Gabriel Vergara Gayosso

Evento cerebral vascular:

Definicin: Sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de signos neurolgicos
focales. Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La isquemia cerebral es la
consecuencia de la oclusin de un vaso y puede tener manifestaciones transitorias
(ataque isqumico transitorio) o permanentes, lo que implica un dao neuronal
irreversible.

Epidemiologia

OMS.- porcentaje de muerte mundial

9.7% 4.95 millones pases en
desarrollo

Tasa de recurrencia a 2 aos del 10 al

22%

Secretaria de Salud de Mexico 2008 la

tasa de mortalidad fue de 28.3/100,000

Factores de riesgo: DM, HAS,

sedentarismo, tabaquismo, obesidad

EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO

La isquemia cerebral incluye todas las alteraciones del encfalo secundarias a un trastorno
del aporte circulatorio, ya sea cualitativo o cuantitativo. Esta isquemia puede ser focal
(ms comn) o global y sus manifestaciones pueden ser transitorias como en el caso de un
ataque isqumico transitorio o permanentes lo que implica un dao cerebral irreversible
como sucede en el infarto cerebral.

Ataque Isqumico Transitorio

No existe dao neuronal permanente. Se establece un tiempo de duracin de los sntomas

no mayor a 60 minutos, recuperacin espontnea ad integrum y estudios de imagen sin
evidencia de lesin.

Infarto Cerebral

Es el conjunto de manifestaciones clnicas, de neuroimagen o patolgicas que aparecen

como consecuencia de una disminucin de aporte sanguneo a una zona del encfalo, lo
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que produce una necrosis tisular y determina un dficit neurolgico focal de duracin
mayor a 24 horas.

Fisiopatologa.

Una vez que existe oclusin de un vaso cerebral con la consecuente obstruccin del flujo
sanguneo cerebral, se desencadena una cascada de eventos bioqumicos que inicia con la
prdida de energa (glucosa y oxigeno) y que termina en muerte neuronal. Otros eventos
incluyen el exceso de aminocidos excitatorios extracelulares, formacin de radicales
libres, inflamacin y entrada de calcio a la neurona. Despus de la oclusin, el ncleo
central se rodea por un rea de disfuncin causada por alteraciones metablicas e inicas,
con integridad estructural conservada, a lo que se denomina penumbra isqumica.

Los infartos cerebrales pueden subdividirse con base en diferentes parmetros;

1) anatmico; circulacin anterior o carotidea y circulacin posterior o vertebrobasilar

2) de acuerdo con el mecanismo que lo produce, lo que permite establecer medidas de

prevencin secundaria.

Clasificacin de TOAST

a) Ateroesclerosis de grandes vasos. La ateroesclerosis extracraneal afecta

principalmente la bifurcacin carotidea, la porcin proximal de la cartida interna
y el origen de las arterias vertebrales. El IC secundario a ateroesclerosis es el
resultado de la oclusin trombtica (aterotrombosis) o tromboemblica
(embolismo arteria-arteria) de los vasos. Puede confirmarse a travs de Doppler
carotideo, angioresonancia o angiotomografa y en algunos casos con angiografa
cerebral.
b) Cardioembolismo. Se debe a la oclusin de una arteria cerebral por un embolo
originado a partir del corazn. Se caracteriza por: a) signos neurolgicos de
aparicin sbita con dficit mximo al inicio (sin progresin de sntomas y mejora
espontnea), b) IC mltiples en diferentes territorios arteriales, c) IC superficial,
cortical o con transformacin hemorrgica (por recanalizacin), d) fuente
cardioemblica.
c) Enfermedad de pequeo vaso cerebral. El infarto lacunar es un IC menor de 15 mm
de dimetro, localizado en el territorio irrigado por una arteriola. Explica alrededor
del 25% de los IC, son ms frecuentes en hispanoamericanos y pueden asociarse
con demencia vascular
d) Otras causas. Se presentan principalmente en menores de 45 aos, aunque no son
exclusivas de este grupo. Las ms frecuentes son vasculopatas no ateroesclerosas
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como; diseccin arterial cervico-cerebral, fibrodisplasia muscular, enfermedad de

Takayasu, vasculitis del sistema nervioso central y enfermedad de Moya-Moya
e) Ideopatica

Diagnostico.

