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Fecha de Elaboracin: Julio 2013

Fecha de Revisin: Octubre 2013


Manual de Capacitacin Tecnolgico del Participante Estado de la Revisin: Intermedio
Autorizado Pendiente
MCTP
Contenidos de los Formatos Fs

Especialidad: 25.03 SSPA Tiempo de Nivel de


Realizacin 16 Hrs Ap. Com. 1
Mdulo: Sistema Pemex-SSPA aplicable al personal de Categora: Todas las Categoras.
04
Mantenimiento.
08 Curso: Taller de Anlisis Causas Raz
O
Contenido del MCTP a travs de los Formatos Pgina

Objetivo del Curso, Competencia a desarrollar en el 1


Trabajador, Contenido Especfico del Curso y los
Requerimientos para su desarrollo.

Contenidos Desarrollados del Curso bajo el esquema 4


70-20-10

Prcticas Tecnolgicas y Ejercicios del Curso 28


Qu Habilidades va a desarrollar en el Trabajador

Sistema de Evaluacin del Curso 31


Contemplando las Habilidades desarrolladas por el
Trabajador

Normas que aplican para el Curso en lo General y 33


soporte del SSPA

Glosario de Trminos Tecnolgicos del Curso 35

Procedimientos de PEMEX y Anexos Tcnicos del 40


Curso.

Referencias de Consulta y Bibliografa del Curso 42

Informe y evaluacin de Resultados del Curso 43

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 0


Fecha de Elaboracin: Julio 2013
Fecha de Revisin: Octubre 2013
Objetivo del Curso y Competencia a desarrollar en el Estado de la Revisin: Intermedio
Autorizado Pendiente
trabajador, Contenido Especficos y los Requerimientos
para su desarrollo. Esquema 70-20-10

Especialidad: 25.03 SSPA Tiempo de Nivel de


Realizacin 16 Hrs Ap. Com. 1
Mdulo: Sistema PEMEX-SSPA aplicable al Personal de Categora: Todas las Categoras.
04
Mantenimiento
08 Curso: Taller de Anlisis Causa Raz
O
Objetivo Especfico del Curso
Al termino del curso, el participante conocer y aplicar los conocimientos y las habilidades
fundamentales para realizar los anlisis de incidentes/accidentes ocurridos en cada uno de
los centros de trabajo de Petrleos Mexicanos y sus Organismos Subsidiarios, cumpliendo
con la normatividad aplicable de los procedimientos, los Lineamientos y las Guas Tcnicas
del Sistema PEMEXSSPA, utilizando la metodologa Anlisis Causa Raz (ACR), para
determinar las causas que originan los accidentes y establecer recomendaciones, evitando
as la recurrencia de accidentes y mejorar en cada uno de los centros de trabajo de Petrleos
Mexicanos y sus Organismos Subsidiarios con la finalidad de reducir el ndice de
accidentalidad y cumplir la meta de cero accidentes.
Competencias a Desarrollar
Ejecuta los conceptos de Anlisis Causa Raz en la investigacin de incidentes/accidentes
ocurridos en cada uno de los centros de trabajo de Petrleos Mexicanos y sus Organismos
Subsidiarios, cumpliendo con la normatividad aplicable de los procedimientos, los
Lineamientos y las Guas Tcnicas del Sistema PEMEXSSPA, aplicando la metodologa
Anlisis Causa Raz (ACR), identificando las causas que originan los accidentes y establecer
recomendaciones, evitando as la recurrencia de accidentes y mejorar en cada uno de los
centros de trabajo de Petrleos Mexicanos y sus Organismos Subsidiarios para reducir el
ndice de accidentalidad y cumplir la meta de cero accidentes.
Conductas Observables de la Categora
Ingresa al C.T. con su EPP bsico.
Se presenta ante su jefe inmediato en el horario establecido en su CCTV de acuerdo a
su jornada laboral para el reporte de su asistencia.
Realiza la Reunin de Inicio de Jornada.
Espera a que su jefe inmediato le entregue el programa de trabajo.
Hace una reunin con su cuadrilla de trabajo para dar a conocer el programa de
actividades que realizarn durante la jornada laboral.
Supervisa los trabajos administrando las medidas de seguridad de salud y de proteccin
ambiental y atiende las necesidades laborales del personal bajo su mando.
En caso de que se produzca un accidente informar y/o asegurarse de que le comunique
a su jefe inmediato superior sobre la lesin o alteracin funcional del trabajador.
Asegurarse que se elabore el formato ITL 1 dentro de las 8 horas posteriores al
accidente y se remita al departamento de Personal a quien corresponda.
Validar el reporte preliminar de los incidentes y/o accidentes.
Dar seguimiento a la atencin y solucin de las medidas preventivas y correctivas
derivadas de los reportes de las investigaciones tcnicas de los incidentes.
Al trmino de la jornada reporta a su jefe inmediato sobre las actividades realizadas y los
sucesos ms relevantes del da de acuerdo a su programa de trabajo.
Espera la orden de salida en el horario establecido en su CCTV de acuerdo a su jornada
laboral.

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Conocimientos Previos:
Haber acreditado el curso 02.05 Investigacin y Anlisis de Incidentes y ACR aplicable al
Personal Administrativo Manual General del Sistema SSPA.
Gua tcnica de (ASP) para la investigacin y anlisis de causa raz de los incidentes y/o
accidentes SSPA. 800/16000/DCO/GT/043/10 Rev. 1.
Gua tcnica de (ASP) para el reporte, investigacin tcnica y anlisis de los incidentes
y/o accidentes que ocurran en las instalaciones de Petrleos Mexicanos y Organismos
Subsidiarios. 800/16000/DCO/GT/006/10 Rev. 1
Gua tcnica de (12 MPIs) investigacin y anlisis de incidentes.
800/16000/DCO/GT/027/10 Rev. 1.
Contenido del Curso de acuerdo al Desarrollo de la Competencia:
4.8.1 Marco Normativo
4.8.2 Fundamentos Legales de ACR
4.8.2.1 LINEAMIENTOS que debern observar Petrleos Mexicanos y sus Organismos
Subsidiarios en relacin con la implementacin de sus sistemas de seguridad
industrial. Emitido por la SENER con fecha de 21 de enero del 2011.
4.8.2.2 Lineamientos del Sistema PEMEX SSPA Revisin 1
4.8.3 Concepto de Incidentes y Accidentes
4.8.3.1 Fuentes de los incidentes
4.8.3.2 Tipos de Fallas
4.8.3.3 Que son los Cuasi accidentes
4.8.4 El Anlisis Causa Raz
4.8.4.1 Que es un ACR
4.8.4.2 Por qu usar esta metodologa para investigar los accidentes y prevenir fallas
4.8.4.3 Beneficios de hacer una Investigacin de Anlisis de Incidentes y accidentes.
4.8.4.4 Enfoque correctivo y Enfoque preventivo de los Anlisis Causa Raz.
4.8.5 Desarrollo de una Investigacin Anlisis Causa Raz ACR
4.8.5.1 Integracin del Grupo Investigador
4.8.5.2 Preparativos para la investigacin
4.8.5.3 Ejecucin de Anlisis Causa Raz
4.8.5.4 Smbolos del rbol de fallas
4.8.5.5 Los 7 pasos para llevar a cabo un ACR.
Material Didctico y Apoyos para el Curso
Cuaderno Profesional tamao carta rayas/cuadros.
Lpices.
Bolgrafos.
Computadora con acceso a intranet o red interna de PEMEX.
Video Proyector.
Manual de Capacitacin Tecnolgica del Participante.
Manual de Capacitacin Tecnolgica del Instructor.
Hojas de Rotafolio.
Rotafolio.
Marcadores.
Pintarrn, marcadores para Pintarrn y borrador.
Aula con pupitres para 25 personas.

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Fecha de Elaboracin: Julio 2013
Fecha de Revisin: Octubre 2013
Estado de la Revisin: Intermedio
Manual de Capacitacin Tecnolgico del Autorizado Pendiente
Participante MCTP
Contenidos Desarrollados del Curso
Especialidad: 23.05 SSPA Tiempo de Nivel de
Realizacin 16 Hrs Ap. Com. 1
Mdulo: Sistema Pemex-SSPA Aplicable al personal de Categora: Todas las Categoras
04
Mantenimiento
08 Curso: Taller de Anlisis Causa Raz

Contenido del curso


No. Temas y Subtemas Pgina
ndice
Carta de Bienvenida
Objetivo General
Introduccin
4.8.1 Marco Normativo 8
4.8.2 Fundamentos Legales de ACR 11
4.8.2.1 LINEAMIENTOS que debern observar Petrleos Mexicanos y sus 11
Organismos Subsidiarios en relacin con la implementacin de sus
sistemas de seguridad industrial. Emitido por la SENER con fecha de
21 de enero del 2011.
4.8.2.2 2.6.2.2 Lineamientos del Sistema PEMEX SSPA Revisin 1 11
4.8.3 Concepto de Incidentes y Accidentes 12
4.8.3.1 Fuentes de los incidentes 14
4.8.3.2 Tipos de Fallas 14
4.8.3.3 Que son los Cuasi accidentes 15
4.8.4 El Anlisis Causa Raz 16
4.8.4.1 Que es un ACR 16
4.8.4.2 Por qu usar esta metodologa para investigar los accidentes y 17
prevenir fallas
4.8.4.3 Beneficios de hacer una Investigacin de Anlisis de Incidentes y 17
accidentes.
4.8.4.4 Enfoque correctivo y Enfoque preventivo de los Anlisis Causa Raz. 17
4.8.5 Desarrollo de una Investigacin Anlisis Causa Raz ACR 19
4.8.5.1 Integracin del Grupo Investigador 20
4.8.5.2 Preparativos para la investigacin 21
4.8.5.3 Ejecucin de Anlisis Causa Raz 22
4.8.5.4 Smbolos del rbol de fallas 23
4.8.5.5 Los 7 pasos para llevar a cabo un ACR 26
Conclusin del Curso-Taller y del Manual 31

