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Rastreio pr-natal de
cromossomopatias e
defeitos do tubo neural.
Como actuar?
Slvia Henriques*

RESUMO
Objectivos: O rastreio pr-natal (RPN) permite determinar, de modo no invasivo, o risco de trissomia 21, trissomia 18 e de-
feitos do tubo neural (DTN). No entanto, persistem dvidas sobre a sua correcta aplicao a que esta reviso procura dar res-
posta: dever-se- propor o RPN a todas as grvidas? Qual o mtodo de rastreio mais adequado?
Fontes de Dados: Medline, Tripdatabase, Cochrane, National Guideline Clearinghouse, CMAinfobase, NeLH guidelines finder,
UpToDate, IndexRMP.
Mtodos de Reviso: Pesquisa sistemtica de artigos publicados entre 01-01-1999 e 25-08-2007 em ingls, portugus e es-
panhol, com as palavras-chave prenatal diagnosis e Down syndrome, e no site IndexRMP com rastreio pr-natal. Fo-
ram seleccionados 2 guidelines (recomendaes), 1 guideline baseada na evidncia (MBE), 2 revises MBE, 3 revises sistem-
ticas e 9 estudos prospectivos. Os resultados foram classificados por nveis de evidncia segundo a taxonomia da American Fa-
mily Physician.
Populao: Mulheres com gravidezes espontneas unifetais
Resultados: O RPN deve ser proposto a todas as grvidas que iniciem a rotina pr-natal antes das 20 semanas de gestao, in-
dependentemente da idade, com consentimento informado [B]. O DPN dever ser igualmente proposto, com informao ade-
quada [C]. A idade materna no dever ser utilizada como limite para propor o RPN ou o DPN [C].
Antes das 14 semanas completas de gestao, o mtodo mais eficaz e com menos falsos-positivos o rastreio integrado
completo; quando no possvel medir a translucncia da nuca: rastreio integrado simples. Se a grvida quiser saber os resul-
tados precocemente: rastreios sequenciais passo-a-passo ou contingente ou rastreio do 1 trimestre combinado (neste caso
aconselhvel o rastreio de DTN no 2 trimestre atravs da quantificao de alfa-fetoprotena ou ecografia). Aps as 14 sema-
nas: rastreio qudruplo do 2 trimestre. O rastreio sequencial independente desaconselhado. [C]
Concluses: Perante a evidncia disponvel e as questes ticas que o RPN levanta, o mdico deve ajudar os casais a tomar uma
deciso esclarecida, fornecendo informao objectiva e isenta e escolhendo as alternativas mais eficazes e seguras, caso a caso.

Palavras-chave: Rastreio Pr-natal; Sndrome de Down; Trissomia 21; Trissomia 18; Defeitos do Tubo Neural.

INTRODUO igual ou superior a 35 anos na data do parto. Outro cri-


o longo das ltimas dcadas tm-se verifica- trio tradicionalmente utilizado para oferecer o DPN

A do avanos considerveis no diagnstico


pr-natal de cromossomopatias (DPN). Por
consenso, os testes de DPN existentes am-
niocentese, biopsia das vilosidades corinicas, cordo-
centese tm sido oferecidos s mulheres com idade
o risco aumentado de aneuploidia fetal, que se baseia
na existncia de aneuploidias cromossmicas em gra-
videzes anteriores, defeitos estruturais major do feto
detectados por ecografia na gestao actual, e altera-
es cromossmicas numricas ou estruturais dos pro-
genitores.1
*Assistente de Clnica Geral
As Orientaes Tcnicas n 2 da Direco-Geral da
Unidade de Sade Familiar Porta do Sol Matosinhos Sade (Vigilncia pr-natal e reviso do puerprio) vo

