Metodologia de Anlise de Acidentes

Investigao de Acidentes do Trabalho

Ildeberto Muniz de Almeida e Maria Ceclia Pereira Binder

Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

In: "Combate aos Acidentes Fatais Decorrentes do Trabalho".

MTE/SIT/DSST/FUNDACENTRO, 2000 p.35-51.

1. INTRODUCAO

O objetivo deste texto o de auxiliar profissionais que se dedicam preveno de

acidentes do trabalho tpicos comuns - em particular, dos acidentes fatais, no
abordando acidentes ampliados, nem acidentes de trnsito.

Inicialmente so apresentados alguns conceitos bsicos para, a seguir, enfocar

aspectos considerados importantes na investigao dos acidentes do trabalho e,
finalmente, aspectos relativos gesto de segurana.

Os acidentes do trabalho (AT) so fenmenos socialmente determinados,

previsveis e prevenveis. Ao contrario de constituir obra do acaso como sugere a
palavra acidente, os acidentes do trabalho so fenmenos previsveis, dado que os
fatores capazes de desencadea-los encontram-se presentes na situao de trabalho
(passveis de identificao) muito tempo antes de serem desencadeados. A
eliminao / neutralizao de tais fatores capaz de evitar / limitar a ocorrncia de
novos episdios semelhantes, ou seja, alm de previsveis, os acidentes do trabalho
so prevenveis.

Afirmar que os AT so socialmente determinados eqivale a dizer que resultam de

fenmenos sociais, sobretudo da forma de insero dos trabalhadores na produo
e, consequentemente, no consumo, expressando as correlaes de foras existentes
em sociedades concretas.

Nesses termos, sua preveno ultrapassa o mbito das aes desenvolvidas e, ou

coordenadas por ministrios como o do Trabalho, da Sade e da Seguridade /
Previdncia Social. Em outras palavras, polticas pblicas de sade e segurana do
trabalho, necessariamente devem contemplar, dentre outros, os seguintes aspectos:

elaborao de leis e normas (severas) acerca das condies de segurana de

mquinas e equipamentos para que possam ser comercializados;
concesso de financiamentos a juros subsidiados a empresas, viabilizando
investimentos para melhorar suas condies de segurana e salubridade no
trabalho;
destinao de volume de recursos (compatveis com as caractersticas e
necessidades do pas) s instituies publicas encarregadas da fiscalizao
das condies de sade e segurana do trabalho;
criao de instituies (ou de mecanismos) capazes de aconselhar as
empresas, particularmente as micro, pequenas e medias, nas questes de
sade e segurana do trabalho;
destinao de recursos visando o atendimento de demandas originadas dos
problemas de sade e segurana do trabalho prioritrios nas varias macro
e, ou micro-regies do pas, dirigidas sobretudo busca de solues
adequadas e com custo compatvel realidade brasileira;
garantir que, alm de assistncia sade de boa qualidade sensu lato, os
trabalhadores sejam atendidos por profissionais capacitados a suspeitar de /
diagnosticar doenas profissionais e relacionadas ao trabalho, sendo ainda
capazes de adotar as condutas adequadas exigidas pela legislao
trabalhista e previdenciria.

As mudanas das condies de sade e segurana do trabalho passam

necessariamente pela existncia de presses sociais que, praticamente inexistem no
Brasil.

O desafio da heterogeneidade

A realidade brasileira em termos de segurana do trabalho extremamente

heterognea, o que constitui dificuldade adicional para os profissionais da
preveno, uma vez que em seu cotidiano enfrentaro tanto situaes cujo
diagnstico relativamente simples, como situaes complexas que exigiro estudo,
consulta a especialistas, etc.
De modo geral, pode-se dizer que em situaes de incidncia elevada de acidentes
do trabalho, possvel identificar a maioria dos problemas com relativa facilidade,
por meio de inspees de segurana. Trata-se de situaes nas quais o desrespeito
legislao flagrante, com indicao de aes de preveno calcadas na aplicao
das normas legais vigentes. Em boas condies de segurana, com baixa incidncia
de acidentes, estes dependem da ocorrncia de vrias alteraes, simultneas ou
seqenciais, na forma de desenvolvimento do trabalho que, por no estarem
presentes na situao de trabalho habitual, dificilmente so identificadas por meio
de inspees de segurana clssicas.