La evaluacin inicial del paciente con enfermedad vascular cerebral aguda y la decisin del
tratamiento deben completarse en los primeros 60 minutos. Evaluacion neurolgica
completa utilizando la escala de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS). Se basa en
11 parmetros (conciencia, preguntas, comandos, mirada, campos visuales, paralisis facial,
fuerza de miembros superiores, fuerza de miembros inferiores, ataxia, sensibilidad,
lenguaje disartria, intencin) que reciben un puntaje de entre 0 a 4. Su resultado oscila de
0 a 39 y segn la puntuacin se cataloga la gravedad en varios grupos: 4 puntos: dficit
leve; 6-15 puntos: dficit moderado; 15-20 puntos: dficit importante; y > 20 puntos:
grave.

Signos y sntomas comunes en EVC:

Afeccin motora y sensitiva contralateral al hemisferio daado.

Disfasia o afasia.
Alteraciones visuales transitorias (amaurosis).
Diplopa.
Vrtigo.
Ataxia.
Hemi/cuadrantopsia.
Prdida sbita del estado de alerta.

Se recomiendan tambin los siguientes exmenes de laboratorio durante la evaluacin

inicial: Glucosa sangunea, electrlitos sricos, pruebas de funcin renal,
electrocardiograma, enzimas cardiacas, biometra hemtica completa, recuento
plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, INR,
saturacin de oxgeno.

Imagen: Todos los pacientes con sospecha de EVC deben ser sometidos a estudio de
imagen cerebral de inmediato

Tomografia axial computarizada: considerado gold standar por su alta sensibilidad y

mayor disponibilidad, puede ser simple o contrastada

Resonancia magntica: mayor sensibilidad sobre todo a infartos lacunares pequeos

Angiografia carotidea y cerebral

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Tratamiento
Oximetria >92%, pocos requieren ventilacin asistida
Control de tensin arterial: diurticos (tiacidas) y de inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina.
Manejo de la glucemia en pacientes diabeticos
cido acetilsaliclico 300 mg c/24hrs
Estatinas con una meta de manejo de colesterol-LDL menor de 100 mg/dL
Activador tisular del plasmingeno humano (rt-PA) intravenoso a dosis de 0,9 mg/kg
Lamotrigina a dosis de 25 a 100 mg al da, o gabapentina en dosis de 300 a 1800
Correccion de factores de riesgo: dieta, ejercicio, tabaquismo, se menciona el consumo de
8 unidades de alcohol por semana como factor protector.
Rehabilitacion
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EVENTO VASCULAR CEREBRAL HEMORRAGICO

Se define como la rotura de un vaso que da lugar a una coleccin hemtica en el

parnquima cerebral o en el espacio subaracnoideo. La presin intracraneal se aumenta
despus de la ruptura vascular debido a que la sangre puede tener un efecto de masa
sobre el encfalo, presionndolo contra el crneo y resultando en hipoperfusin global
enceflica. La presentacin clnica es muy variada, depender de la localizacin de la
hemorragia y la cantidad de sangre extravasada al encfalo. Segn su localizacin puede
ser intraparenquimatosa o intraventricular. La hemorragia intraparenquimatosa se define
como la extravasacin de sangre dentro del parnquima, en el 85% de los casos es
primaria, secundaria a HAS crnica o por angiopata amiloidea.

Hemorragia intracerebral

Epidemiologa.

Su incidencia es de 10 a 20 casos/100,000 habitantes/ao, y se duplica cada 10 aos

despus de los 35. Tiene una morbimortalidad elevada; slo 38% de los casos sobrevive al
pasar 1 ao, mientras que el 30% logra ser independiente a los 3 meses. En Mxico, en el
Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC) su
prevalencia fue del 29% de un total de 2,000 pacientes con EVC aguda. La HAS es el factor
de riesgo ms claramente asociado (55-81%), y su localizacin ms frecuente es en los
ganglios basales.

