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CERO ACCIDENTES
Capitulo IX Clusula 62
El Patrn proporcionar a sus trabajadores durante el tiempo que ejecuten sus
labores, la proteccin necesaria y equipo de la mejor calidad para el desempeo de su
trabajo.
Captulo I, Artculo 6
Los superintendentes, capitanes, mayordomos, jefes de departamentos, cabos y en
general, todos los que manejan personal, quedan obligados a procurar, por todos los
medios posibles, a que los trabajadores a sus rdenes observen estas disposiciones
mediante el ejemplo, el consejo, la persuasin y cualquier otro medio de
convencimiento o disciplinario, para hacer cumplir el presente reglamento.
Captulo I, Artculo 17
La negativa franca de un trabajador a usar el equipo de proteccin personal que se le
proporcione, a adoptar las medidas preventivas o a seguir los procedimientos indicados
de trabajo, es motivo suficiente para que le sea negada la autorizacin para realizarlo
y se solicite se apliquen las medidas administrativas conducentes.
Captulo I, Artculo 21
La CMSH y todo el personal de cada Centro de Trabajo afectado estn obligados
a colaborar cuando se requiera, en el anlisis tcnico de las causas de los
accidentes para poder prevenir la ocurrencia de casos similares.
Captulo I, Artculo 23
.El superintendente o jefe del Centro de Trabajo ser responsable de que se
ejecute lo contenido en los programas de seguridad establecidos; as como de que
se elabore una relacin de accidentes en su Centro de Trabajo, determinando las
causas, el rea, el agente y las partes lesionadas, dando las recomendaciones
tendientes a evitar su repeticin, conjuntamente con la CMSH.
Clave Nombre
Lineamiento para el reporte, investigacin
800/16000/DCO/L/005/07, tcnica y anlisis de los incidentes que
REV 1, ocurran en las instalaciones de petrleos
SEP-2007 mexicanos y organismos subsidiarios
Procedimiento para el anlisis e investigacin
PG-SS-TC-001-2001, REV 2, de Incidentes/accidentes o fallas crnicas con la
MAY 2007 metodologa de anlisis causa raz (ACR).
a) El enfoque de la investigacin.
b) La identificacin de las causas raz.
c) Las tcnicas o metodologas a utilizar en la investigacin.
d) Los trminos de la entrega del reporte de la investigacin, y
e) Los lineamientos para un plan de seguimiento a las acciones preventivas y
correctivas.
4.8.2.1 LINEAMIENTOS que debern observar Petrleos Mexicanos y
sus Organismos Subsidiarios en relacin con la implementacin de
sus sistemas de seguridad industrial, emitidos por la Secretara de
Energa con fecha 21 de enero de 2011.
Artculo 31.- Los Organismos Descentralizados debern reportar, investigar y analizar
los Incidentes y Accidentes con el objetivo de prevenir su recurrencia.
Artculo 33.- Los Organismos Subsidiarios debern conducir las investigaciones de los
Accidentes, a travs de Pemex o de un tercero que sea independiente, cuando se
presente cualquiera de los siguientes casos:
I. Fatalidades;
II. Prdida o diferimiento de la produccin, o
III. Paro de los Procesos Operativos de las Instalaciones por ms de tres das,
siempre que sea consecuencia de un Accidente.
Incidente:
Accidente:
Como seguras
Desconocimiento de los riesgos
Incumplimiento de los procedimientos
Trabajos no rutinarios sin procedimientos ni AST
Cambios en las condiciones de operacin fuera de procedimientos
Tipos de Fallas
Falla Espordica: Cambio repentino que requiere de una atencin inmediata para su
solucin
Incidente:
Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual ocurre o podra haber ocurrido
un dao, o un deterioro de la salud (sin tener en cuenta la gravedad), o una fatalidad.
Un accidente es un incidente que ha dado lugar a un dao, deterioro de la salud o a una
fatalidad.
