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ANEXO 03: FORMATO DE DECLARACIN JURADA DEL PERSONAL 1

____ de _______________ de 2017.

Razn Social: __________________________________

Por el presente documento declaro que participo voluntaria y nicamente con la Empresa
mencionada ocupando el cargo de: _____________________________ y mis datos son los
siguientes:

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos: DNI o C.E: Nacionalidad:

Direccin: Celular: Email:

FORMACIN ACADMICA
Tipo de Formacin2: Especialidad: Centro de Estudios:

EXPERIENCIA LABORAL
Empresa o Institucin: Cargo o Puesto: Duracin (meses):

_______________________________________
Firma del personal declarante

D.N.I. o C.E. N ________________

1
La presente declaracin debe ser llenada y firmada por cada personal propuesto por el Postor.
2
Tipo de Formacin: Universitaria, Tcnica o Secundaria.
DECLARACIN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES Y
JUDICIALES

____ de _______________ de 2017.

__________________________________, identificado con D.N.I. o C.E. N ________________,


en virtud de lo dispuesto por el inciso 3.3 del artculo 3 del Decreto Legislativo N 1246 3, el cual
seala que, en tanto se implemente la interoperabilidad entre entidades de la Administracin
Pblica, los antecedentes policiales, penales y judiciales podrn ser sustituidos, a opcin del
administrado o usuario, por una declaracin jurada, conforme con lo establecido en la Ley N
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

No registro antecedentes penales, policiales ni judiciales.

El Administrador del FISE verificar la veracidad de lo declarado en el presente documento.

_______________________________________
Firma del declarante

D.N.I. o C.E. N ________________

3
Decreto Legislativo que aprueba diversas medidas de simplificacin administrativa, publicado en el
Diario Oficial El Peruano el 10 de noviembre de 2016.

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