Monteau (1) sugere uma classificao dos acidentes do trabalho que pode auxiliar
na escolha de mtodos para sua investigao em condies de segurana do
trabalho heterogneas, como as existentes em nosso pais (vide quadro).
QUADRO I PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DOS ACIDENTES SEGUNDO
O ESTGIO DE SEGURANA DAS EMPRESAS, SEGUNDO MONTEAU.

CARACTERSTICA TIPOS DE ACIDENTES

ANALISADA
1 2 3
Taxa de elevada moderada baixa
freqncia

Estrutura do AT linear ou conjuno de conjuno de

quase linear alguns fatores muitos fatores

Situao

acidentognica
Freqncia de permanente/ espordica excepcional
aparecimento
muito freqente
Atividades em especficas, conexas, secundrias, inespecficas
desenvolvimento habituais, ligadas no habituais

ao posto de trabalho
Natureza dos problemas desrespeito relacionados a fatores da acmulo de fatores que,
flagrante organizao do
legislao de trabalho/gerenciamento isoladamente no
segurana da empresa afetariam a segurana
Diagnstico a priori Fcil difcil muito difcil
Como diagnosticar inspees de anlise auditorias de qualidade,
segurana mtodo ADC, rvore de
falhas...
Operao de mquinas com zona de operao aberta, permitindo acesso de partes
do corpo do trabalhador e trabalho em altura sem proteo contra quedas
constituem bons exemplos de situaes que geram acidentes do tipo 1, observando-
se que a maioria dos fatores estavam presentes na situao de trabalho habitual.
Basta pequena mudana na realizao da tarefa, s vezes imperceptvel ao prprio
acidentado, para que o acidente sobrevenha, verificando-se que a segurana
depende, quase que exclusivamente, do desempenho do trabalhador.

Como exemplos de acidentes do tipo 2 temos:

0 equipamento para suspenso de motores de empilhadeiras ("girafinha")

durante atividades de conserto e manuteno est quebrado. 0 motor de
uma empilhadeira quebra e, para consert-lo, o mecnico apoia o motor em
dois "sarrafos" de madeira. 0 motor "escapa", atinge a mo do mecnico,
ferindo-a.
A furadeira de peas, com sistema que mantm imvel o conjunto pea-
gabarito quebra e temporariamente substituda por furadeira de chapas
(sem fixao). Durante a furao, uma pea escapa, atingindo o operador.

Nesses dois casos, as condies que geraram o acidente estiveram presentes de

forma limitada no tempo e inspees de segurana, realizadas em condies
habituais de trabalho, no revelariam o perigo, pois o conserto do motor estaria
sendo executado na "girafinha" e a pea, furada com equipamento apropriado.

Situaes semelhantes com durao limitada no tempo freqentemente

ocorrem durante operaes de ajustes para reprogramao de mquinas, em casos
de intervenes para corrigir falhas em processo de produo e na realizao de
manutenes, sobretudo corretivas.

Vejamos um exemplo de acidente do tipo 3:

Um pega-toras entra em pane durante o turno noturno e a equipe de

planto (reduzida) no consegue conserta-lo. Um carregamento de matria-
prima aguardado para o dia seguinte chega empresa e o supervisor
designa o operador do pega-toras em pane para operar um triturador
raramente utilizado. Nessa nova situao, o trabalhador sofre um acidente.
No exemplo, constata-se que as condies habituais de trabalho sofreram vrias
modificaes, que ocorreram de forma limitada no tempo e de forma quase
simultnea, dando origem ao acidente. Da mesma forma que nos dois exemplos
anteriores (tipo 2), uma inspeo de segurana dificilmente identificaria os fatores
envolvidos no desencadeamento desse acidente.

Se tivessem ocorrido isoladamente - pane do pega-toras, pane noturna,

incapacidade de reparao pela equipe de manuteno (noturna e reduzida),
antecipao da chegada de matria-prima -, tais fatores no teriam sido capazes de
gerar as pr-condies representadas pela designao de um trabalhador para
operar uma mquina com a qual no estava familiarizado e que culminou com a
ocorrncia do acidente.

