Departamento de Seguridad Electrnica

Formulario de Solicitud y Entrega de Tokens y/o Tarjetas de Cdigos

Fecha

I. DATOS DE LA O DEL CONTRIBUYENTE

RNC Nombre / Razn Social

Nombre de la o del presidente de la empresa Cdula

Telfono Celular Fax

Correo Electrnico

Direccin

Calle Nmero / Edif. Urb./ Barrio/ Sector/ Res. Provincia / Mun

Actividad Econmica

Comercial Servicio Industrial Construcci n Productivo

II. TIPO DE SOLICITUD

Solicitud de Tokens Solicitud de Tarjeta de Cdigos

Solicitud inactivacin de Tokens Solicitud inactivacin de Tarjeta de Cdi

III. MOTIVO DE LA SOLICITUD

Nuevo Adicional Por prdida Por daos Cese de operaciones

IV. DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA A RECIBIR EL TOKEN/ LA TARJETA DE CODIGOS

Nombre (s) / Apellido (s) Cdula

Correo Electrnico Telfono

Direccin

Calle Nmero / Edif. Urb./ Barrio/ Sector/ Res. Provincia / Mun

Ref.: Poltica de Entrega de FI-DSE-001

Tokens y Tarjeta de Cdigos a Contribuyentes (POL-ADML-004) Rev. B, Septiembre 2014
 Firma del Presidente/ Accionista/ Representante

V. DATOS DE LA ENTREGA DEL TOKEN/ DE LA TARJETA DE CODIGOS

Serial
1
2
3

El campo de fecha de vecimiento slo aplica para los Tokens.

Firma de quien entrega (representante DGII) Firma de quien r

Notas:Los Tokens adicionales, por prdida, sustraccin o daos tienen un costo establecido y slo podr solicitar dos (2) tokens adicionales.
Este formulario debe estar sellado y firmado por la Presidenta / el Presidente/ Accionista/ Representante de la empresa.
Anexar copia de cdula de la Presidenta/ el Presidente/ Accionista/ Representante autorizado(a) a recibir el token y/o tarjeta de cdigos.

Ref.: Poltica de Entrega de FI-DSE-001

Tokens y Tarjeta de Cdigos a Contribuyentes (POL-ADML-004) Rev. B, Septiembre 2014
 COPIA APROBADA

a de Tokens y/o Tarjetas de Cdigos

(da) (mes) (ao)

Provincia / Municipio

Productivo

Solicitud de Tarjeta de Cdigos

Solicitud inactivacin de Tarjeta de Cdigos

Cantidad: _________

L TOKEN/ LA TARJETA DE CODIGOS

Provincia / Municipio

Ref.: Poltica de Entrega de FI-DSE-001

Tokens y Tarjeta de Cdigos a Contribuyentes (POL-ADML-004) Rev. B, Septiembre 2014
sidente/ Accionista/ Representante

A DE CODIGOS

Fecha de Vencimiento

(da) (mes) (ao)

Firma de quien recibe

do y slo podr solicitar dos (2) tokens adicionales.

onista/ Representante de la empresa.
utorizado(a) a recibir el token y/o tarjeta de cdigos.

Ref.: Poltica de Entrega de FI-DSE-001

Tokens y Tarjeta de Cdigos a Contribuyentes (POL-ADML-004) Rev. B, Septiembre 2014