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ATENCIN ODONTOLGICA A NIOS VIH(+)

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ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA Vol. 64 N 4, Octubre - Diciembre 2001

CASOS CLNICOS

ATENCIN ODONTOLGICA A NIOS VIH(+)


Mara E. Guerra G.,* Vilma Tovar

Universidad Central de Venezuela. Facultad de Odontologa. Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades
Infectocontagiosas Dra. Elsa La Corte
RESUMEN: Los primeros casos de nios con sndrome de inmunodeficiencia adquirida fueron
reportados un poco despus de los de los adultos en 1981. Hasta el momento constituyen 2% del total
de los casos reportados. Ya para finales del ao 1997, la ONUSIDA estimaba un milln de nios con
el virus de inmunodeficiencia humana (+) que en consecuencia sufriran el impacto fsico y psicolgico
de esta infeccin. (1)
En los nios el curso de la enfermedad es similar al de los adultos, despus de la infeccin suele haber
un perodo de varios aos sin sntomas, durante el cual los nios infectados sern portadores o virus
de inmunodeficiencia humana (+). Poco a poco el sistema inmunolgico se va deteriorando y aparecen
signos y sntomas ms graves que conducen al sndrome de inmunodeficiencia adquirida ( 2).
Una primera experiencia en nios con el virus de inmunodeficiencia humana (+) se present en la
Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela en 1998. En ese momento el
tratamiento se realiz bajo anestesia general en el quirfano de esta Facultad (3).
En la actualidad el Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas Dra. Elsa
La Corte ha atendido a veintitrs (23) pacientes peditricos y brinda atencin con los estudiantes del
Posgrado de Odontologa Infantil a todos aquellos nios virus inmunodeficiencia humana (+) que la
soliciten.
El objetivo de este trabajo es presentar un resumen de las diferentes patologas bucales observadas en
estos nios.

Palabras clave: Virus de inmunodeficiencia humana. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.


Patologas bucales. Atencin odontolgica.

INTRODUCCIN

La infeccin por el virus de inmunodeficiencia Salud haba registrado en el mundo: 1,5 millones de
humana (VIH), exhibe una amplia secuencia de casos de sndrome de inmunodeficiencia humana
eventos, que comienza con anormalidad asintomtica adquirida (SIDA). Se estim que el nmero real de
del sistema inmunolgico. Los signos y sntomas casos era de 8,4 millones. Se calculaba que ms de
iniciales, no necesariamente dramticos ni distintos 22,6 millones de personas eran seropositivas. Cada
a los presentes en los nios inmunocompetentes, da aparecan 8 500 nuevas infecciones, de las cuales
pueden continuar durante meses y hasta aos antes de 1 000 eran en nios. Casi 42% de los casos de infec-
que se haga evidente esta enfermedad tan compleja. tados eran nios.
Entre estos eventos son muy comunes las lesiones Para diciembre de 1998, calculaban 1 400 000
bucales, de all la importancia de la evaluacin casos para Amrica Latina y 330 000 para el Caribe,
odontolgica de estos nios (4). donde la infeccin se sigue diseminando rpidamente
En 1996 se estim que cada 24 horas nacan 1 400 entre la poblacin heterosexual. Haba un total de
nios infectados por el VIH; para el ao 2000 se hurfanos menores de 15 aos de 8,2 millones (5).
calcul que habran cuatro millones de nios en el En Venezuela, debido a la desnutricin, los altos
mundo que padecen la enfermedad (5). ndices de pobreza y la insuficiente cobertura asis-
Para el ao 1996, la Organizacin Mundial de la tencial, el panorama que se perfila es sombro. Por