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Carta de bienvenida

Sean ustedes bienvenidos al Sistema de Capacitacin y Adiestramiento Modular. En el


curso del Sistema PEMEX-SSPA. Este curso les permitir ampliar sus conocimientos
acerca del Taller de Anlisis Causa Raz (ACR) para personal Administrativo y lograr un
mejor desempeo en las actividades del da a da, con la seguridad y eficiencia que
requiere nuestra organizacin.
Este curso est diseado para capacitar al personal de Petrleos Mexicanos, que
aunado a sus conocimientos y experiencia nos ayudar a implantar el Sistema PEMEX-
SSPA, el cual es de suma importancia para el buen desempeo en materia de
seguridad, salud de los trabajadores y la proteccin ambiental.
Deseamos brindarles todo nuestro apoyo para la consecucin exitosa de este curso, en
donde se busca aprovechar los conocimientos y experiencia de los trabajadores,
facilitando el aprendizaje y el cumplimiento de manera ptima y sin riesgos en el
desarrollo de sus actividades.
Durante el desarrollo del curso, se realizar una retroalimentacin de los participantes
de diferentes reas, niveles y actividades, de tal forma que puedan avanzar en el
objetivo y logro del mismo.
Este curso, est orientado a que los participantes realicen ejercicios individuales o de
grupo, aportando las experiencias y conocimientos, adems de nutrirse con la
experiencia de los participantes y de esta manera valorar el esfuerzo y resultados de las
actividades que lleven a cabo.
Para tal efecto, es importante contar con su entusiasta participacin e inters en los
temas a tratar, as como su disposicin para enriquecerlos con sus experiencias.
Asimismo, es de gran importancia el respeto que se pueda brindar hacia la opinin de
sus compaeros, al instructor y en general al Taller de anlisis Causa Raz (ACR).
Con los conocimientos y herramientas adquiridos en este curso, deseamos apoyarte
para que cada da ests ms cerca de su meta, que es:

CERO ACCIDENTES

Agradecemos tu asistencia y valiosa participacin al este curso de capacitacin.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 5


Introduccin:

En Petrleos Mexicanos, tenemos la cultura de responsabilidad, y nos obliga aplicar


este valor en aquellos eventos no visualizados denominados incidentes; que en un
momento dado de acuerdo a la naturaleza, estos pudieron haber generado
consecuencias no deseables al personal, el medio ambiente, equipos y procesos
manejados en las instalaciones; pero que estas afortunadamente no llegaron a
presentarse.

Dentro de las actividades principales del responsable de una organizacin, est la


prevencin de los incidentes y accidentes; sin embargo, debido a las caractersticas
de los productos que se manejan siempre existe la probabilidad que estos eventos
ocurran; por lo tanto se deben contar con criterios que servirn como referencia para
identificar, seleccionar y difundir las experiencias y lecciones derivadas de la
investigacin de incidentes, para lo cual se debern analizar las causas raz que
dieron origen al evento, estableciendo los controles correspondientes.
En este manual se desarrolla la metodologa de investigacin que coadyuva a identificar
las causas raz que contribuyeron al origen del incidente y accidente, implementando
las herramientas y tcnicas que nos permitan establecer las acciones correctivas y
compromisos de aplicacin para evitar su recurrencia, disminuyendo el nivel de
siniestralidad en las instalaciones de Petrleos Mexicanos.
Una parte importante de la seguridad, salud y la proteccin ambiental, es la
prevencin de incidentes que pongan en peligro la integridad fsica de los
trabajadores, la afectacin del medio ambiente, as como a las instalaciones. Por ello
es necesario que ante la ocurrencia de incidentes, stos sean reportados, con el
propsito de coadyuvar a prevenir la recurrencia de dichos incidentes

4.8.1 Marco Normativo

Ley Federal del Trabajo

Cap. II Art. 489 No libera al Patrn de responsabilidad:


Que el trabajador implcita o explcitamente hubiere asumido los
riesgos de trabajo.
Que el accidente ocurra por torpeza o negligencia del trabajador.
Que el accidente sea causado por imprudencia o negligencia de
algn compaero de trabajo o de una tercera persona

Cap. II Art. 135 Queda prohibido a los trabajadores


Ejecutar cualquier acto que pueda poner en peligro su propia seguridad, la de
sus compaeros de trabajo o la de terceras personas, as como la de los
establecimientos o lugares en que el trabajo se desempee.
Faltar al trabajo sin causa justificada o sin permiso del patrn.
Substraer de la empresa o establecimiento tiles de trabajo o materia prima o
elaborada.
Presentarse al trabajo en estado de embriaguez.
Presentarse al trabajo bajo la influencia de algn narctico o droga enervante,
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salvo que exista prescripcin mdica.
Portar armas de cualquier clase durante las horas de trabajo
Suspender las labores sin autorizacin del patrn.
Hacer colectas en el establecimiento o lugar de trabajo.
Usar los tiles y herramientas suministrados por el patrn, para objeto
distinto de aquel a que estn destinados.
Hacer cualquier clase de propaganda en las horas de trabajo, dentro del
establecimiento.

Contrato Colectivo de Trabajo

Capitulo IX Clusula 62
El Patrn proporcionar a sus trabajadores durante el tiempo que ejecuten sus
labores, la proteccin necesaria y equipo de la mejor calidad para el desempeo de su
trabajo.

Reglamento de Seguridad e Higiene de Pemex

Captulo I, Artculo 6
Los superintendentes, capitanes, mayordomos, jefes de departamentos, cabos y en
general, todos los que manejan personal, quedan obligados a procurar, por todos los
medios posibles, a que los trabajadores a sus rdenes observen estas disposiciones
mediante el ejemplo, el consejo, la persuasin y cualquier otro medio de
convencimiento o disciplinario, para hacer cumplir el presente reglamento.

Captulo I, Artculo 17
La negativa franca de un trabajador a usar el equipo de proteccin personal que se le
proporcione, a adoptar las medidas preventivas o a seguir los procedimientos indicados
de trabajo, es motivo suficiente para que le sea negada la autorizacin para realizarlo
y se solicite se apliquen las medidas administrativas conducentes.

Captulo I, Artculo 21
La CMSH y todo el personal de cada Centro de Trabajo afectado estn obligados
a colaborar cuando se requiera, en el anlisis tcnico de las causas de los
accidentes para poder prevenir la ocurrencia de casos similares.

Captulo I, Artculo 23
.El superintendente o jefe del Centro de Trabajo ser responsable de que se
ejecute lo contenido en los programas de seguridad establecidos; as como de que
se elabore una relacin de accidentes en su Centro de Trabajo, determinando las
causas, el rea, el agente y las partes lesionadas, dando las recomendaciones
tendientes a evitar su repeticin, conjuntamente con la CMSH.

Captulo II, Artculo 1


Los trabajadores quedan obligados a usar durante la ejecucin de sus labores el
equipo e implementos preventivos de riesgos de trabajo que les proporcione
Petrleos Mexicanos.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 7


Captulo II, Artculo 6
Todo trabajador debe ejecutar sus labores de su centro de trabajo, de modo que no
se exponga al riesgo, ni exponga a los dems y est obligado a acatar las
instrucciones de seguridad que se le hagan al respecto.

Captulo II, Artculo 8


Todo trabajador que note alguna anomala en las instalaciones, maquinaria, equipo,
aparatos, herramientas, etc. o en la ejecucin de su trabajo algo que pueda poner en
peligro su seguridad, la de sus compaeros o de las instalaciones, est obligado a
comunicarlo de inmediato a sus superiores, y en caso de que estos no adopten las
medidas preventivas necesarias, lo pondr en conocimiento de la Comisin Mixta de
Seguridad.

Captulo II, Artculo 11


Todo personal debe usar en su trabajo ropa que la administracin le suministre en los
casos previstos. Esta ropa deber estar razonablemente ajustada al cuello, en los
puos y en la parte baja de los pantalones; no tendr partes colgantes, como cintas,
cordones, etc..

Captulo II, Artculo 24


Los trabajadores, al iniciar sus labores, deben cerciorarse de que las
herramientas o maquinas que van a operar estn en buenas condiciones,
reportando a su superior inmediatamente aquellas que por su estado puedan
causar accidentes.

Captulo VIII, Artculo 3


Durante la ejecucin de las reparaciones que sea necesario efectuar en los ductos
de transporte, se deben tomar todas las precauciones necesarias para evitar
incendios, derrames peligrosos, contaminacin de las corrientes acuticas, playas o
riveras, daos a terceros y a las vas de comunicacin en general, as como al mismo
personal que la ejecuta.

Captulo IX, Artculo 9


El personal operativo tiene la obligacin de vigilar los trabajos de mantenimiento que
se ejecuten en las reas de proceso, con el objeto de efectuar en caso de ser
necesario las maniobras adecuadas para controlar fugas o evitar accidentes.

