1.

MM Fraktur Basis Cranii

DEFINISI
Fraktur berarti bahwa telah ada kerusakan baik
satu atau lebih tulang pada tengkorak. Meskipun dalam
hal ini sangat menyakitkan, ancaman yang lebih besar
adalah bahwa membran, pembuluh darah, dan bahkan
otak, yang berada di dalam tengkorak dapat terlindungi.
Fragmen kecil dari tengkorak juga bisa pecah dan
menyebabkan kerusakan tambahan pada otak. Selain itu,
energi yang dipakai dalam benturan tengkorak bisa
melukai jaringan otak.
Fraktur tulang tengkorak dapat diklasifikasikan Basis Craniii memiliki bentuk yang tidak rata sehingga
dalam salah satu dari dua cara, baik dengan jenis cedera dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat
yang diderita atau lokasi dari cederanya. Sebuah fraktur proses akselerasi dan deselerasi.
tengkorak basilar terjadi di dasar tengkorak. Ini adalah Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu : fossa
cedera yang sangat jarang terjadi hanya dalam 4% dari Cranii anterior, fossa Cranii media dan fossa Cranii
semua kasus fraktur. Fraktur ini pada dasarnya adalah posterior
fraktur linear, atau retak garis lurus di dasar tengkorak.
Patah tulang tengkorak basilar bisa sangat berbahaya
karena batang otak dapat terluka, yang antara lain
mengirimkan pesan dari otak ke sumsum tulang
belakang. Jika otak atau batang otak terluka maka
kematian seringkali sangat mungkin terjadi.
Fraktur basis Cranii terjadi karena adanya trauma
tumpul yang menyebabkan kerusakan pada tulang dasar
tengkorak. Ini sering dikaitkan dengan perdarahan di
sekitar mata (raccoon eyes) atau di belakang telinga
(Battle sign). Garis fraktur dapat meluas ke sinus wajah
yang memungkinkan bakteri dari hidung dan mulut untuk
masuk keadalam dan kontak dengan otak, menyebabkan
infeksi yang potensial. Sekitar 70% fraktur basis Cranii berada pada daerah
anterior, meskipun kalvaria tengah adalah bagian terlemah
Anatomi dari basis Cranii namun hanya 20% fraktur yang ditemukan
dan sekitar 5% fraktur pada daerah posterior.
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis Fossa crania anterior : Melindungi lobus frontal cerebri,
Craniii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang dibatasi di anterior oleh permukaan dalam os frontale,
yaitu: Os frontal, Os Ethmoidal, Os sphenoidal, Os batas superior adalah ala minor ossis spenoidalis. Dasar
occipital dan Os temporal, pada regio temporal fossa dibentuk oleh pars orbitalis ossis frontale di lateral
strukturnya lebih tipis, namun pada bagian ini dilindungi dan oleh lamina cribiformis os etmoidalis di media.
oleh otot-otot temporalis. Permukaan atas lamina cribiformis menyokong bulbus
olfaktorius, dan lubang-lubang halus pada lamini cribrosa
dilalui oleh nervus olfaktorius.
Pada fraktur fossa Cranii anterior, lamina cribrosa os
etmoidalis dapat cedera. Keadaan ini dapat
menyebabkan robeknya meningeal yang menutupi
mukoperiostium. Pasien dapat mengalami epistaksis dan
terjadi rhinnore atau kebocoran CSF yang merembes ke
dalam hidung. Fraktur yang mengenai pars orbita os
frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva
(raccoon eyes atau periorbital ekimosis) yang merupakan
salah satu tanda klinis dari fraktur basis cranii fossa
anterior
Fossa Cranii media : Terdiri dari bagian medial yang
dibentuk oleh corpus os sphenoidalis dan bagian lateral
yang luas membentuk cekungan kanan dan kiri yang
menampung lobus temporalis cerebri. Di anterior
dibatasi oleh ala minor os sphenoidalis dan terdapat
canalis opticus yang dilalui oleh n.opticus dan
a.oftalmica, sementara bagian posterior dibatasi oleh
batas atas pars petrosa os temporal. Dilateral terdapat
pars squamous pars os temporal.
Fissura orbitalis superior, yang merupakan celah antara
ala mayor dan minor os sphenoidalis dilalui oleh
n.lacrimalis, n.frontale, n.trochlearis, n.occulomotorius
dan n.abducens.
Fraktur pada basis cranii fossa media sering terjadi,
karena daerah ini merupakan tempat yang paling lemah
dari basis Cranii. Secara anatomi kelemahan ini
disebabkan oleh banyaknya foramen dan canalis di
daerah ini. Cavum timpani dan sinus sphenoidalis
merupakan daerah yang paling sering terkena cedera.
Bocornya CSF dan keluarnya darah dari canalis acusticus
externus sering terjadi (otorrhea). N. craniais VII dan VIII
dapat cedera pada saat terjadi cedera pada pars perrosus
os temporal. N. cranialis III, IV dan VI dapat cedera bila
dinding lateral sinus cavernosus robek.
Fossa Cranii posterior melindungi otak otak belakang,
yaitu cerebellum, pons dan medulla oblongata. Di
anterior fossa di batasi oleh pinggir superior pars petrosa
os temporal dan di posterior dibatasi oleh permukaan
dalam pars squamosa os occipital. Dasar fossa Cranii
posterior dibentuk oleh pars basilaris, condylaris, dan
squamosa os occipital dan pars mastoiddeus os
temporal.
Foramen magnum menempati daerah pusat dari dasar
fossa dan dilalui oleh medulla oblongata dengan
meningens yang meliputinya, pars spinalis assendens n.
accessories dan kedua a.vertebralis.
Pada fraktur fossa Cranii posterior darah dapat
merembes ke tengkuk di bawah otot-otot
postvertebralis. Beberapa hari kemudian, darah
ditemukan dan muncul di otot otot trigonu posterior,
dekat prosesus mastoideus. Membrane mukosa atap
nasofaring dapat robek, dan darah mengalir keluar. Pada
fraktur yang mengenai foramen jugularis n.IX, X dan XI
dapat cedera.
PATOFISIOLOGI
Fraktur basis cranii merupakan fraktur akibat benturan
langsung pada daerah-daerah dasar tulang tengkorak
(oksiput, mastoid, supraorbita); transmisi energy yang
berasal dari benturan pada wajah atau mandibula, atau
efek remote dari benturan pada kepala (gelombang
tekanan yang dipropagasi dari titik benturan atau
perubahan bentuk tengkorak).
Tipe dari fraktur basis cranii yang parah adalah jenis ring
fracture, karena area ini mengelilingi foramen magnum,
apertura di dasar tengkorak di mana spinal cord lewat.
Ring fracture komplit biasanya segera berakibat fatal
akibat cedera batang otak. Ring fracture in komplit lebih
sering dijumpai (Hooper et al. 1994). Kematian biasanya
terjadi seketika karena cedera batang otak disertai
dengan avulsi dan laserasi dari pembuluh darah besar
pada dasar tengkorak.
Fraktur basis Cranii telah dikaitkan dengan berbagai
mekanisme termasuk benturan dari arah mandibula atau
wajah dan kubah tengkorak, atau akibat beban inersia
pada kepala (sering disebut cedera tipe whiplash).
Terjadinya beban inersia, misalnya, ketika dada
pengendara sepeda motor berhenti secara mendadak
akibat mengalami benturan dengan sebuah objek
misalnya pagar. Kepala kemudian secara tiba tiba
mengalami percepatan gerakan namun pada area
medulla oblongata mengalami tahanan oleh foramen
magnum, beban inersia tersebut kemudian meyebabkan
ring fracture. Ring fracture juga dapat terjadi akibat ruda
 paksa pada benturan tipe vertikal, arah benturan dari
inferior diteruskan ke superior (daya kompresi) atau ruda
paksa dari arah superior kemudian diteruskan ke arah
occiput atau mandibula.
Trauma dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak
yang diklasifikasikan menjadi :
fraktur sederhana (simple) suatu fraktur linear pada
tulang tengkorak
fraktur depresi (depressed) apabila fragmen tulang
tertekan ke bagian lebih dalam dari tulang tengkorak
fraktur campuran (compound) bila terdapat hubungan
langsung dengan lingkungan luar. Ini dapat disebabkan
oleh laserasi pada fraktur atau suatu fraktur basis cranii
yang biasanya melalui sinus-sinus.
Pada dasarnya, suatu fraktur basiler adalah suatu fraktur
linear pada basis cranii. Biasanya disertai dengan
robekan pada duramater dan terjadi pada pada daerah-
daerah tertentu dari basis cranii.
Fraktur Temporal terjadi pada 75% dari seluruh kasus
fraktur basis cranii. Tiga subtipe dari fraktur temporal
yaitu : tipe longitudinal, transversal, dan tipe campuran
(mixed).
a. Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal
dan melibatkan pars skuamosa os temporal, atap dari
canalis auditorius eksterna, dan tegmen timpani. Fraktur-
fraktur ini dapat berjalan ke anterior dan ke posterior
hingga cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir di fossa
media dekat foramen spinosum atau pada tulang mastoid
secara berurut.
b. Fraktur transversal mulai dari foramen magnum dan
meluas ke cochlea dan labyrinth, berakhir di fossa media.
c. Fraktur campuran merupakan gabungan dari fraktur
longitudinal dan fraktur transversal. Masih ada sistem
pengelompokan lain untuk fraktur os temporal yang
sedang diusulkan. Fraktur temporal dibagi menjadi fraktur
petrous dan nonpetrous; dimana fraktur nonpetrous
termasuk didalamnya fraktur yang melibatkan tulang
mastoid. Fraktur-fraktur ini tidak dikaitkan dengan defisit
dari nervus cranialis.
Fraktur condylus occipital adalah akibat dari trauma
tumpul bertenaga besar dengan kompresi ke arah aksial,
lengkungan ke lateral, atau cedera rotasi pada ligamentum
alar. Fraktur jenis ini dibagi menjadi tiga tipe berdasarkan
mekanisme cedera yang terjadi. Cara lain membagi fraktur
ini menjadi fraktur bergeser dan fraktur stabil misalnya
dengan atau tanpa cedera ligamentum yakni :
a. Fraktur tipe I, adalah fraktur sekunder akibat kompresi
axial yang mengakibatkan fraktur kominutif condylus
occipital. Fraktur ini adalah suatu fraktur yang stabil.
b. Fraktur tipe II merupakan akibat dari benturan langsung.
Meskipun akan meluas menjadi fraktur basioccipital,
fraktur tipe II dikelompokkan sebagai fraktur stabil karena
masih utuhnya ligamentum alae dan membran tectorial.
c. Fraktur tipe III adalah suatu fraktur akibat cedera avulsi
sebagai akibat rotasi yang dipaksakan dan lekukan lateral.
Ini berpotensi menjadi suatu fraktur yang tidak stabil.
Fraktur clivus digambarkan sebagai akibat dari benturan
bertenaga besar yang biasanya disebabkan oleh
kecelakaan kendaraan bermotor. Sumber literatur
mengelompokkannya menjadi tipe longitudinal,
transversal, dan oblique. Fraktur tipe longitudinal memiliki
prognosis paling buruk, terutama bila mengenai sistem
vertebrobasilar. Biasanya fraktur tipe ini disertai dengan
defisit n.VI dan n.VII.
JENIS FRAKTUR
Fraktur Temporal, dijumpai pada 75% dari semua fraktur
basis Cranii. Terdapat 3 suptipe dari fraktur temporal
berupa longitudinal, transversal dan mixed. Tipe
transversal dari fraktur temporal dan type longitudinal
fraktur temporal ditunjukkan di bawah ini.
(A)Transverse temporal bone fracture and (B)Longitudinal
temporal bone fracture (courtesy of Adam Flanders, MD,
Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania)
 cells. Fraktur tersebut tidak disertai dengan deficit nervus
cranialis.
Fraktur condylar occipital (Posterior), adalah hasil dari
trauma tumpul energi tinggi dengan kompresi aksial,
lateral bending, atau cedera rotational pada pada
ligamentum Alar. Fraktur tipe ini dibagi menjadi 3 jenis
berdasarkan morfologi dan mekanisme cedera. Klasifikasi
alternative membagi fraktur ini menjadi displaced dan
stable, yaitu, dengan dan tanpa cedera ligamen. Tipe I
fraktur sekunder akibat kompresi aksial yang
mengakibatkan kombinasi dari kondilus oksipital. Ini
merupakan jenis cedera stabil. Tipe II fraktur yang
dihasilkan dari pukulan langsung meskipun fraktur
basioccipital lebih luas, fraktur tipe II diklasifikasikan
sebagai fraktur yang stabil karena ligament alar dan
membrane tectorial tidak mengalami kerusakan. Tipe III
adalah cedera avulsi sebagai akibat rotasi paksa dan lateral
bending. Hal ini berpotensi menjadi fraktur tidak stabil.