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no mesmo sentido: A grvidas de 35 anos ou mais, pe- correcta medio da TN de forma a maximizar a sua re-
dir amniocentese, a realizar s 12-16 semanas, para produtibilidade e preciso.12 Alm disso, introduziu um
diagnstico pr-natal.2 O que justifica o critrio da ida- programa de treino para a realizao do exame ultras-
de materna o facto de, aos 35 anos, a incidncia de gra- sonogrfico no primeiro trimestre com emisso do res-
videzes com trissomias aumentar significativamente3 e pectivo certificado, de forma a facilitar o estabeleci-
o risco de Sndrome de Down (SD) igualar o risco de mento de um alto padro nessa prtica, de mbito in-
perda fetal relacionada com os testes de DPN.4 ternacional.
A amniocentese , de longe, o mtodo de DPN mais Recentemente foi observado que, numa elevada per-
utilizado em Portugal. Sendo uma tcnica invasiva, centagem de casos de SD, os ossos do nariz do feto no
comporta um risco de 1% de aborto iatrognico5 e cus- final do 1 trimestre no so visualizveis.13 Esta carac-
tos considerveis. terstica j constitui, em alguns centros, um marcador
Os critrios acima referidos para realizao de DPN ecogrfico adicional para SD, mas o seu valor para fins
tm sido alvo de discusso.6 A utilizao da idade ma- de rastreio na populao geral ainda controverso.14
terna como critrio nico para recorrer ao DPN insu- Actualmente esto disponveis vrios mtodos de
ficiente pois no contempla os 50% de gravidezes com rastreio pr-natal que, utilizando marcadores bioqu-
SD que ocorrem antes dos 35 anos.7 Mesmo o critrio micos e ecogrficos, permitem identificar, de modo no
risco aumentado de aneuploidia fetal discutvel invasivo, as gravidezes com risco aumentado de SD,
uma vez que, de entre as gravidezes com SD, 97% ocor- sndrome de Edwards (trissomia 18) e DTN. O Qua-
rem em famlias sem histria prvia do sndrome, e dro I resume as principais caractersticas dos mtodos
mais de 95% de todos os defeitos abertos do tubo neu- mais utilizados e descritos na literatura.
ral (DTN) ocorrem em mulheres grvidas sem factores Os mtodos de rastreio do 1 trimestre devem ser
de risco conhecidos, por exemplo um DTN num fami- realizados entre a 10 e a 13 semanas de gestao
liar prximo ou numa gravidez anterior.8 (idealmente s 11 semanas). O rastreio do 1 trimestre
O recurso ao rastreio pr-natal de cromossomopa- isolado baseia-se na determinao srica da PAPP-A e
tias e defeitos do tubo neural (RPN) evoluiu rapida- da -hCG livre. O rastreio do 1 trimestre combinado in-
mente a partir de 1984, quando Merkatz e seus colabo- clui tambm uma ecografia obsttrica (idealmente s
radores encontraram uma associao estatisticamen- 11 semanas) para a medio da translucncia da nuca.
te significativa entre nveis baixos de alfa-fetoprotena A realizao isolada da ecografia com medio da
(AFP) e caritipo anormal do feto.9 A partir dessa altu- TN tambm considerada um mtodo vlido de RPN,
ra foram identificados marcadores adicionais (-hCG- sendo que a sua taxa de deteco substancialmente
-gonadotrofina corinica humana; PAPP-A protena mais elevada do que cada um dos marcadores sricos
A plasmtica associada gravidez; E3 estriol no diponveis. No entanto, esta aumenta significativamen-
conjugado; inibina A) e criados programas de rastreio te se se combinarem os achados ecogrficos com os va-
com diferentes mtodos para identificao do risco de lores analticos.
DTN, SD e outras anomalias fetais como a trissomia 18. Os mtodos de rastreio do 2 trimestre devem ser
Durante a dcada de 1990 estabeleceu-se uma forte realizados entre a 14 e a 22 semanas de gestao
associao entre uma translucncia da nuca (TN) ele- (idealmente s 15 semanas). O rastreio qudruplo do 2
vada e o SD.10 A TN uma imagem ecogrfica hipo-eco- trimestre baseia-se na medio dos valores sricos da
gnica que traduz uma acumulao de lquido na regio AFP, -hCG livre, E3 e Inibina A. Note-se que apenas
cervical posterior do feto, devendo ser medida entre as os mtodos de rastreio que incluem a medio da AFP
11 e as 13+6 semanas. Considera-se elevada uma TN no 2 trimestre permitem a determinao do risco de
que ultrapasse o percentil 95 para a idade gestacional, DTN.
o que equivale a um valor superior a 3 mm.11 A medi- Os mtodos de rastreio integrado e sequencial in-
o correcta da TN exige treino especializado e garan- cluem a realizao de exames no 1 trimestre (PAPP-A
tia contnua da qualidade. A Fetal Medicine Founda- +/- ecografia com TN) e no 2 trimestre (AFP, -hCG li-
tion (Reino Unido) desenvolveu recomendaes para a vre, E3 e Inibina A). O rastreio integrado simples ba-