Normatividad Interna de Pemex

Clave Nombre
Lineamiento para el reporte, investigacin
800/16000/DCO/L/005/07, tcnica y anlisis de los incidentes que
REV 1, ocurran en las instalaciones de petrleos
SEP-2007 mexicanos y organismos subsidiarios
Procedimiento para el anlisis e investigacin
PG-SS-TC-001-2001, REV 2, de Incidentes/accidentes o fallas crnicas con la
MAY 2007 metodologa de anlisis causa raz (ACR).

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 8


800/16000/DCO/GT/043/07, Gua tcnica para la investigacin y anlisis de
REV 1, SEP-2007 causas raz

800/16000/DCO/CT/005/07, Criterios para la clasificacin de la severidad de


REV 1, SEP-2007 los incidentes.

IE-SS-TC-006-2008, REV 1, Instructivo para la difusin incidentes/accidentes


FEB-08

4.8.2 Fundamentos legales del Anlisis Causa Raz

NOM-028-STPS-2012 Sistema para la administracin del trabajo-Seguridad en los


procesos y equipos crticos que manejen sustancias qumicas peligrosas (jueves 6 de
septiembre de 2012, quinta edicin).

14. Procedimiento para la investigacin de accidentes mayores

14.1 El procedimiento para la investigacin de accidentes mayores deber contener:

a) El enfoque de la investigacin.
b) La identificacin de las causas raz.
c) Las tcnicas o metodologas a utilizar en la investigacin.
d) Los trminos de la entrega del reporte de la investigacin, y
e) Los lineamientos para un plan de seguimiento a las acciones preventivas y
correctivas.
4.8.2.1 LINEAMIENTOS que debern observar Petrleos Mexicanos y
sus Organismos Subsidiarios en relacin con la implementacin de
sus sistemas de seguridad industrial, emitidos por la Secretara de
Energa con fecha 21 de enero de 2011.
Artculo 31.- Los Organismos Descentralizados debern reportar, investigar y analizar
los Incidentes y Accidentes con el objetivo de prevenir su recurrencia.

Artculo 33.- Los Organismos Subsidiarios debern conducir las investigaciones de los
Accidentes, a travs de Pemex o de un tercero que sea independiente, cuando se
presente cualquiera de los siguientes casos:

I. Fatalidades;
II. Prdida o diferimiento de la produccin, o
III. Paro de los Procesos Operativos de las Instalaciones por ms de tres das,
siempre que sea consecuencia de un Accidente.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 9


4.8.2.2 Lineamientos del Sistema PEMEX SSPA Revisin 1
Subsistema de Administracin de la Seguridad de los Procesos Elemento 7.-
Investigacin y Anlisis de Incidentes / Accidentes.

800/16000/DCO/GT/043/10 Rev. 1. Gua tcnica de ASP para la investigacin y anlisis


de causa raz de los incidentes y/o accidentes SSPA.

800/16000/DCO/GT/006/10 Rev. 1. Gua tcnica de ASP para el reporte, investigacin


tcnica y anlisis de los incidentes y/o accidentes que ocurran en las instalaciones de
Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

800/16000/DCO/GT/027/10 Rev. 1. Gua tcnica de 12 MPIs investigacin y anlisis de


incidentes.

4.8.3 Conceptos de Incidentes y Accidentes

Incidente:

Se define como un evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a


los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso,
transporte y distribucin del producto y que debe ser reportado e investigado para
establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para
evitar su recurrencia.

Accidente:

Evento o combinacin de eventos no deseados, inesperados e instantneos que


tienen consecuencias tales como lesiones al personal, daos a terceros en sus bienes
o en sus personas, daos al medio ambiente, daos a las instalaciones o alteracin a
la actividad normal de proceso.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 10


Actos inseguros:
Son las acciones realizadas por el trabajador que omite o viola el mtodo o medidas
aceptadas.

Como seguras
Desconocimiento de los riesgos
Incumplimiento de los procedimientos
Trabajos no rutinarios sin procedimientos ni AST
Cambios en las condiciones de operacin fuera de procedimientos

Condiciones Inseguras: Son las situaciones o circunstancias peligrosas, asociadas a


un dao fsico, que derivan de los elementos que conforman al medio ambiente laboral
y generalmente contribuyen a la ocurrencia de incidentes, accidentes, enfermedades de
trabajo o danos materiales.

Procedimientos incompletos / no actualizados


Inspeccin y/o calibracin de equipos vencidos
Dispositivos de seguridad no calibrados
Deficiencia en las especificaciones de los materiales.

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4.8.3.1 Fuentes de los Incidentes

Tipos de Fallas

Falla Espordica: Cambio repentino que requiere de una atencin inmediata para su
solucin

Es un cambio negativo repentino en el status quo,


que requiere una solucin que lo restaure.

Los problemas espordicos son dramticos y requieren


atencin inmediatas

Falla Crnica: Es una situacin adversa, que ha


durado mucho tiempo y que requiere solucin a
travs de un cambio en el status quo.

Los problemas crnicos no son dramticos

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 12


pues han estado sucediendo a lo largo de mucho tiempo; son comnmente
difciles de resolver y se est acostumbrando a ellos.
Las fallas crnicas representan una probabilidad de ocurra una falla espordica
(incidente)

4.8.3.3 Que son los Cuasi-accidentes?

Los cuasi-accidentes como incidentes no causan dao a la propiedad ni lesiones


personales ni ambientales, pero que de haber habido un pequeo cambio en el tiempo
o en la posicin, el dao y/o lesin pudo fcilmente haber ocurrido.

OHSAS 18001-2007 define:

Incidente:

Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual ocurre o podra haber ocurrido
un dao, o un deterioro de la salud (sin tener en cuenta la gravedad), o una fatalidad.
Un accidente es un incidente que ha dado lugar a un dao, deterioro de la salud o a una
fatalidad.

Se puede hacer referencia a un incidente donde no se ha producido dao, deterioro de


la salud o a una fatalidad como cuasi accidente.

El incidente no deja de ser un accidente, es un accidente potencial. Hay bibliografas


que los llaman accidentes menores, otros los llaman cuasi-accidentes y as podemos
encontrar varios nombres ms para este tipo tan particular de accidente.

La teora de la pirmide de la accidentalidad desarrollada alrededor del mundo, en un


estudio hecho por Frank Bird Jr. y Frank Fernndez, dice que por cada 600 incidentes
ocurren 30 accidentes leves, 10 accidentes serios y uno grave, si se compara la
Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 13
proporcin de incidentes que hubieran podido ocasionar lesiones a la personas y/o
daos a la propiedad, con aquellos que realmente los ocasionaron, se ve claramente
como la observacin y el anlisis de los incidentes puede ser utilizada para evitar o
controlarlos accidentes

Sin embarg todo no termina ac, antes de los incidentes queda un piso ms en la
pirmide de la accidentalidad y este est constituido por los actos y condiciones
inseguras, cuya cuanta no es fcil de determinar, ya que no existe un parmetro
general para la creacin u ocurrencia de los mismos y para que se genere un incidente
o accidente puede haber uno o varios actos y condiciones inseguras.

Esto quiere decir que reduciendo la Base de la pirmide se lograr reducir la altura de la
misma pudiendo impedir as que se den accidentes graves y hasta inclusive poder
eliminar los serios.

Para ello, es indispensable que todo empleado de la empresa comprenda que actuar
preventivamente consiste en observar los actos y condiciones inseguras para poder
corregirlos y as reducir las posibilidades de que se d un accidente.

4.8.4 Anlisis Causa Raz

4.8.4.1 Qu es el Anlisis de Causa Raz?

Es un mtodo sistemtico que permite identificar, prevenir y eliminar las causas de los
incidentes o fallas que impiden a una organizacin o equipo alcanzar sus metas.
Con este mtodo se identifican y recomiendan medidas correctivas para eliminar fallas
fsicas, humanas y de sistema.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 14


4.8.4.2 Por qu usamos esta metodologa para la investigacin de
accidentes y para prevenir fallas?

Porque nos permite de manera relativamente sencilla encontrar las causas raz que
originan las fallas, a travs del rbol de los Por qu?

Con este mtodo evitamos hacer suposiciones y nos basamos en evidencias, partiendo
de observaciones y formulando hiptesis que posteriormente, si se comprueban, se
convierten en hechos. Utiliza la relacin causa efecto.

4.8.4.3 Beneficios de hacer una investigacin de Accidentes.


Contribuir a la continuidad de la operacin.
Establecer acciones para prevenir la recurrencia de accidentes.
Corregir las causas raz que los ocasionaron.
Promover una atmsfera de apertura, mejorando la participacin del personal
involucrado.
Identificar condiciones presentes, que aunque indirectamente relacionadas con las
causas raz del incidente analizado, puedan contribuir a la ocurrencia de otros
incidentes (oportunidad de mejora).
Proporcionar retroalimentacin para el desarrollo y mejora de mtodos,
procedimientos y prcticas seguras.
La organizacin aprende de las experiencias para evitar que puedan ocurrir
incidentes similares en otros Centros de Trabajo de PEMEX.

