1 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

1. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

Jl. Raya Babat Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec.
Ngimbang Lamongan
Telp. (0322) 453636 453737 e-mail.
ngimbangrsud@yahoo.com
Website : www.lamongankab.go.id Kode Pos 62273
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG LAMONGAN
NOMOR : / / 413.216 / 2017

TENTANG

PENETAPAN PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG LAMONGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG LAMONGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi visi, misi dan Rencana

Strategis Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang Lamongan,
perlu adanya program kerja Instalasi Laboratorium;
b. bahwa untuk keperluan di atas perlu Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang Lamongan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor .tentang.;
..........................................................;
4. Keputusan Pengurus ................. Nomor .tentang
Pengangkatan .sebagai Pengurus ..................

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : MEMBERLAKUKAN PROGRAM KERJA INSTALASI

LABRATORIUM DI RS.XXX TAHUN 2015
Kesatu : Program dimaksud adalah sebagaimana dalam lampiran
keputusan ini;
Kedua : Pelaksanaan, monitor dan evaluasi program agar dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat keputusan
ini dibebankan pada anggaran RS.XXX;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila dikemudian
hari didapatkan kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Semarang

Laboratorium RS XXX Hal 1

 pada tanggal .............

Nama Jabatan,

tanda tangan dan cap

Nama Lengkap

Lampiran
Peraturan Direktur RS XXX
Nomor :
Tanggal :

Laboratorium RS XXX Hal 2

 PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM
TAHUN 2017

RUMAH SAKIT XXX

JL. ....................., SURAKARTA

Laboratorium RS XXX Hal 3

2. PENDAHULUAN
Rumah Sakit harus menumbuhkan kepercayaan konsumen dengan
pelayanan bermutu sesuai dengan standar pelayanan terkini, biaya yang efisien dan
memuaskan konsumen.
Instalasi Laboratorium adalah bagian dari rumah sakit yang hasil
pelayanannya sangat diperlukan guna mendukung penetapan diagnosis, pemberian
pengobatan, pemantauan hasil pengobatan dan penentuan prognosis. Oleh karena
itu hasil pemeriksaan laboratorium harus terjamin mutunya sehingga dipercaya oleh
pengguna jasanya. Agar mutu pelayanan Instalasi laboratorium terjamin, perlu di
dukung adanya program kerja yang mendukung terciptanya pelayanan yang
bermutu tersebut.

3. LATAR BELAKANG
Hasil pemeriksaan laboratorium harus akurat dan tepat waktu agar dapat
membantu dokter dalam menegakkan diagnosis penyakit atau mengetahui
perkembangan penyakit pasien. Untuk mencapai tujuan tersebut maka Laboratorium
harus melakukan pemantapan mutu secara rutin, yang hasilnya harus dievaluasi dan
ditindaklanjuti bila diperlukan. Ada tiga faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan
laboratorium yaitu pra-analitik, analitik dan pasca-analitik. Pra-analitik meliputi :
persiapan pasien, kelayakan sampel, kecocokan sampel dan pekerjaan administrasi.
Analitik adalah ketepatan alat pemeriksaan sampel, sedangkan pasca-analitik
adalah meliputi kegiatan administrasi.
Terjadinya kecelakaan kerja dapat disebabkan karena: kurangnya
pengetahuan dan pemahaman tentang bahan-bahan kimia, kurang jelasnya
petunjuk kegiatan, kurangnya bimbingan, tidak mengikuti petunjuk atau aturan-
aturan yang semestinya, tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dan tidak
bersifat hati-hati dalam melakukan pekerjaan. Untuk mencegah bahaya akibat
pekerjaan di laboratorium, maka setiap pekerja laboratorium harus menjalankan
Pedoman Keamanan Laboratorium yang baik dan benar.
Kebutuhan akan peralatan laboratorium diselaraskan dengan kemampuan
laboratorium serta hasil yang diharapkan, untuk itu pada saat pengadaan peralatan
harus dilakukan seleksi dan pengetesan agar alat yang dibutuhkan sesuai dengan
hasil yang diharapkan. Untuk memudahkan dalam hal pemantauan, maka peralatan

Laboratorium RS XXX Hal 4

 laboratorium harus dilakukan inventarisasi per tahun. Untuk peralatan laboratorium
juga harus dilakukan kalibrasi, kontrol kualitas dan pemeliharaan secara berkala.