Sin embarg todo no termina ac, antes de los incidentes queda un piso ms en la
pirmide de la accidentalidad y este est constituido por los actos y condiciones
inseguras, cuya cuanta no es fcil de determinar, ya que no existe un parmetro
general para la creacin u ocurrencia de los mismos y para que se genere un incidente
o accidente puede haber uno o varios actos y condiciones inseguras.
Esto quiere decir que reduciendo la Base de la pirmide se lograr reducir la altura de la
misma pudiendo impedir as que se den accidentes graves y hasta inclusive poder
eliminar los serios.
Para ello, es indispensable que todo empleado de la empresa comprenda que actuar
preventivamente consiste en observar los actos y condiciones inseguras para poder
corregirlos y as reducir las posibilidades de que se d un accidente.
Es un mtodo sistemtico que permite identificar, prevenir y eliminar las causas de los
incidentes o fallas que impiden a una organizacin o equipo alcanzar sus metas.
Con este mtodo se identifican y recomiendan medidas correctivas para eliminar fallas
fsicas, humanas y de sistema.
Porque nos permite de manera relativamente sencilla encontrar las causas raz que
originan las fallas, a travs del rbol de los Por qu?
Con este mtodo evitamos hacer suposiciones y nos basamos en evidencias, partiendo
de observaciones y formulando hiptesis que posteriormente, si se comprueban, se
convierten en hechos. Utiliza la relacin causa efecto.
Los Anlisis Causa Raz (ACRs) se utilizan para la investigacin de accidentes con un
enfoque correctivo, pero tambin pueden utilizarse con un enfoque preventivo, cuando
se utilizan para eliminar fallas crnicas en los equipos o en el proceso. Este ltimo
enfoque sirve adems para evitar que las fallas crnicas en los equipos o en el proceso
se conviertan en accidentes.
Incendio.
Explosin.
Relevo de material peligroso a la atmsfera.
Falla de energa.
Paro no programado de una planta o instalacin
Personal lesionado.
Incendio.
Explosin.
Relevo de material peligroso a la atmsfera.
Falla de energa.
Paro no programado de una planta o instalacin
Personal lesionado.
Personal fallecido.
Destruccin de una instalacin.
Inhalacin de gases txicos.
Atrapado en equipo.
Golpeado por herramienta.
Fuga o derrame de material txico.
Hundimiento de embarcacin.
Para los incidentes y/o accidentes, que de acuerdo con su severidad, son
calificados como moderados o graves, se debe proceder de acuerdo con la gua
Sitio cmodo
Buena iluminacin
Libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir.
a) Evidencias fsicas.
b) Revisin de documentos y registros.
c) Entrevistas al personal.
Para identificar con detalle las causas raz debe considerarse como gua de referencia,
el catlogo de Causas Raz establecido en el Anexo 2
.
El producto final, del proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz, es una relacin
de causas origen a nivel fsico, humano y de sistemas, que provocaron o contribuyeron
al incidente y/o accidente o no conformidad, fundamentadas en evidencias objetivas de
soporte, que se toman como base para emitir las recomendaciones para su eliminacin.
Puerta Y representa una condicin en la cual todos los eventos mostrados debajo
de la puerta (puerta de entrada) tiene que estar presentes para que ocurra el evento
arriba de la puerta (evento de resultado). Esto significa que el evento de resultado
ocurrir solamente si todos los eventos de entrada existen simultneamente.
Puerta O representa una situacin en la cual cualquier de los eventos mostrados
debajo de la puerta (puerta de entrada) llevarn al evento mostrado arriba de la
puerta (evento de resultado). El evento ocurrir si solamente uno o cualquier
combinacin de los eventos de entrada ocurren.
Paso 1
Ejemplo:
Descripcin del incidente (del Reporte preliminar): Un trabajador cay del Tanque TV-
28A de Gasleo primario mientras se dispona a tomar el nivel fsico del tanque,
sufriendo heridas graves y falleciendo posteriormente en el Hospital.
