Fecha de solicitud

Solicitud de Crdito Persona Natural

Oficina Cdigo Oficina Nmero de crdito

Datos del Solicitante

Apellidos Nombres Cdula de Identidad N R.I.F.

V
E
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad Residente en el pas desde

Sexo Estado civil Grado de instruccin Profesin

M Casado Divorciado
F Soltero Viudo
Ocupacin / actividad Correo electrnico

Direccin de habitacin
Edificio / residencia / quinta / casa Piso /nivel Avenida / calle / cruce

Estado Ciudad Municipio Parroquia

Urbanizacin / sector Tiempo de residencia Cdigo postal Telfono de habitacin Telfono celular

Informacin Laboral
Empresa donde trabaja Cargo actual Supervisor inmediato Fecha de ingreso

Actividad de la empresa o negocio Ingresos fijos mensuales (Bs.) Otros ingresos (Bs.) Tipo de contrato

Fijo Contratado
Direccin de la empresa (estado/ciudad/municipio) N de telfonos

Datos del Cnyuge

Apellidos Nombres Cdula de Identidad N RIF
V
E
Empresa donde trabaja Cargo actual Fecha ingreso Ingresos mensuales (Bs.)

Direccin de la empresa (estado/ciudad municipio) N de telfonos

Evaluacin Social del Solicitante

Tipo de vivienda y condicin Condicin de la vivienda

Casa Quinta Apartamento Propio Alquilado Familiar Hipotecado

Cuota mensual (Bs.) Acreedor hipotecario o arrendador Aos de residencia N de telfonos

Entorno Familiar
Personas que conforman el Grupo Familiar Personas que dependen de usted Total N de carga familiar Grado de instruccin

Padres Hijos Sobrinos Cnyuge Padres Otros (indique) Maternal Preescolar Primaria
Otros (indique) Hijos Sobrinos Secundaria Tcnica Superior
Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Antigedad de la cuenta Nmero de cuenta (20 dgitos)

Referencias Personales
Nombre Direccin Telfonos

Referencias de Tarjeta de Crdito

Banco Tipo de tarjeta Nmero de tarjeta Lmite de crdito Ao de emisin

1/4 FO-AC1024-036-00/08-17
 Tipo de Crdito a Solicitar

Comercial Hipotecario Personas y vehculos Turismo Agrcola Manufacturero

Monto solicitado (Bs.) Plazo solicitado (meses) Perodo de gracia (meses)

Plan de Inversin
Descripcin Aporte propio Aporte Banco Total plan de inversin

Totales
Principales Clientes
Nombre Plazo Telfono Forma de cobro

Principales Proveedores
Nombre Plazo Telfono Forma de pago

Principales Competencia
Nombre/Razn Social Mercado Antigedad

Destino del Crdito (Informacin detallada)

Modalidad del Crdito

Pagar Lnea de crdito Otro (especifique) Cuota o renovaciones
Contrato de prstamo Descuento de giros Mensual Trimestral Semestral Anual
Garanta Ofrecida
Tipo de garanta Breve descripcin de la garanta
Fiador(es) Inmueble(s) Maquinaria(s)
Otro(s) (especifique):
Posee cuenta en Banco Bicentenario, del Pueblo, de la Clase
Tipo de cuenta Nmero de cuenta
Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.?

Si No Ahorros Corriente Otro (especifique)

Fecha de otorgamiento Monto otorgado (Bs.)
Ha mantenido o mantiene crdito en la institucin?
Si
No
Cuadro de Deudas con Otros Bancos
Banco Tipo de crdito Fecha liq. Fecha vcto. Monto aprobado Saldo actual Tasa Garanta

Totales:

2/4 FO-AC1024-036-00/08-17
 Capacidad Instalada (actual, utilizada y proyectada)
Capacidad instalada actual y utilizada Balance de comprobacin al: Al cierre del:
Capacidad
Precio de
Productos operativa mx. Unid. Cantidad anual Precio de venta Total Cantidad anual Total
venta
de produc.