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seia-se apenas na medio dos marcadores sricos, en- videzes no afectadas, a distribuio dos valores situa-
quanto que o rastreio integrado completo inclui a eco- se volta de 1 MoM, enquanto que nos casos de SD os
grafia. valores centram-se volta de 2 MoM.16
Os rastreios integrados pressupem a no divulga- O risco calculado separadamente para cada uma
o dos valores dos testes realizados at que se saibam das condies (SD, T18, DTN), normalmente com re-
os resultados das anlises do 2 trimestre, o que pode- curso a programas informticos. Os limites acima dos
r ser factor de ansiedade para o casal. No entanto, a quais o rastreio considerado positivo, so normal-
combinao dos valores do 1 e 2 trimestres garante mente estabelecidos por cada laboratrio. Por exemplo,
que os rastreios integrados apresentem uma maior taxa se o limite estabelecido para SD for de 1:250, um valor
de deteco e uma menor percentagem de falsos posi- de 1:100 significa rastreio positivo e 1:650 significa
tivos, com a vantagem de evitarem a realizao desne- rastreio negativo. O termo rastreio positivo significa,
cessria de testes invasivos como a amniocentese que assim, um risco aumentado de SD/T18/DTN.
comporta um risco de 1% de abortamento iatrognico. O limite calculado tendo por base o risco de abor-
Os rastreios sequenciais (independente, passo-a- to iatrognico com a amiocentese: se o valor for 1:100,
-passo e contingente) foram desenvolvidos mais recen- o risco de ocorrncia de SD superior ao risco de abor-
temente, obviando algumas das desvantagens do ras- to iatrognico; passa-se o contrrio para o hipottico re-
treio integrado. Com estes mtodos as doentes so in- sultado de 1:650. Nos casos de RPN positivo para SD
formadas dos resultados do 1 trimestre assim que estes est indicada a realizao de um teste diagnstico. A
so realizados. As que tiverem alto risco de desenvol- biopsia das vilosidades corinicas o teste recomen-
ver alguma anomalia podem optar de imediato por um dado no 1 trimestre, a amniocentese no 2. Em Portu-
mtodo de DPN. As restantes, dependendo do mtodo gal, conforme j foi referido, o teste mais utilizado a
adoptado (ver Quadro I), podem fazer os testes do 2 tri- amniocentese. Quando o RPN positivo para DTN ou
mestre beneficiando da maior taxa de deteco devida para trissomia 18, a realizao de uma ecografia mor-
conjugao dos valores dos 2 trimestres (a taxa de folgica detalhada poder ajudar na deciso de proce-
falsos positivos no muito superior do rastreio inte- der ou no a um teste diagnstico.18
grado), ou podem nem ter de fazer os testes do 2 tri- A introduo do rastreio pr-natal em Portugal veio
mestre.15 causar dvidas junto dos profissionais de sade sobre
Uma vez realizado um teste de rastreio, o risco cal- a sua correcta aplicao. Enquanto a nvel internacio-
culado tendo em conta a idade materna, a idade gesta- nal existem vrias recomendaes sobre o RPN, a nvel
cional, os nveis de marcadores bioqumicos e outros nacional no existem recomendaes publicadas, a Di-
factores que podem afectar os resultados do teste (o reco-Geral da Sade omissa relativamente ao as-
peso da grvida, raa, gemelaridade, SD em gravidez sunto, e mesmo a utilizao dos diferentes mtodos a
anterior, medicao, tabagismo, diabetes mellitus insu- nvel hospitalar difere de centro para centro. Como
lino-dependente, fertilizao in vitro).16 actuar perante este recurso que est disponvel para as
Devido variabilidade da concentrao dos marca- mulheres grvidas e que poder benefici-las?
dores sricos ao longo da gravidez, o clculo do risco s Procedeu-se a uma reviso baseada na evidncia
pode ser feito com rigor se se conhecer a idade gesta- com o objectivo de responder a duas questes essen-
cional correcta. Isso passa, idealmente, pela realizao ciais para a prtica clnica. Em mulheres com gravide-
de uma ecografia no primeiro trimestre, em vez do cl- zes espontneas unifetais o rastreio pr-natal de cro-
culo baseado na data da ltima menstruao.17 mossomaopatias e defeitos do tubo neural dever ser
Uma vez que, entre diferentes laboratrios, existem proposto em todos os casos? Qual o mtodo de rastreio
diferenas na medio dos marcadores bioqumicos, mais eficaz e mais seguro?
os valores absolutos obtidos no so comparveis. Por
isso, a concentrao de cada marcador expressa em MTODOS
termos de mltiplos da mediana (MoM) para gravide- Foi realizada uma pesquisa sistemtica na Medline e em
zes no afectadas da mesma idade gestacional. Nas gra- sites baseados na evidncia (Tripdatabase, Cochrane,

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QUADRO I. Mtodos de rastreio pr-natal

Estudos a realizar
1 trimestre 2 trimestre
10-13 semanas* 14-22 semanas
Mtodo de rastreio pr-natal (ideal: 11s) (ideal: 15s) Observaes
Rastreio do 1 trimestre PAPP-A
isolado -hCG livre
Rastreio do 1 trimestre PAPP-A A ecografia obsttrica realizada entre as 11 e as 13
combinado -hCG livre semanas permite a confirmao do tempo da
Ecografia obsttrica gravidez e a medio da translucncia da nuca.
Rastreio qudruplo do AFP Apenas os mtodos de rastreio que incluem a
2 trimestre -hCG livre AFP (2T) permitem determinar o risco de
E3 defeitos do tubo neural.
Inibina-A
Rastreio integrado PAPP-A AFP Todas as mulheres fazem os testes do 1T e 2T.
simples -hCG livre Os resultados so retidos at concluso dos
E3 testes do 2T, altura em que os resultados so
Inibina-A combinados num resultado nico.
Rastreio integrado PAPP-A AFP Todas as mulheres fazem os testes do 1T e 2T.
completo Ecografia obsttrica -hCG livre Os resultados so retidos at concluso dos
E3 testes do 2T, altura em que os resultados so
Inibina-A combinados num resultado nico.
Rastreio sequencial PAPP-A AFP Todas as mulheres fazem os testes do 1T,
independente -hCG livre -hCG livre cujos resultados so revelados de imediato.
(independent) Ecografia obsttrica E3 s doentes com risco muito alto de terem um
Inibina-A feto com cromossomopatia proposto o DPN. As
mulheres sem risco muito alto fazem os testes do
2T. No entanto, o risco do 2T calculado sem
ter em conta os resultados do 1T.
Rastreio sequencial PAPP-A AFP Idntico ao rastreio sequencial independente
passo-a-passo -hCG livre -hCG livre mas o clculo do risco do 2T leva em conta os
(stepwise) Ecografia obsttrica E3 resultados do 1T.
Inibina-A
Rastreio sequencial PAPP-A AFP Todas as mulheres fazem os testes do 1T e
contingente -hCG livre -hCG livre so divididas em 3 grupos de risco consoante
(contingent) Ecografia obsttrica E3 os resultados: as de baixo risco no fazem
Inibina-A mais testes; s de alto risco proposto o DPN; as de
mdio risco fazem os testes do 2T e os resultados
so integrados com os do 1T.

