Resumen de terapia de lenguaje y

habla en Adultos
Qu es lo que hace un
REHABILITACIN fonoaudilogo? Prevencin,
profilaxis, evaluacin,
Rehabilitacin: proceso sistemtico (al menos semanal) que a diagnstico y rehabilitacin.
travs de diversos procedimientos y mtodos ya sea a travs de un
enfoque directo o indirecto, busca promover en un individuo la satisfaccin de sus necesidades en
el mbito familiar, social y en lo posible laboral, en relacin con las secuelas de su dao orgnico y
funcional.
Proceso Sistemtico.

Procedimientos y mtodos.

Enfoque directo o indirecto.

Satisfaccin de sus necesidades.

mbito familiar, social y en lo posible laboral.

Secuelas de su dao, orgnico y funcional.

En Gua GES, 2007.

La rehabilitacin es un proceso que, con un enfoque integral e interdisciplinario, busca disminuir la

incidencia de complicaciones prevenibles, evitar un aumento del dficit neurolgico, disminuir los
tiempos de hospitalizacin, apoyar e integrar al paciente y a su familia en el proceso de
tratamiento y optimizar los resultados funcionales y la reintegracin social.
*Esto se enfoca ms a prevenir que el paciente sufra mayores complicaciones ms que la
satisfaccin de necesidades del paciente.

ENFERMEDAD

Las enfermedades pueden visualizarse desde 3 niveles:

-Impedimento (o Deficiencia): A nivel de la estructura, el rgano o la funcin de un rgano
determinado, psicolgica o fisiolgica.
Un paciente tiene una afasia o una disartria (Corresponde al diagnstico)
-Dishabilidad (o Discapacidad): A nivel de la persona
Toda restriccin o ausencia de la capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro del
rango que se considera normal. Se refiere a la capacidad que se encuentra comprometida. El
paciente tiene compromiso a nivel de la comunicacin
-Handicap (o Minusvala): A nivel social.
El paciente no puede desempear un rol social (en comparacin a como lo haca antes.)
*4to nivel: Emocional Disminuir la carga emocional. (tan importante, que va a
corresponder al segundo objetivo general.)
En Terapia:
Impedimento: puede persistir.

Dishabilidad: puede disminuir.

Hndicap: puede reincorporarse parcial o totalmente a su medio.

Entonces: alteracin de
Funcin Impedimento
Actividad Discapacidad
Participacin Handicap

PROGRAMA: Evaluacin (), Objetivos y Tratamiento

Objetivos:
1. Primer Objetivo:
Que el paciente logre
satisfacer sus necesidades
comunicativas cotidianas
en el medio familiar, social
y/o laboral en relacin a las
secuelas del dao
neurolgico.

Siempre el objetivo general

es el mismo y lo que cambia
es a dnde queremos llegar
con el paciente; si elegimos
familiar, social y laboral, o familiar y social va a depender principalmente del pronstico, del
grado de severidad del cuadro, etc. Tenemos que considerar tambin el origen del dao y que
la afasia no se cura, el paciente siempre va a quedar con secuelas. Se debe tener en cuenta
qu quiere lograr el paciente, qu es lo ms importante para l.
 2. Segundo objetivo:
Reajuste
Psicosocial.
que el
paciente y
la familia
logren una
adaptacin
psicosocial
en relacin
a la
deficiencia

comunicativa

Siempre existir una brecha entre lo normal (estado pre-mrbido) y el estado actual del paciente,
por lo cual, se realiza este trabajo de adaptacin psicosocial y se trabaja con el paciente y la
familia, ya que es precisamente esta etapa la que puede generar frustracin, desmotivacin, es por
esto, que desde el comienzo de la terapia se debe ir manejando esta brecha siempre sealando a
la familia y al paciente que no volver a ser el mismo.

Tratamiento Enfoques (directo/Indirecto)

Intervencin Terapeutica Estrategias (Reactivacin/compensacin)
Principios

Tratamiento Seleccin del paciente

Contenidos (necesidades bsicas/superior)
Procedimiento Teraputico Intervencin de trastorno asociado
Planificacin de sesiones
Registro de tratamiento

Objetivo teraputico
Programa teraputico Criterio
Actividad
Estmulo
Mtodo de intervencin
(iniciador/respondedor)

1.1 Enfoques.
La educacin (contar al paciente y familia de qu se trata el cuadro, qu se hizo durante la sesin,
cmo reforzarlo en casa, etc) es la mejor herramienta para trabajar el ajuste psicosocial y el
enfoque indirecto.
Se debera trabajar con ambos enfoques en todo paciente.

1.2 Estrategias.
-Reactivacin: mejora funcin deficiente. Se toman los elementos que estn ms patentes (ya sea
comprensin auditiva, vertiente expresiva, lectura, escritura, etc) y empezar a mejorarlos. Se
potencian las habilidades conservadas.
-Compensacin: aqu ya se habla de comunicacin aumentativa alternativa (CAA). Slo en
trastornos severos, o de manera transitoria.