Agar semua hal tersebut diatas dapat terlaksana, maka perlu disusun suatu
Program Kerja Instalasi Laboratorium RSUD Ngimbang Tahun 2017 yang mencakup
program mutu laboratorium, program keselamatan laboratorium serta program
pengelolaan peralatan laboratorium.

4. TUJUAN
Tujuan Umum
a. Menciptakan pelayanan laboratorium yang berkualitas dengan menerapkan
praktek laboratorium yang baik (good laboratory practice).
b. Memenuhi standar akreditasi Rumah Sakit khususnya dalam hal pelayanan
Laboratorium.

Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kualitas pemeriksaan laboratorium di R.S Xxx agar dapat
menunjang upaya peningkatan kualitas pelayanan medik.
b. Memastikan semua karyawan laboratorium mengetahui praktek laboratorium
yang baik (good laboratory practice), sehingga dapat mencegah terjadinya
infeksi nosokomial dan terhindar dari bahaya kecelakaan kerja.
c. Memastikan agar peralatan laboratorium dapat berhasil guna dan berdaya guna
untuk melayani masyarakat yang membutuhkan pelayanan laboratorium.

5. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1.1 Sumber Daya Manusia (SDM)
Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
Kegiatan Tujuan
kerja anggaran waktu pelaksanaan dan peserta
Orientasi Membekali Informasikan ke Non Saat ada Laboratorium Pelaksana: Karu
karyawan karyawan staf laboratorium budgeting karyawan dan staf
baru 2 hari baru laboratorium
sebelumnya yang ditunjuk.
tentang waktu
orientasi. Peserta:
Siapkan materi karyawan baru
termasuk daftar laboratorium.
hadir, pre test
dan post test, 1
hari sebelumnya.
Lakukan
orientasi.
Buat arsip untuk
berkas orientasi.

Laboratorium RS XXX Hal 5

 Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
Kegiatan Tujuan
kerja anggaran waktu pelaksanaan dan peserta
Pelatihan Meningkat Berikan Non Dua kali Laboratorium Pelaksana:
Pleboto- kan skill pengajuan budgeting dalam Vendor
mist teknik pelatihan setahun
flebotomi plebotomist ke Peserta: seluruh
laborato- bagian Diklat. analis
rium Informasikan ke
staff
laboratorium, 1
minggu
sebelumnya
tentang waktu
traning.
Hubungi vendor
untuk
persiapannya dan
siapkan daftar
hadir.
Lakukan pretest
dan post test
pada saat hari
diberikan traning.
Setelah traning
selesai, ajukan
kepada vendor
untuk proses
pemberian
sertifikat ke
peserta training.
Pelatihan Meningkat Informasikan ke Non 1 bulan Laboratorium Pelaksana:
teknik kan skill staf budgeting sekali Karu.
pemerik- teknik laboratorium, 1 pada
saan pemerik- minggu saat Peserta: seluruh
laborato- saan sebelumnya rapat analis
rium laborato- tentang waktu rutin
rium traning. bulanan
Siapkan materi,
form daftar hadir
dan form notulen
rapat.
Lakukan pretest
dan post test
pada saat hari
diberikan traning.
Buat arsip berkas
pelatihan.