National Guideline Clearinghouse, CMAinfobase, NeLH Foram definidos os seguintes critrios de incluso:
guidelines finder e UpToDate) entre 01-01-1999 e 25-08- 1) populao: mulheres com gravidezes espontneas
-2007, em lngua inglesa, portuguesa e espanhola, com unifetais; 2) interveno: qualquer mtodo de rastreio
as palavras-chave prenatal diagnosis e Down syndro- pr-natal de cromossomopatias e defeitos do tubo neu-
me, e no site IndexRMP com a palavra-chave rastreio ral; 3) outcome: eficcia (maior taxa de deteco) e se-
pr-natal. gurana (menor percentagem de falsos positivos) dos

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mtodos de rastreio; 4) estudos: meta-anlises, revi- American College of Obstetricians and Gynecologists
ses sistemticas, ensaios aleatorizados controlados, (ACOG) e da Society for Maternal-Fetal Medicine, o RPN
ensaios controlados, estudos prospectivos, revises ba- e o DPN devem estar disponveis para todas as mulhe-
seadas na evidncia, guidelines (recomendaes) e gui- res que iniciem a sua rotina pr-natal antes das 20 se-
delines baseadas na evidncia. manas de gestao, independentemente da sua idade.
Na pesquisa inicial obteve-se um total de 475 artigos. As mulheres devero ser aconselhadas tendo em con-
A seleco inicial, baseada na leitura dos resumos dos ta as caractersticas e as diferenas entre o RPN e o DPN
trabalhos, permitiu a excluso de artigos repetidos ou [SORT C]. A idade materna de 35 anos no dever ser,
que no respeitassem os critrios de incluso; foram as- por si s, utilizada como limite para derminar a quem
sim obtidos 25 artigos para leitura. Destes, foram selec- proposto o RPN ou o DPN [SORT C].14
cionados, de acordo com os critrios de incluso, 17 ar-
tigos: 2 guidelines, 14,19 1 guideline baseada na evidn- Qual o mtodo de rastreio mais eficaz e mais seguro?
cia,20 2 revises baseadas na evidncia,15,18 3 revises sis- Relativamente a esta questo, as trs recomendaes
temticas21-23 e 9 estudos prospectivos.24-32 seleccionadas estabelecem standards mnimos que os
Os resultados obtidos foram classificados por nveis testes de RPN propostos s grvidas devem cumprir. A
de evidncia segundo a taxonomia da American Family ACOG recomenda que se proponha mtodos de RPN
Physician (Strength of Recommendation Taxonomy - com taxas de deteco elevadas [maior eficcia] e com
SORT).33 baixa taxa de falsos positivos [maior segurana, pois
evita a realizao desnecessria de amniocentese], sem
RESULTADOS definir valores mnimos.14 A SCOG recomenda que, em
No contexto de gravidezes espontneas unifetais o RPN 2007, qualquer mtodo de RPN proposto s mulheres
dever ser proposto em todos os casos? canadenses tenha uma taxa de deteco de pelo menos
Dos artigos selecionados, apenas trs se referem a esta 75% e uma taxa de falsos positivos no superior a 5%
questo. Um deles uma recomendao baseada na [SORT C].19 As recomendaes da NCC-WCH vo no
evidncia de 2003 encomendada pelo National Institu- sentido de se oferecer o RPN s mulheres grvidas com
te for Clinical Excellence (NICE) e elaborada pelo Natio- um mtodo que apresente uma taxa de deteco supe-
nal Collaborating Centre for Womens and Childrens rior a 60% e uma taxa de falsos positivos inferior a 5%.
Health (NCC-WCH), que recomenda a proposta do RPN Em Abril de 2007 esses valores devero ser 75% e 3%,
s mulheres grvidas, sem especificar idades.20 respectivamente.20
As recomendaes de consenso de 2007 da Society of Os estudos originais seleccionados atravs da meto-
Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SCOG) re- dologia descrita esto representados no Quadro II, onde
comendam que se proponha a todas as mulheres do Ca- esto discriminadas as taxas de deteco e de falsos po-
nad, independentemente da idade, e atravs de con- sitivos (proporo de mulheres no afectadas com re-
sentimento informado, um teste de RPN para as aneu- sultado positivo) dos vrios mtodos estudados. Por ve-
ploidias clinicamente mais significativas juntamente zes os autores apresentam dois resultados diferentes
com uma ecografia no 2 trimestre para datar e avaliar por mtodo, de acordo com o valor de falsos positivos
o crescimento e anomalias fetais. Segundo estas reco- adoptado. Veja-se por exemplo o estudo de Malone et
mendaes, a idade materna um fraco pr-requisito al, 2005 (primeira linha do Quadro II), em que, relati-
para a realizao de RPN e deve ser excludo como in- vamente ao rastreio do 1 trimestre combinado, a taxa
dicao para RPN. A amniocentese/biopsia das vilosi- de deteco de 87% para uma taxa de 5% de falsos po-
dades corinicas no deve ser realizada sem a presen- sitivos ou de 73% se se adoptar uma taxa de falsos po-
a dos resultados do RPN, excepto para as mulheres sitivos de 1%. Note-se que no possvel comparar di-
com idade igual ou superior a 40 anos na data do par- rectamente os valores entre diferentes estudos porque
to, as quais podero optar por avanar de imediato para muitas vezes eles so baseados em diferentes limites
um teste de DPN [SORT B].19 para rastreio positivo (risco aumentado). Apesar dis-
Segundo as recomendaes de consenso de 2007 do so, vrios dos mtodos existentes cumprem os stan-