1.3 Principios.
1. Interaccin: intercambiar los roles durante la comunicacin, que el paciente tome los roles de
respondedor como tambin de iniciador, busca naturalidad en la interaccin. Brinda al paciente
una situacin ms cotidiana y que se asemeja a lo real.
2. Contexto extralingstico: rodea la situacin lingstica (entorno, objetos, personas etc). Aporta
naturalidad a la situacin comunicativa, maximiza el rendimiento comunicativo.
3. Estmulos personalizados: en base a los antecedentes biogrficos e intereses del paciente. Es
importante ya que motiva al paciente, disminuye la frustracin y genera mayor adherencia a la
terapia.
4. Habilidades conservadas: el programa teraputico debe basarse ms en las habilidades
conservadas que en las deficiencias. Todo debe basarse en lo que el paciente pueda realizar.
Motiva al paciente ya que las actividades estarn a su alcance, menos frustracin
5. Comunicacin multimodal: paciente trasmite sus respuestas haciendo uso de todas las
modalidades posibles, no solamente verbal.
6. Exactitud comunicativa: Se considera como una comunicacin efectiva a pesar de que el
paciente cometa errores lingsticos. El objetivo es que el paciente satisfaga una necesidad
comunicativa.
7. Generalizacin
a) De respuestas: aparicin de conductas como consecuencia del entrenamiento de otras.
Importante porque se pueden evocar objetos de diferentes categoras semnticas. Ej: si
practicamos con objetos de la cocina, que el paciente pueda evocar y reconocer luego artculos del
bao.
b) Del estmulo: conducta aprendida durante la terapia se lleva a otra situacin. Comprueba
que la terapia est siendo efectiva y que el paciente internaliza la actividades aprendidas durante
la terapia. Ej: Se le muestra al paciente la imagen de una cuchara. Puede hacer el gesto de comer.
Luego tambin la ocupa para revolver la sopa o para sacar cosas de un recipiente y la sigue
identificando como cuchara. Se debe preguntar a los familiares los avances del paciente en casa.
8. Medio ambiente: considera al paciente como parte de un medio biopsicosocial nico al que se
debe adaptar la terapia. Personalizar y contextualizar la terapia a la realidad del paciente trae
mejores resultados. El paciente no es una afasia con patas. Se ve la parte patolgica, la del
individuo y la del entorno.

1. Procedimiento
La frecuencia que se recomienda es idealmente 3 veces por semana.
La duracin de la sesin depende del estado del paciente; si es agudo (antes de 3 meses), la sesin
dura como mximo 30 minutos; si es crnico (despus de 3 meses) puede llegar a 45 min. o ms.

3.2 El criterio de rendimiento es que una cierta actividad tiene un puntaje. Si yo digo que el criterio
de la actividad es de un 70% u 80% y el paciente lo alcanza, cumpli la actividad y si no lo alcanza
es necesaria ms ejercitacin para que la logre. El criterio de rendimiento es la seal que dice
pasa a la siguiente actividad. Recordar que se debe reconocer ms la exactitud comunicativa que
la lingstica.
3.3 La estructura que normalmente se desarrolla son 3 actividades:
a) actividad inicial es de mediana complejidad para sintonizar al paciente. Recordar actividades
previas, por ejemplo.
b) actividad central es sobre el objetivo ms potente, es la actividad difcil. Si se termina la sesin
ac, el paciente se ir muy frustrado porque es la ms difcil y puede que no la logre. Es una
actividad muy descontextualizada y poco natural.
c) actividad final: de ms facilidad, para que el paciente tenga ms porcentaje de logro, finalice con
xito y vuelva con ms disposicin en la prxima sesin. Se podra trabajar la misma actividad 2
pero con un contexto, algo ms natural, fcil y motivador.
d) Recomendaciones al familiar, se le dice qu se hizo y por qu enfoque indirecto. Se dan las
actividades para el hogar (no tareas para la casa, eso puede desanimar o subvalorarse)

Una actividad tiene una descripcin, necesita estmulos (normalmente 10), materiales y refuerzos
sociales, muy bien! Felicidades!. Se necesita dar ms independencia, no ser paternalistas.
En una actividad tambin hay modalidades de entrada, o sea, lo que el paciente va a recibir
durante la actividad, por ejemplo si tiene que nominar algo, la modalidad de entrada ser visual, si
se le da la primera slaba, el refuerzo ser por modalidad auditiva. Si el paciente tiene que decir
mesa la modalidad de salida ser verbal-oral o si tiene que escribir ser verbal-escrita.
El ensayo es la presentacin de los estmulos. Si tenemos 10 estmulos, en la actividad van a haber
10 ensayos.

E1 Rpt X F1Rpt X F2 Rpt X Modelo

R (muy bien!) R R
E2

E: Estmulo Rpt: Respuesta F: Facilitador R: Refuerzo

Facilitadores:

Los facilitadores (pista, clave, ayuda) dependen de: el
paciente, desempeo, del diagnstico, de las
habilidades conservadas, etc. Con muchos facilitadores
el paciente se frustra. Se ocupan normalmente 2
facilitadores. Ms facilitadores podran inducir a la
frustracin del paciente.
Puntualmente dependen del INPUT, OUTPUT y
GRAVEDAD DE LA AFASIA/PATOLOGA.
Entre estmulos, o al esperar la
respuesta, o dentro del estmulo, se
deben realizar PAUSAS, para evitar el
agotamiento del paciente y darle
tiempo (breve) para que asimile lo que
se le est diciendo o lo que ocurre.

