Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento del

Estrabismo Paraltico

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-277-10
 Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paralitico.

Gua de Referencia Rpida

H490 Parlisis del nervio motor ocular comn [III par]

H491 Parlisis del nervio pattico [IV par]
H492 Parlisis del nervio motor ocular externo [VI par]

GPC

Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paralitico.

ISBN en trmite

DEFINICIN
El estrabismo es la desviacin del eje visual, es una afectacin en la que el punto visual no coinciden o en la
que los ojos no ven en la misma direccin. Es el signo ms comn en todas las anomalas neuromusculares de
los ojos, excepto la afeccin supranuclear.

En el estrabismo paraltico existe una lesin de la neurona motora o la imposibilidad del msculo para
contraerse. De acuerdo con el sitio de la lesin se dividen en: neurognica que se divide en supranuclear,
nuclear e intranuclear, y el miognico. Que se presentan en cualquier edad. Pueden ser parciales (paresia) o
totales (parlisis). Afectan uno o varios de los siguientes pares: III, IV y VI.

FACTORES DE RIESGO

Diabetes.
Hipertensin arterial sistmica.
Enfermedad Desmielinizante tipo Esclerosis Mltiple.
Trauma Craneal.
Adenoma Hipofisiario.
Procesos infecciosos.
Malformaciones Vasculares.
Otros que incluyen Migraa complicada, procesos granulomatosos, Vasculitis, Arteritis de la Arteria
Temporal.

DIAGNSTICO DE LA PARALISIS DEL III PAR CRANEAL

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de antecedentes que incluya datos

oftalmolgicos y sistmicos que contengan traumas, enfermedades, cirugas y tratamientos oculares
incluyendo el uso de anteojos y sistmicos como trauma craneoenceflico y enfermedades relevantes.

Todos los pacientes deben someterse a exploracin estrabolgica completa para determinar la afectacin de
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uno o ms nervios y establecer si la afectacin nerviosa es completa o incompleta, en el caso del III par, se
puede establecer con los siguientes datos:

Determinar la alineacin de los ojos en posicin primaria de la mirada (PPM). En las parlisis
completas el ojo estar en exotropa e hipotropa, con una mayor o menor limitacin de la aduccin,
elevacin, depresin y exciclotorsin.
Respuesta a los movimientos de duccin y versin (posiciones secundarias que se evalan mirando a
los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviacin ocular con la prueba de cubrir y no
cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineacin ocular)
Test de duccin forzada.
Dimetro pupilar
1. Normal de 4 a 5.5. mm.
2. Miosis por debajo de 4 mm
3. Midriasis por arriba de 7 mm.
Reflejos pupilares
1. Reflejo fotomotor
2. Reflejo consensual
3. Reflejo convergencia
Apertura de la hendidura palpebral que consiste en medir con una regla graduada la distancia del
espacio entre el margen palpebral superior e inferior. Con valores normales de entre 9 +/- 1.4 mm.
La ptosis se clasifica en
1. Leve de 4-8 mm.
2. Moderada de 2-4 mm.
3. Completa menos de 2 mm

DIAGNSTICO DE LA PARALISIS DEL IV PAR CRANEAL

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de antecedentes que incluya datos

oftalmolgicos y sistmicos que contengan traumas, enfermedades, cirugas y tratamientos oculares
incluyendo el uso de anteojos y sistmicos como trauma craneoenceflico y enfermedades relevantes.

Todos los pacientes deben someterse a exploracin estrabolgica completa para determinar la afectacin de
uno o ms nervios y establecer la afectacin nerviosa con los siguientes datos

En los pacientes con parlisis del IV par podremos encontrar alteraciones en:

PPM con hipertropia del ojo partico o hipotropia del ojo sano segn cual sea el ojo fijador, que
aumenta en aduccin y depresin del ojo partico.
Respuesta a los movimientos de duccin y versin (posiciones secundarias [9] que se evalan
mirando a los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviacin ocular con la prueba de
cubrir y no cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineacin ocular)
Test de duccin forzada.
Test de Bielschowsky positivo
Tortcolis
Diplopa vertical
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DIAGNSTICO DE LA PARALISIS DEL VI PAR CRANEAL

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de antecedentes que incluya datos
oftalmolgicos y sistmicos que contengan traumas, enfermedades, cirugas y tratamientos oculares
incluyendo el uso de anteojos y sistmicos como trauma craneoenceflico y enfermedades relevantes.