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QUADRO II. Estudos originais seleccionados

Taxa de deteco (TD) e percentagem de falsos positivos (FP) para cada mtodo
Caractersticas TN 1T 1T 1T + Duplo Triplo Qudruplo Integrado Integrado
do estudo TD/FP isolado combinado eco 2T 2T 2T 2T simples Completo Sequenciais
(%) TD/FP TD/FP TD/FP TD/FP TD/FP TD/FP TD/FP TD/FP TD/FP
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Malone et al. Coorte prospectivo, 70/5 70/5 87/5 70/5 80/5 88/5 96/5 Independente
200524 multicntrico 73/1 45/1 60/1 73/1 88/1 94/11
(FASTER) (n=33.557) Passo a passo
95/4,9
Wald et al. Coorte prospectivo, 60/5 86/5 77/5 83/5 87/5 94/5 Passo-a-passo
200325 multicntrico 72/1 56/1 64/1 73/1 86/1 93/9,8
(SURUSS) (n=47.053)
Rozemberg Coorte prospectivo 53,4/4,6 80,1/8,4 68,8/7,8 Passo-a-passo
et al. 200226 multicntrico 54,6/5 59,7/5 (TN + duplo 2T)
(n=9.444) 79,8/5
80,6/5,3
Wapner Coorte prospectivo 67,2/5 79/5 Contingente
200327 multicntrico 85,2/23,2 85,2/9,4 85/2
(BUN) (n=8.216) 87/5
Nicolaides Prospectivo 90,4/5 Contingente
et al. 200528 multicntrico 71.9/1 90/2-3
(n=75.821)
Platt et al. Coorte prospectivo, Contingente
200429 multicntrico 98/17
(n=4.325)
von Kaisenberg Coorte prospectivo, 73,7/4,8 Cutoff
et al. 200230 multicntrico 1/300:
(n=3.864) 84,2/6,6
Cutoff
1/100:
73,7/2,4
Hadlow et al. Coorte retrospectivo 90,6/3,9
200531 multicntrico (audit
of a screening
program) (n=10.480)
Rozemberg Multicntrico 79,6/2,7 89,7/4,2
et al. 200632 intervencional

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(n=14.934)
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dards estabelecidos nas recomendaes. te evidncia suficiente para apoiar a utilizao de mar-
Uma reviso sistemtica da New Zealand Health cadores sricos triplos no 2 trimestre (AFP, E3, -hCG)
Technology Assessment (NZHTA) incluiu todos os estu- combinados com ecografia para datar a gravidez. No
dos representados no Quadro II, excepo do estudo entanto, devido aos vrios problemas ticos e religio-
de Rozemberg et al. 2006.21 A reviso sistemtica incluiu sos que envolvem o RPN numa sociedade maioritaria-
35 estudos originais sobre a validade das estratgias de mente muulmana como a da Malsia, a MHTAU no
RPN, tendo chegado s seguintes concluses: 1) a ida- recomenda a criao de um programa nacional com
de materna isolada no um mtodo de rastreio ade- realizao do RPN por rotina.23
quado; 2) os mtodos de RPN que combinam os testes As duas revises baseadas na evidncia selecciona-
de forma independente no so recomendados; 3) o das foram elaboradas por uma equipa de autores de al-
rastreio qudruplo do 2 trimestre apresenta a melhor guns trabalhos de investigao nesta rea e publica-
eficcia entre os testes do 2 trimestre; 4) o rastreio do das/actualizadas no site Uptodate no incio de 2007. Es-
1 trimestre combinado superior aos restantes ras- tes dois trabalhos apresentam recomendaes teis
treios do 1 trimestre e aos do 2 trimestre; 5) o rastreio para a escolha do mtodo de RPN mais apropriado: 1)
integrado simples apresenta uma eficcia semelhante a escolha do teste depende dos objectivos da doente,
ao rastreio combinado; 6) todas as outras estratgias in- da idade gestacional com que a grvida inicia a vigiln-
tegradas e sequenciais tm eficcia superior aos mto- cia pr-natal, dos custos dos testes e da disponibilida-
dos do 1 e 2 trimestres; 7) o rastreio integrado supe- de de recursos na comunidade; 2) quando a grvida ini-
rior aos rastreios sequenciais passo-a-passo e contin- cia a vigilncia pr-natal antes das 14 semanas comple-
gente, com uma taxa de falsos positivos inferior para tas de gestao, o mtodo mais eficaz e com menos fal-
uma taxa de deteco fixa; 8) a eficcia dos rastreios se- sos positivos o rastreio integrado completo; 3) quando
quenciais passo-a-passo e contingente semelhante. no est disponvel a medio ecogrfica da TN, o me-
Em resumo: rastreio integrado completo > sequenciais lhor mtodo o integrado simples; 4) quando a grvi-
(passo a passo ~ contingente) > 1 trimestre combina- da se apresenta no 1 trimestre mas no quer aguardar
do ~ integrado simples > qudruplo 2 trimestre > res- pelos resultados do 2 trimestre, h 2 opes: os rastrei-
tantes mtodos do 1 e 2 trimestres. 21 os sequenciais (passo-a-passo ou contingente), ou o
Outra das revises sistemticas seleccionadas, elabo- rastreio do 1 trimestre combinado; 5) para as mulhe-
rada em 2003 pelo australiano Medical Services Advisory res que iniciam a vigilncia pr-natal aps as 14 sema-
Committee (MSAC), incluiu 138 artigos e seguiu uma nas completas, o rastreio qudruplo do 2 trimestre o
metodologia definida pela Cochrane Collaboration. mais adequado. Quando realizado o rastreio do 1 tri-
Este trabalho analisou a eficcia e custo-eficcia dos mestre combinado, aconselhvel o rastreio de DTN no
rastreios do 1 trimestre (medio isolada da TN, ras- 2 trimestre atravs da quantificao de alfa-fetoprote-
treio do 1 trimestre isolado e combinado) e do 2 tri- na ou ecografia. O rastreio sequencial independente
mestre (duplo, triplo, qudruplo), tendo concludo que desaconselhado.15,18
a medio isolada da TN e o rastreio do 1 trimestre As recomendaes da ACOG apresentam recomen-
combinado so seguros e eficazes quando realizados daes para a prtica clnica semelhantes s apresen-
por profissionais com treino apropriado em medio tadas no Uptodate, com alguns acrscimos. Relativa-
ecogrfica da TN.22 mente escolha entre o rastreio integrado completo e
A terceira reviso sistemtica seleccionada, elabora- os rastreios sequenciais passo-a-passo e contingente,
da em 2002 pela Malasian Health Technology As- uma das vantagens a mulher saber logo dos resulta-
sessment Unit (MHTAU), teve como objectivo a avalia- dos do 1 trimestre. No entanto, para as mulheres que
o da eficcia, segurana, custo-eficcia e implicaes preferem tomar decises o mais precocemente poss-
ticas, legais e sociais do rastreio do SD, DTN (compa- vel com base num teste diagnstico, s se houver pos-
rou apenas os rastreios do 1 trimestre e o triplo do 2 sibilidade para a realizao de uma biopsia das vilosi-
trimestre +/- ecografia para datar a gravidez) e talasse- dades corinicas (exame recomendado no 1 trimestre)
mia. Relativamente ao SD, a MHTAU conclui que exis- que os rastreios sequenciais so vantajosos.14