1. Contexto Inductor. Se da lingsticamente. Situacin especfica que lleve a una palabra Ej:
usted toma caf en una (taza)
2. Esbozo Oral y Cinestsico. Se entrega el VISEMA del primer fonema de la palabra. (para
pacientes con afasia y apraxia)
3. Priming o Apoyo Fonolgico. Contexto inductor + 1 slaba. Ej usted toma caf en una ta(za)
4. Evocacin de antnimos. (en etapas avanzadas) Con oposicin binaria. Ej puede ser grande o
(chico)
5. Mmica
6. Repeticin
 7. Lectura
8. Transcripcin simultnea
9. Recurso de entonacin exacerbada.
10. Completacin de oracin
11. Apoyo semntico: por ejemplo direccin para establecer la funcin del tem, es decir que
se le dice al paciente: piense en la funcin, o piense en cmo se usa este objeto.
Se pueden apoyar con gestos.
Si el paciente se autoimpone facilitadores, se le debe RESPETAR y APOYAR.

Terapia Lxica
Acceso v/s Seleccin

Cuando alguien te dice una palabra, Cuando alguien te pide que

para comprenderla, debes
ACCEDER al lexicn para relacionar
lo que escuchas con lo que sabes
(campo semntico, palabras
similares) y as darle significado.
nombres algn objeto, debemos
recurrir al lxico para SELECCIONAR
qu es lo que diremos respecto a lo
solicitado

Entonces. Cul es la dificultad ms frecuente en los pacientes afsicos? La seleccin lxica. Se

suele decir que es el acceso, pero lo que realmente evaluamos ms es la seleccin, lo que da luego
la nominacin.

RECUPERACIN ESPONTNEA

Siempre el paciente se tiende a recuperar. Especialmente en las primeras semanas luego del
accidente, la recuperacin es muy rpida y se puede ver en los pacientes estrategias
compensatorias propias que les permiten auto-entrenarse. stas guan, a su vez, al terapeuta a
algunas formas de hacer la terapia.
Ej:
- Contexto inductor o priming semntico: que es dar un contexto semntico previo que facilite la
produccin de la palabra.
- Gesto evocador de una palabra determinada, como por ejemplo, hacer una pantomima que
recuerda el nombre del objeto.

Curva tpica de recuperacin espontnea

(accidente) Etapa Aguda (6meses) Etapa o fase crnica

Por esto es fundamental que el paciente reciba una atencin sistemtica entre los primeros das a
los 3 meses, eso s, luego de su estabilizacin.

Efectos del Tratamiento

El aporte del TTO, vindolo de una
perspectiva visual de la grfica, no es tan
significativo (el rango de diferencia,
visualmente, no es tan importante). Esta
diferencia que existe entre las lneas, de
aproximadamente un 20%, es exponencial, o sea, puede ser prcticamente el doble representado
en el sentido comunicativo real del paciente, en eficiencia comunicativa.

Fase Temprana
Qu factores fisiolgicos o neurofisiolgicos van a incidir en una recuperacin espontnea?
1. Disminucin del edema (de la inflamacin).
2. Desaparicin de las posibles hemorragias que se puedan presentar.
3. Disminucin del efecto de diasquisis Si hay una lesin en el rea de Wernicke y no lesin
en rea de Broca (estos estn interconectados, son parte de un sistema), obviamente el sistema
disminuye su funcionalidad, por lo tanto, como Broca es parte de este sistema, funcionalmente va
a descender tambin; pero esto se da temporalmente. Entonces, el rea broca se mantiene
hipometablicamente descendido (porque no recibe irrigacin), por lo tanto, el paciente tambin
va a presentar dificultades para las formulaciones verbales (quizs no tenga agramatismo, pero s
paragramatismo), adems de tener las dificultades propias de su afasia de Wernicke. Nosotros con
el tratamiento empezamos a reactivar este sistema, haciendo que el paciente hable y se elimina
este proceso de la diasquisis con la sola reincorporacin del paciente dialogando con la familia, con
la enfermera etc., porque se produce otro fenmeno en donde otras reas del cerebro que no
estn especializadas para el lenguaje, empiezan a asumir esa funcin.
Fase Tarda
Hay dos factores responsables:
1. Reaprendizaje del lenguaje Ms que profesores, somos facilitadores. El reaprendizaje
hace referencia a que el paciente recupere elementos daados, a nivel funcional en el lenguaje.
2. Reorganizacin del lenguaje en el cerebro. El hemisferio derecho puede desempear un
papel que previamente no posea en el lenguaje.