Todos los pacientes deben someterse a exploracin estrabolgica completa para determinar la afectacin de
uno o ms nervios y establecer la afectacin nerviosa con los siguientes datos

PPM en endotropia
Respuesta a los movimientos de duccin y versin (posiciones secundarias [9] que se evalan
mirando a los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviacin ocular con la prueba de
cubrir y no cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineacin ocular)
Test de duccin forzada.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

A partir de la informacin obtenida durante la historia clnica se analizan los posibles nervios afectados y se
identifica el tipo de parlisis: nuclear, fascicular o perifrica, dependiendo de los signos asociados a la misma,
ya que el trayecto ms largo los hace vulnerables, y con ello se analizan las posibilidades de empleo de los
diferentes estudios de gabinete para el diagnstico topogrfico y con base en todo lo anterior se podrn
solicitar:
Clulas LE
Elementos inmunolgicos
Factores del complemento,
Anticuerpos especficos,
Antgenos de histocompatibilidad,
Factores del complemento,
Bandas oliclonales,
Estudios hormonales, de coagulacin, metablicas con determinacin de esfingolipidos, aminocidos
etc.

Es importante considerar que la negatividad no excluye el diagnstico.

La solicitud de TAC, RMN y angioresonancia as como cateterismo cerebral se fundamentar en la topografa
de la lesin y el diagnstico presuntivo.

En pacientes con antecedente de enfermedad crnico degenerativa y sospecha de descontrol deben

solicitarse pruebas para determinar el estado metablico y determinar la responsabilidad del padecimiento en
la alteracin nerviosa, como:
Niveles de glucosa, colesterol, triglicridos y hemoglobina glucosilada
Eritrosedimentacin globular.
Prueba de estimulacin repetitiva.

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En aquellos casos que por clnica se sospeche de una entidad nosolgica en especial se debern realizar los
estudios especficos para corroborar el diagnstico de acuerdo a cada caso.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Dentro del manejo farmacolgico se reporta el uso de toxina botulnica con resultados controversiales e
insuficientes para emitir una recomendacin de uso rutinario en el paciente con estrabismo paraltico. Por el
momento no se recomienda la aplicacin rutinaria de toxina botulnica para el tratamiento del estrabismo
paraltico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Es recomendable iniciar con correccin de errores refractivos y colocacin de prismas y considear opciones
como parche ocular y ejercicios ortpticos para promover la alineacin ocular

En paciente con desviaciones de menos de 12 dioptras es recomendable iniciar con colocacin de prismas y
no considerar la ciruga.

Se recomienda que el manejo quirrgico sea realizado por un oftalmlogo con experiencia, establecer el
objetivo esttico con el paciente y estipular que puede requerirse ms de un tiempo quirrgico, debido a que
las hipocorrecciones y recidivas son frecuentes a mediano y largo plazo.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Cuando los recursos sean insuficientes para determinar el diagnstico etiolgico se realizar envi urgente a
al tercer nivel para establecer diagnstico final y tratamiento especfico.

Todos los pacientes con diagnstico de estrabismo paraltico debern tener un seguimiento de por lo menos
seis meses, de no presentar mejora deber enviarse en forma ordinario a oftalmologa.

Podrn ser contrarreferidos al segundo nivel los pacientes con: Diagnstico definitivo y tratamiento
especifico, clnicamente estables

INCAPACIDAD
Se sugiere valorar en forma bimestral al paciente y evaluar el grado de mejora en la fuerza muscular de los
nervios afectados. Siendo factible en algunos casos incapacidad prolongada por ms de 6 meses.