MANIFESTASI KLINIS
Pasien dengan fraktur pertrous os temporal dijumpai
dengan otorrhea dan memar pada mastoids (battle sign).
Presentasi dengan fraktur basis Cranii fossa anterior adalah
dengan rhinorrhea dan memar di sekitar palpebra (raccoon
A B
eyes). Kehilangan kesadaran dan Glasgow Coma Scale
Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan
dapat bervariasi, tergantung pada kondisi patologis
melibatkan bagian squamousa pada os temporal, dinding
intrakranial.
superior dari canalis acusticus externus dan tegmen
Fraktur longitudinal os temporal berakibat pada
timpani. Tipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu
terganggunya tulang pendengaran dan ketulian konduktif
bagian anterior atau posterior menuju cochlea dan
yang lebih besar dari 30 dB yang berlangsung lebih dari 6-7
labyrinthine capsule, berakhir pada fossa Cranii media
minggu. tuli sementara yang akan baik kembali dalam
dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells.
waktu kurang dari 3 minggu disebabkan karena
Fraktur longitudinal merupakan yang paling umum dari tiga
hemotympanum dan edema mukosa di fossa tympany.
suptipe (70-90%). Fraktur transversal dimulai dari foramen
Facial palsy, nystagmus, dan facial numbness adalah akibat
magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan
sekunder dari keterlibatan nervus cranialis V, VI, VII.
labyrinth, berakhir pada fossa cranial media (5-30%).
Fraktur tranversal os temporal melibatkan saraf cranialis
Fraktur mixed memiliki unsur unsur dari kedua fraktur
VIII dan labirin, sehingga menyebabkan nystagmus, ataksia,
longitudinal dan transversal.
dan kehilangan pendengaran permanen (permanent neural
Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal
hearing loss).
telah diusulkan. Sistem ini membagi fraktur os temporal
Fraktur condylar os oksipital adalah cedera yang sangat
kedalam petrous fraktur dan nonpetrous fraktur, yang
langka dan serius12. Sebagian besar pasien dengan fraktur
terakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air
condylar os oksipital, terutama dengan tipe III, berada
dalam keadaan koma dan terkait cedera tulang belakang
servikalis. Pasien ini juga memperlihatkan cedera lower
cranial nerve dan hemiplegia atau guadriplegia.
Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugularis adalah
keterlibatan nervus cranialis IX, X, dan XI akibat fraktur.
Pasien tampak dengan kesulitan fungsi fonasi dan aspirasi
dan paralysis ipsilateral dari pita suara, palatum mole
(curtain sign), superior pharyngeal constrictor,
sternocleidomastoid, dan trapezius. Collet-Sicard sindrom
adalah fraktur condylar os oksipital dengan keterlibatan
nervus cranial IX, X, XI, dan XII.
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis
Craniii. Khusus di regio temporal, kalvaria tipis tetapi
dilapisi oleh otot temporalis. Basis Craniii berbentuk tidak
rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat
bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Lantai
dasar rongga tengkorak dibagi atas 3 fossa yaitu: fossa
anterior tempat lobus frontalis, fossa media tempat lobus
temporalis dan fossa posterior adalah ruang untuk bagian
bawah batang otak dan otak kecil (serebelum).
Fraktur basis Craniii adalah suatu fraktur linier yang terjadi
pada dasar tulang tengkorak, fraktur ini seringkali disertai
dengan robekan pada durameter yang merekat erat pada
dasar tengkorak. Fraktur basis Craniii berdasarkan letak
anatomi di bagi menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa
media dan fraktur fossa posterior. Secara anatomi ada
perbedaan struktur di daerah basis Craniii dan tulang
kalvaria. Durameter daerah basis Cranii lebih tipis
dibandingkan daerah kalfaria dan durameter daerah basis
melekat lebih erat pada tulang dibandingkan daerah
kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat
menyebabkan robekan durameter. Hal ini dapat
menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal yang
menimbulkan resiko terjadinya infeksi selaput otak
(meningitis). Tanda/gejala klinis fraktur tulang tengkorak
antara lain:
1. Ekimosis periorbital (raccoon eyes sign) ditemukan
jika frakturnya pada bagian basis Craniii fossa
anterior.
2. Ekimosis retroaurikuler (Battle sign), kebocoran
cairan serebro spinal (CSS) dari hidung (rhinorrhea)
dan telinga (otorrhea) dimana keluarnya cairan
otak melalui telinga menunjukan terjadi fraktur
pada petrous pyramid yang merusak kanal
auditory eksternal dan merobek membrane
timpani mengakibatkan bocornya cairan otak atau
darah terkumpul disamping membrane timpani
tidak robek tanda ini ditemukan jika frakturnya
pada bagian basis Craniii fossa media.
Kondisi ini juga dapat menyebabkan lesi/gangguan nervus
Craniialis VII dan VIII (parase otot wajah dan kehilangan
pendengaran), yang dapat timbul segera atau beberapa
hari setelah trauma.
DIAGNOSIS
Diagnosa cedera kepala dibuat melalui suatu pemeriksaan
fisis dan pemeriksaan diagnostik. Selama pemeriksaan, bisa
didapatkan riwayat medis yang lengkap dan mekanisme
trauma. Trauma pada kepala dapat menyebabkan
gangguan neurologis dan mungkin memerlukan tindak
lanjut medis yang lebih jauh. Alasan kecurigaan adanya
suatu fraktur cranium atau cedera penetrasi antara lain :
Keluar cairan jernih (CSF) dari hidung
Keluar darah atau cairan jernih dari telinga
Adanya luka memar di sekeliling mata tanpa adanya
trauma pada mata (panda eyes)
Adanya luka memar di belakang telinga (Battles sign)
Adanya ketulian unilateral yang baru terjadi
Luka yang signifikan pada kulit kepala atau tulang
tengkorak.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Sebagai tambahan pada suatu pemeriksaan neurologis
lengkap, pemeriksaan darah rutin, dan pemberian tetanus
toxoid (yang sesuai seperti pada fraktur terbuka tulang
tengkorak), pemeriksaan yang paling menunjang untuk
diagnosa satu fraktur adalah pemeriksaan radiologi.
b. Pemeriksaan Radiologi
Foto Rontgen: Sejak ditemukannya CT-scan, maka
penggunaan foto Rontgen cranium dianggap kurang
optimal. Dengan pengecualian untuk kasus-kasus tertentu
seperti fraktur pada vertex yang mungkin lolos dari CT-can
dan dapat dideteksi dengan foto polos maka CT-scan
dianggap lebih menguntungkan daripada foto Rontgen
kepala.
Di daerah pedalaman dimana CT-scan tidak tersedia, maka
foto polos x-ray dapat memberikan informasi yang
bermanfaat. Diperlukan foto posisi AP, lateral, Townes
view dan tangensial terhadap bagian yang mengalami
benturan untuk menunjukkan suatu fraktur depresi. Foto
polos cranium dapat menunjukkan adanya fraktur, lesi
osteolitik atau osteoblastik, atau pneumosefal. Foto polos
tulang belakang digunakan untuk menilai adanya fraktur,
pembengkakan jaringan lunak, deformitas tulang belakang,
dan proses-proses osteolitik atau osteoblastik.
CT scan : CT scan adalah kriteria modalitas standar untuk
menunjang diagnosa fraktur pada cranium. Potongan slice
tipis pada bone windows hingga ketebalan 1-1,5 mm,
dengan rekonstruksi sagital berguna dalam menilai cedera
yang terjadi. CT scan Helical sangat membantu untuk
penilaian fraktur condylar occipital, tetapi biasanya
rekonstruksi tiga dimensi tidak diperlukan.
MRI (Magnetic Resonance Angiography) : bernilai sebagai
pemeriksaan penunjang tambahan terutama untuk
kecurigaan adanya cedera ligamentum dan vaskular.
Cedera pada tulang jauh lebih baik diperiksa dengan
menggunakan CT scan. MRI memberikan pencitraan
jaringan lunak yang lebih baik dibanding CT scan.
c. Pemeriksaan Penunjang Lain
Perdarahan melalui telinga dan hidung pada kasus-kasus
yang dicurigai adanya kebocoran CSF, bila di dab dengan
menggunakan kertas tissu akan menunjukkan adanya
suatu cincin jernih pada tissu yang telah basah diluar dari
noda darah yang kemudian disebut suatu halo atau
ring sign. Suatu kebocoran CSF juga dapat diketahui
dengan menganalisa kadar glukosa dan mengukur tau-
transferrin, suatu polipeptida yang berperan dalam
transport ion Fe.
Adapun pemeriksaan penunjamg untuk fraktur basis Craniii
antara lain:
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin, fungsi
2. Pemeriksaan radiologi
a. Foto rontgen
b. CT-scan dengan teknik bone window untuk
memperjelas garis frakturnya.
c. MRI (Magnetic Resonance Angiography)
d. Pemeriksaan arteriografi
DIAGNOSIS BANDING
Echimosis periorbita (racoon eyes) dapat disebabkan oleh
trauma langsung seperti kontusio fasial atau blow-out
fracture dimana terjadi fraktur pada tulang-tulang yang
membentuk dasar orbita (arcus os zygomaticus, fraktur Le
Fort tipe II atau III, dan fraktur dinding medial atau
sekeliling orbital).
Rhinorrhea dan otorrhea selain akibat fraktur basis cranii
juga bisa diakibatkan oleh :
Kongenital
Ablasi tumor atau hidrosefalus
Penyakit-penyakit kronis atau infeksi
Tindakan bedah
TERAPI
A. Penananganan Khusus
Penanganan khusus dari fraktur basis Cranii terutama
untuk mengatasi komplikasi yang timbul, meliputi : fistula
cairan serebrospinal, infeksi, dan pneumocephalus dengan
fistula.
a) Fistula cairan serebrospinal:
Mengakibatkan kebocoran cairan dari ruang subarachnoid
ke ruang extraarachnoid, duramater, atau jaringan
epitel.Yang terlihat sebagai rinore dan otore.Sebagian
besar rinore dan otore baru terlihat satu minggu setelah
terjadinya trauma.Kebocoran cairan ini membaik satu
minggu setelah dilakukan terapi konservatif.
Penatalaksanaan secara konservatif dapat dilakukan
secara bed rest dengan posisi kepala lebih tinggi. Hindari
batuk, bersin, dan melakukan aktivitas berat. Dapat
diberikan obat-obatan seperti laxantia, diuretic dan
steroid.
Rinore
Terjadi pada sekitar 25 persen pasien dengan fraktura
basis anterior. CSS mungkin bocor melalui sinus frontal
(melalui pelat kribrosa atau pelat orbital dari tulang
frontal), melalui sinus sfenoid, dan agak jarang melalui
klivus. Kadang-kadang pada fraktura bagian petrosa tulang
temporal, CSS mungkin memasuki tuba Eustachian dan
bila membran timpani intak, mengalir dari hidung.
Pengaliran dimulai dalam 48 jam sejak cedera pada hampir
80 persen kasus
Penatalaksanaan secara konservatif dapat dilakukan
secara bed rest dengan posisi kepala lebih tinggi. Hindari
batuk, bersin, meniup hidung dan melakukan aktivitas
berat. Dapat diberikan obat-obatan seperti laxantia,
diureticdan steroid. Dilakukan punksi lumbal secara serial
dan pemasangan kateter sub-rachnoid secara
berkelanjutan. Disamping itu diberikan antibiotik untuk
mencegah infeksi.
Pendekatan pembedahan dapat secara intraCraniial,
ekstraCraniial dan secara bedah sinus endoskopi.
Pendekatan intraCraniial yaitu dengan melakukan
Craniiotomi melalui daerah frontal (frontal anterior fossa
craniotomi), daerah temporal (temporal media fossa
craniotomi) atau daerah oksipital (ocsipital posterior fossa
craniotomi) tergantung dari lokasi kebocoran. Keuntungan
teknik ini dapat melihat langsung robekan dari dura dan
jaringan sekitarnya. Bila dilakukan tampon pada
kebocoran akan berhasil baik dan berguna bagi pasien
yang tidak dapat diketahui lokasi kebocoran atau fistel
yang abnormal. Kerugian teknik ini adalah angka kematian
yang tinggi, terjadi retraksi dari otak seperti edema,
hematoma dan perdarahan. Disamping itu dapat terjadi
anosmia yang permanen. Sering terjadi kebutaan terutama
pada pembedahan didaerah fossa Craniii anterior.
Kerugian lain adalah waktu operasi dan perawatan yang
lama.