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ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA Vol. 64 N 4, Octubre - Diciembre 2001

otro lado hay que destacar que uno de los aspectos Enfermedades Infectocontagiosas Dra. Elsa La
ms relevantes y de gran trascendencia de esta Corte, de la Facultad de Odontologa de la Univer-
infeccin, es el nmero de nios afectados por la sidad Central de Venezuela (SAPEI/UCV), se realiz
epidemia, se calculaba para diciembre del ao 2000 un estudio transversal, preliminar y exploratorio de
un total de 1.4 millones de nios afectados, de los los casos peditricos que acudieron al Servicio desde
cuales 30 000 casos para toda Amrica Latina (6). La 1998 hasta abril 2001.
prevalencia de casos de nios infectados en el Hospital El grupo de estudio fue de 23 nios entre 2 y 9
J. M. de Los Ros en Caracas, ha venido ascendiendo aos de edad.
desde 1986 a 1996; siendo evaluados hasta junio de A cada paciente se le realiz la historia clnica de
1999 un total de 200 casos, de los cuales slo ochenta la Ctedra de Odontologa Peditrica que inclua:
nios contaban con tratamiento (7,8). una entrevista con el representante, antecedentes
A pesar de que la informacin sobre esta personales y familiares, medio de transmisin del
enfermedad es en la actualidad bastante completa y VIH, categora clnica e inmunolgica, un examen
clara, todava existen muchos prejuicios en el manejo buco-dental y una autorizacin para fotos y exmenes
odontolgico de estos pacientes. Una primera expe- complementarios.
riencia con un paciente VIH (+) se present en la Se analizaron las variables, sexo, medio de
Facultad de Odontologa de la Universidad Central transmisin, patologas bucales en tejidos blandos y
de Venezuela (UCV) en 1998. Despus de haberlo presencia de caries dental.
recibido en el triaje del Posgrado de Odontologa El objetivo fue determinar las patologas bucales
Infantil, fue ubicado como paciente que requiri ms frecuentes en los nios VIH (+) que acuden a
tratamiento bajo anestesia general (3). SAPEI/UCV.
En 1998 la Facultad de Odontologa, consciente
de la problemtica nacional de los pacientes VIH (+), RESULTADOS
abri un Servicio de Atencin a Pacientes con
Enfermedades Infectocontagiosas que ofrece atencin Sexo:
especializada no slo a los nios VIH (+) sino tambin
a los adultos que la soliciten y que padezcan sta o De los 23 nios VIH(+) 15 pertenecen al sexo
cualquier otra enfermedad infectocontagiosa. femenino y 8 al sexo masculino, a diferencia de los
Desde ese momento hasta el presente, el Servicio casos reportados en los adultos, en los cuales se han
de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infecto- reportado ms en el sexo masculino que en el
contagiosas Dra. Elsa La Corte ubicado en el piso femenino, atribuibles a contactos homosexuales o
siete de la Facultad de Odontologa de la Universidad bisexuales (9).
Central de Venezuela, ha atendido un nmero crecien-
te de pacientes VIH (+), de los cuales hasta el mes de
abril 2001, se haban tratado 23 pacientes peditricos,
entre dos y nueve aos. En este trabajo se presenta
una relacin de las manifestaciones bucales obser-
vadas en estos nios.

Total de nios con SIDA, de acuerdo al sexo, entre cero


y doce aos en Venezuela durante los aos 1987 a 1997 40% nias

Sexo Total Fallecidos

Varones 104 54
Hembras 64 35
Total 168 89

Fuente: Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. (Citados


por Surez J A y Naranjo L 1997). Figura 1. Distribucin de nios de acuerdo al sexo. Facultad
de Odontologa, Universidad Central de Venezuela.

POBLACIN Y MTODO

En el Servicio de Atencin a Pacientes con


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Tipo de transmisin: Infecciones micticas

En relacin al tipo de transmisin en estos La candidiasis producida por la candida albicans


pacientes observamos que 13 de los nios reportan la es la infeccin mictica bucal ms comn en pacientes
vertical, 9 por transfusiones sanguneas y uno no seropositivos. Se han reportado otras como la
sabe. Estos datos son similares a los reportados por histoplasmosis y la producida por el Criptococus
Surez y Naranjo en el Hospital de Nios J. M. de neoformans; pero desde que se notificaron los
Los Ros (8). primeros casos de SIDA, en 1981 se ha establecido
por medio de reportes que la candidiasis bucal podra
ser uno de los primeros signos de la inmunosupresin
por VIH. Hasta ahora se ha notificado una prevalencia
de candidiasis bucal de 30% a 90% en los pacientes
VIH (+) (10-14).
En un estudio realizado en Grecia en 1999, sobre
65% vertical
las manifestaciones bucales del VIH, en quince nios
infectados por trasmisin vertical, se encontr que la
candidiasis era la patologa ms frecuente (15).
En un estudio realizado en Brasil con un grupo de
41 nios VIH (+) se encontr que el 40% present
candidiasis bucal (16).
La queilitis angular es una manifestacin de la
candidiasis y se presenta como fisuras o ulceracin
Figura 2. Distribucin de nios de acuerdo al tipo de de las comisuras labiales, puede presentarse durante
transmisin. Facultad de Odontologa Universidad Central los perodos iniciales y en el VIH progresivo algunas
de Venezuela 1998-2001. veces se presenta en conjunto con xerostoma y
Fuente: SAPEI/UCV abril 2001. pudiera dejar huellas (9).