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ESCALAS

Clasificacin del Estrabismo Paralitico

Romero- Grupo III, los estrabismos paralticos. Se asocian con alteracin de las ducciones, por parlisis
Apis neuromuscular. Encontramos las parlisis de los pares craneales III, IV y VI.
Los estrabismos verticales se clasifican en posicional anatmico y Paraltico:
Posicional anatmico. Son estrabismos en los cuales la desviacin es secundaria a alteracin
Arroyo- anatmica. De acuerdo con el sitio de la lesin se subclasifican en muscular y orbitario.
Yllanes Paraltico. Existe una lesin de la neurona motora o la imposibilidad del msculo para
contraerse. De acuerdo con el sitio de la lesin se dividen en neurognico, que puede ser
supranuclear, nuclear e intranuclear, y el miognico
Los estrabismos paralticos ocurren a cualquier edad. Pueden ser parciales (paresia) o totales
(parlisis). Afectan uno o varios de los siguientes pares craneales: III, IV, VI, y se caracterizan
Prieto-
por la ausencia de movimiento o debilidad de los msculos extraoculares inervados por el
Daz
nervio paraltico, con desviacin concomitante del globo ocular hacia el lado no afectado.
Requieren de tratamiento clnico o quirrgico.
Adn-Hurtado EE. Arroyo-Yllanes M.E. Frecuencia de los diferentes tipos de estrabismos. Rev. Mex. Oftalmol. 2009. 83 (6): 340-348

6.3.2 Prueba de Oclusin

1. Prueba de oclusin que indica la presencia de una tropa.

A. El ojo derecho se fija y es evidente la esotropa izquierda.
B. Ocluimos el ojo derecho.
C. Para mantener la fijacin sobre el objeto que se mira, el ojo izquierdo realiza un movimiento de
refijacin hacia afuera, mientras el ojo derecho se vuelve hacia adentro debajo del elemento de
oclusin.
D. Si el ojo derecho es el ojo dominante, se enderezar y el ojo izquierdo se volver hacia adentro al
retirar el elemento de oclusin.

2. Prueba de oclusin que indica la presencia de una foria.

A. Los ojos estn alineados y derechos.
B. El elemento de oclusin se coloca delante del ojo derecho y se interrumpe la fusin.
C. El ojo derecho se vuelve hacia afuera debajo del elemento de oclusin (exoforia).
D. Se retira el elemento de oclusin y se restablecer la visin binocular.
El ojo exofrico rpidamente realiza un movimiento de refijacin hacia adentro para mantener la
fusin y la alineacin ocular. Los ojos estn una vez ms alineados y derechos.

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Prueba 1 Prueba 2

Broderick P. Pediatric vision screening for the family physicianAm Fam Physician. 1998 Sep 1;58(3):691-700, 703-4.

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Funciones muscular

FUNCIN FUNCIN FUNCIN

PAR CRANEAL MSCULO
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
Tercero: Motor -
Recto medial aduccin
Ocular Comn
Sexto: Motor -
Recto externo abduccin
Ocular Externo
Tercero: Motor aduccin
Recto superior elevacin intorsin y aduccin
Ocular Comn
Tercero: Motor extorsin y aduccin
Recto inferior depresin
Ocular Comn abduccin
Cuarto : Nervio depresin y abduccin
Oblicuo superior intorsin
Pattico abduccin
Tercero: Motor abduccin
Oblicuo inferior extorsin elevacin y aduccin
Ocular Comn
Neurologia Clnica: Diagnostico y Tratamiento Jamie Weir,Walter G. Bradley,Robert B. Daroff,Gerald Fenichel Cuarta Edicin Editorial Elsivier 2006. Capitulo 16
atrick J. M. Lavin pgina 200

Diagnostico diferencial del estrabismo paraltico y no paraltico

Paraltico No paraltico
Caractersticas Con frecuencia sbita pero Usualmente gradual o cercana al
puede ser gradual o congnita nacimiento; rara vez sbito
Edad de inicio Cualquier edad Usualmente durante la infancia
Historia de trauma craneoenceflico Comn Infrecuente

Diferencias entre desviacin Hallazgos caractersticos Ausente

primaria y secundaria
Diplopa Comn Poco comn
Correspondencia retiniana anmala, Infrecuente Comn
ambliopa severa o ambos
Concomitancia Solo en estados tardos Comn
Posicin de la cabeza Comnmente anormal Rara vez anormal
Ciclotropia Comnmente con paresia Poco comn excepto en
ciclovertical patrones en A y V
Hallazgos neurolgico o Puede estar presente Usualmente ausente
enfermedad sistmica
Falsa orientacin o anormalidades Comn con parlisis reciente Raro
de localizacin egocentrica
Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility. Theory and management of strabismus. Chapter 20. Paralytic Strabismus. Pag. 414-457 Cyber-
Sight telemedicine http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2360