Total ventas al: Total ventas al:

Empresas Relacionadas
Cliente/ Empresa N R.I.F. Capital Social Accionistas Composicin accionaria Actividad Econmica Relacin con el solicitante

Datos del Fiador 1

Tipo Nombre o razn social Cdula de identidad N R.I.F.
V
Natural Jurdica
E
Estado civil Edad Profesin Ocupacin

Direccin (Estado/Ciudad/Municipio) N de telfonos

Empresa donde trabaja Ingresos mensuales (Bs.) Tipo contrato

Fijo Contratado
Actividad de la Empresa/Negocio Antigedad en la empresa

Direccin (Estado/Ciudad/Municipio) N de telfonos

Referencias bancarias
Banco Tipo de cuenta Antigedad de la cuenta Nmero de cuenta (20 dgitos):

Referencias personales
Nombre Telfono Direccin

Posee cuenta en Banco Bicentenario, del Pueblo, C.A.? Tipo de cuenta Nmero de cuenta

Si No Ahorros Corriente Otro (especifique)

Nombres y apellidos del (a) Cnyuge/ Representante Legal Cdula de Identidad
V
E
Empresa donde trabaja Cargo actual N de telfono

Direccin de la empresa (Ciudad/Municipio/Estado) N de telfonos

Datos del Fiador 2

Tipo Nombre o razn social Cdula de identidad N R.I.F.
V
Natural Jurdica E
Estado civil Edad Profesin Ocupacin

Direccin (ciudad/municipio/estado) N de telfonos

Empresa donde trabaja Ingresos mensuales(Bs.) Tipo contrato

Fijo Contratado

3/4 FO-AC1024-036-00/08-17
Actividad de la empresa/negocio Antigedad en la empresa

Direccin de la empresa (ciudad/municipio/estado) N de telfono

Referencias bancarias
Banco Antigedad de la cuenta Tipo de cuenta Nmero de cuenta (20 dgitos)

Referencias personales
Nombre Telfono Direccin

Posee cuenta en Banco Bicentenario del Pueblo, C.A.? Tipo de cuenta Nmero de cuenta

Si No Ahorros Corriente Otro (especifique) 0175-

Nombres y apellidos del (a) Cnyuge/ Representante Legal Cdula de Identidad
V
E
Empresa donde trabaja Cargo actual N de telfono

Direccin de la empresa (ciudad/municipio/estado) N de telfono

Bajo fe de juramento, declaro(amos) que estoy(amos) en conocimiento de las prohibiciones establecidas en el artculo 97 numeral 15 de la Ley de Instituciones del Sector Bancario
y en tal sentido manifiesto(amos), que no tengo(emos) parentesco dentro del 4 grado de consanguinidad y 2 grado de afinidad con el(os) Presidente, Vicepresidentes, Directores,
Consejeros, Asesores, Gerentes de rea y Secretarios de la Junta Directiva, o cargos similares del Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco
Universal, C.A.
Asimismo, declaro que no estoy incurso en ninguno de los otros supuestos de prohibicin establecidas en el expresado artculo.

Solicitante del crdito / Representante de la empresa Cnyuge solicitante de crdito

El(los) abajo firmante(s), expresamente autorizo(amos) al Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., para que debite de
cualquier cuenta o certificado que posea(mos) en l sin previo aviso, al vencimiento de la obligacin que surja para mi(nosotros) por virtud de la presente solicitud, los montos que
sean necesarios para actualizar o pagar totalmente cualquier saldo deudor de capital, intereses convencionales, intereses de mora, gastos y/o comisiones correspondientes;
inherentes a la documentacin del crdito o de cualquier instrumento anexo o complementario que sea necesario elaborar.

Yo, _______________________________________________________________________________ titular de la C.I. _______________; declaro que los datos que he
suministrado y que constan en el presente formulario y sus anexos son ciertos y autorizo expresamente a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas,
Banco Universal, C.A., para: a) Consultar y corroborar la veracidad de dicha informacin; b) Reportar ante cualquier tercero contratado por el Banco, Instituciones Financieras
domiciliadas dentro de la Repblica Bolivariana de Venezuela como en el exterior y la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, la informacin atinente al
cumplimiento o no de mis obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) Almacenar tanto en el banco, como los referidos terceros, la
informacin a que alude el numeral b, por el tiempo que determine el banco con sujecin a las normas que regulen su actividad.
Firma del fiador (1) Firma del fiador (2)

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