridad pulmonar como el ensanchamiento de los
espacios intercostales son consecuencia del atrapamiento de aire en los bronquiolos y alvolos pulmonares.
Siendo as el ensanchamiento una consecuencia mecnica de ste y la hiperclaridad, un hallazgo de patogenia
variable.
PRUEBAS RESPIRATORIAS

La exploracin funcional respiratoria abarca una amplia gama de pruebas que

valoran la funcin respiratoria y que van desde pruebas muy sencillas que
miden los flujos respiratorios en una nica espiracin (espirometra forzada) a
pruebas muy sofisticadas que se utilizan para evaluar la mecnica ventilatoria y
el intercambio gaseoso.

Estas pruebas estn indicadas para: la valoracin inicial de los pacientes con
disnea; valoracin inicial de los pacientes con cualquier enfermedad
respiratoria; seguimiento de los pacientes con procesos respiratorios crnicos;
valoracin preoperatoria de enfermos con riesgo de complicaciones
respiratorias; despistaje de afectacin respiratoria en sujetos asintomticos.

Dado la amplitud as como la complejidad de estas pruebas, slo se van a

describir las que con ms frecuencia se utilizan en la prctica clnica diaria.

Gasometra arterial

Es una tcnica de monitorizacin respiratoria invasiva que permite, en una

muestra de sangre arterial, determinar el pH y las presiones parciales de oxgeno y dixido de carbono.

La valoracin objetiva de la funcin respiratoria de pacientes constituye una prctica habitual en el procedimiento
diagnstico de urgencia. Ello, junto con los datos que aporta acerca del equilibrio cido-bsico, hace de esta tcnica una
de las exploraciones complementarias ms frecuentemente solicitadas.

Los parmetros que se miden en una gasometra arterial son los siguientes: presin arterial parcial de dixido de
carbono (PaCO2), presin arterial parcial de oxgeno (PaO2) y pH. Tambin se pueden obtener unos valores derivados
que son importantes para la clnica: concentracin de bicarbonato real y estndar (HCO3-), diferencia alveoloarterial de
oxgeno y la presin parcial de oxgeno necesaria para que la hemoglobina en sangre est saturada al 50% (P50).

La gasometra arterial en el diagnstico de las enfermedades

La gasometra arterial incluyen la evaluacin de la difusin de gases en la sangre y el equilibrio cido-base en el lquido
extracelular. En lneas generales, es de gran utilidad para conocer el origen de una insuficiencia respiratoria. Una
insuficiencia respiratoria puede producirse por una hipoventilacin como consecuencia de un fallo en el aparato de la
respiracin; una alteracin de la relacin ventilacin-perfusin (V/Q), es decir, el cociente que mide el renovado de aire
con cada inspiracin y espiracin y la difusin de gases dentro de la barrera hematogaseosa, que puede alcanzar valores
ms altos o ms bajos de lo normal.

Es posible diagnosticar ciertas patologas, de la cuales vamos a destacar la Enfermedad Pulmonar Obstructuva Crnica
(EPOC), la hipertensin pulmonar, el Sndrome hepatopulmonar, la metahemoglobilemia y la hipoxia neonatal.

Es necesario comentar que la gasometra arterial es una prctica invasiva, y que bsicamente slo se utiliza como
herramienta diagnstica en las Unidades de Cuidados Intensivos debido a que estos pacientes suelen tener una va
abierta para hacer la gasometra arterial.
 Electrocardiograma

Es la representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, que se obtiene con un electrocardigrafo en forma de
cinta continua. Es el instrumento principal de la electrofisiologa cardaca y tiene una funcin relevante en el cribado y
diagnstico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metablicas y la predisposicin a una muerte sbita
cardiaca. Tambin es til para saber la duracin del ciclo cardaco.

Anlisis de esputo: la eosinofilia en sangre y en esputo es un hecho frecuente en los asmticos. En el esputo de los
asmticos puede encontrarse espirales de Curshmann (constituidas por material mucinoso compuesto de
glucoprotenas, cristales y clulas) y cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en
productos procedentes de los eosinfilos, comola protena catinica eosinfila. Tambin pueden observarse agregados
de clulas epiteliales, denominados cuerpos de Creola.

Mtodos diagnsticos inmunolgicos:

1. Pruebas alrgicas cutneas: prueba para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante de asma. Se
coloca en la piel del antebrazo unas gotas de soluciones que contienen los diversos alrgenos que se desea estudiar.
Mediante una lanceta se realiza una puncin superficial de la epidermis. Si existe alergia se producir una reaccin en
forma de eritema y edema.