Patologas bucales

La cavidad bucal es susceptible a infecciones por


la gran cantidad de microorganismos que la habitan
normalmente, esto incluye una amenaza para aquellos
pacientes que estn inmunosuprimidos, por esto
podemos esperar una amplia gama de manifestaciones
bucales bacterianas, micticas, virales y neoplsicas
(9).
Las lesiones bucales pueden estar dentro de los
primeros sntomas de la infeccin por VIH y pudieran
utilizarse para el diagnstico precoz de esta infeccin, Figura 3. Huellas dejadas por candidiasis en nia de 3
tambin por medio de ellas podemos predecir el estado aos. SAPEI 2001.
inmunolgico y el progreso de la enfermedad (10).
La inmunopatognesis especfica de las lesiones Infecciones bacterianas
bucales permite establecer una correlacin con el
avance de la enfermedad. La disfuncin de las clulas Varios tipos de bacterias se han asociado a
T se relaciona con la presencia de infecciones opor- infecciones bucales con el VIH/SIDA, las ms
tunistas como la candidiasis bucofarngea, los nios comunes son las periodontales, parecidas a la
con defectos en las clulas tienden a sufrir ms gingivitis ulceronecrotizante aguda y otra entidad
infecciones como candidiasis bucal, herpes simple y menos agresiva es la gingivitis lineal o eritema
lceras recurrentes, mientras que los que presentan gingival lineal; ste se presenta como una banda
trastornos fagocitarios sufren ms enfermedades eritematosa en todo el trayecto de la enca marginal,
periodontales y parotiditis (11). de 2 a 4 mm de ancho, o como una inflamacin de la

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ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA Vol. 64 N 4, Octubre - Diciembre 2001

Figura 6. Caries dental avanzada en nio de 3 aos.


Figura 4. Candidiasis nio de 4 aos. SAPEI 2001.

Infecciones virales

En los pacientes seropositivos se han observado


papila interdental, siempre acompaada con sangrado
infecciones por virus de herpes simple, herpes zoster,
espontneo y que cede con los tratamientos conven-
citomegalovirus, papiloma humano y Epstein Barr
cionales de control de la placa dental (17).
(10,12,17).
Es interesante destacar que cuatro de los quince
El virus de herpes simple es una infeccin bastante
casos reportados por Nicolatou y col. presentaron
comn en nios VIH (+), sus caractersticas son
una combinacin de gingivitis lineal asociado con
similares a la de los nios sanos, puede ser primario
queilitis angular (15).
o secundario, observndose en enca, labios, paladar
Los tejidos duros tambin se ven afectados por
e incluso en la zona peribucal. La diferencia funda-
este tipo de infeccin como la caries dental, que en
mental est en que en los nios VIH (+) las lesiones
estos nios se agrava no slo por su condicin, sino
son ms duraderas, ms frecuentes y ms severas
tambin por la xerostoma presente debido al mal
(10,17).
funcionamiento de las glndulas salivales, los medica-
mentos antirretrovirales, una alta ingestin de azcar
y la poca higiene bucal.

Figura 7. Gingivitis herptica en nio de 8 aos. SAPEI


Figura 5. Gingivitis lineal en nio de 3 aos. SAPEI 2001. 2001.