Mtodos de intervencin en la terapia de la afasia

Nos vamos a centrar esta vez slo en el aspecto lxico, y hablaremos de los mtodos de
facilitacin.
Reactivacin: un paciente que no puede denominar un estmulo, por ejemplo, llave, slo dice
palabras relacionadas como la casa, o se toca los bolsillos de los pantalones o hace el gesto de
estar abriendo una puerta, uno lo que hace es darle un facilitador, como decirle usted abre la
puerta con una____ (activamos lo lxico semntico). En este caso estamos reactivando, no
compensando, porque se est trabajando con la funcin deficiente, que es la seleccin lxica.
Entonces la reactivacin busca que el paciente mejore en la capacidad deficiente.
Si adicionalmente le decimos al paciente usted abre la puerta con una lla__, estamos dando
otro facilitador, pero sigue siendo reactivacin (activamos lo fonolgico).
Si le decimos, escuche y hacemos sonar unas llaves, sigue siendo reactivacin pero con otro
input, que es un input no verbal.
-Determinar formas de facilitacin que provoquen ciertos hbitos lingsticos en el paciente, que
probablemente hayan sido visualizadas en la evaluacin cuando evaluamos a un paciente,
tenemos que hacerlo con mirada de terapeuta. Hay que ir probando ciertas formas de
facilitacin, que provoquen o no, una respuesta en el paciente para hacerlo ms fcil al
momento de planificar.
 Al evaluar, no se deben dar facilitadores mientras se punte, pero extraoficialmente, se
puede ir dando ciertos facilitadores en algunos estmulos para captar cul le acomoda ms al
paciente. SIN puntuar estos ltimos.
- Recurrir a situaciones que inciten respuestas automticas, reforzadas por la exageracin de
rasgos pertinentes extralingsticos es importante en la primera evaluacin, porque si la
familia no se ha dado cuenta de que el paciente puede contar (ej., del 1 al 10), uno motiva a
la familia a que haga preguntas vinculadas con cantidades, como cuntos panes quieres
comerte al desayuno?, cuntas cucharadas de azcar le pongo a t? Una o dos? y todo
esto apoyado con gestos para que el paciente participe.
El lenguaje automtico activa
Sistema de asociacin binario: tiene que ver con
potentemente el hemisferio
aportar, dependiendo del grado de atencin del
derecho, y ste a su vez
paciente, dos canales de entrada simultneamente. Por
contribuye a la activacin del
ejemplo, contar del 1 al 10, realizando una exageracin
hemisferio izquierdo. Hay que
con las manos y movimientos con la cabeza si
hacer cantar a los pacientes y
queremos reactivar el lenguaje automtico en el
nosotros como terapeutas
paciente, no le vamos a decir don miguel, cunteme
debemos cantar con ellos
del 1 al 10, sino que mreme haciendo un click con la
manos, para que su atencin visual sea la ptima, y
luego uuuno doooos con un ritmo que sea capaz de seguir (ni rpido, ni muy lento).
Nosotros debemos adecuarnos al paciente, porque si vamos muy lento ellos pueden pensar
que lo estamos subestimando, as que hay que ir con un ritmo pausado y siempre con
seguridad.
- Complementar lo anterior con un elemento tangible que impulse el desbloqueo
es sper importante tocar al paciente, los hombros, los brazos, porque eso le da una cierta
sensacin a los pacientes de ser acogidos. Hay que ser cercanos pero manteniendo la
relacin terapeuta paciente.
En la FASE INICIAL del tratamiento, las formas lingsticas que se obtengan sern las que se
emitirn con mayor espontaneidad en el estadio inicial de la recuperacin.

Consideraciones importantes, enfoque indirecto

1. Es mejor favorecer enunciados diversos, inconsistentes y aproximados, que caer en el
riesgo de un enunciado perfecto y estable, pero abusivo y peligroso que el paciente
hable distintas cosas, aunque sea impreciso, y no centrarse solamente en lo que dice bien.
Muchas veces las familias caen en el error de hacer al enfermo repetir por repetir, y esto
puede transformarse en una futura estereotipia.
2. Evitar hacer hablar al paciente, cueste lo que cueste, por slo el placer de escucharle una
sola y nica palabra.
3. De aqu surgen indicaciones importantes para la familia.
Eliminar las expectativas muy altas o falsas expectativas. Informar: patologa, severidad, y
recuperabilidad, aunque tambin hay que darle una posibilidad. Ejemplo a pesar del grado de
severidad hemos visto funciones bastante positivas en el paciente, pero depende de ciertos
factores, como la frecuencia de la terapia y la edad. Hay que hacerlo en la primera sesin aunque
sea doloroso para la familia.
Explicarles que no tienen que rerse del paciente (de lo que dice).
No poner caras, porque el paciente afsico es muy hbil en interpretar las expresiones faciales,
se apoya mucho en esto. Hay muchos pacientes que no quieren colaborar por esta causa.
4. No abusar del contexto y de facilitadores para lograr favorecer el restablecimiento de las
operaciones mentales.
5. Suprimir prontamente las estereotipias verbales, pues impiden todo esfuerzo de
realizacin voluntaria de un lenguaje informativo (CVPI: control voluntario de producciones
involuntarias) las estereotipias se definen como instintos porque ste concepto refleja
el automatismo. Se trata de llevar a un nivel voluntario de las producciones involuntarias,
para dar paso a producciones mucho ms eficientes. El uso del lenguaje automtico es una
de las formas bsicas para inhibir la estereotipia (el hemisferio derecho activa el hemisferio
izquierdo, con series automatizadas como canto, patrones de entonacin, hablar de la
biografa del paciente, como cul es su nombre? porque se sabe que una de las primeras
palabras que logra decir un paciente afsico es su nombre, o el nombre de su esposa, etc.).