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Diagnostico topogrfico de acuerdo al ncleo

Topografa Caractersticas clnicas

Supranucleares Pueden ser hemisfricas y del tronco. Las hemisfricas: accidentes vasculares,
(ncleo, fascculo, sndromes focales cerebrales y apraxias motoras oculares. Las lesiones del tronco:
nervio) producen sndromes focales del tronco
Alteraciones a este nivel provocan un trastorno en el control de los movimientos
conjugados de la mirada (parlisis conjugada de la mirada) sin que exista, salvo
excepciones, como en la oftalmoplejia internuclear, prdida del paralelismo ni
diplopa.
Perifricas Alteraciones a este nivel cursan con prdida del paralelismo y diplopa.
Trastornos Pueden afectar a ncleos, fascculos o porcin perifrica del los nervios oculares.
infranucleares Tpicamente se produce una prdida del paralelismo ocular y diplopa.

Keane JR. Internuclear ophthalmoplegia: unusual causes in 114 of 410 patients. Arch Neurol. 2005;62:(5):714-7.

Anatoma topogrfica del IV par craneal

Localizacin Signos clnicos Estudio de imagen recomendada

Proptosis Imagen de orbita saturacin de grasa por
Orbita Quemosis resonancia magntica
Inyeccin conjuntival
Parlisis del III par Resonancia magntica del seno cavernoso
Parlisis del VI par
Seno cavernoso
Disfuncin del trigmino
Sndrome de Horner
Espacio Signos menngeos Resonancia magntica con gadolinio de sistema
subaracnoideo Neuropata craneal mltiple cerebral
Hemiplejia Resonancia magntica de fosa posterior
Cerebro medio Menos hemisensory
Otros signos de la base del crneo
Aisladas
Congnita No requiere estudios de neuroimagen
Conocido con hipertensin, No requiere estudio inicial de neuroimagen
diabetes, etc. Observar progreso
Vasculopatia
Si mejora no requiere de estudios de
neuroimagen
Sin vasculopatias Sin factor de riesgo RM cerebral/Base del crneo
Progresivo Empeorando/sin mejora RM cerebral/Base del crneo
Historia Agudo: Tomografa computada de cerebro
Traumtico Crnico: no requiere de estudio de
neuroimagen adicional
Lee AG, Hayman AL, Beaver HA, Prager TC, Kelder SH, Scasta TL, Avilla CW, von Noorden GK, Tang RA. A guide to the evaluation of fourth cranial nerve palsies.
Strabismus. 1998;6(4):191-200.

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Clasificacin topogrfica de acuerdo a las anormalidades neurolgicas asociadas a la paresia del III par
Impacto del contraste
Caractersticas de la Hallazgos clnicos
Sitio anatmico Etiologa en el III par o en el
disfuncin asociados
ncleo
Alteracin pupilar Infecciosos Enfermedad de Lyme Usualmente presente
bilateral Sfilis Variable
(+ o -) Inflamatorios Esclerosis mltiple Variable
Sarcoidosis Presente
Ptosis bilateral Vasculitis autoinmune Variable
(+ o -) Neoplsicas Tumor cerebral primario Variable
Limitacin de la
Ncleo cerebro medio movilidad ocular Metstasis Presente
Paresia incompleta Linfoma Presente
supranuclear
(msculo extraocular Traumticos Usualmente ninguna
aislado) Vascular Isquemia Variable
Angioma cavernoso Usualmente ninguna
Paresia Contralateral MAV Malformacin
del msculo recto arteriovenosa
superior
Fasicular Completo o Impacto en la ataxia Algunos de los anteriores arriba
incompleto (una cerebelar
parte) paresia
Alteracin pupilar (+
o -)
Alteracin de Infeccioso Bacterial, viral o meningitis por hongos Presente
mltiples nervios Sfilis Variable
craneales Enfermedad de Lyme Usualmente presente
VIH Usualmente presente
Completo o
Inflamatorias Esclerosis mltiple Variable
incompleto
Irritacin menngea Sarcoidosis Presente
(una parte) paresia
Polineuropata desmielinizante inflamatoria Variable
Espacio subaracnoideo
Neoplsica Linfoma Presente
Cambios del estado Leucemia Presente
Alteracin pupilar
mental Carcinomatosis menngea Presente
(+ o -)
Schwanoma Presente
Traumtico Usualmente ninguno
Incremento de la Vascular Isquemia Variable
presin intracraneal Aneurisma Mejor imagen del