Relatos desse tipo tem ocorrido em sistemas complexos, como usinas de energia
atmica, empresas aeroespaciais, industrias qumicas ... Nessas empresas,
consideradas seguras, geralmente a histria do acidente revela tolerncia
pregressa presena de fatores que, isoladamente, no seriam suficientes para
desencadea-lo. Tal tolerncia provavelmente relaciona-se com o fato de cada uma
das alteraes, isoladamente, no ser considerada perigosa.

necessrio salientar que, na classificao proposta por Monteau, no existem

limites estanques entre um tipo de acidente e outro, mas toda uma gradao que
vai de situaes nas quais os acidentes so fenmenos relativamente simples, com
fatores causais diagnosticveis por inspees de segurana, at situaes altamente
complexas, que exigem utilizao de mtodos que dem conta dos mltiplos fatores
envolvidos na gnese dos casos investigados.

2. IMPLICAES DA CONCEPO CAUSAL NA PREVENO DE

ACIDENTES

Acreditar que o acidente do trabalho fruto da fatalidade implica em

aceitar que no h como preveni-lo. Conceb-lo como castigo de Deus, em
buscar a soluo em oraes.

Entender que os acidentes do trabalho so fenmenos uni ou pauci-causais,

decorrentes, sobretudo, de atos inseguros praticados pelos trabalhadores,
implica em centrar as aes preventivas no comportamento dos
 trabalhadores. Aliada identificao de responsvel pelo acidente, tal
concepo acaba por atribuir ao acidentado, culpa pela ocorrncia de que
foi vitima. Cabe salientar que o encontro de responsvel ou culpado, torna
desnecessrio investigar as causas do acidente, deixando intocados os
fatores que lhes deram origem.

Investigaes que atribuem a ocorrncia do acidente a comportamentos

inadequados do trabalhador ("descuido", "negligncia", "imprudncia",
"desateno" etc.), evoluem para recomendaes centradas em mudanas
de comportamento: "prestar mais ateno", "tomar mais cuidado",
"reforar o treinamento"... Tais recomendaes pressupem que os
trabalhadores so capazes de manter elevado grau de viglia durante toda a
jornada de trabalho, o que incompatvel com as caractersticas bio-psico-
fisiolgicas humanas. Em conseqncia, a integridade fsica dos
trabalhadores fica na dependncia quase exclusiva de seu desempenho na
execuo das tarefas.

De acordo com concepes mais recentes, os acidentes de trabalho resultam

de modificaes ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de
produo, modificaes ou desvios esses que por sua vez resultam da
interao de mltiplos fatores. Concebendo a empresa como um sistema
scio-tcnico aberto e o acidente como um sinal de mau funcionamento
desse sistema, investig-lo implica em analisar aspectos do sub-sistema
tcnico (instalaes, mquinas, lay-out, tecnologia, produtos ...) e do sub-
sistema social da empresa (idade e sexo dos trabalhadores, qualificao
profissional, organizao do trabalho, relaes pessoais e hierrquicas,
cultura da empresa, contexto psico-sociolgico, etc.).

Um conceito bsico na teoria de sistemas e o de equilbrio ou homeostase,

considerando-se estvel o sistema que, submetido a perturbaes, retorna
condio de equilbrio devido s suas caractersticas intrnsecas ou por ao
externa. Em algumas situaes de trabalho o equilbrio precrio exige
interveno de operadores / trabalhadores que nem sempre se desenrolam
com sucesso, podendo advir prejuzos na produtividade e, ou acidentes.

3. ACEITABILIDADE DE RISCOS

Determinadas condies de trabalho configuram situao que pode ser

resumida como acidente esperando para acontecer (2). Elas resultam da
aceitao de situaes descontroladas do ponto de vista da segurana do
trabalho, constituindo condio de risco assumido pela empresa.

Estudos recentes revelam que a aceitabilidade de riscos varia de acordo

com algumas caractersticas sociais e que sociedades afluentes (ricas)
aceitam menos os riscos que sociedades pobres. Vrios fatores permeiam
essa aceitabilidade particularmente os culturais, assim como o grau de
organizao dos diferentes grupos sociais. Estudo realizado na Frana
(Bonnefous, 1995) revelou que os acidentes do trabalho esto em 6 lugar na
percepo de riscos pela populao, com 43% dos entrevistados referindo
sentirem-se ameaados pelo risco de acidentar-se no trabalho. Nesse estudo,
 verificou-se que riscos de acidentes em rodovias, de poluio das guas, de
poluio atmosfrica, de Aids e de transporte de cargas perigosas so
percebidos em ordem decrescente pelos entrevistados.

No interior de uma empresa, a aceitao de determinados riscos decidida

em nvel gerencial, porm, quem arca com os custos humanos o
trabalhador, cabendo sociedade como um todo, arcar com os custos
sociais e econmicos (mecanismo de socializao das perdas).