PROGRAMA TERAPUTICO ESPECFICO

Siempre es bueno tener el programa teraputico especfico, sea donde sea la rotacin de
internado, para ir llenndolo sesin a sesin, por paciente.
 Nombre: Fecha de lesin:
Fecha de Nacimiento: Diagnstico:
Edad:

Ejemplos de Objetivos:
La distincin entre un objetivo especfico y uno operacional, es que este ltimo contextualiza el
momento y el cmo realizar el objetivo, en cambio el primero, es ms general, no operacionaliza.
Objetivo a corto plazo (operacionales):
1. Que el paciente logre reactivar su lenguaje expresivo mediante emisin de conteo
numrico. (dicho por profe Godoy, otros son dicho por profe Renato)
2. Que el paciente incorpore mtodo de CCA basada en gestos (proximales, dstales,
intransitivos, transitivos, etc.).
3. Que el paciente mejore la copia/escritura al dictado/escritura de palabras//
metra/frecuencia.
4. Que el paciente mejore la denominacin de palabras de alta frecuencia y corta metra. (o
alta frecuencia y larga metra, baja frecuencia y corta metra, etc.
5. Que el paciente mejore la imprecisin consonntica de las oclusivas, fricativas, africadas,
bilabiales, postdentales, velares, palatales, etc. (Aplicar teora, en el caso de la apraxia del
habla sera que mejore las fricativas, africadas y oclusivas, esas son las que se ven ms
afectadas.)
Objetivo especfico:
1. Que el paciente logre mejorar (aumentar) su desempeo en el lenguaje expresivo.
*Nota: siempre es bueno ir cotejando los objetivos (no logrado/medianamente logrado/logrado).
Objetivo general:
1. Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas
Si es un afsico global crnico, no es correcto consignar como objetivo especfico que el
paciente mejore su lenguaje expresivo, ni tampoco que mejore su lenguaje expresivo y su lenguaje
comprensivo. Porque estos 2 objetivos especficos, no nos llevar a resolver el objetivo general,
podemos estar 20 aos con el paciente y no se lograr que satisfaga sus necesidades, puede que
mejore su desempeo, pero nunca lograr satisfacer sus necesidades comunicativas.

Ac tenemos que consignar los:

Criterios de rendimiento: que el paciente logre reactivar su lenguaje expresivo mediante
emisin de conteo del 1 al 10, en un 70-80-100%
Modalidades del Lenguaje: La descripcin general de la actividad. Simple:
Oral, vertiente expresiva Se inicia la sesin estableciendo rapport, con un saludo y
Oral vertiente comprensiva realizando una breve conversacin con el paciente para
generar un clima ameno, de confianza y activar sus niveles de
Lectura atencin. Posterior a ello, se trabajar lenguaje automtico con
la emisin de conteo del 1 al 10. Instrucciones: voy a pedir que
Escritura
me cuente los nmeros del 1 al 10 de forma serial, sucesiva. La
modalidad de entrada ser oral y as.
El mayor grado de dificultad que ofrece la afasia es la seleccin de las palabras
No centrarse en las producciones exitosas que el paciente nos pueda dar. Ejemplo: si el paciente lo
que mejor hace es el lenguaje automtico no podemos centrar toda la terapia en este xito.
Hay que hacer ver al paciente, que estos logros son Contexto Significativo: para terapias de
significativos y que debe atreverse a utilizarlos. Esto reactivacin del lxico (factores emotivos),
se relaciona con que el paciente vaya asimilando no de desbloqueo (lenguaje automtico).
estas producciones como exitosas aun cuando
carezcan de exactitud. Tiene que ver con el principio de exactitud comunicativa.

Formas de facilitacin:
1. Completacin de oracin
2. Contexto inductor. El nivel 6 es el contexto inductor. Un ejemplo podra ser: Don Juan,
mire ac. Usted toma caf en una
3. Apoyo semntico: el que se entrega en los niveles 2, 3 y 4. por ejemplo direccin para
establecer la funcin del tem, se le dice al paciente: piense en la funcin, o piense en cmo se
usa este objeto. Favorece circunloquio funcional.
4. Esbozo oral cinestsico. Este corresponde al nivel 7 de los facilitadores, que dice:
completacin de oracin + primer fonema articulado silenciosamente (visema). Ej: con el jabn me
lavo las (M silenciosa)
El siguiente nivel, nivel 8, corresponde a la articulacin del primer fonema sonorizado.
5. Priming fonolgico o apoyo fonolgico: corresponde al nivel 9. completacin de oracin +
articulacin de la primera slaba.
Este sera el ltimo facilitador de este programa.
Ofrece la ventaja de entregar una jerarqua sin embargo las caractersticas del paciente ser el
factor principal para determinar el orden de los facilitadores.
Paralelamente a estos facilitadores se pueden hacer gestos. En esta propuesta se plantea el gesto
antes del contexto inductor.
6. Evocacin de antnimos

