IKATAN BIDAN INDONESIA. CABANG KOTA BANJARBARU_ Alamat Sekretariat : JI. Mister Tjokrokusumo Simpang Empat Banjarbaru Kalimantan Selatan. Telp 0511 4774495 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IBI BARU NAMA LENGKAP TEMPAT / TANGGAL LAHIR AGAMA / KEWARGANEGARAAN NAMA SUAMI DAN JUMLAH ANAK KTP NOMOR ALAMAT RUMAH, ae eee - NOTELP - NOHP - EMAIL 8 PEKERJAAN - PNS*) - SWASTA*) BPS, - prres) 9. ALAMATKANTOR - NOTELPKANTOR 10. APABILA PRAKTIK MANDIRI DI 11. SEKARANG SEBAGAI ANGGOTA RANTING 12, IZIN-IZIN YANG DIMILIKI = NO. SIK - NO. SIPB - NO.STR IRNA RISDIANTY, Amd.Keb : BANJARBARU, 10 OKTOBER 1991 ISLAM / INDONESIA DIMAS ALIF TAWAKKAL : 6372065010910003 : KOMPLEK PONDOK BUNGA, JL.BOUGENVILLE NO 9 RT 39 RW 11 KELURAHAN LOKTABAT UTARA KECAMATAN BANJARBARU UTARA £0852 4690 994 + ima0Srisdianty@gmail.com. : RS, RSAB, RB, PUSKESMAS DG TT, PUSKESMAS DESA, INSTITUSI (All) : RS, RSAB, RB, Klinik Ibu danAnak, INSTITUSI PENDIDIKAN (dil) : JL KARANG ANYAR 2 LOKTABAT UTARA 2102521 12-056918613. PENDIDIKAN BIDAN JENIS WAZAH TANGGAL NO aa NO. JAZAH BIDAN eae 18 [-D1 2__| Dur (08/2012 8 NOPEMBER 2012 3_|[ DIV 4 {si 5 {su 6_| sur 7 [DLE 14. ORGANISASI YANG DIIKUTI KEDUDUKAN NO | NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI (PUSAT, PROPINSI, KAB/KOTA. 1 [iBr ANGGOTA PCIBIKOTA BANJARBARU 15, SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI ( SUDAH / BELUM ): NO. KTA: 16. RIWAYAT PEKERJAAN (Sebagai Pelaksana) : a. RSIA BUNDA di Palangka Raya ( Dari tahun 10 Februari 2013 — 1 Sepetember 2017 ) 17. RIWAYAT PEKERJAAN (Sebagai Pengelola) : a. Tidak Ada 18. RIWAYAT PEKERJAAN (non IBD) a Asisten dokter spesialis anak ( Dari tanggal 10 Februari — 1 September 2017) . Asisten dokter spesialis kandungan 19, PELATIHAN TEKNIS KEBIDANAN YANG TELAH DIIKUTI : a. Tidak Ada 20. PELATIHAN MANAJERIAL YANG DIIKUTI a. Tidak Ada Banjarbaru, 10 Maret 2017 MENGETAHUI KETUA IBLCABANG BANJARBARU. CALON ANGGOTA.