Ttulo del Evento:
Paso 2
Las observaciones, son hechos relevantes captados por los sentidos durante e
inmediatamente despus, del evento principal y que pudieran estar relacionados con su
ocurrencia.
Paso 3
Este paso es muy importante, ya que de l depender la eficiencia en la ruta que siga el
anlisis. Esto debe hacerse con base en la experiencia de los miembros del equipo
multidisciplinario y a la calidad y suficiencia de la informacin disponible.
De los cuatro hechos establecidos relacionados con el evento principal, asignar la
ponderacin en base 100.
Paso 4
Elabore hiptesis de las posibles causas del evento, tomando como base la
observacin o hecho relevante.
Las hiptesis son planteamientos sobre cmo pudieron haber ocurrido los hechos.
Cuando se generan las hiptesis, se debe tener en cuenta todas las causas
razonablemente posibles. En el caso del ejemplo, por ser ilustrativo, solo se muestran
algunas hiptesis descartadas, por ser falsas.
Este es el paso que exige ms esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva
equipos, procedimientos, registros, entrevistas al personal, expedientes mdicos, etc.
Este paso nos permite continuar con el proceso a travs de las hiptesis aceptadas
como verdaderas y descartar las falsas.
Paso 6
Paso 7
El proceso termina cuando se han identificado las causas raz fsicas, humanas y
de sistemas.
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u
otras contribuyentes a nivel fsico, humano o de sistemas. As mismo, se deber
asegurar la alineacin de causas Fsica-Humana-de Sistemas en cada rama del rbol.
Criterios de evaluacin
Asistencia 0%
Participacin Aula 10%
Realizacin de las Prcticas 30%
Reporte de prcticas 40%
Examen 20%
De la Asistencia
Se pasar lista todos los das con una tolerancia de retraso mximo de 15 minutos.
3 retardos se consideran una falta.
Nota: Recordar que la asistencia es una condicin de trabajo y obligacin, por lo tanto no
deben de existir ni retardos e inasistencias.
- Las asistencias no son evaluatorias, ni entran en el porcentaje de evaluacin -.
De la participacin en aula
Se evaluar la participacin en aula de acuerdo a:
Inters del participante sobre el tema expuesto.
Exposicin del participante.
Responder y Contestar a las preguntas en forma desarrollada que realice el instructor.
Participar en exposiciones de los temas.
De la realizacin de las Prcticas Tecnolgicas
Se evaluar la participacin en prcticas de acuerdo a:
Inters del participante sobre la habilidad a desarrollar sobre los temas expuestos.
Realizar la prctica tecnolgica para el desarrollo de las habilidades del trabajador y el
desarrollo de la apropiacin de la competencia en su categora.
Contestar a las preguntas que realice el instructor en el desarrollo de las prcticas
tecnolgicas.
Participar y apoyar al instructor interno en el desarrollo de las prcticas tecnolgicas.
Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos
31
Del reporte de prcticas
Se elaborar el reporte de la prctica tecnolgica por parte de los participantes de cada
una de las prcticas realizadas de acuerdo al siguiente formato.
Nombre de la Prctica Tecnolgica.
Objetivo.
Lugar Donde se Realiza la Prctica Tecnolgica.
Qu habilidades voy a desarrollar como trabajador con la prctica Tecnolgica
Observar los requisitos de seguridad previos a las prcticas y los ejercicios
Desarrollo de la Prctica Tecnolgica.
Se logr el Conocimiento y la habilidad del trabajador.
Conclusiones y comentarios finales.
Nota:
A
Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los
trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o
instalaciones, al proceso, transporte y distribucin del
Accidente
producto y que debe ser reportado e investigado para esta-
blecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben
ser adoptadas para evitar su recurrencia
Son las acciones realizadas por el trabajador que omite o
Actos inseguros.
viola el mtodo o medidas aceptadas como seguras.
Son las acciones realizadas por el trabajador que omite o
Actos Inseguros.
viola el mtodo o medidas aceptadas como seguras.
