Laporan Penelitian

Efektivitas larutan cuci hidung air laut steril

pada penderita rinosinusitis kronis

Ade Rahmy Sujuthi, Abdul Qadar Punagi, Muhammad Fadjar Perkasa

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar - Indonesia

ABSTRAK
Latar belakang: Penatalaksanaan standar rinosinusitis kronis pada orang dewasa saat ini yang
direkomendasikan oleh kelompok studi Rinologi PERHATI-KL meliputi pemberian antibiotik, dekongestan
oral, kortikosteroid dan mukolitik disertai terapi tambahan irigasi hidung. Penilaian patensi hidung dan
kualitas hidup penderita dapat menilai efektivitas terapi rinosinusitis. Sampai saat ini belum ada laporan
hasil penelitian yang konsisten tentang prioritas pilihan cairan cuci hidung yang digunakan, maka
penelitian yang berkaitan dengan efektivitas hasil terapi cuci hidung larutan air laut steril sebagai terapi
tambahan pada terapi standar rinosinusitis kronis perlu dilakukan. Tujuan: Menilai efektivitas larutan cuci
hidung air laut steril pada penatalaksanaan rinosinusitis kronis berdasarkan patensi hidung dan kualitas hidup
(SNOT-20). Metode: Penelitian uji klinis terbuka (open trial) pada penderita rinosinusitis kronis yang
berobat di poliklinik THT RS Wahidin Sudirohusodo Makassar. Hasil: Terdapat perbedaan bermakna nilai
NIPF sebelum dan setelah intervensi antara kelompok air laut steril (p<0,05) dengan kelompok terapi standar
(p>0,05) juga terdapat perbaikan nilai SNOT-20 secara bermakna (p<0,05) pada kelompok air laut steril
setelah intervensi. Kesimpulan: Pemberian larutan cuci hidung air laut steril sebagai terapi tambahan akan
memperbaiki patensi hidung dan kualitas hidup penderita rinitis kronis dibandingkan dengan hanya terapi
standar saja.

Kata kunci: larutan cuci hidung air laut steril, rinosinusitis kronis, NIPF, SNOT-20

ABSTRACT
Background: The current standard management for chronic rhinosinusitis in adult which recommended
by study group for rhinology, Indonesian ENT Association, was included antibiotics, oral decongestan,
corticosteroids and mucolitics associated with nasal irrigation. The patients nasal patency and quality of life
evaluation may be used as a tool to evaluate the effectiveness of rhinosinusitis therapy. Up till now, there
was no consensus of study reports regarding priority choice of nasal rinse solution to be used, so the
study for the effectiveness of sterile sea water nasal rinse as an adjuvant therapy for chronic
rhinosinusitis is needed. Purpose: To evaluate the effectiveness of sterile sea water nasal rinse in
rhinosinusitis therapy based on nasal patency and quality of life (SNOT-20). Method: A clinical open trial
was performed in chronic rhinosinusitis patients who came to ENT outpatients clinic, Wahidin
Sudirohusodo Hospital Makassar. Result: There is a significant difference of nasal inspiratory peak flow
meter value before and after intervention, between sterile sea water groups (p<0.05) and standard
therapy groups (p>0.05). Also there is an improvement of SNOT-20 value in sterile sea water groups
significantly after intervention (p<0.05). Conclusion: Sterile sea water nasal rinse as an adjuvant
therapy will improve nasal patency and quality of life in chronic rhinosinusitis patients than standard
therapy alone.