Laboratorium RS XXX Hal 6

 Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
Kegiatan Tujuan
kerja anggaran waktu pelaksanaan dan peserta
Pelatihan Memasti- Informasikan ke Non Setiap Laboratorium Pelaksana:
Etika kan Analis staf budgeting bulan Karu.
Profesi berpraktek laboratorium, 1 Agutus
Analis sesuai minggu Peserta: seluruh
etika sebelumnya analis
profesi tentang waktu
traning.
Siapkan materi,
form daftar hadir
dan form notulen
rapat.
Lakukan pretest
dan post test
pada saat hari
diberikan traning.
Buat arsip berkas
pelatihan.
Pelatihan Meningkat Informasikan ke Sesuai Sesuai Sesuai dengan Peserta dipilih
Eksternal / kan staf Laboratorium dengan dengan acara seminar secara bergilir
Seminar pemaha- bahwa ada biaya jadwal dari semua
man ilmu seminar seminar seminar analis
laborato- laboratorium. tersebut yang ada
rium Tentukan staf
yang ikut
seminar.
Satu bulan
sebelum
pelaksanaan
seminar, ajukan
permohonan izin
untuk
diikutsertakan
seminar tersebut.
Ajukan
permohonan
dana yang
dibutuhkan.
Konfirmasikan
kembali kepada
panitia pelaksana
mengenai teknis
pelaksanaan
seminar.
Izinkan staf untuk
mengikuti
seminar selama
hari yang telah
ditentukan.
Evaluasi Meningkat Tetapkan kriteria Sesuai Setiap 3 laboratorium Pelaksana: Karu
kinerja kan Kinerja evaluasi dan kebijakan bulan dan Manajer
SDM tunjuk petugas RS Penunjang
evaluator Medis
Lakukan evaluasi
Susun laporan
evaluasi kinerja

Laboratorium RS XXX Hal 7

 1.2 Fasilitas/Peralatan Laboratorium
Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
Kegiatan Tujuan
kerja anggaran waktu pelaksanaan dan peserta
Pemeliha- Memasti- Lakukan servis Sesuai Tahun laboratorium IPSRS dan
raan Alat kan alat alat jika pada dengan 2015 Teknisi masing-
terpelihara proses kalibrasi kebijakan masing alat
dengan ditemukan alat Rumah Sakit
baik yang sudah harus
diservis
Lakukan
pengajuan
permohonan
servis ke bagian
teknisi ( IPSRS )
Kalibrasi Memasti- Lakukan Sesuai Dilakuka laboratorium Staf
Alat kan alat pengawasan dengan n sesuai laboratorium
terkalibrasi jadwal kalibrasi kebijakan jadwal
dengan dan QC harian Rumah Sakit atau bila
tepat alat. QC tidak
Lakukan kalibrasi masuk.
sesuai jadwal
kalibrasi atau bila
QC harian alat
tidak masuk, atau
terjadi suatu hal
yang dapat
mengganggu
kalibrasi alat.
Pengganti Menerap- Lakukan Sesuai Tahun laboratorium Karu dan
an/penam kan pengajuan dengan 2015 Manajemen RS
bahan Laboratory pengadaan LIS kebijakan
Information kepada Rumah Sakit
System Manajemen RS.
(LIS) Setelah disetujui,
undang distributor
untuk melakukan
persentasi.
Lakukan seleksi
dan pilih LIS yang
sesuai dengan
kebutuhan RS

1.3 Mutu Pelayanan

Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
Kegiatan Tujuan
kerja anggaran waktu pelaksanaan dan peserta
Kontrol Memberi- Lakukan Sesuai Setiap Laboratorium Staf
Mutu kan hasil pengajuan dengan hari laboratorium
Internal pemerik- pembelian kontrol kebijakan
saan pemeriksaan Rumah Sakit
laborato- Setelah bahan
rium yang kontrol datang,
benar, simpan sesuai
akurat. prosedur
Lakukan
pemeriksaan