Pendekatan EkstraCraniial dilakukan dengan cara
eksternal sinus dan bedah sinus endoskopi. Pendekatan
eksternal sinus yaitu melakukan flap osteoplasti anterior
dengan sayatan pada koronal dan alis mata. Disamping itu
dapat juga dengan pendekatan eksternal etmoidektomi,
trans-etmoidal sfenoidotomi, trans-septal sfenoidotomi
atau trans antral, tergantung dari lokasi kebocoran.
Keuntungan teknik ini adalah memiliki lapangan pandang
yang baik, angka kematian yang rendah, tidak terdapat
anosmia dan angka keberhasilan 80%. Kerugian teknik ini
adalah cacat pada wajah dan tidak dapat mengatasi fistel
yang abnormal. Disamping itu sulit menangani fistel pada
sinus frontal dan sfenoid.
Pendekatan bedah Sinus
endoskopi merupakan tehnik operasi yang lebih disukai
dengan angka keberhasilan yang tinggi (83% - 94%) dan
angka kematian yang rendah. Pada fistel yang kecil (<3mm)
dapat diperbaiki dengan free graftmukoperikondrial yang
diletakkan diatas fistel. Pada fistel yang besar (>3mm)
digunakan graft dari tulang rawan dan tulang yang
diletakkan dibawah fistel dan dilapisi dengan flap local
atau free graft. Keuntungan teknik ini adalah lapangan
pandang yang jelas sehingga memberikan lokasi
kebocoran yang tepat. Mukosa dapat dibersihkan dari
kerusakan tulang tanpa memperbesar ukuran dan
kerusakan dari tulang. Disamping itu graft dapat
ditempatkan lebih akurat pada kerusakannya.(1)
Otore
Terjadi bila tulang petrosa mengalami fraktura,
duramater dibawahnya serta arakhnoid robek, serta
membran timpanik perforasi. Fraktura tulang petrosa
diklasifi- kasikan menjadi longitudinal dan transversal,
berdasar hubungannya terhadap aksis memanjang dari
piramid petrosa; namun kebanyakan fraktura adalah
campuran. Pasien dengan fraktura longitudinal tampil
dengan kehilangan pendengaran konduktif, otore, dan
perdarahan dari telinga luar. Pasien dengan fraktura
transversal umumnya memiliki membran timpanik normal
dan memperlihatkan kehilangan pendengaran
sensorineural akibat kerusakan labirin, kokhlea, atau saraf
kedelapan didalam kanal auditori. Paresis fasial tampil
hingga pada 50 persen pasien. Fraktura longitudinal empat
hingga enam kali lebih sering dibanding yang transversal,
namun kurang umum menyebabkan cedera saraf fasial.
Otore CSS berhenti spontan pada kebanyakan pasien
dalam seminggu. Insidens meningitis pasien dengan otore
mungkin sekitar 4 persen, dibanding 17 persen pada rinore
CSS. Pada kejadian jarang, dimana ia tidak berhenti,
diperlukan pengaliran lumbar dan bahkan operasi.(2)
Infeksi
Meningitis merupakan infeksi tersering pada fraktur basis
Cranii.Penyebab paling sering dari meningitis pada fraktur
basis Cranii adalah S. Pneumoniae.Profilaksis meningitis
harus segera diberikan, mengingat tingginya angka
morbiditas dan mortalitas walaupun terapi antibiotic telah
digunakan.Pemberian antibiotic tidak perlu menunggu tes
diagnostic.Karena pemberian antinbiotik yang terlambat
berkaitan erat dengan tingkat morbiditas dan mortalitas
yang tinggi.Profilaksis antibiotic yang diberikan berupa
kombinasi vancomycin dan ceftriaxone.Antiobiotik
golongan ini digunakan mengingat tingginya angka
resistensi antibiotic golongan penicillin, cloramfenikol,
maupun meropenem.(3)
Pnemocephalus:
Adanya udara pada cranial cavity setelah trauma yang
melalui menings.Meningkatnya tekanan di nasofaring
menyebabkan udara masuk melalui cranial cavity melalui
defek pada duramater dan menjadi terperangkap.Tik yang
meningkat dapat memperbesar defek yang ada dan
menekan otak dan udara yang terperangkap. Terapi dapat
berupa kombinasi dari: operasi untuk membebaskan udara
intracranial,serta memperbaiki defek yang ada, dan
tredelenburg position.(2)
Adapun penangannan umum dari trauma kepala sendiri,
meliputi:
Penatalaksanaan :
1. Pengendalian Tekanan IntraCraniial
Manitol efektif untuk mengurangi edem serebral dan TIK.
Selain karena efek osmotik , manitol juga dapat
mengurangi TIK dengan meningkatkan arus
microcirculatory otak dan pengiriman oksigen. Efek
pemberian bolus manitol tampaknya sama selama rentang
0,25 sampai 1,0 g / kg
2. Mengontrol tekanan perfusi otak
Tekanan perfusi otak harus dipertahankan antara 60 dan
70 mmHg , baik dengan mengurangi TIK atau dengan
meninggikan MAP . Rehidrasi secara adekuat dan
mendukung kardiovaskular dengan vasopressors dan
inotropik untuk meningkatkan MAP dan mempertahankan
tekanan perfusi otak > 70 mmHg.
3. Mengontrol hematokrit
Aliran darah otak dipengaruhi oleh hematokrit. Viskositas
darah meningkat sebanding dengan semakin
meningkatnya hematokrit dan tingkat optimal sekitar 35%.
Aliran darah otak berkurang jika hematokrit meningkat
lebih dari 50% dan meningkat dengan tingkat hematokrit di
bawah 30.
4. Obat obatan
Pemberian rutin obat sedasi, analgesik dan agen yang
memblokir neuromuscular. Propofol telah menjadi obat
sedative pilihan. Fentanil dan morfin sering diberikan
untuk membatasi nyeri , memfasilitasi ventilasi mekanis
dan mempotensiasi efek sedasi. Obat yang memblokir
neuromuscular mencegah peningkatan TIK yang dihasilkan
oleh batuk dan penegangan pada endotrachealtube.
5. Pengaturan suhu
Demam dapat memperberat defisit neurologis yang ada
dan dapat memperburuk kondisi pasien. Metabolisme otak
akan oksigen meningkat sebesar 6-9 % untuk setiap
kenaikan derajat Celcius. Tiap fase akut cedera kepala ,
hipertermia harus diterapi karena akan memperburuk
iskemik otak.
6. mengontrol bangkitan
Bangkitan terjadi terutama di mereka yang telah
menderita hematoma , menembus cedera, termasuk patah
tulang tengkorak dengan penetrasi dural , adanya tanda
fokal neurologis dan sepsis. Antikonvulsan harus diberikan
apabila terjadi bangkitan.
7. Kontrol cairan
NaCl 0,9% , dengan osmolaritas 308 mosm / l, telah
menjadi kristaloid pilihan dalam manajemen dari cedera
otak. Resusitasi dengan 0,9 % saline membutuhkan 4 kali
volume darah yang hilang untuk memulihkan parameter
hemodinamik .
8. posisi kepala
Menaikkan posisi kepala dengan sudut 15-300 dapat
menurunkan TIK dan meningkatkan venous return ke
jantung.
9. merujuk ke dokter bedah saraf
Rujukan ke seorang ahli bedah saraf:
GCS kurang dari atau sama dengan setelah
resusitasi awal
Disorientasi yang berlangsung lebih 4 jam
penurunan skor GCS terutama respon motoric
tanda-tanda neurologis fokal progresif
kejang tanpa pemulihan penuh
cedera penetrasi
 kebocoran cairan serebrospinal(4) lebih dari 3 bulan apabila membran timpani tidak dapat
A Airway Pembersihan jalan nafas, pengawasan vertebra sembuh sendiri. Indikasi lain adalah kebocoran CSF
servikal hingga diyakini tidak ada cedera persisten setelah mengalami fraktur basis cranii. Hal ini
B Breathing Penilaian ventilasi dan gerakan dada, gas darah memerlukan deteksi yang tepat mengenai lokasi
arteri kebocoran sebelum dilakukan tindakan operasi.
C Circulation Penilaian kemungkinan kehilangan darah,
pengawasan secara rutin tekanan darah pulsasi nadi, 2. MM Perdarahan Intrakranial (Trauma & nonTrauma)
pemasangan IV line DEFINISI
D Dysfunction of CNS Penilaian GCS (Glasgow Coma Scale) Perdarahan intracranial mengacu pada perdarahan
secara rutin yang terjadi didalam kepala atau tengkorak namun belum
E Exposure Identifikasi seluruh cedera, dari ujung kepala tentu didalam otak (intraserebral).
hingga ujung kaki, dari depan dan belakang. Perdarahan intrakranial adalah perdarahan yang
Setelah menyelesaikan resusitasi cardiovaskuler awal, tiba-tiba dalam jaringan otak merupakan bentuk yang
menghancurkan pada stroke hemmorage dan dapat terjadi
dilakukan pemeriksaan fisis menyeluruh pada pasien. Alat
pada semua umur dan juga akibat trauma kepala seperti
monitor tambahan dapat dipasang dan dilakukan
kapitis, tumor otak,dll.
pemeriksaan laboratorium. Nasogastric tube dapat
dipasang kecuali pada pasien dengan kecurigaan cedera
EPIDURAL HEMATOMA
nasal dan basis cranii, sehingga lebih aman jika digunakan a. Definisi
orogastric tube. Evaluasi untuk cedera cranium dan otak
adalah langkah berikut yang paling penting. Cedera kulit
kepala yang atau trauma kapitis yang sudah jelas
memerlukan pemeriksaan dan tindakan dari bagian bedah
saraf. Tingkat kesadaran dinilai berdasarkan Glasgow Coma
Scale (GCS), fungsi pupil, dan kelemahan ekstremitas.
Fraktur basis cranii sering terjadi pada pasien-pasien
dengan trauma kapitis. Fraktur ini menunjukkan adanya
benturan yang kuat dan bisa tampak pada CT scan. Jika
tidak bergejala maka tidak diperlukan penanganan. Gejala
dari fraktur basis cranii seperti defisit neurologis (anosmia,
paralisis fasialis) dan kebocoran CSF (rhinorhea, otorrhea).
Seringkali kebocoran CSF akan pulih dengan elevasi kepala
terhadap tempat tidur selama beberapa hari walaupun
kadang memerlukan drain lumbal atau tindakan bedah
repair langsung. Belum ada bukti efektifitas antibiotik
mencegah meningitis pada pasien-pasien dengan Hematom epidural merupakan pengumpulan darah
kebocoran CSF. Neuropati cranial traumatik umumnya diantara tengkorak dengan duramater ( dikenal dengan
ditindaki secara konservatif. Steroid dapat membantu pada istilah hematom ekstradural ). Hematom jenis ini biasanya
paralisis nervus fasialis. berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier
Tindakan bedah tertunda dilakukan pada kasus frakur yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-
dengan inkongruensitas tulang-tulang pendengaran akibat arteri meningens ( a. Meningea media ). Fraktur tengkorak
fraktur basis cranii longitudinal tulang temporal. Mungkin yang menyertai dijumpai pada 8% - 95% kasus, sedangkan
diperlukan ossiculoplasty jika terjadi hilang pendengaran sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri
tanpa ada fraktur (terutama pada kasus anak-anak dimana
deformitas yang terjadi hanya sementara). Hematom
epidural yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang
terjadi.
Merupakan kumpulan massa darah akibat robeknya
middle meningeal arteri antara skull dan duramater di
regio temporal, yang sangat kuat hubungannya dengan
fraktur linear. Dapat juga terjadi akibat robeknya vena &
tipikalnya, terjadi di region posterior fosa atau dekat
daerah occipital lobe.
Gambaran pada CT Scan :
Tampak sebagai bentuk BI CONVEX dan adanya
pemisahan jaringan otak dengan tengkorak.
Akut > Hyperdens, Sub Akut > Isodens, Kronis > Hyperdens
a. Etiologi
Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural
meliputi :
1. Trauma kepala
2. Sobekan a/v meningea mediana
3. Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum
4. Ruptur v diplorica
Hematom jenis ini biasanya berasal dari
perdarahan arterial akibat adanya fraktur linier yang
menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri
meningea mediana.Fraktur tengkorak yang menyertainya
dijumpai 85-95 % kasus, sedang sisanya ( 9 % ) disebabkan
oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur
terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang
terjadi hanya sementara.