Estos facilitadores si bien estn escritos en la literatura, no son muy eficientes. Son estrategias que
se pueden trabajar con pacientes en etapas avanzadas del tratamiento. Se podra decir que estn
diseados para pacientes con afasia anmica, luego de 6 meses de tratamiento, cuando ya el
contexto inductor no ofrece mayor peso. La dinmica de trabajo en la terapia indica
necesariamente ir complejizando las tareas, esta es una manera de hacerlo pero en pacientes
afsicos con tratamiento y muy buena evolucin.

Cambio de Diagnstico:
No se puede cambiar slo con la observacin clnica, se
debe revaluar mnimo 6 meses despus de la 1 evaluacin
 Consideraciones en el Manejo del Lxico
Caractersticas del listado de palabras
Utilizar Evitar
Frecuente No frecuente
Corta Larga
Simple Compleja
Precisa No precisa
Multisensoriales Limitada manipulable
Mostrable No mostrable
No binarios Binario (2 o ms significados)
- En tareas de decisin lxica las palabras reales tienen que ser opuestas ante pseudopalabras,
seleccionando 10 sustantivos y 10 pseudoplabras. Tener cuidado que la pseudopalabras NO
sean la deformacin de la palabra, para as evitar confusin por parte del paciente, ejemplo:
comer-tomer.
- Vecindad lxica: existe la posibilidad de generar conflicto si la palabra elegida tiene muchos
vecinos lxicos, ejemplo en un paciente con Afasia de Conduccin.
o Casa: casi pasa masa cama
o Tren: tres
En donde la palabra CASA tiene ms vecinos lxicos que la palabra TREN.
- Complejidad fonolgica: Considerar tambin que aunque palabras de una slaba como tren
tiene una complejidad estructural mayor que palabras de tres slabas como pelota.
- Signos operativos:
Es recomendable utilizar palabras multisensoriales, que sean manipuladas por la
mayor cantidad de sentidos (2 o mas). A la vez, evitar palabras no mostrables y
palabras binarios pudiendo ser utilizadas en etapas avanzadas de la terapia.

Objetos multisensoriales Objetos no manipulables

- manzana - nube
- lpiz - luna
- llaves - sol

Palabras Palabras no
mostrables mostrables
- gato - timidez
- rer - debilidad
- futbol
No binarios Binarios o doble significado
- amarillo - pesado
- jugar - avanzar
- caer
Durante la terapia, tener en cuenta los siguientes puntos y/o estrategias:
1. Trabajar con fotografas de la familia y nombre de personas cercanas al paciente Evocacin.
2. Denominacin: NO usar material infantil o ambiguo.
3. Preguntas-respuestas: identificacin por uso
4. Completacin de frases con palabras ineludibles: contexto inductor, ejemplo; usted toma caf
en una TAZA, en donde TAZA pasa a ser una palabra ineludible.
5. Ejercicios de variacin funcional de la palabra en la oracin como sujeto, objeto,
complemento. Ejemplo: podan el rbol, las hojas del rbol, el rbol da sombra. Contextualizar
la palabra en distintos contextos ayuda a generalizar las respuestas del paciente
6. Ejercicios de uso de palabras asociadas a un centro de inters, asociado a las actividades
previas al accidente: tecnologa, pesca, etc. Se busca que el paciente evoque elementos que
son de su uso cotidiano. Nombre cosas que usa en su trabajo/pasatiempo.
7. Enumeracin de partes de un objeto: paciente nomina mejor, comete pocas parafasias
fonmicas. Est relacionado con reactivar la capacidad de fluidez semntica del paciente.
Componentes de un objeto: ruedas, puertas, volantes, frenos.
8. Asociacin lxica
9. Analogas opuestas
10. Reactivar la capacidad de seleccin lxica del paciente.
11. Formar redes verbales en torno a la palabra objeto. Ej: Manzana: es una fruta, se come,
podemos hacer jugo, sale de un rbol, etc.

TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIN AFSICA (TPA)

Objetivo del tratamiento: Reducir perseveraciones para que la comunicacin del paciente sea
ms eficiente.
Contexto en el que pretende reducir las perseveraciones: A travs de la denominacin por
confrontacin visual.
Tipo de paciente en el que se recomienda el tratamiento: Pacientes que presenten
perseveraciones de moderadas a intensas, pacientes que complemente alertas con una
compresin auditiva moderadamente preservada, pacientes con buena capacidad mnsica y
alguna capacidad en denominacin por confrontacin visual.
El orden de los estmulos es en base al porcentaje de denominacin y perseveracin. La
presentacin de los estmulos es segn las categoras y se parte de lo mas simple a lo mas
complejo para el paciente.
Pasos del programa TPA:

1. Determinar la severidad de la perseveracin para ver si el paciente es candidato a la aplicacin

del TPA y para esto se utiliza las lminas 2 y 3 del test de Boston (1983).
Se aplica cada una de las categoras, son 6 conjuntos de imgenes y la sptima categora es partes
del cuerpo en donde el terapeuta para aplicarla tiene que mostrar las de l. (7cat, 38est)
Para determinar la escala de intensidad de la perseveracin se calcula: (n de estmulos que
inducen perseveracin / 38) X 100 = %
Escala de severidad de la perseveracin: 1. Perseveracin mnima: por debajo del 5 %.
2. Perseveracin leve: del 5% - 19 %.
3. Perseveracin moderada: 20% - 49%. Programa
 4. Perseveracin grave: ms del 49 %.
2. Preparar la primera sesin para un paciente que ingresa a la terapia y el objetivo de esta es
ordenar las categoras (la primera sesin se ordena por categora, de la segunda sesin en adelante
se ordena por estmulo).
-Clculo para obtencin de puntaje de la denominacin: (pje. obtenido / Para puntuar
pje. Posible, mximo esperado) X 100 = % num. por categora. estmulos (Boston):
-Clculo para la obtencin de puntaje de la perseveracin: (nde 0-3 = 3 puntos.
estmulos que persevera/ n de estmulos) X 100 = perseveracin por 3-10 = 2 puntos.
categoras. 10-30 = 1 punto.
Se utilizan los dos clculos anteriores para ordenar las categoras, Fracaso = 0 puntos.
desde la ms perseverada (mayor porcentaje) hasta la ms alterada
(menor porcentaje). Esto determina el orden de presentacin de las categoras para la primera
sesin del programa TPA, pues se ir de la ms fcil a la ms difcil.
3. Aplicacin de los estmulos de TPA y clculo de puntajes PRIMERA SESIN DE TPA: aqu hay que
crear las lminas para aplicar estmulos de TPA ordenadas por categoras.
El listado de estmulos que se presentan al paciente se va cambiando segn como rinda (de lo ms
conservado a lo ms alterado).
Por cada estimulo de denominacin y perseveracin se obtendr un puntaje: en este momento se
tienen 38 lminas de las 7 categoras en orden por categoras, a medida que se aplica se van dando
puntos por denominacin y perseveracin.
Sistema de puntuacin de TPA en denominacin por confrontacin
4- Denomina correctamente sin ayuda
3- Denomina correctamente con ayuda
2- Denomina correctamente con dos ayudas
1- Denomina correctamente con tres ayudas
0- No puede denominar por confrontacin, incluso con tres ayudas

Sistema de puntuacin de TPA para la perserveracin en denominacin

4- Perseveracin (es) al denominar un estmulo con tres ayudas
3- Perseveracin (es) al denominar un estmulo con dos ayudas
2- Perseveracin (es) al denominar un estmulo con una ayuda
1- Perseveracin (es) al denominar un estmulo sin ayuda
0- Ausencia de perseveracin (es) al denominar un estmulo
4. Preparacin de las siguientes sesiones lo que tiene por objetivo ordenar los estmulos del TPA
segn los puntajes obtenidos en la sesin anterior con los estmulos del TPA. Ahora lo que prima es
el orden de los estmulos.
Estrategias generales (4): -Explicar y alertar de una conducta perseverativa.
- Establecer nuevas situaciones.
- Llevar la perseveracin al nivel de la conciencia.
- Controlar el ritmo de presentacin.
Estrategias especficas (10): - Intervalo de tiempo. -Ayuda gestual
-Dibujo. -Oracin descriptiva.
- Oracin a completar. - Ayuda grfica.
-Ayuda fonmica. - Repeticin
 - Lectura oral. -Habla o canto al unoslo.
*TPA es una propuesta, las estrategias especficas no son ms que facilitadores. El sello distintivo
del TPA son estrategias generales.

PROGRAMA DE CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES

INVOLUNTARIAS (CVPI)

Producciones involuntariasEstereotipias concretas o convencionales, que sean palabras.

Tipo de pacientePacientes no fluentes, cuyo lenguaje esta limitado a estereotipias.

Qu hacer con las estereotipias que dice el paciente?

Se hace un listado de estereotipias que produce el paciente.
Se hacen tarjetas del listado de estereotipias y se le pide al paciente que las lea.
Se anota las respuestas que lee mal (palabras concretas) y se incorpora al conjunto
de tarjetas que el paciente deber leer nuevamente.
Luego el terapeuta debe hacer los dibujos correspondientes a las palabras (que
logro leer) para que el paciente los denomine.
Finalmente se incorpora las palabras que logra denominar en conversacin.
Palabra: dice:
Mesa Mesa paso la palabra al siguiente listado Dibujo mesa
Mesa dododo Saco mesa de la lista. Como dododo no es palabra, la elimino.
Mesa Piso escribo piso y sigo con esa palabra. Saco mesa de la lista.
*Video Seora Mara en donde se muestra sesin de terapia con programa de control voluntario
de producciones involuntarias. Dibujos del profe en la pizarrita.