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Figura 8. Herpes simple en nia de 9 aos. SAPEI


2001. Figura 10. Gingivitis y afta de nio de 8 aos. SAPEI 2001

Otras lesiones Agrandamiento parotideo


Los agrandamientos de las glndulas salivares
Aftas recurrentes de gran tamao, dolorosas y de principalmente la partida son una manifestacin
larga duracin. Al principio en pacientes inmuno- comn en nios seropositivos (8-10,14). Puede
competentes se presentan como pequeas ppulas ser unilateral o bilateral, indolora, persistente o
que se ulceran sin agrandarse, en nios VIH (+) transitoria, usualmente recurrente, no necesaria-
pueden alcanzar tamaos hasta de 1 cm. Por lo mente hay xerostoma. Su etiologa es desconocida
general cicatrizan entre una a dos semanas pero en pero se ha asociado a infeccin por citomega-
estos pacientes pueden ser ms duraderas. Su lovirus (17).
etiologa an es desconocida (18).
Xerostoma
La boca seca es una molestia comn en los nios
seropositivos, esto produce no slo un aumento
en la presencia de la caries dental sino tambin un
aumento de la enfermedad periodontal (18). Esta
manifestacin puede deberse a la enfermedad, a
los medicamentos empleados, o a ambas.

Figura 9. Afta en nia de 9 aos. SAPEI 2001.

Figura 11. Xerostoma. Nio de 7 aos. SAPEI-UCV


2001.

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Rnula (1)

Herpes simple (2)

Petequias (4)

Aftas (6)

Gingivitis (6)

Candidiasis (12)

0 2 4 6 8 10 12

Figura 14. Patologas bucales en nios VIH (+) Universidad


Figura 12. Agrandamiento parotideo en nia de 3 aos. Central de Venezuela Facultad de Odontologa Servicio de
SAPEI 2001. Atencin a pacientes con enfermedades infectocontagiosas
Dra. Elsa La Corte 1998-2001. Fuente: SAPEI/UCV
2001.

Petequias en la mucosa bucal


En el Servicio se han presentado varios casos,
pensamos que los medicamentos, los trastornos
inmunolgicos y la misma infeccin por VIH DISCUSIN
podran ser la causa de la disminucin plaquetaria
que se describe en este tipo de manifestacin Glick y col. han estimado que ms del 90 % de los
bucal. pacientes VIH(+) presentarn al menos una mani-
festacin bucal durante el transcurso de la infeccin.
(19). Al igual que lo observado en los nios que
acudieron al SAPEI/UCV, todos presentaron por lo
menos una manifestacin bucal.
Al igual que Nicolatou y col. en Grecia (15), y
Luciane y col. en Brasil (16), la candidiasis fue la
patologa bucal ms frecuente observada en los nios
VIH que acudieron a SAPEI/UCV.
Segn Winkler y col. la gingivitis puede presen-
tarse en cualquier paciente sin importar su estado
inmunolgico, sin embargo existen problemas
periodontales que son propios de la infeccin por
VIH/SIDA, tal es el caso del eritema gingival linear
o gingivitis de banda roja, reportado en pacientes
bisexuales y homosexuales (20). Laskaris tambin la
reporta como propia de los pacientes peditricos
(17). En el Servicio observamos esta patologa en 6
de los nios y consideramos al igual que estos autores
Figura 13. Petequias en mucosa labial en nia de 7 aos. que es una patologa bucal representativa del VIH.
SAPEI 2001. El Sarcoma de Kaposi es el tumor ms comn
asociado al VIH/SIDA, inclusive est descrito que en
cavidad bucal puede ser una manifestacin inicial en
el 60% de los casos reportados (21). En SAPEI/UCV
no se observ ningn caso en los nios estudiados.

