INFORME DE ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIN.
NOMBRES Y APELLIDOS :
EDAD CRONOLOGICA :
SEXO :
FECHA DE NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
GRADO DE INSTRUCCIN :
LUGAR DE ESTUDIO :
ESTADO CIVIL :
REFERENTE :
INFORMANTE :
LUGAR DE EVALUACIN :
FECHAS DE EVALUACIN :
EXAMINADOR :

II. MOTIVO DE CONSULTA.

Evaluacin psicolgica para la asignatura de informes psicolgicos.
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES.

a. Etapa Pre Natal.
Edad de gestacin, edad de la madre al nacer, golpes, amenazas de aborto, embarazo
planificado o deseado, alguna enfermedad durante el embarazo, se aliment bien o no,
 aceptacin del entorno, ingesta de drogas, llevo su control, usaba medicacin, estado
emocional.
b. Etapa Natal.
Si tuvo problemas al nacer, tipo de parto, tiempo de la labor de parto,
c. Etapa Post Natal.
Nacio azul, lloro, lactancia, infancia, desarrollo psicomotor, control de efinteres, eneuresis,
alimentacin, crianza,
d. Etapa Escolar.
Edad de ingreso al colegio que haca en el recreo estuvo en guardera que haca en el recreo
como se relaciona con los del colegio o con los de su edad, tiene responsabilidades o tareas
asignadas, como corrigen al nio, etc.
e. Adolescencia y Juventud.
Como se desenvuelve respecto a sus otros compaeros,
f. Desarrollo y Funcin Sexual.
A qu edad pregunto sobre el tema si le informaron edad de primera relacin sexual
g. Hbitos e Influencias nocivas o txicas.
videojuegos comportamiento de los padres, alcohol, drogas que hace en sus ratos libres, de
sueo.

V. PERSONALIDAD PREMRBIDA.
Como era antes y como es ahora, intentos de suicidio, como se define a persona, que filosofa
de vida tiene.
VI. ANTESCEDENTES FAMILIARES.
La historia familiar, edad de los padres, en que trabajan, con quienes vive, como era el papa,
antecedentes de enfermedades, violencia familiar.
VII. HISTORIA SOCIO ECONOMICA.
Recibe apoyo de los papas, que trabajos ha tenido porque se retir de ellos,

RESUMEN.
Paciente de xx aos con nacimiento y desarrollo normal que vivo en xxxxx y estudio xxxxx fue inquieto
jugueton no muy amistoso
 EXAMEN MENTAL

I. DATOS GENERALES.
NOMBRES Y APELLIDOS :
EDAD CRONOLOGICA :
SEXO :
FECHA DE NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
GRADO DE INSTRUCCIN :
LUGAR DE ESTUDIO :
ESTADO CIVIL :
REFERENTE :
INFORMANTE :
LUGAR DE EVALUACIN :
FECHAS DE EVALUACIN :
EXAMINADOR :

II. ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO.

III. ATENCIN, CONCIENCIA Y ORIENTACIN.
IV. LENGUAJE.
V. PENSAMIENTO.
VI. PERCEPCIN.
VII. MEMORIA.
VIII. FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL.
IX. ESTADO DE NIMO Y AFECTOS.

RESUMEN.
 INFORME PSICOMTRICO

I. DATOS GENERALES.
NOMBRES Y APELLIDOS :
EDAD CRONOLOGICA :
SEXO :
FECHA DE NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
GRADO DE INSTRUCCIN :
LUGAR DE ESTUDIO :
ESTADO CIVIL :
REFERENTE :
INFORMANTE :
LUGAR DE EVALUACIN :
FECHAS DE EVALUACIN :
EXAMINADOR :

II. OBSERVACIONES GENERALES.

III. INSTRUMENTOS UTILIZADOS.
Test proyectivo de la figura humana de Karen Machover

IV. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS.
1. rea de Personalidad.
A. Instrumentos.
Inventario de personalidad forma A de Eysenck
a. Anlisis Cuantitativo.
Poner aqu el cuadro de la hoja de calificacin.
Escala Puntaje directo
Introversin - extroversin 10
 b. Anlisis Cualitativo.
Interpretar el cuadro. El paciente evaluado de acuerdo al cuadro anterior tiene
en la escala de mentira un puntaje 2 lo cual significa que no invalida la
prueba

RESUMEN.
 INFORME PSICOLGICO

I. DATOS GENERALES.
NOMBRES Y APELLIDOS :
EDAD CRONOLOGICA :
EXO :
FECHA DE NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
GRADO DE INSTRUCCIN :
LUGAR DE ESTUDIO :
ESTADO CIVIL :
REFERENTE :
INFORMANTE :
LUGAR DE EVALUACIN :
FECHAS DE EVALUACIN :
EXAMINADOR :

II. MOTIVO DE CONSULTA.

III. TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS.
Observacin.
Entrevista.
Pruebas Psicomtricas:
o Eysenck, etc.
I. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.
(Ex. anamesis)
II. OBSERVACIN DE LA CONDUCTA.
Paciente que aparenta su edad cronolgica de tez morena estatura contextura, orden y
limpieza que tiene, vestimenta que usa, postura que presenta, estado de nimo (Ex. Mental)
III. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS.
Juntar la historia personal con los resultados de las pruebas. Est orientado en tiempo y
espacio.
IV. DIAGNOSTICO PSICOLOGICO.
Dsm o cie
V. PRONSTICO.
Reservado, favorable o desfavorable
VI. RECOMENDACIONES
Sea derivado a medicina general, a pediatra si es una enuresis para descartar que sea fsico.

LUGAR Y FECHA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL EXAMINADOR
ESTUDIANTE DE PSICOLOGA