2. Determinacin de la IgE: Valores de IgE srica superiores a 100UI/mL suelen considerarse anormalmente altos. Este
dato tiene escaso valor prctico, por una parte, los valores de IgE varan con la edad y, por otro, diversos factores
aparentemente no inmunolgicos pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, como es el caso del hbito
tabquico. Adems, individuos claramente alrgicos pueden presentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene
un valor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las parasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia.

3. Determinacin de la IgE especfica: Los mtodos ms utilizados son el radioinmunoanlisis y el enzimoinmunoanlisis.

Estos mtodos no aportan ventaja adicional alguna a la clsica prueba cutnea, ya que son menos sensibles y, adems,
ms caros. Su empleo debe quedar reservado para los casos en los que la prueba cutnea no se pueda realizar o
produzca reacciones inespecficas.

Prueba broncodilatadora

La realizacin de una prueba broncodilatadora est indicada cuando existe alteracin obstructiva no definida y/o con
sospecha de alteracin mixta y su finalidad es el estudio de la reactividad bronquial. La forma de realizarla es la
siguiente: 1. Espirometra forzada inicial. 2. Inhalacin de un
agonista -adrenrgico de accin corta. 3. Repetir espirometra a los 15 minutos. Para definir una prueba
broncodilatadora como positiva se debe cumplir lo siguiente: 1. Incremento absoluto mnimo de 200 ml en los
volmenes. 2. Incremento relativo > 12%. La prueba broncodilatadora es muy especfica de hiperreactividad bronquial,
pero poco sensible. La hiperreactividad bronquial no es diagnstica de asma.

Flujometra

Permite definir objetivamente la severidad de la obstruccin bronquial. Se utiliza el flujmetro de Wright. Existen curvas
normales, que relaciona el valor obtenido (FEM) con la talla.
Se puede objetivar la reversibilidad de la crisis obstructiva, comparando el valor basal y el obtenido aplicando primero
un broncodilatador, considerndose significativo un aumento de un 15%.
El flujometro, permite el clculo de un valor muy importante para determinar el riesgo de un nueva crisis "variabilidad
diaria del FEM que se correlaciona estrechamente con el grado de hiperreactividad bronquial, lo que permite detectar
precozmente el inicio de una crisis, an antes de la aparicin de sntoma." y controlar objetivamente la terapia.
 UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
Escuela Profesional de Medicina Humana

ASIGNATURA MORFOFISIOLOGIA II

CASO CLINICO N 7
Paciente J.G. Z. sexo masculino de 48 aos de edad, abogado, es portador de un cuadro caracterizado por voz
apagada, tos con expectoracion mucosa y fatiga, con periodos de agudizacin, presentando disnea, opresin
toracica, sibilancias y cianosis distal que lo obliga acudir a emergencia para su tratamiento.
Funciones biolgicas: Sed aumentada.

EXAMEN FISICO
PA: 140/80 ; Pulso arterial: 82 x minuto F.R.: 23 x min. T:C: 37.2 C
Paciente aprehensivo, en mal estado general y regular de nutricin. Piel con cianosis distal
Al examen de trax: tiraje costal severo. Hipersonoridad torcica. Roncantes y sibilintes en ambos campos
pulmonares.
EXAMENES AUXILIARES: Rx de torax: ensanchamiento de los espacios intercostales.
Hiperclaridad pulmonar.
Pruebas respiratorias: CV = normal FEM = disminuido
Indice de Tiffeneau = disminuido.

INSTRUCCIONES:
Responda las siguientes preguntas de manera concisa, luego debata con sus compaeros de grupo, para obtener
un resumen y conclusiones, que servir de sustento terico para la explicacin del caso clnico.

1. Reflexiona sobre los hechos, fenmenos y acontecimientos (H-F-A) que presenta el paciente y precisa qu
estructuras , rganos y aparatos estn comprometidos?.
2. Analiza y explica como han influenciado cada uno de H-F-A , en el paciente y que sustenten la hiptesis
planteada
3. Describa las caractersticas anatmicas macro y microscpicas de las vas areas inferiores
4. Explique que estructuras del bronquio y de los bronquiolos son responsables de la bronco constriccin ?
5. Qu elementos histolgicos son los responsables de la hipersecrecin de mucus y ubique donde se
encuentran?
6. Explique a travs de un esquema la formacin embriolgica del rbol bronquial
7. En que grado se modifica el EMA y como afecta al aire alveolar?
8. Como se define la Insuficiencia ventilatoria obstructiva y que mediadores qumicos estn involucrados en
este caso?
9. Qu cambios respiratorios ocasiona el incremento crnico de la RVA?
10. Cul es el patrn respiratorio en la IVO y cual es el mecanismo de control de la VA?
11. Cmo se modifican los gases arteriales si se administra O2 100 % al paciente?
12. Qu exmenes auxiliares solicitara ?. Cuales son mas especificas para IVO y que espera encontrar?.