Simard parte do pressuposto que as empresas operam em funo de fatores

como racionalidade econmica, relaes sociais e evoluo cultural da
sociedade, afirmando que, na ausncia de movimento social em prol da
preveno de acidentes do trabalho, acabam prevalecendo interesses dos
profissionais que planejam o trabalho, que dificilmente aceitam que houve
falhas em seu planejamento, delas resultando acidentes do trabalho.

4. A INVESTIGACO DO ACIDENTE

A partir da informao da ocorrncia de um acidente a equipe de investigao

deve, se possvel, inteirar-se do tipo de caso a ser investigado, visando preparar-se
tecnicamente para conduzi-la. da maior importncia dar inicio investigao o
mais rapidamente possvel.

Recomenda-se dispor de um "kit" pronto (papel, prancheta, lpis, caneta,

borracha, trena, maquina fotogrfica e, ou filmadora, e filmes).

A escolha do mtodo de investigao depende da complexidade do fenmeno

investigado. Em situaes de trabalho caracterizadas por desrespeito evidente
legislao e s regras bsicas de segurana, a investigao relativamente fcil de
ser conduzida. Em situaes de trabalho complexas em que o acidente fruto da
interao entre vrios fatores, so necessrios mtodos de investigao capazes de
elucidar os vrios aspectos envolvidos em sua gnese.

A coleta de dados uma fase crucial que deve ser realizada no prprio local de
ocorrncia do acidente. Uma boa coleta deve possibilitar a compreenso de como o
acidente ocorreu, quase como se fosse possvel visualiz-lo passo a passo.

A sistematizao da coleta de dados facilita esta tarefa, alm de ajudar a evitar que
aspectos importantes deixem de ser investigados. Em nossas investigaes, mesmo
quando no utilizamos o mtodo de rvore de Causas, realizamos a coleta de
dados com auxlio de suas categorias de anlise, ou seja, atividade em
desenvolvimento, desdobrada nos componentes:

indivduo - (qualificao, treinamento recebido, funo / posto de trabalho

habituais e por ocasio do acidente etc.);

tarefa - o que o trabalhador(res) / indivduo(s) executa(m) em condies habituais

de trabalho e por ocasio do acidente;

material - maquinas e equipamentos, matrias-primas, etc utilizados na execuo

da tarefa; meio de trabalho entendido como o meio social da empresa (relaes
sociais, pessoais, hierrquicas), forma de organizao do trabalho, treinamentos
ministrados, etc.

Recomenda-se:

Tirar fotografias / filmar; fazer esquemas do cenrio / mquinas...

relacionados ao acidente que ocorreu;
descrever instalaes fsicas, condies de iluminao, nvel de rudo,
posio de mquinas, equipamentos etc.;
verificar o tipo de energia utilizada; se for o caso, descrever mquinas e, ou
equipamentos (tipo, forma de acionamento, de alimentao, etc.);
descrever a forma habitual de execuo da atividade em desenvolvimento
no momento de ocorrncia do acidente;
identificar, em relao s condies de trabalho habituais (trabalho real,
no trabalho

prescrito), isto , sem ocorrncia de acidente, o que mudou /alterou /variou,

investigando as origens das alteraes / mudanas / variaes ocorridas.

extremamente importante identificar as condies do sistema que permitiram o

aparecimento dessas mudanas (ou variaes). Em outras palavras, buscar as

"causas

das causas".

Descrever cuidadosamente as mudanas que provocaram perturbaes que

ultrapassaram a tolerncia habitual do sistema, ou seja, aquelas que no
foram solucionadas com as estratgias adotadas no funcionamento do
sistema nas situaes sem acidente.
 Quando no for possvel esclarecer como se originou determinada
modificao ou variao, explorar hipteses possveis acerca de sua origem
e, para cada hiptese, buscar evidncias diretas ou indiretas de sua
ocorrncia. Por exemplo, no caso de sistemas tcnicos, a existncia de
componentes alterados e, ou com marcas do ocorrido pode fornecer
informaes importantes, seja por visualizao direta, seja por exames em
laboratrios ou servios especializados. Da mesma forma, os registros
relativos ao histrico de manuteno de uma mquina, inclusive aqueles
relativos s mudanas efetuadas aps o acidente com vistas a sua liberao
podem ser teis.
Buscar confirmao para todas as afirmaes colhidas nas entrevistas
visando descrever os fatores que participaram do desencadeamento do
acidente com a maior fidelidade possvel.