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QUADRO III. Resumo dos resultados da reviso

SORT
Dever-se- propor o RPN a todas as mulheres grvidas?
O RPN deve ser proposto a todas as mulheres grvidas que iniciem a sua rotina pr-natal antes das B
20 semanas de gestao, independentemente da sua idade, e atravs de consentimento informado.14,19
O DPN dever ser igualmente proposto (a todas14 ou apenas a partir dos 40 anos19), sendo que as C
mulheres devero ser aconselhadas tendo em conta as caractersticas e as diferenas entre o RPN e o DPN.
A idade materna no dever ser, por si s, utilizada como limite para determinar a quem C
proposto o RPN ou o DPN. 14,19
Qual o mtodo de rastreio mais adequado?
Em termos de eficcia (maior taxa de deteco e menor taxa de falsos positivos), os rastreios B
ordenam-se da seguinte forma (ordem decrescente): rastreio integrado completo > sequenciais
(passo a passo ~ contingente) > 1 trimestre combinado ~ integrado simples > qudruplo 2 trimestre
> restantes mtodos do 1 e 2 trimestres.21
Quando a grvida inicia a vigilncia pr-natal antes das 14 semanas completas de gestao: C
o mtodo mais eficaz e com menos falsos positivos o rastreio integrado completo;
quando no est disponvel a medio ecogrfica da TN, o melhor mtodo o integrado simples;
Quando a grvida se apresenta no 1 trimestre mas no quer aguardar tanto tempo pelos resultados
do 2 trimestre (como acontece com o rastreio integrado), h 2 opes:
os rastreios sequenciais passo-a-passo ou contingente, que garantem uma eficcia semelhante
ao rastreio integrado;
o rastreio do 1 trimestre combinado para as mulheres que querem tomar decises o mais
precocemente possvel durante a gravidez; neste caso aconselhvel a medio da AFP no
2 trimestre para a deteco dos DTN.
Para as mulheres que iniciam a vigilncia pr-natal aps as 14 semanas completas, o rastreio qudruplo
do 2 trimestre o mais adequado.
O rastreio sequencial independente desaconselhado.14,16,18

Em Portugal, a biopsia das vilosidades corinicas CONCLUSES


praticamente inexistente. A amniocentese realizada A evidncia actual permite responder a questes que
entre as 15 e as 17 semanas de gestao. Tecnicamen- podero ajudar a orientar os mdicos na sua prtica
te, possvel realizar uma amniocentese a partir das 11 clnica diria relativamente ao RPN. No entanto, as re-
semanas, no entanto a amniocentese precoce no re- comendaes que resultam dessa evidncia (classifica-
comendada devido ao elevado risco de morte fetal e das nesta reviso com SORT B e C) no apresentam for-
anomalias congnitas como o p boto.34 a suficiente para que possam ser tomadas decises
A ACOG recomenda que, nos casos em que detec- com a mxima segurana. Acresce que os trabalhos que
tada uma translucncia da nuca igual ou superior a fundamentam esta reviso so baseados em realidades
3,5mm, apesar de um RPN negativo ou cromossomas diferentes da portuguesa.
fetais normais, seja proposta a realizao de uma eco- Em Portugal existem poucos trabalhos publicados
grafia dirigida e/ou um ecocardiograma fetal.14 sobre RPN. Um trabalho de reviso publicado em 2003
O Quadro III apresenta os resultados da presente re- na Revista Portuguesa de Clnica Geral35 descreve os
viso, classificados por nveis de evidncia segundo a mtodos existentes (no fazendo nenhuma compara-
taxonomia da American Family Physician. o entre eles), o clculo do risco e a interpretao dos