Es la aplicacin sistemtica de polticas, prcticas y
procedimientos de la organizacin en las tareas de
identificacin, evaluacin, autorizacin e instalacin de
Administracin del
cualquier tipo de cambio o alteracin, permanente o
cambio
temporal, a la tecnologa e instalaciones que modifique el
riesgo o altere la seguridad y confiabilidad de las
instalaciones o sistemas.
Energa, sustancia u objeto que en determinadas
Agente. condiciones puede causar dao a los trabajadores, al medio
ambiente, a las instalaciones o a terceros.
Conjunto de elementos naturales o inducidos por el hombre,
Ambiente que hacen posible la existencia y el desarrollo de la vida, en
un espacio y tiempo determinados.
Estudio y prediccin cualitativa de los efectos que pueden
Anlisis de causar eventos o accidentes que involucran fugas de
consecuencias txicos, incendios o explosiones entre otros, sobre la
poblacin, el ambiente y las instalaciones.
Es el proceso de anlisis y revisin de la informacin,
Anlisis tcnico del
evidencias y testimonios sobre los hechos ocurridos en torno
incidente y/o accidente.
a un incidente.
Es un mtodo sistemtico de anlisis que permite identificar,
prevenir y eliminar las causas que originan los incidentes y/o
Anlisis Causa Raz (ACR)
accidentes y que impiden a una Organizacin alcanzar sus
metas.
F
Circunstancias relevantes que contribuyeron en la
Factores Clave.-
ocurrencia del incidente.
I
Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar
afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al am-
biente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y
Incidente. distribucin del producto y que debe ser reportado e investi-
gado para establecer las medidas preventivas y/o
correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su
recurrencia.
Proceso tcnico mediante el cual se examina puntual,
objetiva, sistemtica y tcnicamente un incidente y/o
Investigacin tcnica del accidente, para asegurar que la informacin relativa a los
incidente y/o accidente. hechos que lo generaron sea documentada y que las causas
que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de
que se realicen las acciones necesarias para prevenir
eventos similares.
Es el conjunto de estructuras, edificios, equipos, circuitos de
tuberas de proceso y servicios auxiliares, sistemas
instrumentados; dispuestos para un proceso productivo
especfico, por ejemplo, almacenamiento de productos,
Instalacin Industrial. carga/descarga, sistema de desfogue, tratamiento de
efluentes, transporte y distribucin por ductos, polvorines,
campamentos de estudios sismolgicos, pozos, plataformas,
muelles, embarcaciones, entre otros.
L
Todo trabajador que tiene bajo su cargo la responsabilidad
de supervisin de personal (Director, Subdirector, Gerente,
Subgerente, Superintendente, Coordinador de rea, Jefe de
departamento, Jefe de Unidad, Coordinacin Medica de
Lnea de mando.- Zona, Jefe de Operacin, Jefe de unidad de operacin de
pozos, Ingeniero supervisor de talleres, Capitn, Jefe de
taller, Supervisor de turno, Encargado de operacin,
Mayordomo, Cabo).
M
Manual de Procedimiento ITL para calificar los accidentes de trabajo,
Procedimientos para el de acuerdo con el CCTV y el RTPCPMOS. En el caso de
Reporte y Control de PEMEX Exploracin y Produccin (PEP), se emplea un
trabajadores lesionados procedimiento equivalente conocido como Aviso de
ITL y ATL.- Trabajador Lesionado (ATL).
Mxima Autoridad de Persona o funcionario responsable del centro de trabajo.
centro de trabajo.-
O
Personal manual encargado de la operacin de una
Operador instalacin, equipo o sistema.
Personal manual encargado del mantenimiento de equipos e
Operario instalaciones en una instalacin de proceso
P
Es toda condicin fsica o qumica que tiene el potencial de
Peligro. causar dao al personal, a las instalaciones o al ambiente.