Fisiopatologa.

La HIC hipertensiva es el resultado de la ruptura de la pared de pequeas arterias

penetrantes en los sitios correspondientes a los microaneurismas de Charcot y Bouchard.
En estas arterias existe degeneracin de la media y de la capa muscular, con hialinizacin
de la ntima y formacin de microhemorragias y trombos intramurales. La ruptura del vaso
ocurre frecuentemente en los sitios de bifurcacin, en donde la degeneracin de sus capas
es ms prominente

Manifestaciones clnicas.

Se presenta de forma sbita o con sntomas rpidamente progresivos. Es frecuente el

dficit neurolgico mximo al inicio, as como sntomas acompaantes sugestivos de
aumento de la presin intracraneal (PIC) tales como cefalea, nausea y vmito. La HIC
supratentorial puede presentarse con dficit neurolgico sensitivo-motor contralateral y
las infratentoriales con compromiso de nervios craneales, ataxia, nistagmus o dismetra.
Las crisis convulsivas aparecen en el 5-15% de las HIC supratentoriales y los signos
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menngeos se presentan en HIC con apertura al sistema ventricular o espacio

subaracnoideo.

Diagnstico.

La TC y la IRM son de gran utilidad para confirmar su diagnstico, determinar su tamao y

localizacin.

La angiotomografia puede identificar otras causas, tales como malformacin

arteriovenosa (MAV) o aneurismas, mientras que la IRM permite identificar cavernomas y
delimitar el edema perihematoma.

Tratamiento.

Estos pacientes deben contar con valoracin por neurociruga y considerar ingreso a
cuidados intensivos en casos delicados.
Mantener cifras de presin intracraneal normales.
Proteccin de la va area
Transfusin consentrados plaquetarios
Vitamina K
Control de presin arterial
Mantener osmolaridad srica de 300-320 mOsm/kg
Evitar hipovolemia

Tratamiento quirrgico
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Hemorragia subaracnoidea

Se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. El 80% de los casos

son secundarios a ruptura de un aneurisma sacular, representa entre el 4 y 7% de toda la
EVC y tiene una alta morbimortalidad: el 45% de los pacientes fallece en los primeros 30
das y el 50% de los supervivientes evolucionan con secuelas irreversibles. Su incidencia es
de 10.5 casos por 100,000 personas/ ao y afecta principalmente a la poblacin menor de
65 aos. En Mxico, en el RENAMEVASC represent el 15% del total de EVC. Su principal
factor de riesgo es la HAS, as como el tabaquismo, etilismo intenso, historia de HSA en
familiares en primer grado y enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo. Adems de
la ruptura aneurismtica, otras causas incluyen la ruptura de MAV, de aneurismas
micticos, diseccin de arterias intracraneales, coagulopatasy vasculitis del SNC. Los
aneurismas se localizan en la circulacin anterior en 80 a 90% de los casos, con mayor
frecuencia en bifurcaciones arteriales; en la circulacin posterior, son frecuentes en la
arteria basilar. En 15% de los casos se encuentran aneurismas mltiples.

Manifestaciones clnicas.

El sntoma cardinal de la HSA es la cefalea severa de inicio sbito, acompaada de nusea,

vmito, fotofobia y alteracin de la conciencia. En el examen pueden encontrarse
hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo, signos menngeos o focales, tales como
parlisis del III o VI nervios craneales, paraparesia, prdida del control de esfnteres o
abulia (arteria comunicante anterior) o la combinacin de hemiparesia, afasia o
negligencia visuoespacial (arteria cerebral media). La presentacin neurolgica es variada
y depende de la zona afectada.

Diagnostico

TAC, RM, angiografia cerebral

Puncin lumbar
Tratamiento
Manejo por neurociruga y unidad de cuidados intensivos.
Angioplastia clipaje quirrgico o manejo con terapia endovascular
Aporte hdrico
Analgesia
Control de hipertensin
heparina subcutnea
Nimodipina 60 mg cada 4 h