4.8.4.4 Enfoque correctivo y enfoque preventivo del ACR

Los Anlisis Causa Raz (ACRs) se utilizan para la investigacin de accidentes con un
enfoque correctivo, pero tambin pueden utilizarse con un enfoque preventivo, cuando
se utilizan para eliminar fallas crnicas en los equipos o en el proceso. Este ltimo
enfoque sirve adems para evitar que las fallas crnicas en los equipos o en el proceso
se conviertan en accidentes.

Algunos ejemplos de fallas crnicas en los equipos o en el proceso:

Fugas en sellos de bombas.


Fallas de arrancadores de motores.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 15


Operando con alto o bajo nivel.
Reduccin de la capacidad calrica de un intercambiador.
Mantenimiento correctivo frecuente.
Controladores en manual vs automtico.
Operando por bypass
.
Algunos ejemplos de accidentes o fallas espordicas:

Incendio.
Explosin.
Relevo de material peligroso a la atmsfera.
Falla de energa.
Paro no programado de una planta o instalacin
Personal lesionado.
Incendio.
Explosin.
Relevo de material peligroso a la atmsfera.
Falla de energa.
Paro no programado de una planta o instalacin
Personal lesionado.
Personal fallecido.
Destruccin de una instalacin.
Inhalacin de gases txicos.
Atrapado en equipo.
Golpeado por herramienta.
Fuga o derrame de material txico.
Hundimiento de embarcacin.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 16


4.8.5 Desarrollo de una Investigacin y Anlisis de Causas Raz.
El proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz debe aplicarse de manera
obligatoria a todos aquellos eventos indeseables que al ser evaluados se clasifiquen
como:

Incidentes y/o accidentes Graves y Moderados, calificados en los reportes


preliminares.

Por excepcin, en los incidentes clasificados como menores cuando exista un


potencia de aprendizaje.

4.8.5.1 Integracin del equipo investigador.

El gerente o la Mxima Autoridad administrativa del centro de trabajo deben


nombrar al lder del equipo de investigacin.

Se debe integrar un equipo de investigacin conformado por un lder, un


facilitador o experto en la metodologa de anlisis Causa Raz y un grupo
multidisciplinario integrado por profesionales cuyas especialidades correspondan
a la naturaleza del evento; por tanto, puede incluir especialistas de: operacin,
mantenimiento (mecnico, elctrico, plantas, instrumentos, civil ), proceso, SSPA
( seguridad, salud, proteccin ambiental ), proyectos, recursos humanos,
adquisiciones, contratos, planeacin, presupuestos, medicina del trabajo. Se
debe incluir tambin a un representante de la CMSH. Se debe considerarla
participacin de proveedores, contratistas y/o instituciones de educacin superior
o tcnicos especialistas de alguna otra entidad, si agregan valor a la
investigacin. Es responsabilidad y facultad del lder del equipo de investigacin,
convocar a los especialistas y personal idneo segn el caso.

Para los incidentes y/o accidentes, que de acuerdo con su severidad, son
calificados como moderados o graves, se debe proceder de acuerdo con la gua

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 17


tcnica del elemento de Investigacin y Anlisis de Incidentes, del Subsistema de
Administracin de la Seguridad de los Procesos 800/16000/DCO/GT/060/10.

Se debe de asegurar la independencia y evitar el conflicto de intereses o la


implicacin emocional, al momento de designar al lder y al resto de los
integrantes del equipo de investigacin ACR.

4.8.5.2 Preparativos para la investigacin.


E7
El equipo de investigacin debe desarrollar un plan de trabajo, donde se
establezcan tiempos de ejecucin y que incluya:

a) Lugar y horario de trabajo.


b) Mecanismos de comunicacin interno
y externo.
c) Recorrido en campo, del lugar del
incidente y/o accidente, realizar
entrevistas con personal relacionado
con el incidente.
d) Recopilacin y anlisis de las
evidencias objetivas.
e) Ejecucin del anlisis de Causa Raz
(ACR).
f) Documentacin de recomendaciones.
g) Emisin del informe final.
h) Actividades de difusin y comunicacin.

El lugar para la realizacin de las reuniones de trabajo debe ser:

Sitio cmodo
Buena iluminacin
Libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir.

El equipamiento debe incluir:

Una computadora con acceso a Internet e intranet, con la finalidad de asegurar la


disponibilidad de documentos electrnicos relacionados con la tecnologa de los
procesos y el acceso a sitios de informacin locales y externos que puedan
contener documentos y archivos tiles para la investigacin y el anlisis.
Un proyector
Un pintarrn
Un rotafolios y los accesorios necesarios.

El proceso de investigacin debe realizarse siguiendo la metodologa de anlisis


Causa Raz descrita en Anexo 1, y el equipo de investigacin podr enriquecer el
proceso, si as lo considera conveniente, con la informacin contenida en la

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 18


literatura tcnica mencionada en el Anexo 3. La recopilacin de evidencias debe
incluir, entre otros:

a) Evidencias fsicas.
b) Revisin de documentos y registros.
c) Entrevistas al personal.

La recopilacin de evidencias fsicas debe ser oportuna y antes de que sean


modificadas, destruidas o dispuestas de otra manera. Se debe recurrir, en la medida de
lo posible, al uso de cmaras fotogrficas o de video, de manera que aporten evidencia
adicional relacionada con la no conformidad detectada.

La revisin de los documentos y registros, de manera enunciativa y no limitativa,


puede incluir:

a) rdenes o permisos de trabajo.


b) Manuales y procedimientos de operacin.
c) Bitcoras de Operacin.
d) Manuales de equipo y especificaciones de
diseo.
e) Diagramas de flujo.
f) Diagramas de tubera e instrumentacin.
g) Planos de localizacin.
h) Diagramas elctricos y clasificacin elctrica.
i) Diagramas de paro y arranque de la
instalacin.
j) Registros de Monitoreo ambiental.
k) Registros de mantenimiento, inspecciones y
pruebas del equipo.
l) Registros de administracin del cambio.
m) Registros de capacitacin y entrenamiento del personal. 7
n) Registros de no conformidades anteriores.
o) Normatividad SSPA aplicable.
p) Especificaciones o estndares.
q) Informes de auditora.
r) Registros de calidad.
s) Informes del desempeo.

NOTA: Para la realizacin de las entrevistas al personal debe identificarse a las


personas involucradas en la ocurrencia de la no conformidad. Para esto debe
establecerse un ambiente libre de tensiones y temores y que facilite el proceso de la
comunicacin.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 19


4.8.5.3 Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).
El Anlisis de Causa Raz, se desarrolla en un diagrama analtico que nos facilita dirigir
de manera ordenada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos permita
identificar las causas de fondo en los sistemas, que permitieron que ocurriera el evento
indeseable.

Identificacin de Causas Raz.

Las causas raz identificadas, se clasifican en tres (3) categoras:

Causas Fsicas: debidas a fallas en componentes o equipos; pueden


referirse tambin a condiciones inseguras.
Causas Humanas: se refieren a fallas en el comportamiento humano que se
traducen en actos inseguros, que pudieran incluir: falta de concentracin, una
capacidad disminuida o un problema de aptitud o actitud, entre otras.
Causas de Sistemas: se refieren a fallas en los sistemas operativos que
pudieran incluir; falta de aplicacin o aplicacin deficiente, de los requisitos
del sistema PEMEX-SSPA y de los Subsistemas que lo integran.

Para identificar con detalle las causas raz debe considerarse como gua de referencia,
el catlogo de Causas Raz establecido en el Anexo 2
.
El producto final, del proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz, es una relacin
de causas origen a nivel fsico, humano y de sistemas, que provocaron o contribuyeron
al incidente y/o accidente o no conformidad, fundamentadas en evidencias objetivas de
soporte, que se toman como base para emitir las recomendaciones para su eliminacin.

Los atributos que debe contener una recomendacin son:

Debe estar dirigida a eliminar la causa raz de la no conformidad o evento no


deseado.
Debe describir claramente la intencin de la accin.
Debe ser equivalente al riesgo encontrado.
Debe ser tcnica y econmicamente factible.
Debe prevenir la recurrencia del evento.
Debe ser evaluada, verificada, validada y autorizada para asegurar su ejecucin.

El informe final debe contener, como mnimo, la informacin detallada en el Anexo 4. En


el caso especial de los incidentes, sta informacin ser incorporada al reporte final de
investigacin de incidentes y/o accidentes.

4.8.5.4 Simbologa del rbol de Fallas.


rboles analticos negativos o rboles de fallas son herramientas excelentes para
localizar y corregir fallas. Pueden usarse para prevenir o identificar fallas antes
de que ocurran, pero se usan con ms frecuencia para analizar accidentes o
como herramientas investigativas para sealar fallas. Al ocurrirse un accidente o
una falla, se puede identificar la causa raz del evento negativo.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 20


Se analiza cada evento al hacer la pregunta, Cmo es posible que esto
suceda?. Al contestar esta pregunta, se identifican las causas principales y
como se interactan para producir un evento no deseado. Este proceso de
lgica sigue hasta identificar todas las causas posibles.
A lo largo de este proceso, se usa un diagrama de rbol para grabar los eventos
identificados. Las ramas del rbol terminan cuando estn completos todos los
eventos que resultan en el evento negativo

Se usan smbolos para representar varios eventos y para describir


relaciones

Puerta Y representa una condicin en la cual todos los eventos mostrados debajo
de la puerta (puerta de entrada) tiene que estar presentes para que ocurra el evento
arriba de la puerta (evento de resultado). Esto significa que el evento de resultado
ocurrir solamente si todos los eventos de entrada existen simultneamente.
Puerta O representa una situacin en la cual cualquier de los eventos mostrados
debajo de la puerta (puerta de entrada) llevarn al evento mostrado arriba de la
puerta (evento de resultado). El evento ocurrir si solamente uno o cualquier
combinacin de los eventos de entrada ocurren.