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aneurisma
Otras Migraa oftalmoplegica Presente
Seno cavernoso Completo o Alteracin de Infeccioso Bacterial, viral o meningitis por hongos Presente
incompleto mltiples nervios Sfilis Variable
(una parte) paresia craneales Enfermedad de Lyme Usualmente presente
VIH Usualmente presente
Baja visual Inflamatorio Sndrome de Tolosa-Hunt Presente
Alteracin pupilar (+ Sarcoidosis Presente
o -) Proptosis Neoplsicos Linfoma Presente
Leucemia Presente
Metstasis Usualmente presente
Schwanoma Presente
Macroadenoma pituitaria Presente
Meningioma de seno cavernoso Presente
Craneofaringioma Variable
Traumticos Usualmente ninguno
Vasculares Isquemia Variable
Aneurisma Mejor imagen del
aneurisma
Otras Migraa oftalmoplegica Presente
Bhatti MT, Eisenschenk S, Roper SN, Guy JR. Superior divisional third cranial nerve paresis: clinical and anatomical observations of 2 unique cases. Arch Neurol. 2006 ;63(5):771-6.

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ALGORITMOS

ESTRABISMO PARALTICO

Paciente que acude a unidad de Medicina

Familiar con diplopa

Factores de riesgo: Tabaquismo, alcoholismo,

Historia clnica edad avanzada, diabetes mellitus, hipertensin
Exploracin de pares craneales y signos arterial, trauma craneoenceflico, adenoma
neurolgicos asociados hipofisiario, lesiones vasculares, infecciones y
otros

Diagnstico clnico

Mononeuropata III, IV,VI

Neuropata craneal Multiple

Datos clnicos para el diagnstico:

III par: Diplopa horizontal, ptosis , incapacidad para la
aduccin supra e infraversin. Con afeccin pupilar o no III.
IV par: Diplopa vertical, mirada pattica con limitacin para la
infraversin e intorsin de ojo
VI par: Diplopa horizontal, limitacin para la abduccin.
Permanentes o cclico

Diagnstico topogrfico
Infranuclear
Estrabismo Paraltico
Nuclear
Supranuclear

Diagnstico diferencial

Vascular Desmielinizante Traumtica Tumonal Infecciosa Neuromuscular Aneurismtica Otros

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DIAGNSTICO DIFERNCIAL DEL ESTRABISMO PARALTICO

Causas de
Estrabismo
Paraltico

Vascular Desmielinizante Traumtica Tumonal Infecciosa Neuromuscular Aneurismtica Otros

Resonancia Resonancia Resonancia Prueba de

Solicitar: Glicemia,
magntica con Tomografa magntica con magntica con Estimulacin Angiografa por Velocidad de
Hb glucosilada,
gadolinio, computada del gadolinio gadolinio repetitiva, sustraccin digital sedimentacin
triglicridos,
potenciales crneo simple y En el caso de los Estudio Integral determinacin de globular, en caso
colesterol y
evocados contrastada en adenomas de lquido anticuerpos contra de arteritis de la
conocer el estado
multimodales busca de exmenes de cefalorraqudeo Acetilcolina arteria temporal
metablico del
estudio de lquido hemorragia laboratorio con citoqumico, resonancia
paciente
cefalorraqudeo intracerebral perfil hormonal Panel viral, magntica con
con bsqueda de En casos cultivo, PCR en gadolinio en caso
bandas especficos algunos casos de sndrome de
oligoclonales resonancia Papanicolaou en TolosaHunt
magntica y EEG casos
especficos

Manejo especifico de acuerdo a la

etiologa determinada. En cada caso ver
gua de prctica clnica correspondiente

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