Key words: sterile sea water nasal rinse, chronic rhinosinusitis, NIPF, SNOT-20

Alamat korespondensi: Ade Rahmy Sujuthi, Bagian Ilmu Kesehatan THT FK UNHAS, Makassar. E-mail:
aderahmy@yahoo.com

PENDAHULUAN mukopurulen terutama berasal dari meatus

medius dan atau edema/obstruksi mukosa
Rinosinusitis kronis (termasuk dengan
terutama pada meatus medius, dan atau
polip nasi) menurut konsensus internasional
pada gambaran tomografi komputer
european position paper on rhinosinusitis and
terdapat perubahan mukosa di daerah
nasal polyps (EP3OS) adalah: inflamasi
kompleks osteomeatal dan atau sinus, dan
hidung dan sinus paranasal yang ditandai
sudah berlangsung minimal 12 minggu. 1
dengan adanya dua atau lebih gejala
Penatalaksanaan standar rinosinusitis
dengan salah satu gejala harus mencakup
kronis pada orang dewasa saat ini yang
hidung tersumbat/obstruksi/kongesti atau
direkomendasikan oleh kelompok studi
adanya sekret hidung (anterior/posterior
Rinologi PERHATI-KL meliputi pemberian
nasal drip), dengan atau tanpa nyeri
antibiotik seperti amoksisillin klavulanat,
wajah/tekanan daerah sinus, dengan atau
golongan sefalosporin atau antibiotik
tanpa penurunan atau hilangnya daya
golongan makrolid. Dapat dikombinasikan
penghidu. Disertai salah satu temuan
dengan pemberian terapi tambahan berupa
endoskopi: 1) polip; dan atau 2) sekret
dekongestan oral, kortikosteroid oral atau
topikal, selain itu dapat juga diberikan Sebelumnya juga telah dilakukan
2
mukolitik, dan irigasi hidung. penelitian multisenter oleh KODI Rinologi
Penggunaan air laut steril sebagai semprot (2008) mengenai efektivitas larutan cuci
hidung diteliti oleh Taccariello.3 Ia hidung air laut steril pada rinosinusitis
membandingkan efek iritasi hidung dengan bakterial akut yang menilai perubahan waktu
cairan basa tradisional dan air laut steril pada transpor mukosilia, perubahan patensi
pasien rinosinusitis kronis sebagai tambahan hidung dengan menggunakan alat ukur nasal
terapi standar. Pemberian cuci hidung inspiratory peak flow meter dan juga menilai
memperbaiki gambaran endoskopi dan perbaikan kualitas hidup berdasarkan
skoring kualitas hidup. Pada kelompok kontrol SNOT-20 setelah dua minggu penggunaan
yang hanya mendapat terapi standar cuci larutan cuci hidung air laut steril.
hidung, tidak didapatkan perbaikan tersebut. Sampai saat ini belum ada laporan hasil
Perbedaan bermakna antara kedua cairan penelitian yang konsisten tentang prioritas
adalah di mana cuci hidung basa hanya pilihan cairan cuci hidung yang digunakan,
memperbaiki gambaran endoskopik, maka penelitian yang berkaitan dengan
sedangkan air laut steril semprot hidung efektivitas hasil terapi cuci hidung sebagai
memperbaiki gambaran endoskopik dan terapi tambahan pada terapi standar
skoring kualitas hidup. rinosinusitis kronis perlu dilakukan.
Penilaian efektivitas terapi rinosinusitis Berdasarkan uraian dalam latar belakang
dapat dilakukan dengan beberapa cara antara masalah di atas dapat dirumuskan pertanyaan
lain nasal peak flow measurement, sebagai berikut: Bagaimanakah efek larutan
rhinomanometry, acustic rhinometry, cuci hidung air laut steril terhadap patensi
mucocilliary clearance, nasal sitogram dan hidung dan kualitas hidup penderita
kualitas hidup penderita. Kuesioner QoL rinosinusitis kronis?
memberikan penilaian kesehatan secara Tujuan dari penelitian ini adalah menilai
umum maupun secara spesifik. Salah satu efektivitas larutan cuci hidung air laut steril
instrument yang dapat digunakan untuk pada penatalaksanaan rinosinusitis kronis
menilai QoL adalah sinonasal outcome test berdasarkan patensi hidung dan kualitas hidup
4
20 (SNOT-20). dengan mengukur nilai patensi hidung pada
rinosinusitis kronis sebelum dan sesudah
terapi dengan terapi standar dengan dan tanpa
cuci hidung air laut steril kemudian menilai
kualitas hidup pasien dengan rinosinusitis
kronis sebelum dan sesudah terapi dengan
terapi standar dengan dan tanpa cuci hidung