Hay tres tipos de smbolos para eventos:

1. Rectngulo el rectngulo es el principal componente bsico del rbol


analtico. Representa el evento negativo y se localiza en el punto
superior del rbol y puede localizarse por todo el rbol para indicar
otros eventos que pueden dividirse ms. Este es el nico smbolo que

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 21


tendr abajo una puerta de lgica y eventos de entrada.

2. valo Un smbolo de oval representa una situacin especial que puede


ocurrir solamente si ocurren ciertas circunstancias. Esto se explica adentro
del smbolo del ovalo. Un ejemplo de esto tal vez sea el caso de que si hay
que cerrar ciertos interruptores por una secuencia especfica antes de
ocurrir una accin.

3. Diamante el diamante identifica un evento terminal sin desarrollar. Tal


evento es uno no completamente desarrollado debido a una falta de
informacin o significancia. Una rama del rbol de fallas puede terminar
con un diamante. Por ejemplo, la mayora de los proyectos requieren
personal, procedimientos, y equipo.

4.8.5.5 Los siete pasos para llevar a cabo un ACR

El procedimiento para construir y desarrollar un rbol de causas raz, se presenta en el


Anexo 1.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 22


Los pasos generales para el desarrollo y construccin de un rbol de Causas Raz, a
partir de la informacin contenida en el reporte preliminar, son los siguientes:

Paso 1

Defina el ttulo del evento a analizar.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 23


El ttulo del evento, puede tomarse de la descripcin contenida en el reporte preliminar
de un incidente o bien, una no conformidad detectada en los informes de auditora o en
los informes de desempeo.

La redaccin del ttulo del evento, incluir una primeramente el evento en s y se


complementar con la consecuencia o consecuencias del mismo, si las hubo, de una
manera breve. Este ser el evento detonante a analizar.

Ejemplo:

Descripcin del incidente (del Reporte preliminar): Un trabajador cay del Tanque TV-
28A de Gasleo primario mientras se dispona a tomar el nivel fsico del tanque,
sufriendo heridas graves y falleciendo posteriormente en el Hospital.
Ttulo del Evento:

Paso 2

Establezca las observaciones o hechos relevantes relacionados con la ocurrencia


del evento.

Las observaciones, son hechos relevantes captados por los sentidos durante e
inmediatamente despus, del evento principal y que pudieran estar relacionados con su
ocurrencia.

Paso 3

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 24


Pondere cada observacin o hecho de acuerdo con la probabilidad atribuida, a su
relacin con la causa fsica del evento e inicie el anlisis con la de mayor
probabilidad.

Este paso es muy importante, ya que de l depender la eficiencia en la ruta que siga el
anlisis. Esto debe hacerse con base en la experiencia de los miembros del equipo
multidisciplinario y a la calidad y suficiencia de la informacin disponible.
De los cuatro hechos establecidos relacionados con el evento principal, asignar la
ponderacin en base 100.

Paso 4

Elabore hiptesis de las posibles causas del evento, tomando como base la
observacin o hecho relevante.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 25


Paso 5

Verifique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias


objetivas

Las hiptesis son planteamientos sobre cmo pudieron haber ocurrido los hechos.
Cuando se generan las hiptesis, se debe tener en cuenta todas las causas
razonablemente posibles. En el caso del ejemplo, por ser ilustrativo, solo se muestran
algunas hiptesis descartadas, por ser falsas.

Este es el paso que exige ms esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva
equipos, procedimientos, registros, entrevistas al personal, expedientes mdicos, etc.
Este paso nos permite continuar con el proceso a travs de las hiptesis aceptadas
como verdaderas y descartar las falsas.

Paso 6

Contine proceso de elaboracin y verificacin de hiptesis para cada


observacin.
E7
Repita el proceso desde el paso 2 con la observacin que sigue en el orden de
ponderacin por probabilidad de relacin con las causas del evento.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 26


Es posible que al desarrollar el anlisis de la observacin de mayor probabilidad se
resuelvan las otras observaciones y ya no sea necesario analizarlas, especialmente si
todas las posibles causas (Principal y contribuyentes) ya han sido determinadas.

Tambin es posible considerar que una observacin no necesariamente debe significar


alguna otra causa, sino que puede enriquecer el anlisis en una de las ramas.

En el ejemplo, las observaciones 2 y 3 fueron consideradas al analizar la observacin 1


y determinar la causa principal y algunas contribuyentes. La observacin 4 enriqueci el
anlisis al final, al no constituir una posible causa, pero si un factor que contribuy al
evento.

Paso 7

El proceso termina cuando se han identificado las causas raz fsicas, humanas y
de sistemas.

Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u
otras contribuyentes a nivel fsico, humano o de sistemas. As mismo, se deber
asegurar la alineacin de causas Fsica-Humana-de Sistemas en cada rama del rbol.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos 27


Fecha de Elaboracin: Julio 2013
Fecha de Revisin: Octubre 2013
Manual de Capacitacin Tecnolgico del Participante Estado de la Revisin: Intermedio
Autorizado Pendiente
MCTP
Prcticas Tecnolgicas y Ejercicios del Curso

Especialidad: 25.03 SSPA Tiempo de Nivel de


Realizacin 16 Hrs Ap. Com. 1
Mdulo: Sistema PEMEX-SSPA aplicable al Personal de Categora: Todas las Categoras.
04
Mantenimiento.
08 Curso: Taller de Anlisis Causa Raz
O
Participante Prctica N 1
Fecha Evaluacin GrupoEjercicio N 1
Da Mes Ao Duracin 8 hrs
Nombre de la Prctica: Identificacin y Anlisis de las Causas de Incidentes/accidentes
mediante la metodologa ACR.
Objetivo: Al trmino de la prctica el participante aplicar los conceptos relacionados al
anlisis Causa Raz de incidentes/accidentes desarrollando las habilidades necesarias para
determinar las causas que ocasionan los accidentes, cumpliendo con la normatividad
aplicable utilizando la metodologa Anlisis Causa Raz (ACR) establecida en las Guas
tcnicas del Sistema PEMEXSSPA, para identificar las causas que originan los
incidentes/accidentes y establecer medidas preventivas o correctivas con el fin de evitar su
recurrencia y reducir el ndice de accidentalidad en cada uno de los centros de trabajo de
Petrleos Mexicanos y sus Organismos Subsidiarios con la finalidad de cumplir la meta de
cero accidentes.
Lugar Donde se Aula de Capacitacin.
Realiza:
O
Objetivos Especficos
Desarrollar el proceso para el anlisis e investigacin de incidentes/accidentes
determinando las causas que los ocasionan, cumpliendo con la normatividad aplicable
en la metodologa del Anlisis Causa Raz (ACR) establecida en las Guas tcnicas del
Sistema PEMEXSSPA, para identificar las causas que originan los
incidentes/accidentes y establecer medidas preventivas o correctivas con el fin de evitar
su recurrencia y reducir el ndice de accidentalidad en cada uno de los centros de trabajo
de Petrleos Mexicanos y sus Organismos Subsidiarios con la finalidad de cumplir la
meta de cero accidentes.
Qu habilidades va a desarrollar el trabajador?
Asegura que el proceso de investigacin y anlisis de Causas Raz de los incidentes y/o
accidentes, se realice conforme a las disposiciones establecidas
Participa en la Investigacin tcnica de incidentes y/o accidentes de manera
responsable.
Reporta oportunamente los incidentes y/o accidentes ocurridos en su C.T.
Colabora de manera proactiva en las diferentes actividades correspondientes en su
reglamento de labores.
Equipo y herramientas a utilizar
Computadora con acceso a intranet o red interna de PEMEX
Video Proyector
Hojas de Rotafolios.
Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos
28
Rotafolios.
Marcadores
Pintarrn, marcadores para Pintarrn y borrador.
Materiales que se requieren para desarrollar la Prctica
Cuaderno Profesional tamao carta.
Bolgrafos.
Lpices.
Requisitos de seguridad previos a las prcticas y los ejercicios
Haber realizado la Reunin de Inicio de jornada RIJ.
Conocer su responsabilidad establecida en el CCTV.
Haber acreditado el curos de las 12 Mejores Prcticas Internacionales.
Haber acreditado el curso del Subsistema de Administracin de la Seguridad de los
Procesos.
Anlisis general de la prctica.
Mediante el desarrollo de la prctica, el participante aplica los conceptos establecidos en las
Guas tcnicas y los emplea en el proceso para el anlisis e investigacin de
incidentes/accidentes, cumpliendo con la normatividad aplicable del Sistema PEMEX
SSPA, identificando las causas que originan los accidentes y establecer recomendaciones
a realizar con el objetivo de evitar su recurrencia y cumplir con la meta de cero accidentes.
Descripcin del Desarrollo de la prctica.
1.- El instructor propone formar equipos de trabajo de con un mximo de tres a cuatro
participantes designando a un responsable por grupo.
2.-Los participantes forman los equipos de tres a cuatro personas de acuerdo a la propuesta
del instructor nombrando al responsable por grupo. Y esperan instrucciones del instructor.
3-El instructor ingresa a la red interna de Pemex (intranet). Siguiendo estos pasos:
1.-Ingresa la direccin siguiente : http://sspa.pemex.com
2.- Una vez entrando en el portal de la SDOSSPA (subdireccin de Disciplina
Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental)
3.- Hacer click en el botn del el Men IEOS-ACR
4.- Hacer click en el botn del el Men ACR
5.- En la pgina siguiente de ACR se muestran unos vnculos en donde aparecen los
siguientes organismos Subsidiarios:
Corporativo.
PEMEX Petroqumica.
PEMEX Refinacin.
PEMEX Gas y Petroqumica Bsica.
PEMEX Exploracin y Produccin.
6.- Elegir cualquier vnculo dependiendo de cada uno de los Organismo Subsidiario y
a criterio del instructor.
7.- Posteriormente se mostrara una pgina en donde aparece un listado de vnculos
indicando el ao.
Ejemplo:
2008
2009
2010
2011 etc.
8.- Esto indica una serie de incidentes/accidentes ocurridos desde aos anteriores
hasta los actuales.
Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos
29
4.- Los responsables de cada equipo de trabajo junto con el instructor se ponen en comn
acuerdo para elegir el o los ACRs de algunos accidentes ya elaborados de cualquier
Organismo Subsidiario.
5.- Una vez que el instructor junto con los responsables de cada equipo hayan elegido los
ACRs de algunos accidentes se proceder a su anlisis.
6.- El instructor da la orden para que cada equipo de trabajo comience a la redaccin
cronolgica del ACR elegido.
7.- El responsable junto con su equipo de trabajo leern, analizaran y comprendern la
redaccin cronolgica del o los ACRs. Y aplicaran la metodologa para llevar a cabo la
identificacin de la Causa Raz.
8.-El instructor hace un espacio pidiendo al grupo externar; si existen dudas respecto al
desarrollo de la prctica, se pregunta al instructor, el cual responde sus dudas.
9.- Cada equipo de trabajo externa al instructor s que existen dudas respecto a la aplicacin
de la metodologa del ACR.
10.-l instructor responde a las preguntas hechas por los participantes y aclara sus dudas.
11.- Los equipos aplicaran lo aprendido en el desarrollo del curso de acuerdo a las Guas
tcnicas del Sistema PEMEX SSPA.
12.- Una vez terminado el ejercicio el responsable de cada equipo tienen la responsabilidad
de entregar al instructor el reporte del anlisis correspondiente de cada ACR identificando
las causas que ocasionaron el accidente.
13.- El instructor evaluara con los reportes entregados a cada uno de los participantes.
14.-El instructor evaluara al participante con el resultado del examen terico con los
resultados de la prctica, con ella se podr obtener la calificacin final del curso.
Conclusin de la prctica con la habilidad a desarrollar en el trabajador
El participante, al concluir la prctica en el aula, mejorar sus conocimientos y habilidades
permitindole identificar las causas de un accidente mediante la metodologa del ACR,
comunicarlas en sus reas de trabajo y as de esta manera evitar la recurrencia y aplicar los
controles y las medidas de seguridad correspondientes.
Desarrollo de conocimiento y habilidades de identificar las diferentes causas de un
accidente.
Aplica de manera responsable la metodologa del ACR.
Formar personal excelente y competitivo.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos