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resultados dos testes. Relativamente primeira ques-


QUADRO IV. Informao a fornecer grvida antes
to desta reviso, afirma (baseado no livro Medicina
de requisitar o teste de rastreio
Materno-Fetal)36 que o RPN deve ser aplicado a grvi-
das com menos de 35 anos e sem antecedentes de DTN Os testes de RPN rastreiam apenas Trissomia 21,
ou cromossomopatias, e refere as recomendaes do Trissomia 18 e DTN. Fornecer grvida informao
American College of Obstetritians and Gynecologists que resumida sobre estas patologias..
vo no sentido de propor o RPN s grvidas com idade A probabilidade de ter um rastreio positivo para
superior a 35 anos que recusem a amniocentese. Trissomia 21 ou Trissomia 18 aumenta com a idade
Relativamente custo-eficcia dos diferentes mto- informao especialmente importante para grvidas com
dos de rastreio, difcil extrapolar concluses de estu- mais de 35 anos (diminui a ansiedade se receberem a
dos estrangeiros para a realidade portuguesa. O custo notcia de um rastreio positivo);.
e a comparticipao dos diferentes testes, por exemplo, Um teste de rastreio no d a certeza de que o beb est
afectado por uma destas patologias. O rastreio positivo
pode ser diferente. Um estudo portugus de custo-efi-
significa que existe um risco elevado; o rastreio
ccia, publicado em 2004, teve como objectivo compa-
negativo significa que o risco baixo.
rar os custos e viabilidade de dois mtodos de rastreio
5% (1% se rastreio integrado completo) das mulheres
bioqumico/ecogrfico (1 trimestre: TN e PAPP-A; 2 rastreadas ter um rastreio positivo (risco aumentado)
trimestre: AFP, estriol no conjugado, beta-HCG) com sem ter o beb afectado (falsos positivos).
o rastreio por idade materna, e avaliar retrospectiva- Perante um resultado rastreio positivo, ser proposto
mente quais os resultados que teriam sido obtidos se um exame de diagnstico [amniocentese e/ou ecografia
fossem combinados marcadores de dois perodos da morfolgica]. A amniocentese est associada a um risco
gestao para produzir um nico risco integrado. Che- de aborto de 1%.
gou-se concluso que a aplicao de qualquer dos O teste de rastreio no detecta todas as gestaes
trs esquemas de rastreio estudados em comparao afectadas com Trissomia 21, Trissomia 18 ou DTN.
com o rastreio pela idade materna permitiria detectar Um rastreio negativo no quer dizer que o beb no
ter nenhuma anomalia!
pelo menos o mesmo nmero de casos de SD reduzin-
Nos raros casos em que a ecografia/amniocentese
do de trs a cinco vezes o nmero de amniocenteses
realizada na sequncia de um rastreio positivo fizer o
realizadas. No entanto, no estabelece diferenas en-
diagnstico de anomalia fetal, existem duas opes:
tre os mtodos de RPN estudados.37 Interrupo da gravidez (legalmente aceite at s 24
Actualmente em Portugal so realizados vrios m- semanas de gestao).
todos de RPN (1T, 2T e integrados), diferentes de cen- Continuao da gravidez e preparao para o
tro para centro. Os rastreios sequenciais no so reali- nascimento de uma criana com necessidades especiais
zados pelo facto de praticamente no haver disponibi- (existem instituies de apoio).
lidade de DPN no 1 trimestre (biopsia das vilosidades A grvida tem o direito de recusar fazer os testes em
corinicas). qualquer etapa do processo.
O rastreio pr-natal de cromossomopatias levanta
vrias questes ticas com que as grvidas, os casais, os
profissionais de sade e as autoridades pblicas tm sam tomar decises verdadeiramente esclarecidas e au-
que lidar. O RPN no oferece uma opo teraputica tnomas.18,20,35 Tal informao deve incluir: 1) uma ex-
para as cromossomopatias. A nica medida preventiva plicao breve sobre as patologias a rastrear; 2) as ca-
possvel a interrupo da gravidez. Isto coloca os ca- ractersticas dos testes oferecidos e 3) as implicaes de
sais perante decises difceis, logo no incio da gravidez, fazer os testes: opes disponveis aps um rastreio po-
decises essas que tm que ser tomadas rapidamente.38 sitivo (risco aumentado), o risco de aborto iatrognico
importante, por isso, que o primeiro passo de qual- com a amniocentese, opes disponveis aps o
quer mtodo de rastreio seja o fornecimento de infor- diagnstico de uma anomalia fetal (interrupo da gra-
mao objectiva e isenta sobre os benefcios, limita- videz, continuao da gravidez e preparao para o nas-
es e consequncias dos testes, para que os casais pos- cimento de uma criana com necessidades especiais).39