air laut steril, selanjutnya membandingkan
nilai patensi hidung penderita rinosinusitis
kronis sebelum dan sesudah terapi standar
dengan dan tanpa cuci hidung air laut steril,
selanjutnya membandingkan kualitas hidup
penderita rinosinusitis kronis sebelum dan
sesudah terapi standar dengan dan tanpa cuci
hidung air laut steril.
METODE
Penelitian ini merupakan penelitian uji
klinis acak terkontrol pada dua kelompok
dengan menggunakan desain paralel.
Berdasarkan ketersamarannya, uji klinis ini
merupakan uji klinis terbuka (open trial) di
mana baik peneliti maupun subjek
mengetahui pengobatan yang diberikan.
Penelitian ini dilakukan pada 30 penderita
rinosinusitis kronik yang berobat di poliklinik
THT RS Wahidin Sudirohusodo, Makassar.
Semua penderita rinosinusitis kronis
berdasarkan kriteria European position paper
on rhinosinusitis and nasal polyps 2007, usia
1845 tahun, bersedia ikut dalam penelitian
(informed consent), tidak bekerja di pabrik
dengan pajanan alergen yang tinggi seperti
pabrik kayu, kapas, industri kimia, bukan
perokok berat, tidak sedang dalam pemakaian
obat tetes hidung jangka panjang, tidak ada
massa atau tumor hidung/sinus paranasal,
tidak memiliki riwayat operasi hidung/sinus
sebelumnya, tidak ada septum deviasi berat
bukan penderita rinosinusitis atrofi dan tidak
terdapat sinekia. Teknik pemilihan sampel
pada penelitian ini dengan cara berurutan
sampai tercapai jumlah sampel yang telah
ditentukan. Pasien dimasukkan ke kelompok
air laut steril atau kelompok terapi standar.
Pada penelitian ini seluruh sampel
dianamnesis dan mengisi kuesioner, yang
berisi skor gejala nasal berupa pertanyaan
mengenai gejala sekret hidung, hidung
tersumbat, nyeri wajah/tekan daerah sinus
berkurang atau hilangnya daya penghidu.
Dilakukan pemeriksaan fisis THT berupa
pemeriksaan rinoskopi anterior untuk
menyingkirkan adanya sinekia, rinitis atrofi,
septum deviasi berat, sinekia, polip atau tumor
yang mengisi kavum nasi, sehingga
mempersulit evaluasi nasal inspiratory peak
flow (NIPF) sebagai bahan uji. Selanjutnya
dilakukan pemeriksaan nasoendoskopi untuk
mengevaluasi adanya polip, sekret
terutama berasal dari meatus medius,
edema mukosa terutama pada meatus
medius dan perubahan mukosa pada Windows. Uji Mann-Whitney U digunakan
daerah kompleks ostiomeatal dan sinus. untuk menguji adanya perbedaan antara kedua
Pengukuran NIPF dilakukan pada seluruh kelompok yang tidak berhubungan. Batas
sampel untuk mengukur patensi hidung kemaknaan yang digunakan adalah pada nilai
dengan cara pasien diminta untuk ekspirasi =0,05. Hasil yang diperoleh ditampilkan
maksimal, sungkup hidung dari NIPF dalam bentuk tabel dan grafik.
diletakkan menutupi hidung dan mulut dengan
rapat kemudian sampel diminta untuk HASIL
menutup mulut dengan rapat dan melakukan
Karakteristik subjek penelitian meliputi
inspirasi maksimal melalui hidung selama satu
umur, jenis kelamin dan pendidikan. Umur
detik. Hasil dicatat dengan melihat posisi
dibagi menjadi lima kategori, dari total jumlah
kursor yang berwarna merah di skala.
sampel frekuensi terbesar pada kelompok
Pemeriksaan diulang sebanyak tiga kali,
umur 2429 tahun, yaitu 18,8% pada
kemudian hasilnya dipilih yang paling tinggi.
kelompok air laut steril dan kelompok umur
Selanjutnya sampel diminta untuk mengisi
4247 tahun, yaitu 12,5% pada kelompok
kuesioner (SNOT-20) yang berhubungan
terapi standar. Pada tabel 1 terlihat frekuensi
dengan terapi. Skor masing-masing
dan persentase sampel berdasarkan jenis
pertanyaan berkisar antara 05 dengan nilai
kelamin pada keseluruhan sampel. Hasilnya
tertinggi menunjukkan gejala terberat. Data
menunjukkan 12 sampel berjenis kelamin laki-
yang terkumpul dikelompokkan berdasarkan
laki atau sebanyak 37,5% dari jumlah total
tujuan dan jenis data kemudian dipilih metode
sampel dan 20 sampel berjenis kelamin
statistik yang sesuai, yaitu data yang diperoleh
perempuan atau sebanyak 62,5% dari jumlah
diolah dengan program statistik SPSS for
total sampel.