30
Fecha de Elaboracin: Julio 2013
Fecha de Revisin: Octubre 2013
Manual de Capacitacin Tecnolgico del Participante Estado de la Revisin: Intermedio
Autorizado Pendiente
MCTP
Sistema de Evaluacin del Curso

Especialidad: 25.03 SSPA Tiempo de Nivel de


Realizacin 16 Hrs Ap. Com. 1
Mdulo: Sistema PEMEX-SSPA aplicable al Personal de Categora: Todas las Categoras.
04
Mantenimiento.
08 Curso: Taller de Anlisis Causa Raz.

FORMATO PARA SELECCIONAR TCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DEL CURSO


Y LA COMPETENCIA

ORGANISMO Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios


CENTRO DE TRABAJO Todos los centros de trabajo
ESPECIALIDAD Salud Seguridad y Proteccin al Medio Ambiente
PUESTO/CATEGORA Todas las categoras
UNIDAD DE COMPETENCIA LABORAL 25.03 04.08 SSPA

Criterios de evaluacin
Asistencia 0%
Participacin Aula 10%
Realizacin de las Prcticas 30%
Reporte de prcticas 40%
Examen 20%

Total del porcentaje de evaluacin del Curso y de la Competencia 100%

De la Asistencia
Se pasar lista todos los das con una tolerancia de retraso mximo de 15 minutos.
3 retardos se consideran una falta.
Nota: Recordar que la asistencia es una condicin de trabajo y obligacin, por lo tanto no
deben de existir ni retardos e inasistencias.
- Las asistencias no son evaluatorias, ni entran en el porcentaje de evaluacin -.
De la participacin en aula
Se evaluar la participacin en aula de acuerdo a:
Inters del participante sobre el tema expuesto.
Exposicin del participante.
Responder y Contestar a las preguntas en forma desarrollada que realice el instructor.
Participar en exposiciones de los temas.
De la realizacin de las Prcticas Tecnolgicas
Se evaluar la participacin en prcticas de acuerdo a:
Inters del participante sobre la habilidad a desarrollar sobre los temas expuestos.
Realizar la prctica tecnolgica para el desarrollo de las habilidades del trabajador y el
desarrollo de la apropiacin de la competencia en su categora.
Contestar a las preguntas que realice el instructor en el desarrollo de las prcticas
tecnolgicas.
Participar y apoyar al instructor interno en el desarrollo de las prcticas tecnolgicas.
Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos
31
Del reporte de prcticas
Se elaborar el reporte de la prctica tecnolgica por parte de los participantes de cada
una de las prcticas realizadas de acuerdo al siguiente formato.
Nombre de la Prctica Tecnolgica.
Objetivo.
Lugar Donde se Realiza la Prctica Tecnolgica.
Qu habilidades voy a desarrollar como trabajador con la prctica Tecnolgica
Observar los requisitos de seguridad previos a las prcticas y los ejercicios
Desarrollo de la Prctica Tecnolgica.
Se logr el Conocimiento y la habilidad del trabajador.
Conclusiones y comentarios finales.

Listado de las Prcticas a realizar

Prctica Fecha Descripcin de la Prctica Lugar Propuesto Rama que


No. Autoriza
1 Da 2 del Identificacin y Anlisis de Aula de SCSIPA
curso las Causas de Capacitacin
Incidentes/accidentes
mediante la metodologa
ACR

Nota:

Las pregunta y/o reactivos se encontrarn en el formato ED Evaluacin Diagnstica

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos


32
Fecha de Elaboracin: Julio 2013
Manual de Capacitacin Tecnolgico del Participante Fecha de Revisin: Octubre 2013
Estado de la Revisin: Intermedio
MCTP Autorizado Pendiente
Normas Nac. y/o Int., Procedimientos Operativos de
PEMEX, que apliquen en el Curso
Especialidad: 25.03 SSPA Tiempo de Nivel de
16 Hrs
Realizacin Ap. Com. 1
04 Mdulo: Sistema Pemex-SSPA Aplicable al personal de Categora: Todas las Categoras.
Mantenimiento.
08 Curso: Taller de Anlisis Causa Raz.
O
Normas Nacionales e Internacionales que aplican en este Curso
Normas Vigentes que aplican a Mantenimiento
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos

NOM. Normas Oficiales Mexicanas.

Ley Federal Del Trabajo

ISO 9000. International Organization For Standarization (Organizacin


Internacional para Estandarizacin.)
ISO 14000.- Proteccin al Medio Ambiente.

SSPA. Seguridad, Salud y Proteccin al Medio Ambiente

COMERI 144 lineamientos para realizar anlisis de riesgo de proceso, anlisis de


riesgo de ducto y anlisis de riesgo de seguridad fsica en instalaciones de
Petrleos Mexicanos. Mxico, Distrito Federal a 15 de marzo del 2006

(COMERI 146) Lineamientos para el anlisis y evaluacin de riesgos en Petrleos


Mexicanos y Organismos Subsidiarios. Y el funcionamiento de los simulacros de
acuerdo a los lineamiento

800/16000/DCO/GT/043/10 Rev. 1. Gua tcnica de ASP para la investigacin y


anlisis de causa raz de los incidentes y/o accidentes SSPA.