A obteno dessas informaes exigir a realizao de entrevistas com vrios

interlocutores: acidentado (que no estar vivo para informar em casos de
acidentes fatais), testemunhas do ocorrido, colegas de trabalho, chefias, membros
de CIPA e SESMT (quando houver), outros acidentados que tenham sofrido
acidentes semelhantes etc. Em casos de acidentes envolvendo mais de uma
empresa, incluir seus membros na relao de pessoas a entrevistar.

Durante as entrevistas, diante de expresses como "foi um descuido", "acho que

no prestei muita ateno", "fiz uma bobeira", utilizadas pelos prprios
acidentados vtimas de acidentes no fatais para descrever os episdios de que
foram vtimas, imprescindvel indagar - e, se necessrio, insistir -, como foi o tal
"descuido", a "falta de ateno" ... procurando caracterizar o sentido da
expresso utilizada pelo trabalhador (ou testemunha, ou colega ... em casos de
acidentes fatais). Sobretudo, da maior importncia investigar suas causas.
Freqentemente os "descuidos" ocorrem em situaes de presso de tempo para
execuo de tarefas (urgncias de varias naturezas e origens), ao final de turnos
noturnos, ao final de jornadas de trabalho prolongadas por horas-extras, em
situaes de fadiga evidente do trabalhador, durante execuo de tarefas anexas /
secundrias, ou de tarefas eventuais, como por exemplo as de manuteno.

Investigaes cuidadosas geralmente permitem identificar se os limites das

capacidades humanas foram ultrapassados. Mesmo em grandes empresas
freqente encontrar situaes em que a segurana do trabalhador dependia, quase
exclusivamente, de seu desempenho na execuo da tarefa.

fundamental que durante a coleta de informaes sejam descritos fatos passveis

de constatao. Por exemplo, ao invs de registrar "exps-se desnecessariamente
ao perigo", descrever aes, posies, etc. adotadas pelo trabalhador, sem emitir
juzo de valor. Da mesma forma, no incluir interpretaes e ou concluses do
investigador durante a fase de coleta de dados.

Uma boa descrio de acidente objetiva e precisa, desprovida de juzos de valor,

de interpretaes, e de concluses. Para conseguir executar uma coleta de dados
que atenda esses requisitos, muito importante ter sempre em mente que se
buscam as "causas das causas" do acidente visando a preveno, e no a
identificao de responsveis e, ou culpados (objetivos de investigaes com
finalidades jurdicas).

Deve-se evitar:

Interrupes precoces na coleta de dados, particularmente quando se trata

de comportamentos adotados durante a execuo de tarefas - importante
investigar suas origens, ao invs de simplesmente rotular como falha do
acidentado.
Considerar prescries ou normas como equivalentes tarefa habitual e
padro de referncia para identificao de variaes ou mudanas no
sistema. 0 trabalho real no deve jamais ser confundido ou reduzido ao
trabalho prescrito. Procurar conhecer o trabalho real demanda tempo,
entrevistas com operadores, etc.
Tomar como "causas" opinies "a priori", que no foram adequadamente
investigadas, formando opinies precoces acerca de causas do acidente que
vai ser investigado, "contaminando" e prejudicando a investigao.
Aceitar como verdade informaes sem verificar sua veracidade. A titulo de
exemplo, pode ser citado um fato ocorrido durante investigao de acidente
fatal em uma grande siderrgica brasileira. Em reunio entre
representantes sindicais, tcnicos de vrias instituies, um representante
da empresa afirmou no ser possvel a instalao de uma

tampa no "panelo" que transportava ao fundido para as lingoteiras. Isso porque

a tampa provocaria modificaes no ao que eram incompatveis com as
especificaes

do produto. Posteriormente, verificou-se que tal afirmao era falsa.

Organizao e anlise dos dados

Os dados coletados devem ser organizados, isto , deve ser elaborada uma
descrio coerente do acidente, baseada em fatos passveis de serem observados /
constatados, sem emisso de juzos de valor e, ou interpretaes, e que permita ao(s)
investigador(es) "visualizar" da maneira mais completa possvel, como o episdio
se desenrolou. Esta etapa fundamental na investigao. Embora aparentemente
fceis de serem realizadas, boas descries exigem treinamento. Pode-se considerar
adequada uma descrio cuja leitura permita a compreenso de como o acidente
ocorreu, por profissionais que no participaram da investigao.