Tabel 1. Data karakteristik umum subjek penelitian

Total
Karakteristik Kelompok air laut steril Kelompok standar
n (%)
n (%) n (%)

Subjek penelitian 22(68,75) 10(31,25) 32(100)

Umur
 18 23 tahun 5(15,6) 1(3,1) 6(18,7)
24 29 tahun 6(18,8) 1(3,1) 7(21,9)
30 35 tahun 4(12,5) 2(6,3) 6(18,7)
36 41 tahun 4(12,5) 2(6,3) 6(18,7)
42 47 tahun 3(9,4) 4(12,5) 7(21,9)

Jenis kelamin
Laki-laki 8(25) 4(12,5) 12(37,5)
Perempuan 14(43,8) 6(18,7) 20(62,5)

Pendidikan
SMA 5(15,6) 3(9,4) 8(25)
Diploma 5(15,6) 1(3,1) 6(18,7)
S1 8(25) 4(12,5) 12(37,5)
S2 4(12,5) 2(6,3) 6(18,7)

Pendidikan subjek penelitian dibagi sampel (25%), kemudian Diploma dan sarjana
menjadi empat kategori, yaitu: SMA, S2, yaitu 6 sampel (18,7%).
Diploma, sarjana S1 dan sarjana S2. Frekuensi Pada penelitian ini, hasil yang didapatkan
terbanyak subjek penelitian memiliki setelah perlakuan yaitu rerata nilai hasil
pendidikan sarjana S1, yaitu 12 kasus atau pengukuran NIPF antara sebelum dilakukan
37,5% dari jumlah total sampel menyusul semprot hidung, minggu ke-1 dan minggu ke-
masing-masing subjek penelitian yang 2 sesudah dilakukan semprot hidung pada
memiliki pendidikan SMA, yaitu sebanyak 8 kelompok air laut steril dan kelompok terapi
standar dapat dilihat pada tabel 2 dan grafik 1.

Tabel 2. Rata-rata nilai NIPF

Nilai NIPF Kelompok Air Laut Steril Kelompok Terapi Standar

(liter/menit ) (liter/menit)