800/16000/DCO/GT/006/10 Rev. 1. Gua tcnica de ASP para el reporte,


investigacin tcnica y anlisis de los incidentes y/o accidentes que ocurran en
las instalaciones de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

800/16000/DCO/GT/027/10 Rev. 1. Gua tcnica de 12 MPIs investigacin y anlisis


de incidentes.
Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos
33
Guas Tcnicas y Procedimientos de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

No. de Fecha de Revisin Nivel de


Ttulo
Documento Emisin No. Riesgo
Gua Tcnica del Elemento
800/16000/DCO /GT
Agentes Fsicos 01/01/2010 01
/046/10
Gua Tcnica del Elemento
800/16000/DCO /GT
Agentes Qumicos 01/01/2010 01
/047/10
Gua Tcnica del Elemento
800/16000/DCO /GT Agentes Biolgicos
01/01/2010 01
/048/10

Gua Tcnica del elemento


800/16000/DCO /GT
Factores de Riesgo 01/01/2010 01
/049/10
Ergonmico
Gua Tcnica del elemento
800/16000/DCO /GT
Factores de Riesgo 01/01/2010 01
/050/10
Psicosociales
Gua Tcnica del elemento
800/16000/DCO /GT
Programa de conservacin 01/01/2010 01
/051/10
Auditiva.
800/16000/DCO /GT Gua Tcnica del elemento
01/01/2010
/052/10 Ventilacin y Calidad del aire.
800/16000/DCO /GT Gua Tcnica del elemento de
01/01/2010 01
/053/10 Servicios del Personal.
800/16000/DCO /GT Gua Tcnica del elemento de
01/01/2010 01
/054/10 Equipo de Proteccin Personal
Gua Tcnica del elemento de
800/16000/DCO /GT
Comunicacin de Riesgo para 01/01/2010 01
/055/10
la Salud
800/16000/DCO /GT Gua Tcnica del elemento de
01/01/2010 01
/056/10 Compatibilidad Puesto-Persona
Gua Tcnica del elemento de
800/16000/DCO /GT
Vigilancia de la Salud en el 01/01/2010 01
/057/10
Trabajo.
Gua Tcnica del elemento de
800/16000/DCO /GT
Respuesta Medica a 01/01/2010 01
/058/10
Emergencia

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos


34
Fecha de Elaboracin: Julio 2013
Fecha de Revisin: Octubre 2013
Manual de Capacitacin Tecnolgico del Participante Estado de la Revisin: Intermedio
Autorizado Pendiente
MCTP
Glosario de Trminos Tecnolgicos
Tiempo de 16 Hrs
Especialidad: 25.03 SSPA Realizacin
Nivel de
Ap. Com.
1
04 Mdulo: Sistema Pemex-SSPA Aplicable al Categora: Todas las Categoras
personal de Mantenimiento
08 Curso: Taller de Anlisis Causa Raz

Glosario de Trminos Tcnicos de la Especialidad

A
Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los
trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o
instalaciones, al proceso, transporte y distribucin del
Accidente
producto y que debe ser reportado e investigado para esta-
blecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben
ser adoptadas para evitar su recurrencia
Son las acciones realizadas por el trabajador que omite o
Actos inseguros.
viola el mtodo o medidas aceptadas como seguras.
Son las acciones realizadas por el trabajador que omite o
Actos Inseguros.
viola el mtodo o medidas aceptadas como seguras.
Es la aplicacin sistemtica de polticas, prcticas y
procedimientos de la organizacin en las tareas de
identificacin, evaluacin, autorizacin e instalacin de
Administracin del
cualquier tipo de cambio o alteracin, permanente o
cambio
temporal, a la tecnologa e instalaciones que modifique el
riesgo o altere la seguridad y confiabilidad de las
instalaciones o sistemas.
Energa, sustancia u objeto que en determinadas
Agente. condiciones puede causar dao a los trabajadores, al medio
ambiente, a las instalaciones o a terceros.
Conjunto de elementos naturales o inducidos por el hombre,
Ambiente que hacen posible la existencia y el desarrollo de la vida, en
un espacio y tiempo determinados.
Estudio y prediccin cualitativa de los efectos que pueden
Anlisis de causar eventos o accidentes que involucran fugas de
consecuencias txicos, incendios o explosiones entre otros, sobre la
poblacin, el ambiente y las instalaciones.
Es el proceso de anlisis y revisin de la informacin,
Anlisis tcnico del
evidencias y testimonios sobre los hechos ocurridos en torno
incidente y/o accidente.
a un incidente.
Es un mtodo sistemtico de anlisis que permite identificar,
prevenir y eliminar las causas que originan los incidentes y/o
Anlisis Causa Raz (ACR)
accidentes y que impiden a una Organizacin alcanzar sus
metas.

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35
Conjunto de metodologas que consisten en la identificacin,
anlisis y evaluacin sistemtica de la probabilidad de la
ocurrencia de daos asociados a los factores externos
(fenmenos naturales y sociales), fallas en los sistemas de
Anlisis de riesgos de control, los sistemas mecnicos, factores humanos y fallas
proceso. en los sistemas de administracin; con la finalidad de
controlar y/o minimizar las consecuencias al personal, a la
poblacin, al ambiente, a la produccin y/o a las
instalaciones.
rea afectada por los efectos de radiacin trmica, sobre
rea de impacto presin o toxicidad, a consecuencia de la fuga o derrame de
sustancias inflamables, explosivas y/o txicas.
C
Son aquellas causas externas que ocurren y que estn fuera
del control y alcance de Petrleos Mexicanos, Direcciones
Causas ajenas de un
Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es
proceso o instalacin.
posible prevenirlas mediante la implantacin o promocin de
medidas preventivas por parte de la Empresa.
Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los
actos, condiciones y prcticas inseguras, que originan los
Causas Raz.-
incidentes y cuya identificacin requiere de un proceso de
anlisis mediante una metodologa determinada.
Espacio fsico en el piso 35 de la Torre Ejecutiva de PEMEX,
Centro de Coordinacin y
donde se concentran herramientas tecnolgicas y personas
Apoyo a Emergencias de
para la recepcin, confirmacin y en su caso coordinacin y
Petrleos Mexicanos
apoyo de los eventos reportables de acuerdo con el Anexo
(CCAE).-
2.
Es la distribucin de los incidentes ocurridos, en diversas
Clasificacin de los categoras. Para efectos de esta gua tcnica se deben
Incidentes.- clasificar en incidentes potenciales (IP) e incidentes con
consecuencia (ICC).
Son las situaciones o circunstancias peligrosas, asociadas a
un dao fsico, que derivan de los elementos que conforman
Condiciones inseguras.- al medio ambiente laboral y generalmente contribuyen a la
ocurrencia de incidentes, Accidentes, enfermedades de
trabajo o danos materiales.
E
Situacin derivada de un incidente y/o accidente, que puede
resultar en efectos adversos a los trabajadores, la
Emergencia. comunidad, el ambiente y/o las instalaciones y que por su
naturaleza de riesgo, activa una serie de acciones para
controlar o mitigar la magnitud de sus efectos

Zona que rodea a la instalacin, la cual podra verse


Entorno afectada por los efectos de fugas o derrames de sustancias
peligrosas en su interior.

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36
Sistemas, maquinaria, equipos, instalaciones o
componentes cuya falla resultara, permitira o contribuira a
una liberacin de energa (por ejemplo fuego o explosin
etc.) capaz de originar una exposicin al personal a una
Equipo Crtico
cantidad suficiente de sustancias peligrosas, lo cual
resultara en una lesin, un dao irreversible a la salud o la
muerte, as como un dao significativo a las instalaciones y
al ambiente.
Conjunto de personas encargado de la investigacin tcnica
y anlisis de los incidentes y/o accidentes, el cual se integra
por el Lder de la investigacin tcnica (autoridad en la Lnea
de Mando de la instalacin donde ocurre el incidente para
eventos menores y moderados, o la Mxima Autoridad del
Equipo Investigador.- centro de trabajo en caso de eventos graves) y por personal
de confianza, sindicalizado (incluye el STPRM), contratistas
involucrados en el evento, especialistas en el proceso de
investigacin tcnica de incidentes; personal que aporta
conocimiento y experiencia, durante el proceso de la
investigacin tcnica y anlisis de los incidentes.

F
Circunstancias relevantes que contribuyeron en la
Factores Clave.-
ocurrencia del incidente.
I
Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar
afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al am-
biente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y
Incidente. distribucin del producto y que debe ser reportado e investi-
gado para establecer las medidas preventivas y/o
correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su
recurrencia.
Proceso tcnico mediante el cual se examina puntual,
objetiva, sistemtica y tcnicamente un incidente y/o
Investigacin tcnica del accidente, para asegurar que la informacin relativa a los
incidente y/o accidente. hechos que lo generaron sea documentada y que las causas
que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de
que se realicen las acciones necesarias para prevenir
eventos similares.
Es el conjunto de estructuras, edificios, equipos, circuitos de
tuberas de proceso y servicios auxiliares, sistemas
instrumentados; dispuestos para un proceso productivo
especfico, por ejemplo, almacenamiento de productos,
Instalacin Industrial. carga/descarga, sistema de desfogue, tratamiento de
efluentes, transporte y distribucin por ductos, polvorines,
campamentos de estudios sismolgicos, pozos, plataformas,
muelles, embarcaciones, entre otros.

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37
Sustancias, materiales o recursos que alimentan un proceso
Insumo.

L
Todo trabajador que tiene bajo su cargo la responsabilidad
de supervisin de personal (Director, Subdirector, Gerente,
Subgerente, Superintendente, Coordinador de rea, Jefe de
departamento, Jefe de Unidad, Coordinacin Medica de
Lnea de mando.- Zona, Jefe de Operacin, Jefe de unidad de operacin de
pozos, Ingeniero supervisor de talleres, Capitn, Jefe de
taller, Supervisor de turno, Encargado de operacin,
Mayordomo, Cabo).