Laboratorium RS XXX Hal 8

 Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
Kegiatan Tujuan
kerja anggaran waktu pelaksanaan dan peserta
kontrol sebelum
dilakukan
pemeriksaan
pasien.
Dokumentasi kan
hasil kontrol dan
evaluasi dengan
metode ilmiah
misalnya
menggunakan
Westgard Rules,
bila kontrol masuk,
lakukan
pemeriksaan
pasien.
Tes Mengikuti Lakukan Sesuai Setiap 6 laboratorium Departemen
Keahlian/ ketentuan pengajuan untuk dengan bulan kesehatan RI
Peman- Departe- ikutserta dalam kebijakan
tapan men PME laboratorium Rumah Sakit
Mutu Kesehatan kepada Direktur
Exsternal dalam hal Rumah Sakit dan
(PME) pengen- ke bagian
dalian mutu Keuangan Rumah
Sakit
Setelah disetujui,
lakukan konfirmasi
ke bagian
pelaksana PME
Setelah bahan
PME datang,
lakukan proses
pemeriksaan.
Kontrol Mengontrol Lakukan Sesuai 1 kali Bangsal Staf
Mutu hasil pengumpulan data dengan seeming perawatan laboratorium
Pemeri- pemerik- alat POCT kebijakan -gu
ksaan saan Lakukan Rumah Sakit
Point Of laborato- koordinasi
Care rium di pelatihan kontrol
Testing lingkungan mutu alat POCT
(POCT) RS agar Lakukan
dalam benar dan pemantauan
Lingkung- akurat. kontrol mutu
an RS pemeriksaan
POCT

Kontrol Mengontrol Lakukan Sesuai Setiap laboratorium Karu

Mutu hasil pengumpulan dengan tahun
Laborato- pemerik- pemeriksaan yang kebijakan
rium Luar saan lab dirujuk ke lab luar Rumah Sakit
luar yang Minta bukti kontrol
menjadi mutu lab luar.
rujukan Lakukan kajian
agar dan evaluasi bukti
terpantau kontrol mutu lab
kebenaran luar
dan
keakuratan

Laboratorium RS XXX Hal 9

 Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
Kegiatan Tujuan
kerja anggaran waktu pelaksanaan dan peserta
nya.

1.4 Keselamatan Pasien

Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
Kegiatan Tujuan
kerja anggaran waktu pelaksanaan dan peserta
Identifi- Memasti- Lakukan pelatihan Sesuai Pelatih- laboratorium Seluruh staf
kasi kan keselamatan dan dengan an saat laboratorium
pasien keselamat- keamanan pasien kebijakan orientasi
an dan Pantau praktek Rumah Sakit karya-
keamanan keselamatan dan wan
pasien. keamanan pasien baru
Laporkan setiap dan
insiden review
keselamatan setiap 1
pasien dan bulan
lakukan evaluasi untuk
karya-
wan
lama.

1.5 Keselamatan Kerja

Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
Kegiatan Tujuan
kerja anggaran waktu pelaksanaan dan peserta
Pemakai- Memasti- Lakukan pelatihan Sesuai Pelatih- laboratorium Seluruh staf
an Alat kan keselamatan dan dengan an saat laboratorium
Pelindung keselamat- keamanan kerja kebijakan orientasi
Diri (APD) an kerja di Sediakan alat Rumah Sakit karya-
laborato- pelindung diri dan wan
rium fasilitas untuk baru
keselamatan kerja dan
Pantau praktek review
keselamatan dan setiap 1
keamanan kerja bulan
Lakukan evaluasi untuk
karya-
wan
lama.

Laboratorium RS XXX Hal 10

 1.6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
Kegiatan Tujuan
kerja anggaran waktu pelaksanaan dan peserta
Cuci Memasti- Lakukan pelatihan Sesuai Pelatih- laboratorium Seluruh staf
tangan kan praktek PPI, termasuk cuci dengan an saat laboratorium
pencega- tangan yang baik kebijakan orientasi
han dan dan benar Rumah Sakit karya-
pengen- Sediakan alat wan
dalian pelindung diri dan baru
infeksi di fasilitas untuk dan
laborato- keselamatan kerja review
rium. Pantau dan setiap 1
mengumpulkan bulan
data praktek PPI. sekali
Melakukan untuk
evaluasi karya-
wan
lama.