Sebelum perlakuan 73,40 74,50

Mgg 1 sesudah perlakuan 80,45 76,50
Mgg 2 sesudah perlakuan 96,59 76,50

Rata-rata nilai NIPF pada kelompok terapi dan nilai tertinggi 80 liter/menit. Setelah
standar sebelum perlakuan, yaitu 74,5 minggu ke-1 perlakuan didapatkan perbaikan
liter/menit dengan nilai terendah 70 liter/menit rata-rata sebesar 2 liter/menit (dari rata-rata
nilai NIPF 74,50 liter/menit menjadi 76,50 PNIF 73,40 liter/menit menjadi 80,45
liter/menit), namun setelah minggu ke-2 liter/menit), kemudian dari minggu ke-1
perlakuan tidak didapatkan perbaikan rata-rata sesudah perlakuan sampai minggu ke-2
nilai NIPF dari minggu ke-1 setelah perlakuan, didapatkan perbaikan nilai rata-rata
perlakuan. Dengan demikian, pada kelompok NIPF sebesar 16,14 liter/menit (dari 80,45
standar ini perbaikan rata-rata nilai NIPF dari liter/menit menjadi 96,59 liter/menit). Dengan
sebelum perlakuan sampai minggu ke-2 demikian, pada kelompok air laut steril ini
setelah perlakuan hanya sebesar 2 liter/menit. didapatkan perbaikan rata-rata nilai PNIF dari
Pada kelompok air laut steril, perbaikan sebelum perlakuan sampai minggu ke-2
rata-rata nilai NIPF dari sebelum perlakuan sesudah perlakuan sebesar 23,19 liter/menit
sampai minggu ke-1 sesudah perlakuan adalah (dari 73,40 liter/menit menjadi 96,59
sebesar 7,05 liter/menit (dari rata-rata nilai liter/menit)

Gambar 1. Grafik perbandingan rata-rata nilai NIPF kelompok air laut steril
dengan kelompok terapi standar

Pada tabel 3, dapat dilihat rata-rata kelompok terapi standar dari sebelum
persentase perbaikan nilai NIPF dari sebelum perlakuan sampai minggu ke-1 sesudah
sampai sesudah minggu ke-1 perlakuan dan perlakuan adalah sebesar 3,17% dan nilai ini
dari sebelum sampai sesudah minggu ke-2 tidak mengalami perbaikan dari sebelum
perlakuan, di mana didapatkan rata-rata perlakuan sampai minggu ke-2 sesudah
persentase perbaikan nilai NIPF pada pelakuan. Pada kelompok air laut steril,
perbaikan nilai rata-rata persentase NIPF dari kemudian mengalami perbaikan lagi dari
sebelum perlakuan sampai minggu ke-1 sebelum perlakuan sampai minggu ke-2
sesudah perlakuan adalah sebesar 8,62%, sesudah pelakuan sebesar 23,07%.

Tabel 3. Rata-rata persentase perbaikan nilai NIPF

Nilai NIPF Kelompok air laut steril Kelompok terapi standar
(%) (%)
Sebelum perlakuan Mgg I sesudah
8,62 3,17
perlakuan
Sebelum perlakuan Mgg II sesudah
23,07 3,17
perlakuan

Nilai SNOT-20 yang didapatkan setelah perlakuan dan minggu ke-2 sesudah perlakuan
perlakuan dapat dilihat pada tabel 4 dan grafik pada kelompok terapi standar dan kelompok
2, yaitu nilai tengah skor SNOT-20 sebelum air laut steril.