M
Manual de Procedimiento ITL para calificar los accidentes de trabajo,
Procedimientos para el de acuerdo con el CCTV y el RTPCPMOS. En el caso de
Reporte y Control de PEMEX Exploracin y Produccin (PEP), se emplea un
trabajadores lesionados procedimiento equivalente conocido como Aviso de
ITL y ATL.- Trabajador Lesionado (ATL).
Mxima Autoridad de Persona o funcionario responsable del centro de trabajo.
centro de trabajo.-
O
Personal manual encargado de la operacin de una
Operador instalacin, equipo o sistema.
Personal manual encargado del mantenimiento de equipos e
Operario instalaciones en una instalacin de proceso

P
Es toda condicin fsica o qumica que tiene el potencial de
Peligro. causar dao al personal, a las instalaciones o al ambiente.
Utilizacin de procesos, prcticas, tcnicas, materiales,
productos, servicios o energa para, desde el origen, evitar,
Prevencin reducir o controlar (en forma separada o en combinacin)
los riesgos o impactos adversos en materia de seguridad
industrial, salud de los trabajadores o ambientales.
Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un
proceso, en la que se establece el orden cronolgico y la
Procedimiento
secuencia de acciones que deben seguirse en su
realizacin.
Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un
proceso, en la que se establece el orden cronolgico y la
Procedimiento
secuencia de acciones que deben seguirse en su
documentado
realizacin. El trmino procedimiento documentado en
cualquier requisito del sistema PEMEX-SSPA, significa que
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38
el procedimiento debe ser elaborado, comunicado, aplicado
e implantando y mejorado continuamente.
Secuencia de actividades jerarquizadas y clasificadas como
de alto riesgo que se realizan de manera sistemtica y
consistentemente, donde el personal se encuentra
Procedimiento Crtico potencialmente expuesto a sufrir daos fsicos, ocasionados
por la liberacin de energa, o sustancia txica, corrosiva,
reactiva, inflamable, explosiva o biolgica infecciosa.
Probabilidad de Posibilidad de que un evento acontezca en un lapso dado.
Ocurrencia
Serie continua y repetible de actividades relacionadas que a
travs del uso de recursos convierte una o ms entradas
Proceso (insumos) en una o ms salidas (productos), creando valor
para el cliente.

R
Documento que contiene los elementos primarios
Reporte Preliminar.- disponibles para notificar la ocurrencia de los incidentes y/o
accidentes.

Documento oficial que contiene los resultados de la


Reporte Final de la
investigacin tcnica, el anlisis, conclusiones y medidas
investigacin tcnica del
preventivas y correctivas de los incidentes y/o accidentes.
incidente y/o accidente.-
Documento que presenta resultados obtenidos o que
proporciona evidencia objetiva de las actividades realizadas.
Registro.-

S
Mdulo informtico, utilizado para reportar los aspectos
relacionados con la Seguridad Industrial,
Sistema SAP EH&S.- Salud en el Trabajo y Proteccin Ambiental (SSPA).

Herramienta para reportar la informacin relacionada con el


Subsistema de
estado operacional cualitativo, incidentes, accidentes,
Informacin de Seguridad
impacto ambiental y de atencin y manejo de emergencias
Industrial y Proteccin
en los centros de trabajo de Petrleos Mexicanos y
Ambiental (SISPA).-
Organismos Subsidiarios.

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39
Fecha de Elaboracin: Julio 2013
Manual de Capacitacin Tecnolgico del Participante Fecha de Revisin: Octubre 2013
Estado de la Revisin: Intermedio
MCTP Autorizado Pendiente
Anexos Tcnicos y cuadro de Herramientas del SSPA y
SCO que apliquen en el Curso
Especialidad: 25.03 SSPA Tiempo de Nivel de
16 Hrs
Realizacin Ap. Com. 1
Mdulo: Sistema PEMEX-SSPA aplicable al Personal de Categora: Todas las Categoras.
04
Operacin.
08 Curso: Taller de Anlisis Causa Raz

ANEXO 1

Formato para el reporte de ACR

Clave: 800/16000/DCO/GT/047/10, 5.1 anexo 1

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40
Procedimientos de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.
No. de Nivel
Fecha de Revisin
Documento Ttulo de
Emisin No.
Riesgo
Procedimiento Crtico para la
400-GCSIPA-PO-08 apertura de lneas y equipos de Nov/2012 3 Crtico
proceso
Procedimiento Crtico de bloqueo
400-GCSIPA-PO-09 de energa y materiales Nov/2012 3 Crtico
peligrosos
Procedimiento crtico de
400-GCSIPA-PO-10
Seguridad Elctrica.
Nov/2012 3 Crtico
Procedimiento Crtico para
400-GCSIPA-PO-11
trabajos con fuego abierto (TFA)
Nov/2012 3 Crtico
Procedimiento Crtico
400-GCSIPA-PO-12 delimitacin de reas de riesgo o Nov/2012 3 Crtico
Barricadas
Procedimiento Crtico de entrada
400-GCSIPA-PO-13
a espacios confinados
Nov/2012 3 Crtico
Procedimiento Crtico para la
400-GCSIPA-PO-14
prevencin de cadas.
Nov/2012 3 Crtico
Procedimiento Crtico para la
400-GCSIPA-PO-15 Seleccin de Equipo de Nov/2012 3 Crtico
Proteccin Personal
Procedimiento Crtico de Lzaje
de cargas: Traslado, Montaje
400-GCSIPA-PO-16
y Desmontaje de Equipo
Nov/2012 3 Crtico
Mecnico y Esttico.

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41
Fecha de Elaboracin: Julio 2013
Fecha de Revisin: Octubre 2013
Manual de Capacitacin Tecnolgico del Participante Estado de la Revisin: Intermedio
Autorizado Pendiente
MCTP
Bibliografa y Referencias de Consulta del Curso

Especialidad: 25.03 SSPA Tiempo de Nivel de


Realizacin 16 Hrs Ap. Com. 1
Mdulo: Sistema PEMEX-SSPA aplicable al Personal de Categora: Todas las Categoras.
04
Mantenimiento.
08 Curso: Taller de Anlisis Causa Raz

Bibliografa:

Gua tcnica de (ASP) para la investigacin y anlisis de causa raz de los incidentes y/o
accidentes SSPA. 800/16000/DCO/GT/043/10 Rev. 1.

Gua tcnica de (ASP) para el reporte, investigacin tcnica y anlisis de los incidentes y/o
accidentes que ocurran en las instalaciones de Petrleos Mexicanos y Organismos
Subsidiarios. 800/16000/DCO/GT/006/10 Rev. 1

Gua tcnica de (12 MPIs) investigacin y anlisis de incidentes.


800/16000/DCO/GT/027/10 Rev. 1.

Investigacin de Accidentes, Toms Piqu Ardanuy, Instituto Nacional de Seguridad e


Higiene en el Trabajo, Espaa, 1990.

Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, CCPS, AICHE, Second Edition,
2003.

LINEAMIENTOS que debern observar Petrleos Mexicanos y sus Organismos


Subsidiarios en relacin con la implementacin de sus sistemas de seguridad industrial.
Emitido por la SENER con fecha de 21 de enero del 2011.

Modern Accident Investigation and Analysis, Ferry, John Wiley, Second Edition, 1998.

Tap Root Incident Investigation System, Mark Parades and Linda Unger, System
Improvements Inc. 1992.

Root Cause Analysis Handbook, A Guide to Effective Incident Investigation, Vande, ABS
Consulting, 2005.

Root Cause Failure Analysis, Mobley and Newnes, 1999.

Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos


42
Fecha de Elaboracin: Julio 2013
Fecha de Revisin: Octubre 2013
Manual de Capacitacin Tecnolgico del Participante Estado de la Revisin: Intermedio
Autorizado Pendiente
MCTP
Informe de Resultados del Curso SICAM

Especialidad: 25.03 SSPA Tiempo de Nivel de


Realizacin 16 Hrs Ap. Com. 1
Mdulo: Sistema PEMEX-SSPA aplicable al Personal de Categora: Todas las Categoras.
04
Mantenimiento.
08 Curso: Taller de Anlisis Causa Raz

ORGANISMO Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios


CENTRO DE TRABAJO Todos los centros de trabajo
ESPECIALIDAD Salud Seguridad y Proteccin al Medio Ambiente

Informe de resultados, evaluacin del curso y Carta Compromiso.

Basados en la evaluacin del instructor interno y del curso concluido, los elementos que se
retoman son para dar una oportunidad de mejora, y cumplir con la sustentabilidad del
SICAM. El Instructor Interno y los participantes en la evaluacin e informe del evento se
guiarn en los siguientes puntos propuestos:

El formato F9 del MCTP, consiste en el Informe de resultados y Carta Compromiso.

Su contenido es:
Seccin A:
Cuadro de referencia.
1. Alcance de los Objetivos del Curso.
2. Valoracin de los Participantes del Grupo.
3. Del desempeo de los participantes en las actividades.
4. Desempeo de los participantes en las Prcticas Tecnolgicas.
5. Desempeo de los participantes con las tecnologas de la informacin y la comunicacin.
6. Con respecto a los contenidos: Conceptuales del curso.
7. Logros relevantes del curso.
8. Socializacin de los participantes en el curso.
9. reas de oportunidad y mejora Faltantes del Curso.
10. reas de oportunidad y mejora Propuestas en el Curso.
11. Evaluacin de las Instalaciones, mobiliario y equipos para el desarrollo del curso.
12. Apoyos que se dieron dentro del Curso.
13. Limitaciones que se encontraron en el curso.
14. Conclusiones final del curso.

Seccin B:
Carta Compromiso.

Seccin C:
Evaluacin Diagnstica del trabajador en el Sistema SEPILOT EDC.

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