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revises 329

importante informar a grvida do seu direito de re- http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT8Aminiocen-


tesisChorionicVillus2005.pdf [acedido em 01/06/2009].
cusar fazer os testes em qualquer fase do processo.20 O
6. Berkowitz RL, Roberts J, Minkoff H. Challenging the strategy of mater-
Quadro IV resume os pontos principais a abordar com
nal age-based prenatal genetic counseling. JAMA 2006 Mar 22; 295
a grvida antes de requisitar o teste de rastreio. O for- (12): 1446-8.
necimento de informao escrita til para garantir 7. Resta RG. Changing demographics of advanced maternal age (AMA)
que os pais tm um bom entendimento das questes and the impact on the predicted incidence of Down syndrome in the
abordadas.20 United States: implications for prenatal screening and genetic coun-
selling. Am J Med Genet A 2005 Feb 15; 133A (1): 31-6.
Outras questes ticas tm sido abordadas: 1) o aces-
8. Adams MM, Erickson JD, Layde PM, Oakley GP. Down's syndrome: Re-
so universal ao rastreio poder resultar na sua aplica- cent trends in the United States. JAMA 1981 Aug 14; 246 (7): 758-60.
o sistemtica a todas as mulheres, violando assim o 9. Merkatz IR, Nitowsky HM, Macri JN, Johnson WE. An association be-
princpio da autonomia; desta forma, o RPN perderia tween low maternal serum alpha-fetoprotein and fetal chromosomal
o objectivo de fornecer aos casais uma escolha infor- abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1984 Apr 1; 148 (7): 886-94.
mada e tornar-se-ia uma prtica eugnica;38,40 2) no caso 10. Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen R, Ylstalo P. Increased nuchal translu-
cency as a marker for fetal chromosomal defects. N Engl J Med 1997
do SD, o DPN no fornece qualquer informao sobre
Dec 4; 337 (23): 1654-8.
a gravidade do caso (grau de atraso mental, malforma- 11. Benacerraf BR. Sonographic findings associated with fetal aneuploidy.
es orgnicas associadas), o que levanta questes so- In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate, 2008.
bre a seleco dos nascituros;38 3) a identificao de fe- 12. Nicolaides KH.The 11-13+6 weeks scan. London: Fetal Medicine Foun-
tos com patologias congnitas e o consequente abor- dation; 2004.
13. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K. Absence of
tamento poder reforar os preconceitos contra os in-
nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation. Lan-
divduos com deficincia e incutir (aos prprios, aos
cet 2001 Nov 17; 358 (9294): 1665-7.
seus familiares e comunidade) a percepo de que 14. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on
eles representam um fardo para as sociedades; o RPN Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin no. 77: Screening for fetal
no dever resultar em desvios de recursos ou diminu- chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007 Jan; 109 (1): 217-
io dos servios disponveis para apoiar as pessoas -27.
15. Canick JA, Messerlian GM, Farina A. First trimester and integrated scree-
com deficincia e seus familiares.38
ning tests for Down syndrome and trisomy 18. In: Basow DS, editor.
Perante a evidncia disponvel sobre o RPN e as ques- UpToDate. Waltham, MA: UpToDate, 2008.
tes ticas que este recurso levanta, o papel do mdico 16. Canick JA, Messerlian GM, Farina A. Second trimester maternal serum
ajudar os casais a tomar uma deciso esclarecida, for- screening fpor down syndrome. In: Basow DS, editor. UpToDate. Wal-
necendo informao objectiva e isenta e escolhendo as tham, MA: UpToDate, 2008.
alternativas mais eficazes e seguras, adequadas a cada 17. Canick JA. New choices in prenatal screening for Down syndrome. OBG
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revises 331

ABSTRACT
Objectives: Prenatal screening (PS) offers the advantage of determining, non invasively, the risk of trisomy 21, 18 and neural
tube defects (NTD). There are still some doubts about its proper use. The objective of this review is to answer to the following:
should PS be offered to all pregnant women? Whats the best screening method?
Data Sources: Medline, Tripdatabase, Cochrane, National Guideline Clearinghouse, CMAinfobase, NeLH guidelines finder,
UpToDate, IndexRMP.
Review methods: Systematic review of articles published from 01-01-1999 to 25-08-2008) in English, Portuguese and Spa-
nish, using the keywords prenatal diagnosis and Down syndrome, and rastreio pr-natal for the Portuguese site IndexRMP.
The selection included 2 guidelines, 1 EBM guideline, 2 EBM reviews, 3 systematic reviews and 9 prospective studies. The results
were classified with evidence levels according to the American Family Physician taxonomy.
Participants: Women with spontaneous unifetal pregnancies
Results: PS should be offered to all pregnant women presenting before 20 weeks of gestation, regardless of maternal age,
after informed consent. Prenatal diagnosis should also be offered after proper information. Maternal age should not be used as
a cutoff to offer PS or prenatal diagnosis. [C]
Before 14 weeks of gestation the most effective and safe method is the full integrated test; if nuchal translucency measu-
rement is not available, the serum integrated test is the next best choice. For women who want an early result there are two
choices: the sequential screening (stepwise or contingent) or the first trimester combined test (in this case NTD screening should
be offered in the 2nd trimester alpha-fetoprotein measurement or ultrasound). Independent sequential screening is not re-
commended. [C]
Conclusions: According to the scientific evidence and ethic issues surrounding PS, doctors should help couples decide autono-
mously providing objective information and choosing the most effective and safe methods adapted to each specific case.

Keywords: Prenatal Screening; Down Syndrome; Trisomy 18; Neural Tube Defects.

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