Tabel 4. Nilai SNOT-20

Median SNOT-20 Kelompok air laut steril Kelompok terapi standar

Sebelum
43,50 41,40
Minggu 2
33,50 41,50

Terdapat perbaikan selisih nilai tengah lebih baik dibandingkan dengan kelompok
skor SNOT-20 dari sebelum perlakuan sampai terapi standar.
minggu ke-2 sesudah perlakuan pada Hal tersebut juga dapat dilihat pada
kelompok air laut steril, yaitu sebesar 10 (dari perbandingan nilai SNOT-20 sebelum dan
43,5 menjadi 33,5) sedangkan pada kelompok sesudah minggu ke-2 perlakuan pada kedua
terapi standar tidak ditemukan adanya kelompok berdasarkan uji statistik Wilcoxon
perbaikan skor SNOT-20. Dengan kata lain, sign range test, didapatkan perbaikan yang
skor SNOT-20 kelompok air laut steril jauh bermakna nilai skor SNOT-20 (p<0,05) pada
kelompok air laut steril sesudah minggu ke-2 orang dewasa sehat berdasarkan umur, jenis
perlakuan. kelamin dan tinggi badan. Tidak ditemukan
Perbedaan kedua kelompok perlakuan hubungan antara jenis kelamin dengan umur
dalam memperbaiki kualitas hidup penderita atau tinggi badan. Ditemukan berbagai variasi
rinosinusitis kronis dapat dibuktikan dengan nilai NIPF pada setiap individu yang tidak
uji statistik Mann-Whitney U yang dapat dijelaskan berdasarkan setiap variabel
menunjukkan bahwa sebelum perlakuan, nilai pada penelitian tersebut.
skor SNOT-20 antara kedua kelompok Frekuensi terbanyak subjek penelitian
penelitian tidak terdapat perbedaan yang memiliki pendidikan sarjana S1, yaitu 12
bermakna, namun sesudah minggu ke-2 kasus atau 37,5% dari jumlah total sampel
terdapat perbedaan yang bermakna antara menyusul masing-masing subjek penelitian
kedua kelompok perlakuan (p<0,05). yang memiliki pendidikan SMA, yaitu
sebanyak 8 sampel (25%), kemudian diploma
dan sarjana S2, yaitu 6 sampel (18,7%).
Seorang yang mempunyai pendidikan tinggi
biasanya lebih banyak memperhatikan tentang
kesehatan, sehingga begitu mengalami
gangguan/keluhan segera memeriksakan diri,
apalagi jika sampai mengganggu kehidupan
sehari-harinya.
Gambar 2. Grafik perbandingan rata-rata nilai SNOT Dari perbandingan rata-rata nilai NIPF
pada kelompok terapi standar dan kelompok air laut
antara kedua kelompok perlakuan didapatkan
steril
bahwa pada minggu ke-1 setelah perlakuan,
terdapat perbaikan nilai NIPF pada kedua
DISKUSI
kelompok perlakuan, namun pada minggu ke-
Pada penelitian ini, perbandingan antara
2 sesudah perlakuan didapatkan perbaikan
peserta perempuan dan laki-laki adalah 1:1,67.
nilai yang lebih baik pada kelompok air laut
Ottaviano11 telah melakukan pengukuran
steril dibandingkan dengan kelompok terapi
patensi hidung dengan menggunakan nasal
standar.
inspiratory peak flow meter pada populasi
 Berdasarkan uji statistik Wilcoxon sign
range test, perbandingan nilai NIPF sebelum
dan sesudah pemberian larutan cuci hidung air
laut steril didapatkan perubahan nilai yang
bermakna antara sebelum perlakuan dengan
minggu ke-1 dan minggu ke-2 sesudah
pemberian larutan air laut steril (p<0,05),
sedangkan pada kelompok terapi standar tidak
menunjukkan perubahan yang bermakna
(p>0,05).
Perbaikan nilai persentase peningkatan
aliran udara dalam rongga hidung yang
didapatkan pada minggu ke-2 sesudah
pemberian larutan cuci hidung air laut steril
adalah lebih dari 20%, hal ini sesuai dengan
penelitian terdahulu yang dilakukan oleh
Anggraeni,6 yang menggunakan kriteria RAK
dengan penurunan NIPF sebesar 20% dari
nilai baseline.
Dari hasil seperti yang disebutkan di atas
dapat dilihat bahwa irigasi dengan semprot
hidung air laut steril dapat memperbaiki
keadaan klinis hidung. Perbaikan yang tampak
sesudah penyemprotan selama dua minggu,
yaitu keadaan rongga hidung bersih, keluhan
obstruksi hidung berkurang sampai hilang,
lendir berkurang, tidak ada krusta, serta edema
berkurang. Adanya perbaikan nilai NIPF
sesudah minggu ke-1 dan minggu ke-2 terapi