Hematom jenis ini yang berasal dari perdarahan
vena lebih jarang terjadi, umumnya disebabkan oleh
laserasi sinus duramatris oleh fraktur oksipital, parietal
atau tulang sfenoid.
b. Klasifikasi
Berdasarkan kronologisnya hematom epidural
diklasifikasikan menjadi :
1. Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama
setelah trauma
2. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam 7 hari
3. Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7
c. Patofisiologi
Hematom epidural terjadi karena cedera kepala
benda tumpul dan dalam waktu yang lambat, seperti jatuh
atau tertimpa sesuatu, dan ini hampir selalu berhubungan
dengan fraktur cranial linier. Pada kebanyakan pasien,
perdarahan terjadi pada arteri meningeal tengah, vena
atau keduanya. Pembuluh darah meningeal tengah cedera
ketikaterjadi garis fraktur melewati lekukan meningeal
pada squama temporal.
d. Gejala klinis
Gejala klinis hematom epidural terdiri dari tria gejala;
1. Interval lusid (interval bebas)
Setelah periode pendek ketidaksadaran, ada interval lucid
yang diikuti dengan perkembangan yang merugikan pada
kesadaran dan hemisphere contralateral. Lebih dari 50%
pasien tidak ditemukan adanya interval lucid, dan
ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera.
Sakit kepala yang sangat sakit biasa terjadi, karena
terbukanya jalan dura dari bagian dalam cranium, dan
biasanya progresif bila terdapat interval lucid.
Interval lucid dapat terjadi pada kerusakan parenkimal
yang minimal. Interval ini menggambarkan waktu yang lalu
antara ketidak sadaran yang pertama diderita karena
trauma dan dimulainya kekacauan pada diencephalic
karena herniasi transtentorial. Panjang dari interval lucid
yang pendek memungkinkan adanya perdarahan yang
dimungkinkan berasal dari arteri.
2. Hemiparesis
Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis,
tergantung dari efek pembesaran massa pada daerah
corticispinal. Ipsilateral hemiparesis sampai penjendalan
dapat juga menyebabkan tekanan pada cerebral
kontralateral peduncle pada permukaan tentorial.
3. Anisokor pupil
Yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalananya,
pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi
cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi
negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan
bradikardi.pada tahap ahir, kesadaran menurun sampai
koma yang dalam, pupil kontralateral juga mengalami
pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan
reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.
e. Terapi
Hematom epidural adalah tindakan pembedahan
untuk evakuasi secepat mungkin, dekompresi jaringan otak
di bawahnya dan mengatasi sumber perdarahan.
Biasanya pasca operasi dipasang drainase selama 2 x 24
jam untuk menghindari terjadinya pengumpulan darah
yamg baru.
- Trepanasi kraniotomi, evakuasi hematom
- Kraniotomi-evakuasi hematom
f. Komplikasi
Hematom epidural dapat memberikan komplikasi :
1. Edema serebri, merupakan keadaan-gejala patologis,
radiologis, maupun tampilan ntra-operatif dimana
keadaan ini mempunyai peranan yang sangat
bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift)
dan peningkatan tekanan intracranial
2. Kompresi batang otak meninggal
Sedangkan outcome pada hematom epidural yaitu :
1. Mortalitas 20% -30%
2. Sembuh dengan defisit neurologik 5% - 10%
3. Sembuh tanpa defisit neurologik
4. Hidup dalam kondisi status vegetatif
SUBDURAL HEMATOMA
a. Definisi
Perdarahan subdural ialah perdarahan yang terjadi
diantara duramater dan araknoid. Perdarahan subdural
dapat berasal dari:
1. Ruptur vena jembatan ( "Bridging vein") yaitu vena yang
berjalan dari ruangan subaraknoid atau korteks serebri
melintasi ruangan subdural dan bermuara di dalam sinus
venosus dura mater.
2. Robekan pembuluh darah kortikal, subaraknoid, atau
araknoid
Merupakan kumpulan perdarahan vena yang
berlokasi antara duramater & arachnoid membrane (
subdural space). Biasanya terjadi akibat kepala
berbenturan dengan bentuk tak bergerak yang
menyebabkan robeknya vena antara cerebral cortex &
vena dura.
Gambaran pada CT Scan :
Tampak sebagai bentuk BULAN SABIT mengikuti kontur
dari cranium bagian dalam.
Perdarahan akut > hyperdens, sub akut > isodens, kronis >
hypodens.
b. Etiologi
1. Trauma kepala.
2. Malformasi arteriovenosa.
3. Diskrasia darah
4. Terapi antikoagulan
c. Klasifikasi
1. Perdarahan akut
Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam
setelah trauma.Biasanya terjadi pada cedera kepala yang
cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih
lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu
kesadaran dan tanda vitalnya. Perdarahan dapat kurang
dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran
skening tomografinya, didapatkan lesi hiperdens.
2. Perdarahan sub akut
Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar
2 - 14 hari sesudah trauma. Pada subdural sub akut ini
didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah .
Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada
pembentukan kapsula di sekitarnya. Pada gambaran
skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau
hipodens.Lesi isodens didapatkan karena terjadinya lisis
dari sel darah merah dan resorbsi dari hemoglobin.
3. Perdarahan kronik
Biasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma
bahkan bisa lebih.Perdarahan kronik subdural, gejalanya
bisa muncul dalam waktu berminggu- minggu ataupun
bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak
jelas, bahkan hanya terbentur ringan saja bisa
mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga
mengalami gangguan vaskular atau gangguan pembekuan
darah. Pada perdarahan subdural kronik , kita harus berhati
hati karena hematoma ini lama kelamaan bisa menjadi
membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan
penekanan dan herniasi. Pada subdural kronik, didapati
kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma ,
pada yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk atau
tipis di daerah permukaan arachnoidea. Kapsula melekat
pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otak ini.
Kapsula ini mengandung pembuluh darah yang tipis
dindingnya terutama pada sisi duramater. Karena dinding
yang tipis ini protein dari plasma darah dapat
menembusnya dan meningkatkan volume dari hematoma.
Pembuluh darah ini dapat pecah dan menimbulkan
perdarahan baru yang menyebabkan menggembungnya
hematoma. Darah di dalam kapsula akan membentuk
cairan kental yang dapat menghisap cairan dari ruangan
subaraknoidea. Hematoma akan membesar dan
menimbulkan gejala seprti pada tumor serebri. Sebagaian
besar hematoma subdural kronik dijumpai pada pasien
yang berusia di atas 50 tahun. Pada gambaran skening
tomografinya didapatkan lesi hipodens
d. Patofisiologi
Vena cortical menuju dura atau sinus dural
pecahdan mengalami memar atau laserasi, adalah lokasi
umum terjadinya perdarahan. Hal ini sangat berhubungan
dengan comtusio serebral dan oedem otak. CT Scan
menunjukkan effect massa dan pergeseran garis tengah
dalam exsess dari ketebalan hematom yamg berhubungan
dengan trauma otak.
e. Gejala klinis
Gejala klinisnya sangat bervariasi dari tingkat yang
ringan (sakit kepala) sampai penutunan kesadaran.
Kebanyakan kesadaran hematom subdural tidak begitu
hebat deperti kasus cedera neuronal primer, kecuali bila
ada effek massa atau lesi lainnya.
Gejala yang timbul tidak khas dan meruoakan manisfestasi
dari peninggian tekanan intrakranial seperti : sakit kepala,
mual, muntah, vertigo, papil edema, diplopia akibat
kelumpuhan n. III, epilepsi, anisokor pupil, dan defisit
neurologis lainnya.kadang kala yang riwayat traumanya
tidak jelas, sering diduga tumor otak.
a. Terapi
Tindakan terapi pada kasus kasus ini adalah
kraniotomi evakuasi hematom secepatnya dengan irigasi
via burr-hole. Khusus pada penderita hematom subdural
kronis usia tua dimana biasanya mempunyai kapsul
hematom yang tebal dan jaringan otaknya sudah
mengalami atrofi, biasanya lebih dianjurkan untuk
melakukan operasi kraniotomi (diandingkan dengan burr-
hole saja).
g. Komplikasi
Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa :
1. Hemiparese/hemiplegia.
2. Disfasia/afasia
3. Epilepsi.
4. Hidrosepalus.
5. Subdural empiema
Sedangakan outcome untuk subdural hematom adalah :
1. Mortalitas pada subdural hematom akut sekitar 75%-
85%
2. Pada sub dural hematom kronis :
- Sembuh tanpa gangguan neurologi sekitar 50%-80%.
- Sembuh dengan gangguan neurologi sekitar 20%-50%.
INTRASEREBRAL HEMATOM
a. Definisi
Adalah perdarahan yang terjadi didalam jaringan
otak. Hematom intraserbral pasca traumatik merupkan
koleksi darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera
regangan atau robekan rasional terhadap pembuluh-
pembuluh darahintraparenkimal otak atau kadang-kadang
cedera penetrans. Ukuran hematom ini bervariasi dari
beberapa milimeter sampai beberapa centimeter dan
dapat terjadi pada 2%-16% kasus cedera.
Intracerebral hematom mengacu pada hemorragi /
perdarahan lebih dari 5 mldalam substansi otak (hemoragi
yang lebih kecil dinamakan punctate atau petechial
/bercak).
disertai dengan lesi neuronal primer lainnya serta fraktur
kalvaria.
e. Gejala klinis dan diagnosis
Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%)
tetap sadar, mirip dengan hematom ekstra aksial lainnya.
Manifestasi klinis pada puncaknya tampak setelah 2-4 hari
pasca cedera, namun dengan adanya scan computer
tomografi otak
diagnosanya dapat ditegakkan lebih cepat.
Kriteria diagnosis hematom supra tentorial:
nyeri kepala mendadak
penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48
jam.
Tanda fokal yang mungkin terjadi ;
- Hemiparesis / hemiplegi.
- Hemisensorik.
- Hemi anopsia homonim
- Parese nervus III.

Kriteria diagnosis hematom serebeller ;

Nyeri kepala akut.
Penurunan kesadaran.
Ataksia
Tanda tanda peninggian tekanan intrakranial.
(Gambar 3. CT SCAN Intraserebral hematom)
b. Etiologi Diagnosis hematom pons batang otak:
Intraserebral hematom dapat disebabkan oleh : Penurunan kesadaran koma.
1. Trauma kepala. Tetraparesa
2. Hipertensi. Respirasi irreguler
3. Malformasi arteriovenosa. Pupil pint point
4. Aneurisme Pireksia
5. Terapi antikoagulan Gerakan mata diskonjugat.
6. Diskrasia darah
a. Komplikasi
c. Klasifikasi Intraserebral hematom dapat memberikan komplikasi
Klasifikasi intraserebral hematom menurut letaknya ; berupa;
1. Hematom supra tentoral. Oedem serebri, pembengkakan otak
2. Hematom serbeller. Kompresi batang otak, meninggal
3. Hematom pons-batang otak. Sedangkan outcome intraserebral hematom dapat berupa
:
d. Patofisiologi Mortalitas 20%-30%
Hematom intraserebral biasanta 80%-90% berlokasi di Sembuh tanpa defisit neurologis
frontotemporal atau di daerah ganglia basalis, dan kerap Sembuh denga defisit neurologis
Hidup dalam kondisi status vegetatif.
3. MM Cedera Craniocerebral
DEFINISI
Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera
kepala adalah cedera yang terjadi pada kulit kepala,
tengkorak dan otak, sedangkan Doenges, (1999) cedera
kepala adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang
terjadi karena, fraktur tengkorak, kombusio gegar serebri,
kontusio memar, leserasi dan perdarahan serebral
subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang
otak. Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi
trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang
menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce &
Neil. 2006). Adapun menurut Brain Injury Assosiation of
America (2009), cedera kepala adalah suatu kerusakan
pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau
benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan,
bahwa cedera kepala adalah trauma pada kulit kepala,
tengkorak, dan otak yang terjadi baik secara langsung
ataupun tidak langsung pada kepala yang dapat
mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan
dapat menyebabkan kematiaan.
ETIOLOGI
Rosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain:
1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor
atau sepeda, dan mobil.
2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan
ketergantungan.
3. Cedera akibat kekerasan.
4. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada
daerah dimana dapat merobek otak.
5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan,
biasanya lebih berat sifatnya.
6. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas
pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya
tertembak peluru atau benda tajam.
KLASIFIKASI
Menurut, Brunner dan Suddarth, (2001) cedera kepala ada
2 macam yaitu:
a. Cedera kepala terbuka
Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya
tengkorak atau luka penetrasi, besarnya cedera kepala
pada tipe ini ditentukan oleh massa dan bentuk dari
benturan, kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang
tengkorak menusuk dan masuk kedalam jaringan otak dan
melukai durameter saraf otak, jaringan sel otak akibat
benda tajam/ tembakan, cedera kepala terbuka
memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung
ke otak.
b. Cedera kepala tertutup
Benturan kranial pada jaringan otak didalam
tengkorak ialah goncangan yang mendadak. Dampaknya
mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian
serentak berhenti dan bila ada cairan akan tumpah. Cedera
kepala tertutup meliputi: kombusio gagar otak, kontusio
memar, dan laserasi.
a. Berdasarkan mekanismenya cedera kepala
dikelompokkan menjadi dua yaitu
1. cedera kepala tumpul.
Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan
kecelakaan lalu lintas, jatuh/pukulan benda tumpul.
Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan decelerasi
yang menyebabkan otak bergerak didalam rongga
kranial dan melakukan kontak pada protuberas tulang
tengkorak.
2. Cedera tembus.
Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau
tusukan. (IKABI, 2004)
b. Berdasarkan morfologi cedera kepala.
Cedera kepala dapat terjadi diarea tulang tengkorak yang
meliputi
1) Laserasi kulit kepala
Laserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien
cedera kepala. Kulit kepala/scalp terdiri dari lima
lapisan (dengan akronim SCALP) yaitu skin, connective
tissue dan perikranii. Diantara galea aponeurosis dan
 periosteum terdapat jaringan ikat longgar yang
memungkinkan kulit bergerak terhadap tulang. Pada
fraktur tulang kepala, sering terjadi robekan pada
lapisan ini. Lapisan ini banyak mengandung
pembuluh darah dan jaringan ikat longgar, maka
perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan
perdarahan yang cukup banyak.
2) Fraktur tulang kepala
Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur
dibagi menjadi
A. Fraktur linier
Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk
garis tunggal atau stellata pada tulang tengkorak yang
mengenai seluruh ketebalan tulang kepala. Fraktur
lenier dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja
pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak
menyebabkan tulang kepala bending dan tidak
terdapat fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga
intrakranial.
B. Fraktur diastasis
Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada
sutura tulamg tengkorak yang mengababkan
pelebaran sutura-sutura tulang kepala. Jenis fraktur ini
sering terjadi pada bayi dan balita karena sutura-
sutura belum menyatu dengan erat. Fraktur diastasis
pada usia dewasa sering terjadi pada sutura lambdoid
dan dapat mengakibatkan terjadinya hematum
epidural.
C. Fraktur kominutif
Fraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala
yang meiliki lebih dari satu fragmen dalam satu area
fraktur.
D. Fraktur impresi
Fraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan
dengan tenaga besar yang langsung mengenai tulang
kepala dan pada area yang kecal. Fraktur impresi
pada tulang kepala dapat menyebabkan penekanan
atau laserasi pada duremater dan jaringan otak,
fraktur impresi dianggap bermakna terjadi, jika
tabula eksterna segmen yang impresi masuk dibawah
tabula interna segmen tulang yang sehat.
E. Fraktur basis kranii
Cedera kepala yang sudah di uraikan di atas
menurut (Judikh Middleton,2007) akan menimbulkan
gangguan neurologis / tanda-tanda sesuai dengan
area atau tempat lesinya yang meliputi
a. Lobus frontal atau bagian depan kepala dengan tanda-
tanda
1). Adanya gangguan pergerakan bagian tubuh
(kelumpuhan)
a). Ketidakmampuan untuk melakukan gerakan rumit yang
di perlukan untuk menyelesaikan tugas yang memiliki
langkah-langkah, seperti membuat kopi
b). Kehilangan spontanitas dalam berinteraksi dengan
orang lain c). Kehilangan fleksibilitas dalam berpikir
d). Ketidakmampuan fokus pada tugas
e). Perubahan kondisi kejiwaan (mudah emosional)
f). Perubahan dalam perilaku sosial g). Perubahan dalam
personalitas
h). Ketidakmampuan dalam berpikir (kehilangan memory)
b. Lobus parietal, dekat bagian belakang dan atas dari
kepala
1). Ketidakmampuan untuk menghadirkan lebih dari satu
obyek pada waktu yang bersamaan
2). Ketidakmapuan untuk memberi nama sebuah obyek
(anomia)
3). Ketidakmampuan untuk melokalisasi kata-kata
dalam tulisan (agraphia)
4). Gangguan dalam membaca (alexia)
5). Kesulitan menggambar obyek
6). Kesulitan membedakan kiri dan kanan
7). Kesulitan mengerjakan matematika (dyscalculia)
8). Penurunan kesadaran pada bagian tubuh tertentu
dan/area disekitar (apraksia) yang memicu kesulitan dalam
perawatan diri
9). Ketidakmampuan fokus pada perhatian
fisual/penglihatan
10). Kesulitan koordinasi mata dan tangan
c. Lobus oksipital, area paling belakang, di belakang
kepala
1). Gangguan pada penglihatan (gangguan lapang pandang)
2). Kesulitan melokalisasi obyek di lingkungan
3). Kesulitan mengenali warna (aknosia warna)
4). Teriptanya halusinasi c. Klasifikasi cedera kepala berdasarkan beratnya.
5). Ilusi visual-ketidakakuratan dalam melihat obyek i. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14 15.
6). Buta kata-ketidakmampuan mengenali kata Pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi.
7). Kesulitan mengenali obyek yang bergambar Tidak ada kehilangan kesadaran
8). Ketidakmampuan mengenali gerakan dari obyek Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
9). Kesulitan membaca dan menulis Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
Pasien dapat menderita laserasi, hematoma kulit
d. Lobus temporal : sisi kepala di atas telinga kepala
1). Kesulitan mengenali wajah (prosoprognosia) Tidak adanya criteria cedera kepala sedang-berat
2). Kesulitan memahami ucapan (afasiawernicke) ii. Cedera kepala sedang dengan nilai GCS 9 13.
3). Gangguan perhatian selektif pada apa yang dilihat dan Pasien bisa atau tidak bisa menuruti perintah,
didengar namun tidak memberi respon yang sesuai dengan
4). Kesulitan identifikasi dan verbalisai obyek pernyataan yang di berikan.
5). Hilang ingatan jangka pendek a). Amnesia paska trauma
6). Gangguan memori jangka panjang b). Muntah
7). Penurunan dan peningkatan ketertarikan pada oerilaku
c). Tanda kemungkinan fraktur cranium (tanda
seksual
Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea atau
8). Ketidakmampuan mengkategorikan onyek
rinorea cairan serebro spinal)
(kategorisasi)
d). Kejang
9). Kerusakan lobus kanan dapat menyebabkan
iii. Cedera kepala berat dengan nilai GCS sama atau
pembicaraan yang persisten
kurang dari 8.
10). Peningkatan perilaku agresif
a). Penurunan kesadaran secara progresif
b). Tanda neorologis fokal
e. Batang otak : dalam di otak
c). Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur
1). Penurunan kapasitas vital dalam bernapas, penting
depresi cranium
dalam berpidato
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada
2). Menelan makanan dan air (dysfagia)
besarnya dan distribusi cedera otak.
3). Kesulitan dalam organisasi/persepsi terhadap
1. Cedera kepala ringan
lingkungan
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus
4). Masalah dalam keseimbangan dan gerakan
menetap setelah cedera.
5). Sakit kepala dan mual (vertigo)
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur,
6). Kesulitan tidur (insomnia, apnea saat tidur)
perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara,
f. Cerebellum : dasar otak
masalah tingkah laku
1) Kehilangan kemampuan untuk mengkoordinasi gerakan
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari,
halus
beberapa minggu atau lebih lama setelah konkusio cedera
2) Kehilangan kemampuan berjalan
otak akibat trauma ringan.
3) Ketidakmampuan meraih obyek
2. Cedera kepala sedang
4) Bergetar (tremors)
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan
5) Sakit kepala (vertigo)
kebinggungan atau hahkan koma.
6) Ketidakmampuan membuat gerakan cepat
b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba- Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi,
tiba defisit neurologik, perubahan TTV, gangguan depresi pernafasan).
penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang Apabila meningkatnya tekanan intrakranial,
otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan. terdapat pergerakan atau posisi abnormal
3. Cedera kepala berat ekstrimitas.
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat
sebelum dan sesudah terjadinya penurunan kesehatan. PEMERIKSAAN KESADARAN
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, Pemeriksaan kesadaran paling baik dicapai dengan
adanya cedera terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Menurut Japardi
neurologik. (2004), GCS bisa digunakan untuk mengkategorikan pasien
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan menjadi :
fraktur. GCS 13-15 : cedera kepala ringan
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan GCS 9-12 : cedera kepala sedang
pembengkakan pada area tersebut. GCS 3-8 : pasien koma dan cedera kepala
berat.
DIAGNOSIS
GEJALA KINIS:
Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa
adalah:
Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang
telinga di atas os mastoid)
Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran
timpani telinga)
Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa
trauma langsung)
Pupil dan Pergerakan Bola Mata, Termasuk Saraf Kranial
Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
Penilaian pupil menunjukkan fungsi mesensefalon
Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
dan sangat penting pada cedera kepala, karena :
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala
Bagian kepala yang mengendaikan kesadaran
ringan:
seara antomis terletak berdekatan dengan pusat
Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama
yang mengatur reaksi pupil.
beberapa saat kemudian sembuh.
Saraf yang mengendalikan reaksi pupil relatif
Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.
resisten terhadap gangguan metabolik, sehingga
Mual atau dan muntah.
bisa membedakan koma-metabolik atau koma
Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.
struktural.
Perubahan keperibadian diri.
Reaksi okulosefalik (Dolls head eye phenomenon)
Letargik.
dan reaksi terhadap tes kalori (okulovestibuler)
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala
menunjukkan fungsi medla oblongata dan pons.
berat:
Jangan melakukan pemeriksaan okulosefalik jika
Simptom atau tanda-tanda cardinal yang
cedera servikal beum dapat disingkirkan. Reaksi
menunjukkan peningkatan di otak menurun atau
okulovestibuler lebih superior daripada reaksi
meningkat.
okulosefalik.
Perubahan ukuran pupil (anisokoria).

Reaksi Motorik Berbagai Rangsang Dari Luar
Kekuatan rangsangan yang dibutuhkan untuk memicu
reaksi dari penderita (spontan, rangsangan suara, nyeri,
atau tanpa respon) berbanding lurus dengan dalamnya
penurunan kesadaran.
Reaksi Motorik Terbaik
Terbagi atas :
Gerakan bertujuan jelas
Kekuatan gerakan harus dinilai menjadi :
+5 : kekuatan gerakan normal
+4 : kekuatan gerakan mendekati normal
+3 : mampu melawan gravitasi
+2 : dapat bergeser, tidak dapat melawan gravitasi
+1 : tampak gerakan otot, tapi belum bergeser
Gerakan bertujuan tidak adekuat
Postur fleksor
Postur ekstensor
Diffise muscle flaccidity
Pola Pernapasan
Pernapasan merupakan suatu kegiatan sensorimotor
terintegrasi dari keterlibatan berbagai saraf yang terletak
pada hampir semua tingkat otak dan bagian atas spinal
cord. Kerusakan pada berbagai tingkat pada SSP akan
memberikan gambaran pola pernapasan yang berbeda.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-ray tengkorak
Peralatan diagnostik yang digunakan untuk
mendeteksi fraktur dari dasar tengkorak atau
rongga tengkorak. CT scan lebih dipilih bila
dicurigai terjadi fraktur karena CT scan bisa
mengidentifikasi fraktur dan adanya kontusio atau
perdarahan. X-Ray tengkorak dapat digunakan bila
CT scan tidak ada ( State of Colorado Department
of
Labor and Employment, 2006).
CT-scan
Pemeriksaan CT scan tidak sensitif untuk lesi di
batang otak karena kecilnya struktur area yang
cedera dan dekatnya struktur tersebut dengan
tulang di sekitarnya.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI mampu menunjukkan lesi di substantia alba
dan batang otak yang sering luput pada
pemeriksaan CT Scan. Ditemukan bahwa penderita
dengan lesi yang luas pada hemisfer, atau terdapat
lesi batang otak pada pemeriksaan MRI,
mempunyai prognosa yang buruk untuk
pemulihan kesadaran, walaupun hasil pemeriksaan
CT Scan awal normal dan tekanan intrakranial
terkontrol baik (Wilberger dkk., 1983 dalam
Sastrodiningrat, 2007).
Pemeriksaan Proton Magnetic Resonance
Spectroscopy (MRS) menambah dimensi baru pada
MRI dan telah terbukti merupakan metode yang
sensitif untuk mendeteksi Cedera Akson Difus
(CAD). Mayoritas penderita dengan cedera kepala
ringan sebagaimana halnya dengan penderita
cedera kepala yang lebih berat, pada pemeriksaan
MRS ditemukan adanya CAD di korpus kalosum
dan substantia alba. Kepentingan yang nyata dari
MRS di dalam menjajaki prognosa cedera kepala
berat masih harus ditentukan, tetapi hasilnya
sampai saat ini dapat menolong menjelaskan
berlangsungnya defisit neurologik dan gangguan
kognitif pada penderita cedera kepala ringan ( Cecil
dkk, 1998 dalam Sastrodiningrat, 2007 ).