Utilizacin de procesos, prcticas, tcnicas, materiales,
productos, servicios o energa para, desde el origen, evitar,
Prevencin reducir o controlar (en forma separada o en combinacin)
los riesgos o impactos adversos en materia de seguridad
industrial, salud de los trabajadores o ambientales.
Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un
proceso, en la que se establece el orden cronolgico y la
Procedimiento
secuencia de acciones que deben seguirse en su
realizacin.
Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un
proceso, en la que se establece el orden cronolgico y la
Procedimiento
secuencia de acciones que deben seguirse en su
documentado
realizacin. El trmino procedimiento documentado en
cualquier requisito del sistema PEMEX-SSPA, significa que
Sistema Institucional de Capacitacin y Adiestramiento Modular de Petrleos Mexicanos
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el procedimiento debe ser elaborado, comunicado, aplicado
e implantando y mejorado continuamente.
Secuencia de actividades jerarquizadas y clasificadas como
de alto riesgo que se realizan de manera sistemtica y
consistentemente, donde el personal se encuentra
Procedimiento Crtico potencialmente expuesto a sufrir daos fsicos, ocasionados
por la liberacin de energa, o sustancia txica, corrosiva,
reactiva, inflamable, explosiva o biolgica infecciosa.
Probabilidad de Posibilidad de que un evento acontezca en un lapso dado.
Ocurrencia
Serie continua y repetible de actividades relacionadas que a
travs del uso de recursos convierte una o ms entradas
Proceso (insumos) en una o ms salidas (productos), creando valor
para el cliente.
R
Documento que contiene los elementos primarios
Reporte Preliminar.- disponibles para notificar la ocurrencia de los incidentes y/o
accidentes.
S
Mdulo informtico, utilizado para reportar los aspectos
relacionados con la Seguridad Industrial,
Sistema SAP EH&S.- Salud en el Trabajo y Proteccin Ambiental (SSPA).
ANEXO 1
Bibliografa:
Gua tcnica de (ASP) para la investigacin y anlisis de causa raz de los incidentes y/o
accidentes SSPA. 800/16000/DCO/GT/043/10 Rev. 1.
Gua tcnica de (ASP) para el reporte, investigacin tcnica y anlisis de los incidentes y/o
accidentes que ocurran en las instalaciones de Petrleos Mexicanos y Organismos
Subsidiarios. 800/16000/DCO/GT/006/10 Rev. 1
Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, CCPS, AICHE, Second Edition,
2003.
Modern Accident Investigation and Analysis, Ferry, John Wiley, Second Edition, 1998.
Tap Root Incident Investigation System, Mark Parades and Linda Unger, System
Improvements Inc. 1992.
Root Cause Analysis Handbook, A Guide to Effective Incident Investigation, Vande, ABS
Consulting, 2005.
Basados en la evaluacin del instructor interno y del curso concluido, los elementos que se
retoman son para dar una oportunidad de mejora, y cumplir con la sustentabilidad del
SICAM. El Instructor Interno y los participantes en la evaluacin e informe del evento se
guiarn en los siguientes puntos propuestos:
Su contenido es:
Seccin A:
Cuadro de referencia.
1. Alcance de los Objetivos del Curso.
2. Valoracin de los Participantes del Grupo.
3. Del desempeo de los participantes en las actividades.
4. Desempeo de los participantes en las Prcticas Tecnolgicas.
5. Desempeo de los participantes con las tecnologas de la informacin y la comunicacin.
6. Con respecto a los contenidos: Conceptuales del curso.
7. Logros relevantes del curso.
8. Socializacin de los participantes en el curso.
9. reas de oportunidad y mejora Faltantes del Curso.
10. reas de oportunidad y mejora Propuestas en el Curso.
11. Evaluacin de las Instalaciones, mobiliario y equipos para el desarrollo del curso.
12. Apoyos que se dieron dentro del Curso.
13. Limitaciones que se encontraron en el curso.
14. Conclusiones final del curso.
Seccin B:
Carta Compromiso.
Seccin C:
Evaluacin Diagnstica del trabajador en el Sistema SEPILOT EDC.