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Las lceras bucales pueden ocurrir en mitad de la sufer the physical and psicological damage caused
poblacin infectada por VIH (17), en este estudio se by this virus.
report menos de la mitad, en slo 6 pacientes de los Children develop the disease similarly to adults,
23 de nuestro estudio se observaron lceras bucales. there is a period of several years, just after the
En los pacientes VIH(+)se han reportado infec- infection, in which the patients dont show any
ciones por virus del herpes simple, herpes Zoster, symptoms. During this period, it is consider that
Epstein Barr, citomegalovirus y virus de papiloma these children become hosts or HIV (+). Slowly the
humano (17). A los pacientes que integraron este immune system wears out, and signs and symptoms
estudio que acudieron al SAPEI/UCV no se les are developed, turning patients to AIDS stadium.
realizaron pruebas de determinacin serolgica de Our first experience in the Dentistry School of the
los diferentes tipos de virus slo se realiz un U.C.V. was in the year 1998. Then the treatment was
diagnstico clnico de infeccin por virus del herpes done under general anesthesic at the operating room
simple a 6 de los 23 pacientes. of our faculty.
Today, the Infectious disease of patients Atention
Service Dra. Elsa La Corte has taken care of twenty
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: three (23) pediatric patients and offers atention along
with graduate school students (Pediatric dentistry) to
1. Es necesario poner ms atencin al SIDA pedi- all HIV contaminated children.
trico, con el fin de llevar un registro ms detallado The objective of this paper is to present a summary
de todas las lesiones bucales, ya que esto puede of all the oral pathologies seen in these children.
tener un significado relevante, tanto para el diag-
nstico como para el pronstico de la enfermedad.
2. El manejo odontolgico del nio VIH/SIDA debe REFERENCIAS
realizarse bajo el esquema de atencin inter-
disciplinario, por la complejidad y el alto riesgo 1. ONUSIDA/VENEZUELA. VIH/SIDA en Venezuela
de infecciones oportunistas que se ha observado. anlisis de la situacin y recomendaciones. Resumen
3. Las lesiones en la cavidad bucal de los nios VIH (1998).
(+) difieren un poco de la de los adultos, en ellos 2. Asherrs D, Macdowell J, Acs G, Belanger G. Pediatric
infection with the human inmunodeficiency virus. J.
no hemos observamos Sarcoma de Kaposi.
Colo. Dent. Association 1993;72(1);25-28.
4. Se considera como elemento clave del tratamiento, 3. Casanova M E, Guerra M E. Tratamiento Odonto-
destacar la importancia a los representantes de los peditrico de un paciente VIH (+) bajo anestesia General:
nios VIH/SIDA, de la salud bucal, con el fin de Primer caso en la Facultad de Odontologa Universidad
dar toda la informacin necesaria sobre las Central de Venezuela. Presentacin de caso clnico.
infecciones oportunistas que pudieran presentarse Postgrado de Odontologa Infantil. Biblioteca de la
en la cavidad bucal, cmo prevenirlas y tratarlas. Facultad de Odontologa. Caracas 1999.
5. La manifestacin bucal ms reportada en los nios 4. Mrquez M T. Manifestaciones bucales del VIH/SIDA.
que acuden al Servicio de Enfermedades Infecto- Gua para el Odontlogo General. Curso de ampliacin.
Oficina de Postgrado Facultad de Odontologa
contagiosas Dra. Elsa La Corte fue la candidiasis
Universidad Central de Venezuela. 1991.
con un 56% del total de todos los nios VIH (+), 5. Informe de la Organizacin Mundial de la Salud. VIH/
al igual que lo reportado en otros estudios SIDA. Revisin 1998. htt://www.ctv.es/USERS/fpardo/
(15,16,18). vihdat.htm.
6. Estudios sobre la caries dental en los nios VIH(+) 6. ONUSIDA Informe Diciembre del 2000.
deben realizarse con el fin de establecer un htt://www.unaids.org/wac/2000/wad00/files/
protocolo de prevencin adaptado a las caracte- wad2000masterSpanish/sld002.htm.
rsticas propias de estos pacientes. 7. Surez J A, Naranjo L. Nios con SIDA. Revista de
la Fundacin Patronato. Vol. 26-29. Caracas 1997.
8. Surez J A, Villalobos T, Rojas P. Diagnstico y manejo
SUMMARY
de la infeccin del virus de inmunodeficiencia humana
en la infancia. Bol Hosp Nios J. M. de Los Ros
The first cases of AIDS infected children were Caracas 1995;31(2):41-49.
reported sometime after they were notified in adults 9. OPS/OMS La salud bucodental repercusin del VIH/
in 1981. Up to this point they represent 25% of all the SIDA en la prctica odontolgica. Organizacin
cases reported. In the end of 1997, the ONUSIDA Panamericana de la Salud. Washington 1994.
estimated one million infected children that will 10. Mrquez de Ros MT. Manifestaciones Bucales de VIH/
SIDA Gua Odontolgica. Congreso de Patologa Bucal

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Caracas 1995. 17. Laskaris G. Patologa de la cavidad bucal en nios y


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