menunjukkan bahwa larutan cuci hidung
larutan air laut steril efektif digunakan
sebagai terapi tambahan pada terapi standar
rinosinusitis kronis. Penelitian mengenai
irigasi hidung dengan air laut steril masih
belum terlalu banyak, sehingga kami tidak
bisa lebih banyak membandingkan hasil
penelitian ini dengan penelitian sebelumnya.
Pada penelitian ini terlihat bahwa
pemberian semprot hidung larutan cuci hidung
air laut steril, dapat mengurangi keluhan
penderita rinosinusitis kronis, seperti hidung
tersumbat, hidung berlendir, berkurangnya
keluhan bersin, serta pasien merasa lebih enak
dibandingkan sebelumnya, sehingga kualitas
hidup penderita menjadi lebih baik.
Dari penelitian ini dapat disimpulkan
bahwa pemberian larutan cuci hidung air laut
steril sebagai terapi tambahan lebih efektif
dibandingkan dengan terapi standar saja dalam
memperbaiki patensi hidung dan kualitas
hidup pada penderita rinosinusitis kronis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European
position paper on rhinosinusitis and nasal
polyps. Rhinology 2007; l20:5-111.
2. Soetjipto D. Penatalaksanaan baku sinusitis.
Dalam: Kumpulan naskah lengkap kursus
pelatihan dan demo BSEF. Makassar, 2000.
3. Taccarielo M. Nasal douching as a valuable c2006 [updated 2006 May 21; cited 2007
adjunct in the management of chronic Nov 15]. Available from:
rhinosinusitis. Rhinology 1999; 37(1):29-32. http://www.clementclarke.com/product/peak_
4. Enhage A. Nasal bronchial testing as well as flow/index.html.
treatment of patients with airway hiper- 10. Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis.
responsiveness and inflamation focusing on Dalam: Soepardi EA, Iskandar N,
the united airway concept [homepage on the Bashiruddin J, Restuti RD, eds. Buku ajar
internet]. Sweden, Stockholm: Dept. Clinical ilmu kesehatan THT-KL. Edisi ke-6. Jakarta:
Science, Intervention and Technology Div. of Balai Penerbit FKUI; 2007. h. 150-4.
Otorhynolaryngology, Karolinka Institute. 11. Ottaviano GK, Scadding S, Coles VJ. Peak
c2008 [updated 2008 Jan 15; cited 2008 Sept nasal inspiratory flow, normal range in adult
18]. Available from: population. Rhinology 2006; 44:32-5.
http://www.emedicine.com. 12. Pidwirny M. Physical and chemical
5. Adam P, Stiffman M, Blake R. A clinical trial characteristics of seawater. Fundamentals of
of hypertonic saline nasal spray in subject physical geography. 2nd ed. Okanagan:
with common cold rhinosinusitis. Arch Fam University of British Columbia; c1999-2006
Med 1998; 7:39-43. [updated 2006 Sept 15; cited 2009 Jul 5].
6. Anggraeni D. Prevalensi rinitis akibat kerja Available from:
dan faktor risiko yang berhubungan. Studi http://www.physicalgeography.net/fundament
pada pekerja yang terpajan bahan kimia als/8p.html.
surfaktan di PT X. Jakarta: FKUI; 2008. 13. Punagi Q. Pola penyakit Sub-bagian Rinologi
7. Anthoni JF. The chemical composition of di RS Pendidikan Makassar periode 2003-
seawater [homepage on the internet]. c2006 2007. Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL.
[updated 2006 Mar 23; cited 2007 Oct 11]. Makassar: FK UNHAS; 2008.
Available from: 14. Soetjipto D, Wardhani RS. Penatalaksanaan
http://www.seafriends.org.nz/oceano/seawate sinusitis. Dalam: Guideline penyakit THT-
r.htm. KL. Jakarta: PERHATI-KL Indonesia; 2007.
8. Jay F, Piccirillo MD. Sinonasal outcome test 15. Talbot AR, Herr TM, Parsons D.
20 (SNOT-20). St. Louis, Missouri: Muccociliary clearance and buffered
Washington University School of Medicine; hypertonic saline. Laryngoscope 1997;
1996. 107:500-3.
9. Clement Clark International. Introduction to 16. Walsh WE, Kern RC. Sinonasal anatomy,
in-check nasal [homepage on the internet]. function and evaluation. Dalam: Bailey BJ,
Johnson JT, editors. Head and neck surgery- Lippincott Williams&Wilkins; 2006. p. 307-
th
otolaryngology. 4 ed. Philadephia: 18.