TATALAKSANA
Terapi non-operatif pada pasien cedera kranioserebral
ditujukan untuk:
1. Mengontrol fisiologi dan substrat sel otak serta
mencegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi
intrakranial
2. Mencegah dan mengobati edema otak (cara
hiperosmolar, diuretik)
3. Minimalisasi kerusakan sekunder
4. Mengobati simptom akibat trauma otak
 5. Mencegah dan mengobati komplikasi trauma otak,
misal kejang, infeksi (antikonvulsan dan antibiotik)
Terapi operatif terutama diindikasikan untuk kasus:
1. Cedera kranioserebral tertutup
Fraktur impresi (depressed fracture)
Perdarahan epidural (hematoma epidural /EDH)
dengan volume perdarahan lebih dari 30mL/44mL
dan/atau pergeseran garis tengah lebih dari 3 mm
serta ada perburukan kondisi pasien
Perdarahan subdural (hematoma subdural/SDH)
dengan pendorongan garis tengah lebih dari 3 mm
atau kompresi/obliterasi sisterna basalis
Perdarahan intraserebral besar yang menyebabkan
progresivitas kelainan neurologik atau herniasi
2. Pada cedera kranioserebral terbuka
Perlukaan kranioserebral dengan ditemukannya luka
kulit, fraktur multipel, durameter yang robek disertai
laserasi otak
Liquorrhea yang tidak berhenti lebih dari 14 hari
Pneumoencephali
Corpus alienum
Luka tembak
Tatalaksana pasien dalam keadaan sadar (SKG=15)
Simple Head Injury (SHI)
Pada pasien ini, biasanya tidak ada riwayat penurunan
kesadaran sama sekali dan tidak ada defisit neurologik, dan
tidakada muntah. Tindakan hanya perawatan luka.
Pemeriksaan radiologik hanya atas indikasi.Umumnya
pasien SHI boleh pulang dengan nasihat dan keluarga
diminta mengobservasi kesadaran. Bila dicurigai kesadaran
menurun saat diobservasi, misalnya terlihat seperti
mengantuk dan sulit dibangunkan, pasien harus segera
dibawa kembali ke rumah sakit.
Penderita mengalami penurunan kesadaran sesaat
setelah trauma kranioserebral,
dan saat diperiksa sudah sadar kembali. Pasien ini
kemungkinan mengalami cedera kranioserebral ringan
(CKR).
Tatalaksana pasien dengan penurunan kesadaran
Cedera kepala ringan (SKG = 13-15)
Dilakukan pemeriksaan fi sik, perawatan luka, foto kepala,
istirahat baring dengan mobilisasi bertahap sesuai dengan
kondisi pasien disertai terapi simptomatis. Observasi
minimal 24 jam di rumah sakit untuk menilai kemungkinan
hematoma intrakranial, misalnya riwayat lucid interval,
nyeri kepala, muntah-muntah, kesadaran menurun, dan
gejala-gejala lateralisasi (pupil anisokor, refleksi patologis
positif). Jika dicurigai ada hematoma, dilakukan CT scan.
Cedera kepala sedang (SKG = 9-13)
Urutan tindakan:
b. Periksa dan atasi gangguan jalan napas (Airway),
pernapasan (Breathing), dan sirkulasi (Circulation)
c. Pemeriksaan singkat kesadaran, pupil, tanda fokal
serebral, dan cedera organ lain. Jika dicurigai
fraktur tulang servikal dan atau tulang ekstremitas
lakukan fiksasi leher dengan pemasangan kerah
leher dan atau fiksasi tulang ekstremitas
bersangkutan
d. Foto kepala, dan bila perlu foto bagian tubuh
lainnya
e. CT scan otak bila dicurigai ada hematoma
intrakranial
f. Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, dan defisit
fokal serebral lainnya.
Cedera kepala berat (SKG 3-8)
Pasien dalam kategori ini, biasanya disertai cedera
multipel. Bila didapatkan fraktur servikal, segera pasang
kerah fiksasi leher, bila ada luka terbuka dan ada
perdarahan, dihentikan dengan balut tekan untuk
pertolongan pertama. Tindakan sama dengan cedera
kranioserebral
sedang dengan pengawasan lebih ketat dan dirawat di ICU.
Tindakan di ruang unit gawat darurat :
1. Resusitasi dengan tindakan A = Airway, B = Breathing
dan C = Circulation
a. Jalan napas (Airway)
Jalan napas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang
dengan posisi kepala ekstensi.
Jika perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal.
Bersihkan sisa muntahan, darah,
lendir atau gigi palsu. Jika muntah, pasien dibaringkan
miring. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasogastrik
untuk menghindari aspirasi muntahan.
b. Pernapasan (Breathing)
Gangguan pernapasan dapat disebabkan oleh kelainan
sentral atau perifer.Kelainan sentral disebabkan oleh
depresi pernapasan yang ditandai dengan pola pernapasan
Cheyne Stokes, hiperventilasi neurogenik sentral, atau
ataksik. Kelainan perifer disebabkan oleh aspirasi, trauma
dada, edema paru, emboli paru, atau infeksi.
Tata laksana:
Oksigen dosis tinggi, 10-15 liter/menit, intermiten
Cari dan atasi faktor penyebab
Kalau perlu pakai ventilator
c. Sirkulasi (Circulation)
Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak. Hipotensi
dengan tekanan darah sistolik <90 mm Hg yang terjadi
hanya satu kali saja sudah dapat meningkatkan risiko
kematian dan kecacatan. Hipotensi kebanyakan terjadi
akibat faktor ekstrakranial, berupa hipovolemia karena
perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada
disertai tamponade jantung/ pneumotoraks, atau syok
septik. Tata laksananya dengan cara menghentikan sumber
perdarahan, perbaikan fungsi jantung, mengganti darah
yang hilang, atau sementara dengan cairan isotonik NaCl
0,9%.
4. MM Trias Cushing
Semua respon jaringan terhadap trauma adalah
pembengkakan dan perdarahan. Begiu pula dengan brain
tissue. Tapi tidak seperti bagian lainnya ditubuh,
dikarenakan restriksi fisikal dari cranial sehingga
pembengkakan pun terbatasi. Ketika mulai membengkak,
maka akan mengisi kekosongan yang dapat diisi sehingga
tekanan intrakranial akan meningkat. Normal ICP adalah 5-
15 mmHG.
Karena pembengkakan danedema ini dapat menyebabkan
dua hal. Pertama, edema akan menekan pembuluh darah
yang menyuplai otak. Kompresi ini akan menyebabkan
penurunan aliran darah dan menyebabkan iskemia. Iskemia
ini nanti akan menyebabkan si arteri untuk berdilatasi
sehingga akan menambah tekanan pada pembuluh darah
kapiler dan memperparah peningkatan tekanan
intrakranial. Kedua, penurunan tadi aliran tadi akan
mempengaruhi pembuluh darah kapiler untuk
meningkatkan permeabilitas dan kebocoran. Ketika sel otak
kehilangan energi suppliesnya maka pompa intracelullar
(sodium & potassium) akan gagal. Sehingga sodium akan
masuk ke otak, menyebabkan edema seluler dan kemudian
kematian.
Aliran arah ke otak berhubungan dengan cerebral perfusion
pressure (CPP) yang rumusnya adalah sebagai berikut
Cerebral Perfusion Pressure (CPP) = Mean Arterial Pressure
(MAP) - Intracranial Pressure (ICP)
Agar dapat melakukan perfusi ke otak, tekanan darah arteri
harus lebih besar daripada tekanan intracranial. Jika tidak,
darah tidak bisa didorong ke ruang kranial. Ketika tekanan
arteri kurang dari intrakranial disebut respon iskemik CNS
yang diinisiasi oleh hipotalamus. Hipothalamus akan
mengaktifkan sistem saraf simpatis, menyebabkan
vasokontriksi dan peningkatan cardiac output agar dapat
meningkatkan tekanan darah arteri. Ketika tekanan darah
arteri melebihi intrakranial maka aliran darah ke otak akan
kembali normal. Peningkatan yang disebabkan oleh respon
iskemik CNS ini menstimulasi baroreseptor pada arteri
carotis, menyebabkan penurunan denyut jantung atau
bradikardia.
Cushing reflex adalah suatu upaya untuk menyelamatkan
jaringan otak selama perfusi yang buruk. Tapi, ini adalah
tanda komplikasi dari peningkatan tekanan intrakranial dan
mengindikasi
The Cushing reflex was first identified by U.S. neurosurgeon
Henry Williams Cushing. It was described as the presence of
hypertension and bradycardia associated with increased
intracranial pressure.
The Cushing reflex helps save brain tissues during periods of
poor perfusion. Unfortunately, it s a late sign of increasing
intracranial pressure and indicates that brainstem
herniation is imminent. A related term is "Cushing's triad,"
which is the presence of hypertension, bradycardia and
irregular respirations in a patient with increased intracranial
pressure. These findings are another manifestation of the
Cushing reflex. The irregular respirations are due to reduced
perfusion of the brainstem from swelling or possible
brainstem herniation.
Trias cushing merupakan kumpulan gejala yang
diakibatkan oleh meningkatnya tekanan intrakranial.
Hipertensi
Bradikardi
Depresi pernapasan
Tekanan intrakranial pada umumnya bertambah secara
berangsur-angsur. Setelah cedera kepala, timbulnya
edema memerlukan waktu 36 sampai 48 jam untuk
mencapai maksimum. Peningkatan tekanan intrakranial
sampai 33 mmHg mengurangi aliran darah otak secara
bermakna.Iskemia yang timbul merangsang pusat motor,
dan tekanan darah sistemik meningkat, Rangsangan pada
pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardia dan
pernapasan menjadi lambat.Mekanisme kompensasi ini,
dikenal sebagai refleks Cushing, membantu
mempertahankan aliran darah otak.Akan tetapi,
menurunnya pernapasan mengakibatkan retensi Co2 dan
mengakibatkan vasodilatasi otak yang membantu
menaikkan tekananan intrakranial.
5. MM Trauma Wajah
Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada
tulang-tulang wajah yaitu tulang frontal, temporal,
orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula.
ETIOLOGI
Ada banyak faktor etiologi yang menyebabkan fraktur
maksilofasial itu dapat terjadi, seperti kecelakaan lalu
lintas, kecelakaan kerja , kecelakaan akibat olah raga,
kecelakaan akibat peperangan dan juga sebagai akibat dari
tindakan kekerasan. Tetapi penyebab terbanyak adalah
kecelakaan lalu lintas.
KLASIFIKASI
Klasifikasi dari fraktur maksilofasial itu sendiri terdiri atas
beberapa fraktur yakni fraktur kompleks nasal, fraktur
kompleks zigomatikus - arkus zigomatikus, fraktur dento-
alveolar, fraktur mandibula dan fraktur maksila yang terdiri
atas fraktur le fort I, II, dan III.
Fraktur Le Fort I dapat terjadi sebagai suatu kesatuan
tunggal atau bergabung dengan fraktur fraktur Le Fort II
dan III.
Pada Fraktur Le Fort I, garis frakturnya dalam jenis fraktur
transverses rahang atas melalui lubang piriform di atas
alveolar ridge, di atas lantai sinus maksilaris, dan meluas ke
posterior yang melibatkan pterygoid plate. Fraktur ini
memungkinkan maksila dan palatum durum bergerak
secara terpisah dari bagian atas wajah sebagai sebuah blok
yang terpisah tunggal. Fraktur Le Fort I ini sering disebut
sebagai fraktur transmaksilari.12-15
Fraktur Le Fort II
Fraktur Le Fort II lebih jarang terjadi, dan mungkin secara
klinis mirip dengan fraktur hidung. Bila fraktur horizontal
biasanya berkaitan dengan tipisnya dinding sinus, fraktur
piramidal melibatkan sutura-sutura. Sutura
zigomatimaksilaris dan nasofrontalis merupakan sutura
yang sering terkena.
Seperti pada fraktur Le Fort I, bergeraknya lengkung rahang
atas, bias merupakan suatu keluhan atau ditemukan saat
pemeriksaan. Derajat gerakan sering
Universitas Sumatera Utara
tidak lebih besar dibanding fraktur Le Fort I, seperti juga
gangguan oklusinya tidak separah pada Le Fort I.12-15
Fraktur Le Fort III
Fraktur craniofacial disjunction, merupakan cedera yang
parah. Bagian tengah wajah benar-benar terpisah dari
tempat perlekatannya yakni basis kranii.
Fraktur ini biasanya disertai dengan cedera kranioserebral,
yang mana bagian yang terkena trauma dan besarnya
tekanan dari trauma yang bisa mengakibatkan pemisahan
tersebut, cukup kuat untuk mengakibatkan trauma
intrakranial.
Pemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort III dilakukan secara
ekstra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan
dilakukan dengan visualisasi. Secara visualisasi dapat
terlihat pembengkakan pada daerah kelopak mata,
ekimosis periorbital bilateral. Usaha untuk melakukan tes
mobilitas pada maksila akan mengakibatkan pergeseran
seluruh bagian atas wajah.
Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan pemeriksaan
dengan foto rontgen proyeksi wajah anterolateral, foto
wajah polos dan CT scan.
Perawatan pada masing-masing fraktur maksilofasial itu
berbeda satu sama lain. Oleh sebab itu perawatannya akan
dibahas satu per satu pada masing-masing fraktur
maksilofasial. Tetapi sebelum perawatan defenitif
dilakukan, maka hal yang pertama sekali dilakukan adalah
penanganan kegawatdaruratan yakni berupa pertolongan
pertama (bantuan hidup dasar) yang dikenal dengan
singkatan ABC. Apabila terdapat perdarahan aktif pada
pasien, maka hal yang harus dilakukan adalah hentikanlah
dulu perdarahannya. Bila pasien mengeluh nyeri maka
dapat diberi analgetik untuk membantu menghilangkan
rasa nyeri. Setelah penanganan kegawatdaruratan
tersebut dilaksanakan, maka perawatan defenitif dapat
dilakukan.
Pada fraktur Le Fort I dirawat dengan menggunakan arch
bar, fiksasi maksilomandibular, dan suspensi
kraniomandibular yang didapatkan dari pengawatan
sirkumzigomatik. Apabila segmen fraktur mengalami
impaksi, maka dilakukan pengungkitan dengan
menggunakan tang pengungkit, atau secara tidak langsung
dengan menggunakan tekanan pada splint/arch bar.
Sedangkan perawatan pada fraktur Le Fort II serupa
dengan fraktur Le Fort I. Hanya perbedaannya adalah perlu
dilakukan perawatan fraktur nasal dan dasar orbita juga.
Fraktur nasal biasanya direduksi dengan menggunakan
molding digital dan splinting. Selanjutnya, pada fraktur Le
Fort III dirawat dengan menggunakan arch bar, fiksasi
maksilomandibular, pengawatan langsung bilateral, atau
pemasangan pelat pada sutura zigomatikofrontalis dan
suspensi kraniomandibular pada prosessus zigomatikus
ossis frontalis.
6. MM Trauma Hidung
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan
ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika
tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang
diabsorpsinya. Fraktur tulang hidung adalah setiap retakan
atau patah yang terjadi pada bagian tulang di organ
hidung.5
Penyebab dari fraktur tulang hidung berkaitan dengan
trauma langsung pada hidung atau muka. Pada trauma
muka paling sering terjadi fraktur hidung.3
Penyebab utama dari trauma dapat berupa :
Cedera saat olahraga
Akibat perkelahian
Kecelaaan lalu lintas
Terjatuh
Masalah kelahiran
Kadang dapat iatrogenik
KLASIFIKASI
Fraktur hidung dapat dibedakan menurut :
1. Lokasi : tulang nasal (os nasale), septum nasi, ala nasi,
dan tulang rawan triangularis.
2. Arah datangnya trauma :
- Dari lateral : kekuatan terbatas dapat menyebabkan
fraktur impresi dari salah satu tulang nasal. Pukulan
lebih besar mematahkan kedua belah tulang nasal
dan septum nasi dengan akibat terjadi deviasi yang
tampak dari luar.
- Dari frontal : cederanya bisa terbatas hanya sampai
bagian distal hidung atau kedua tulang nasal bisa
patah dengan akibat tulang hidung jadi pesek dan
 melebar. Bahkan kerangka hidung luar dapat
terdesak ke dalam dengan akibat cedera pada
kompleks etmoid.
- Datang dari arah kaudal : relatif jarang.
Jenis fraktur nasal meliputi :
1. fraktur nasal sederhana,
2. fraktur pada prosessus frontalis maksila,
3. fraktur nasal dengan pergeseran kartilago nasi,
4. fraktur dengan keluarnya kartilago septum dari
sulkusnya di vomer,
5. fraktur kominutiva pada vomer, dan
6. fraktur pada tulang ethmoid sehingga CSS mengalir
dari hidung.1,13
Fraktur hidung sederhana
Jika hanya terjadi fraktur tulang hidung saja dapat
dilakukan reposisi fraktur dengan analgesia lokal. Akan
tetapi pada anak-anak atau orang dewasa yang tidak
kooperatif tindakan reposisi dilakukan dalam keadaan
narkose umum.
Analgesia lokal dapat dilakukan dengan
pemasangan tampon lidokain 1-2% yang dicampur dengan
epinefrin 1: 1000. Tampon kapas yang berisi obat analgesia
lokal ini dipasang masing-masing 3 buah pada setiap lubang
hidung. Tampon pertama diletakkan pada meatus superior
tepat di bawah tulang hidung, tampon kedua diletakkan di
antara konka media dan septum dan bagian distal dari
tampon tersebut terletak dalam foramen sfenopalatina.
Tampon ketiga ditempatkan antara konka inferior dan
septum nasi. Ketiga tampon tersebut dipertahankan
selama 10 menit. Kadang kadang diperlukan penambahan
penyemprotan oxymethazoline spray beberapa kali,
melalui rinoskopi anterior untuk memperoleh efek anestesi
dan efek vasokonstriksi yang baik.
Fraktur nasal kominunitiva
Fraktur nasal dengan fragmentasi tulang hidung
ditandai dengan batang hidung nampak rata (pesek);
tulang hidung mungkin dinaikkan ke posisi yang aman
tetapi beberapa fragmen tulang tetap hilang. Bidai
digunakan untuk memindahkan fragmen tulang ke posisi
yang sebenarnya. Untuk tujuan tersebut beberapa kasa
vaselin dimasukkan ke dalam lubang hidung.
Fraktur tulang hidung terbuka
Fraktur tulang hidung terbuka menyebabkan
perubahan tempat dari tulang hidung tersebut yang juga
disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga
hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit dari hidung
diusahakan untuk diperbaiki atau direkonstruksi pada saat
tindakan.
Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks
Jika nasal piramid rusak karena tekanan atau
pukulan dengan beban berat akan menimbulkan fraktur
hebat pada tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan
frontal. Tulang hidung bersambungan dengan prossesus
frontalis os maksila dan prossesus nasalis os frontal. Bagian
dari nasal piramid yang terletak antara dua bola mata akan
terdorong ke belakang. Terjadilah fraktur nasoetmoid,
fraktur nasomaksila dan fraktur nasoorbita. Fraktur ini
dapat menimbulkan komplikasi atau sekuele di kemudian
hari. Komplikasi yang terjadi tersebut ialah :
A. Komplikasi neurologik :
1. Robeknya duramater
2. Keluarnya cairan serebrospinal dengan
kemungkinan timbulnya meningitis
3. Pneumoensefal
4. Laserasi otak
5. Avulsi dari nervus olfaktorius
6. Hematoma epidural atau subdural
7. Kontusio otak dan nekrosis jaringan otak
B. Komplikasi pada mata :
1. Telekantus traumatika
 2. Hematoma pada mata
3. Kerusakan nervus optikus yang mungkin
menyebabkan kebutaan
4. Epifora
5. Ptosis
6. Kerusakan bola mata
C. Komplikasi pada hidung :
1. Perubahan bentuk hidung
2. Obstruksi rongga hidung yang disebabkan oleh
fraktur,dislokasi, atau hematoma pada septum
3. Gangguan penciuman (hiposmia atau anosmia)
4. Epistakis posterior yang hebat yang disebabkan
karena robeknya arteri etmoidalis
5. Kerusakan duktus nasofrontalis dengan
menimbulkan sinusitis frontal atau mukokel
Pada keadaan terjadinya trauma hidung seperti
tersebut di atas, jika terdapat kehilangan kesadaran
mungkin terjadi kerusakan pada susunan saraf otak
sehingga memerlukan bantuan seorang ahli bedah saraf
otak. Konsultasi kepada seorang ahli mata diperlukan
untuk mengevaluasi kemungkinan terdapatnya kelainan
pada mata. Pemeriksaan penunjang radiologic berupa CT
scan (axial dan koronal) diperlukan pada kasus ini.
Kavum nasi dan lasernasi harus dibersihkan dan
diperiksa kemungkinan terjadinya fistul cairan serebro
spinal. Integritas tendon kantus media harus dievaluasi,
untuk ini diperlukan konsultasi dengan ahli mata. Klasifikasi
nasoorbitetmoid kompleks tipe I mengenai satu sisi
noncommunited fragmen sentral tanpa robeknya tendo
kantus media. Tipe II, mengenai fragmen sentral tanpa
robeknya tendo kantus media. Tipe III mengenai kerusakan
fragmen sentral berat dengan robeknya tendo kantus
media.
Seorang ahli bedah maksilofasial harus mengenal organ
yang rusak pada daerah tersebut untuk melakukan
tindakan rekonstruksi dengan cara menyambung tulang
yang patah sehingga mendapatkan hasil yang memuaskan.
Fraktur nasoorbitetmoid kompleks ini seringkali tidak
dapat diperbaiki dengan cara sederhana menggunakan
tampon hidung atau fiksasi dari luar. Apabila terjadi
kerusakan duktus naso-lakrimalis akan menyebabkan air
mata selalu keluar. Tindakan ini memerlukan penanganan
yang lebih hati-hati dan teliti. Rekonstruksi dilakukan
dengan menggunakan kawat (stainless steel) atau plate &
screw. Pada fraktur tersebut di atas, memerlukan tindakan
rekonstruksi kantus media.
Manifestasi Klinis
Tanda yang mendukung terjadinya fraktur tulang hidung
dapat berupa :
a) Depresi atau pergeseran tulang tulang hidung.
b) Terasa lembut saat menyentuh hidung.
c) Adanya pembengkakan pada hidung atau muka.
d) Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata
(black eye).
e) Deformitas hidung.
f) Keluarnya darah dari lubang hidung (epistaksis).
g) Saat menyentuh hidung terasa krepitasi.
h) Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang
hidung.
Tanda-tanda berikut merupakan saat dimana sebaiknya
meminta pertolongan dokter meliputi :
- Nyeri dan pembengkakan tidak menghilang 3x24 jam
- Hidung terlihat miring atau melengkung
- Sulit bernapas melalui hidung meskipun reaksi
peradangan telah mereda
- Terjadi demam
- Perdarahan hidung berulang
Tanda-tanda berikut dimana sebaiknya meminta
pertolongan ke unit gawat darurat :
- Perdarahan yang berlangsung lebih dari beberapa
menit pada satu atau kedua lubang hidung
- Keluar cairan berwarna bening dari lubang hidung
- Cedera lain pada tubuh dan muka
- Kehilangan kesadaran
- Sakit kepala yang hebat
- Muntah yang berulang
- Penurunan indra penglihatan
- Nyeri pada leher
- Rasa kebas, baal,atau lemah pada lengan.
DIAGNOSIS
Diagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan
inspeksi, palpasi dan pemeriksaan hidung bagian dalam
dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai
dengan pembengkakan mukosa hidung terdapatnya
bekuan dan kemungkinan ada robekan pada mukosa
septum, hematoma septum, dislokasi atau deviasi pada
septum.
Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto
sinusparanasal posisi Water dan bila perlu dapat dilakukan
pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk
melihat fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya
fraktur penyerta lainnya.
Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya
hematoma septum akibat fraktur, bilamana tidak
terdeteksi. Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi
abses, dimana terjadi resorpsi kartilago septum dan
deformitas hidung pelana ( saddle nose ) yang berat.
a. Anamnesis
Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan
dokter sangatlah penting untuk penatalaksanaan pasien.
Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan
menentukan arah dan besarnya kekuatan dari benturan.
Sebagai contoh, trauma dari arah frontal bisa menekan
dorsum nasal, dan menyebabkan fraktur nasal. Pada
kebanyakan pasien yang mengalami trauma akibat
olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang dan terus
menerus, dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit
menilai antara trauma lama dan trauma baru sehingga
akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi
mengenai keluhan hidung sebelumnya dan bentuk hidung
sebelumnya juga sangat berguna. Keluhan utama yang
sering dijumpai adalah epistaksis, deformitas hidung,
obstruksi hidung dan anosmia
b. Pemeriksaan fisik
Kebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma
seperti trauma akibat dihantam atau terdorong. Sepanjang
penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas
pasien aman dan ventilasi terbuka dengan sewajarnya.
Fraktur nasal sering dihubungkan dengan trauma pada
kepala dan leher yang bisa mempengaruhi patennya
trakea. Fraktur nasal ditandai dengan laserasi pada hidung,
epistaksis akibat robeknya membran mukosa. Jaringan
lunak hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi
dalam waktu singkat beberapa jam setelah trauma dan
cenderung nampak di bawah tulang hidung dan kemudian
menyebar ke kelopak mata atas dan bawah.