Somente aps elaborar a descrio do acidente que se deve analisar e interpretar

as informaes registradas e que nortearo a preveno.

5 - A PREVENO

No caso de empresas j em funcionamento, a organizao da preveno implica na

identificao / diagnstico dos riscos, de preferncia antes que acidentes
aconteam, por meio de inspees de segurana. Investigaes bem conduzidas de
acidente, quase acidentes e incidentes (acidentes sem vtima) fornecem informaes
valiosas preveno.

fase de diagnstico, segue-se a de correo eliminao ou neutralizao das

falhas identificadas. Nessa fase, alguns autores recomendam que se inicie pela
listagem de medidas sem levar em considerao exequibilidade ou custos
(momento em que a criatividade deve ser estimulada). Evidentemente, em
situaes de desrespeito s normas consagradas de segurana, previstas em lei, e
com medidas de preveno j bem estabelecidas, a listagem de medidas mais
fcil, dispensando "exerccios de imaginao" / "brain storming". Entretanto,
algumas situaes mais complexas, por exemplo aps ocorrncia de acidentes de
tipo 2 ou 3, o diagnstico poder revelar falhas cuja correo pode envolver
medidas que no as clssicas de engenharia de segurana. Nesses casos, o
"exerccio de imaginao" / "brain storming" costuma ser bastante til.

Recomenda-se listar o maior nmero de medidas de preveno possvel, de tal

forma que, no momento da seleo haja um leque de medidas para escolher.
Listadas as medidas de preveno possveis a partir do diagnstico realizado, a
etapa seguinte a de seleo das medidas a serem implantadas. Nesse ponto,
importante que critrios de seleo sejam considerados. Assim, recomenda-se que
as medidas selecionadas sejam capazes de:

eliminar ou neutralizar riscos;

no criar novos riscos;
ter estabilidade ao longo do tempo;
no aumentar as exigncias para o operador;
ter prazo de implantao compatvel com o risco identificado;
no ter efeitos negativos sobre a produtividade (se isso ocorrer, correm o
risco de ser abandonadas).

Alguns autores citam a relao custo-benefcio das medidas como um dos critrios
de seleo. Esse pode ser um dos critrios em situaes em que uma das medidas
dentre as vrias possveis no oferece benefcios adicionais e apresenta custo
elevado ou relao custo / benefcio elevada. Cabe assinalar que os escales
hierrquicos superiores / gerncias decidem que medidas adotar, porm
ressaltando que quem se expe o trabalhador. Se a empresa no arcar com o
custo da preveno, ocorrendo o acidente, o custo passa para o trabalhador e para
a sociedade.

Alm das caractersticas mencionadas acima, deve-se dar preferencia a medidas

automticas, ou seja, que independam de mudanas de comportamento / adeso
dos trabalhadores e que, em geral, tendem a se enfraquecer ao longo do tempo,
exigindo reforos peridicos.

De acordo com Hale e Glendon (3), o acidente indica que as capacidades de

controle do sistema foram excedidas e que, muito tempo antes disso acontecer, era
possvel prever sua ocorrncia. Para esses autores, embora o comportamento do
acidentado possa ser o fator imediatamente antecedente ao acidente, esse
comportamento geralmente irrelevante para a preveno.

Considera-se seguro o sistema capaz de tolerar erros do operador sem ocorrncia

de acidente. Nessa condio, diz-se que o sistema foi concebido considerando-se o
princpio da falha segura.
Selecionadas as medidas de preveno, segue-se a fase de implantao, quando
imprescindvel, por parte da empresa, a definio clara de recursos, de
responsveis e de prazos para a implantao de cada uma das medidas
selecionadas. Por parte da equipe de fiscalizao, crucial a definio de
responsvel(eis) pela verificao da execuo do que tiver sido estabelecido.

Implantadas as medidas, segue-se a fase de acompanhamento da evoluo para

avaliao de seu impacto, verificao de ocorrncia eventual de deslocamento de
risco, de aumento de exigncias para o operador etc.

A negociao com a empresa sobre as medidas de preveno requer a criao de

condies capazes de facilitar seu desenrolar. Negociar, entretanto, no exclui os
aspectos tcnicos e o conhecimento da legislao em vigor de tal sorte que, se as
condies de segurana esto em desacordo com as normas legais, no h muito
que discutir em termos da necessidade de adequa-las, cabendo, eventualmente,
acordar prazos.