5. SASARAN
No Kegiatan Indikator Target
1 SDM
Seluruh
Jumlah karyawan baru yang mengikuti
Orientasi karyawan karyawan
orientasi
baru (100%)
6 orang per
Pelatihan flebotomi Jumlah analis yang mengikuti pelatihan
tahun
Seluruh analis
Pelatihan Teknik Lab Jumlah analis yang mengikuti pelatihan
(100%)
Seluruh analis
Pelatihan Etika profesi Jumlah analis yang mengikuti pelatihan
(100%)
2 orang per
Pelatihan eksternal Jumlah analis yang mengikuti pelatihan
tahun
Seluruh analis
Evaluasi kinerja Jumlah karyawan lab dengan KPI > 75
(100%)
2 Fasilitas

Pemeliharaan alat Prosentase alat berfungsi sesuai spesifikasi 95%

Kalibrasi alat Prosentase alat berfungsi sesuai spesifikasi 100%

Penggantian/penambahan LIS berjalan baik di Lab RS Xxx 100%
3 Mutu
Jumlah kontrol yang tidak dapat diterima
Kontrol mutu internal <5%
setiap hari.
Tes keahlian/PME Jumlah hasil PME yang tidak dapat diterima. <5%
Kontrol POCT Jumlah QC yang tidak dapat diterima <5%
Kontrol mutu Lab luar Jumlah QC yang tidak dapat diterima <5%

Laboratorium RS XXX Hal 11

No Kegiatan Indikator Target
Jumlah kejadian kesalahan identifikasi
4 Keselamatan pasien 0 (nihil)
pasien di laboratorium.
Jumlah kejadian tertusuk jarum di
5 Keselamatan kerja 0 (nihil)
laboratorium.

Pencegahan dan Pengendalian Angka ketidakpatuhan cuci tangan petugas

6 0%
Infeksi (PPI) laboratorium.

6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2015
No Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SDM
Orientasi Sesuai
x x x x x x x x x x x x
Karyawan kebutuhan
Pelatihan
x
Plebotomi
Pelatihan Teknik
x x x x x x x x x x x x
Lab
Pelatihan Etika
x x
Profesi
Sesuai jadwal
Pelatihan Eksternal seminar yang
ada
Evaluasi kinerja x x x x
2 Fasilitas
Pemeliharaan alat x x x x x x x x x x x x
Kalibrasi alat x
Penggantian/ Sesuai
x x x x x x x x x x x x
penambahan kebutuhan
3 Mutu
Kontrol mutu
x x x x x x x x x x x x
internal
Tes keahlian/PME x x
Kontrol POCT x x x x x x x x x x x x
Kontrol mutu
x x
Laboratorium luar
Keselamatan
4 x x x x x x x x x x x x
pasien
5 Keselamatan x x x x x x x x x x x x

Laboratorium RS XXX Hal 12

 Tahun 2015
No Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
kerja
6 PPI x x x x x x x x x x x x

7. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi program ini dilakukan setiap satu bulan sekali dengan melihat pencapaian
kegiatan yang dilaksanakan bulan sebelumnya. Untuk menunjang kegiatan tersebut perlu
dilakukan pelaporan kepada Asisten Manager Penunjang Medis untuk disampaikan kepada
Manager Penunjang Medis setiap bulannya.

8. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :
a. Laporan Bulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi Laboratorium
yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap bulan dan diteruskan kepada
Direktur.
b. Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi Laboratorium
yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap tahun dan diteruskan kepada
Direktur.

9. PENUTUP
Dengan adanya program kerja Instalasi Laboratorium tahun 2015 diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dalam hal pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Xxx.

Mengetahui,
Direktur Penanggung jawab
Laboratorium,

Laboratorium RS XXX Hal 13

 dr.............................. dr. ....................................

Laboratorium RS XXX Hal 14