Deformitas hidung seperti deviasi septum atau
depresi dorsum nasal yang sangat khas, deformitas yang
terjadi sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan
pada trauma baru. Pemeriksaan yang teliti pada septum
nasal sangatlah penting untuk menentukan antara deviasi
septum dan hematom septi, yang merupakan indikasi
absolut untuk drainase bedah segera. Sangatlah penting
untuk memastikan diagnosa pasien dengan fraktur,
terutama yang meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang
ethmoid biasanya terjadi pada pasien dengan fraktur nasal
fragmental berat dengan tulang piramid hidung telah
terdorong ke belakang ke dalam labirin ethmoid, disertai
remuk dan melebar, menghasilkan telekantus, sering
dengan rusaknya ligamen kantus medial, apparatus
lakrimalis dan lamina kribriformis, yang menyebabkan
rhinorrhea cerebrospinalis.
Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan
krepitasi akibat emfisema subkutan, teraba lekukan tulang
hidung dan tulang menjadi irregular. Pada pasien dengan
hematom septi tampak area berwarna putih mengkilat
atau ungu yang nampak berubah-ubah pada satu atau
kedua sisi septum nasal. Keterlambatan dalam
mengidentifikasi dan penanganan akan menyebabkan
deformitas bentuk pelana, yang membutuhkan
penanganan bedah segera. Pemeriksaan dalam harus
didukung dengan pencahayaan, anestesi, dan semprot
hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu
kepala akan memperluas lapangan pandang. Pada
pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah dan/atau
deformitas septum nasal.
b. Pemeriksaan radiologis
Jika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi,
radiografi jarang diindikasikan. Karena pada kenyataannya
kurang sensitif dan spesifik, sehingga hanya diindikasikan
jika ditemukan keraguan dalam mendiagnosa. Radiografi
tidak mampu untuk mengidentifikasi kelainan pada
kartilago dan ahli klinis sering salah dalam
menginterpretasikan sutura normal sebagi fraktur yang
disertai dengan pemindahan posisi. Bagaimanapun, ketika
ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea cerebrospinalis,
gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi. CT-scan
dapat diindikasikan untuk menilai fraktur wajah atau
mandibular.

PENATALAKSANAAN
Tujuan Penangananan Fraktur Hidung :
a. Mengembalikan penampilan secara memuaskan
b. Mengembalikan patensi jalan nafas hidung
c. Menempatkan kembali septum pada garis tengah
d. Menjaga keutuhan rongga hidung
e. Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi
septum, retraksi kolumela, perubahan bentuk punggung
Gambar 8: hidung
f. Mencegah gangguan pertumbuhan hidung

KONSERVATIF
Penatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas
gejala klinis, perubahan fungsional dan bentuk hidung, oleh
karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal
dibutuhkan. Dekongestan berguna untuk mengurangi
pembengkakan mukosa. Pasien dengan perdarahan hebat,
biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor
topikal. Jika tidak berhasil bebat kasa tipis, kateterisasi
balon, atau prosedur lain dibutuhkan tetapi ligasi
pembuluh darah jarang dilakukan. Bebat kasa tipis
merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan
setelah vasokonstriktor topikal. Biasanya diletakkan
dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan berhenti.
Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada hidungnya dan
kepala sedikit ditinggikan untuk mengurangi
pembengkakan. Antibiotik diberikan untuk mengurangi
resiko infeksi, komplikasi dan kematian. Analgetik berperan
simptomatis untuk mengurangi nyeri dan memberikan rasa
nyaman pada pasien.
 Fraktur nasal merupakan fraktur wajah yang
tersering dijumpai. Jika dibiarkan tanpa dikoreksi, akan
menyebabkan perubahan struktur hidung dan jaringan
lunak sehingga akan terjadi perubahan bentuk dan fungsi.
Karena itu, ketepatan waktu terapi akan menurunkan
resiko kematian pasien dengan fraktur nasal. Terdapat
banyak silang pendapat mengenai kapan seharusnya
penatalaksanaan dilakukan. Penatalaksanaan terbaik
seharusnya dilakukan segera setelah fraktur terjadi,
sebelum terjadi pembengkakan pada hidung. Sayangnya,
jarang pasien dievaluasi secara cepat. Pembengkakan pada
jaringan lunak dapat mengaburkan apakah patah yang
terjadi ringan atau berat dan membuat tindakan reduksi
tertutup menjadi sulit dilakukan. Sebab dari itu pasien
dievaluasi setelah 3-4 hari berikutnya. Tindakan reduksi
tertutup dilakukan 7-10 hari setelahnya dapat dilakukan
dengan anestesi lokal. Jika tindakan ditunda setelah 7-10
hari maka akan terjadi kalsifikasi.
Setelah memastikan bahwa saluran napas dalam
kondisi baik, pernapasan optimal dan keadaan pasien
cenderung stabil, dokter baru melakukan penatalaksaan
terhadap fraktur. Penatalaksanaan dimulai dari cedera luar
pada jaringan lunak. Jika terjadi luka terbuka dan
kemungkinan kontaminasi dari benda asing, maka irigasi
diperlukan. Tindakan pembersihan (debridement) juga
dapat dilakukan. Namun pada tindakan debridement harus
diperhatikan dengan bijak agar tidak terlalu banyak bagian
yang dibuang karena lapisan kulit diperlukan untuk
melapisi kartilago yang terbuka.
OPERATIF
Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan
perpindahan fragmen tulang, penanganan bedah tidak
dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan.
Deformitas akibat fraktur nasal sering dijumpai dan
membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat untuk
memperbaiki posisi hidung.
A. Teknik reduksi tertutup
Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan
pada fraktur hidung akut yang sederhana dan unilateral.
Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang
digunakan untuk mengurangi fraktur nasal yang baru
terjadi. Namun, pada kasus tertentu tindakan reduksi
terbuka di ruang operasi kadang diperlukan. Penggunaan
analgesia lokal yang baik, dapat memberikan hasil yang
sempurna pada tindakan reduksi fraktur tulang hidung. Jika
tindakan reduksi tidak sempurna maka fraktur tulang
hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal. Tindakan
reduksi ini dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana
pada waktu tersebut edema yang terjadi mungkin sangat
sedikit. Namun demikian tindakan reduksi secara lokal
masih dapat dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma.
Setelah waktu tersebut tindakan reduksi mungkin sulit
dikerjakan karena sudah terbentuk proses kalsifikasi pada
tulang hidung sehingga perlu dilakukan tindakan rinoplasti
estetomi.
Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah :
1. Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture
Elevator)
2. Cunam Asch
3. Cunam Walsham
4. Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)
5. Pinset bayonet.
Gambar 10 :
Reduction instruments. (Left) Asch forceps, (center)
Walsham forceps,
and (right) Boies elevator.
 Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur kesalahan posisi dan pergerakan tidak sempurna dan
dapat direposisi dengan tindakan yang sederhana. Reposisi harus diulang. Prosesus nasofrontalis didorong ke
dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan dalam dan tulang hidung akhirnya dapat terbentuk
cunam Walsham ini, satu sisinya dimasukkan ke dalam dengan bantuan jari-jari tangan.
kavum nasi sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia atas 5. Kemungkinan pemindahan akhir septum. Dokter ahli
kulit yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan bedah harus berhati-hati dalam menilai bagian
manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi jari. anterior hidung dan harus mengecek posisi dari
Jika terdapat deviasi piramid hidung karena septum nasal. Jika memuaskan, dokter harus
dislokasi karena dislokasi tulang hidung, cunam Asch mereduksi terbuka fraktur septum melalui
digunakan dengan cara memasukkan masing-masing sisi septoplasti atau reseksi mukosa yang sangat
(blade) ke dalam kedua rongga hidung sambil menekan terbatas.
septum dengan kedua sisi forsep. Sesudah fraktur 6. Kemungkinan laserasi sutura kutaneus. Jika tipe
dikembalikan pada posisi semula dilakukan pemasangan fraktur adalah tipe patah tulang riuk, maka
tampon di dalam rongga hidung. Tampon yang dipasang dibutuhkan laserasi sutura pada kulit yang terbuka.
dapat ditambah dengan antibiotika. Pertama-tama, luka harus dibuka. Sangatlah penting
Perdarahan yang timbul selama tindakan akan untuk membuang semua benda asing yang berada
berhenti, sesudah pemasangan tampon pada kedua rongga pada luka seperti pecahan kaca, kotoran atau batu
hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan kerikil. Hidung membutuhkan suplai darah yang
beberapa lapis gips yang dibentuk dari huruf T dan cukup dan oleh karena itu sedikit atau banyak
dipertahankan hingga 10-14 hari. debridemen sangat dibutuhkan. Penutupan pertama
Langkahlangkah pada tindakan reduksi tertutup : terlihat kebanyakan luka sekitar 36 jam dan sutura
1. Memindahkan kedua prosesus nasofrontalis. nasalis menutup sekitar 3-4 mm. Kadang luka kecil
Forceps Walshams digunakan untuk memindahkan superfisial dapat menutup dengan plester adhesive
kedua prosesus nasalis keluar maksila dan (steristrips).3
menggunakan tenaga yang terkontrol untuk
menghindari gerakan menghentak yang tiba-tiba.
2. Perpindahan posisi tulang hidung. Septum kemudian
dipegang dengan forceps Asch yang diletakkan di
belakang dorsum nasi. Forceps ini diciptakan sama
prinsipnya dengan forceps walshams, tetapi forcep
Asch mempunyai mata pisau yang dapat memegang
septum yang mana bagian mata pisau tersebut
terpisah dari pegangan utama bagian bawah dengan
ukuran lebih besar dan lekukan berguna untuk
menghindari terjadinya kompresi dan kerusakan
kolumela yang hebat dan lebih luas.
3. Manipulasi septum nasal. Forceps Asch kemudian
digunakan lagi untuk meluruskan septum nasal.
4. Membentuk piramid hidung. Dokter ahli bedah
seharusnya mampu untuk mendorong hidung
sampai mencapai posisi yang tidak seharusnya dan
adanya sumbatan/kegagalan mengindikasikan

B. Teknik reduksi terbuka
Fraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak
memberikan keuntungan. Pada daerah dimana fraktur
berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam
tulang. Masalah pada hidung menjadi kecil karena hidung
mempunyai banyak suplai aliran darah bahkan pada masa
sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi setelah
fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang terjadi.
Teknik reduksi terbuka diindikasikan untuk :
1. Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3
minggu setelah trauma.
2. Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid.
Disini, sangat nyata adanya fragmentasi tulang
sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial
dan apparatus lakrimalis. Reposisi dan perbaikan
hanya mungkin dengan reduksi terbuka, dan
sayangnya hal ini harus segera dilakukan.
3. Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus
dimana teknik manipulasi reduksi tertutup telah
dilakukan dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka
harus dilakukan insisi pada interkartilago. Gunting
Knapp disisipkan di antara insisi interkartilago dan
lapisan kulit beserta jaringan subkutan yang terpisah
dari permukaan luar dari kartilago lateral atas,
dengan melalui kombinasi antara gerakan
memperluas dan memotong.
Komplikasi
A) Hematom septi
Merupakan komplikasi yang sering dan serius dari
trauma nasal. Septum hematom ditandai dengan
adanya akumulasi darah pada ruang subperikondrial.
Ruangan ini akan menekan kartilago di bawahnya, dan
mengakibatkan nekrosis septum irreversible.
Deformitas bentuk pelana dapat berkembang dari
jaringan lunak yang hilang. Prosedur yang harus
dilakukan adalah drainase segera setelah ditemukan
disertai dengan pemberian antibiotik setelah drainase.
3,7,12
Penanganan hematom septum berupa :
- insisi dan drainase hematoma,
- pemasangan drain sementara,
- pemasangan balutan intranasal untuk menekan
mukosa septum
- dan memperkecil kemungkinan terjadinya hematom
ulang
- dimulainya terapi antibiotik untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya bahaya infeksi.
B) Fraktur dinding orbita
Fraktur pada dinding orbita dan lantai orbita
akibat pukulan dapat terjadi. Gejala klinis yang muncul
adalah disfungsi otot ekstraokuler.
C) Fraktur septum nasal
Sekitar 70% fraktur nasal dihubungkan dengan
fraktur septum nasal. Trauma pada hidung bagian
bawah akan menyebabkan fraktur septum nasal tanpa
adanya kerusakan tulang hidung. Teknik yang
dilakukan adalah teknik manipulasi reduksi tertutup
dengan menggunakan forceps Asch.

D) Fraktur lamina kribriformis

Merupakan predisposisi pengeluaran cairan
cerebrospinalis, yang akan menyebabkan komplikasi
berupa meningitis, encephalitis dan abses otak.