Implantar medidas de preveno, incorporando os ensinamentos obtidos durante a

investigao, facilitado pela existncia de clima favorvel negociao entre os
diferentes agentes envolvidos: na empresa, por parte dos responsveis pela tomada
de decises e dos responsveis pela implantao e acompanhamento das medidas
de preveno indicadas, entre os trabalhadores, que devem ter conscincia do
direito a condies de trabalho salubres e seguras, entre os membros da equipe de
investigao, que devem estar preparados para negociar e, sobretudo para
acompanhar a implantao do que for acordado.

A presena de representantes dos trabalhadores, particularmente dos sindicatos,

tem papel fundamental nas negociaes. Entretanto, nem sempre isso possvel,
dada a fragilidade e mesmo a inexistncia de sindicatos em muitas regies do pais.

Alm de difceis, as negociaes freqentemente so conflituosas e desgastantes,

sobretudo no contexto brasileiro, no qual identificam-se mecanismos de atribuio
de culpa aos acidentados, prticas autoritrias por parte de empresrios, ausncia
de tradio de participao dos trabalhadores e de seus representantes em
discusses de questes relativas sade e segurana do trabalho.
6. OBSERVAES FINAIS

Existem alguns mtodos de investigao de acidentes disponveis na literatura. No

Brasil, tem havido difuso e, ou recomendao de mtodos nem sempre indicados
para os tipos de episdios a serem investigados. Alm disso, no raro que a
realizao de treinamentos e reciclagens seja negligenciada, acarretando utilizao
inadequada do mtodo adotado.

Existem formulrios / questionrios (check list) capazes de auxiliar na identificao

de "situaes de risco grave e iminente" e de acidentes com mquinas, e que
podem ser de grande auxlio. Entretanto, importante salientar que tais
instrumentos no suprem as carncias de treinamento visando capacitar os
profissionais na investigao de aspectos no explorados pelos questionrios.

muito importante ter em mente que a investigao de um acidente um processo

de construo coletiva que envolve os membros da equipe investigadora e os
interlocutores da empresa. No tocante s empresas, acidentado(s), chefias, colegas
de trabalho e, quando existentes, responsveis pela manuteno, pela aquisio de
materiais, tcnicos e engenheiros de segurana, so pessoas que detm
conhecimentos acerca de aspectos que podem ser fundamentais na identificao
das "causas das causas" do episdio investigado. indispensvel que essas pessoas
sejam ouvidas. tambm importante consultar laudos e documentos diversos
eventualmente existentes a respeito de mquinas e equipamentos direta ou
indiretamente envolvidos na ocorrncia do acidente.

Evidentemente, o grau de aprofundamento vai estar relacionado a complexidade

maior ou menor do episdio sob investigao. Em casos simples, que requeiram
aplicao de medidas clssicas de engenharia de segurana, previstas na legislao,
a investigao pode ser dirigida correo de tais falhas, tomando-se o cuidado de
prescrever medidas que abranjam a empresa como um todo e no apenas a
situao / condio que deu origem ao acidente investigado.

Qualquer que seja o tipo de acidente a ser investigado, a equipe de investigao

deve procurar instruir as empresas existentes em sua rea de atuao, utilizando
os meios de divulgao adequados realidade local, acerca da importncia de
receber as informaes sobre a ocorrncia dos acidentes o mais rapidamente
possvel, particularmente em se tratando de casos graves. Alem disso, deve
divulgar a importncia de preservar o local do acidente facilitando a coleta de
informaes que, com raras excees, deve ser realizada no prprio local de
ocorrncia.
 aconselhvel que os dados sobre as condies de segurana da empresa, a
medida em que forem sendo obtidos, sejam organizados de forma sistematizada -
arquivo /banco de dados.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Monteau M. La gestion de la scurit du travail dans l entreprise: du carter au

plan qualit. Performances Humaines et Techniques, 1992, 61: 29-34.

2. Carter FA & Corlett EN. Shiftwork and accidents. In Psychological aprroaches

to night and shiftwork. International Research Papers. Edited by Alexander
Widenburn and Peter Smith. Heriot-Watt University, Edinburgh, Scotland. 1984.

3. Hale AR & Glendon AI. Individual Behaviour in the Control of Danger.

Amsterdam, Elservier, 1987.