Objetivo especfico Objetivo operacional

TPA -Que el paciente mejore la -Que el paciente mejore la
vertiente expresiva del lenguaje denominacin
oral
CVPI -Que el paciente mejore la -Que el paciente mejore la
vertiente expresiva del lenguaje denominacin
oral -Que el paciente mejore la lectura
-Que el paciente mejore la lectura oral de palabras aisladas

Terapia de Accin Visual (TAV)

Objetivo: personas que no se pueden comunicar verbalmente y lo hacen a travs de gesto.

Se pretende que este paciente haga gestos (autogenerados), o sea, el paciente por s slo
produzca gestos y con esto en parte pueda suplir el comunicarse desde el punto de vista
verbal.
Tipo de pacientes: con apraxia severa de extremidades, pacientes con afasia global que
puedan producir un gesto espontneo o sobre aprendido.
Elementos del TAV:
I) Estructura (parte del cuerpo que se mueve). Va de menor a mayor dificultad. FASES:
- Proximal: brazos
 - Distal: manos y dedos
- Oral
Para cambiar de fase, se debe pasar primero por todos los niveles de la fase anterior.
II) Estmulos objetos reales*
Dibujos de objetos
Lminas de acciones
III) Niveles
1. Ocupa todos los estmulos
2. Imgenes de accin
3. Dibujos de objetos
Para pasar al siguiente paso, debe
tener 4.5 puntos. Si se equivoca,
no hay que insistir, hay que
reforzar ese paso y dar el modelo.
Hay pasos que son de demostracin y otros pasos que son bsicos, los de demostracin son el
3,5 y 8.
*Objetos Reales:
En fase proximal: martillo, serrucho, bandera, plancha, bastn.
Para la distal: destornillador, cucharita, telfono de disco, pincel, bolsita de t.
Para la oral: Silbato, flor, chupachup, bombilla, pintalabios (blistex).
Pasos:
1. Emparejar dibujos y objetos.
a) Colocar objetos sobre los dibujos.
b) Colocar dibujos obre objetos.
c) Sealar los objetos, no se le tiene que indicar (es todo con gestos).
d) Sealar los dibujos.
2. Entrenamiento en uso de objetos: se le muestra el uso al paciente y luego el paciente tiene
que hacerlo solo
3. Demostracin de las imgenes de accin. Objetos + lminas de accin.
4. Ejecucin de las rdenes de las imgenes de accin
5. Demostracin de pantomimas
6. Reconocimiento de pantomimas: que el paciente indique la pantomima con el objeto
7. Produccin de pantomimas
8. Demostracin de la representacin de objetos ocultos
9. Produccin de gestos para objetos ocultos
Los objetivos de la terapia.
El objetivo general es el mismo de siempre, que satisfaga las necesidades comunicativas en su
medio social, familiar y laboral en relacin a su dao neurolgico.
Objetivos especficos: que el paciente incorpore MCAA en relacin al dao neurolgico.
Objetivos operacionales: que el paciente incorpore un mtodo CAA mediante gestos (proximales,
distales, orales).
Y la estrategia es compensacin.
Enfoque directo

Programa de la Produccin Sintctica de la Afasia

8 tipos de oraciones con 15* estmulos por cada tipo 120 estmulos (imgenes)
2 niveles: A y B
(*)para afiatar los logros.

Nivel A: Se le cuenta una historia al paciente y se le da el modelado de la oracin que se quiere

trabajar. Luego se le pregunta indirectamente cul es la oracin. Ej: El autobs escolar de Pedro
llega dentro de 10 minutos y Pedro todava est en la cama, por lo que su mam le dice
Levntate! sta es una oracin intransitiva, la pregunta es: Qu le dice su madre?
Nivel B: Se le cuenta la historia, pero no se le da el modelo de la oracin que debe decir.
En la primera sesin, el primer tipo de oraciones se realiza en el nivel a en su forma completa (15
estmulos) y despus se pasa al nivel B. Esto es para que el paciente no se mal acostumbre a
tener siempre el modelo de lo que debe decir y para que se familiarice con la prueba. En las
siguientes, se realiza tal como dice el protocolo: oracin1 nivel A / B

Los ocho tipos de oraciones comienzan con las intransitivas y luego con las transitivas.
Imperativas intransitivas (levntate!) / transitivas (bbete la leche!) / qu (qu ests mirando?) o
quin (quin vendr?) / dnde (dnde est el hospital?) y cundo (cundo aterrizaremos?) /
declarativa transitiva (doy clases en la escuela) / declarativa intransitiva (l nada) / comparativas
(ella es ms alta) / preguntas de respuesta s/no (ests triste?)

Entonces, cuando el paciente haya respondido a una prueba del nivel A, se pasa al nivel B. Una vez
que se consigue alcanzar el grado 85% (13 respuestas correctas) como respuesta a las pruebas del
nivel B, deben presentarse otra vez las 15 oraciones, pero solo en nivel B, antes de pasar a la
siguiente clase de oracin. Supongamos que en el nivel A el paciente logra el 100% y en el B el
paciente falla, pero igual tiene un 90%, entonces se pasa al siguiente nivel. La idea es que el
paciente rinda independizndose del modelo que se le da en A.
Puntuacin:
1 pto. se puede alcanzar no solo por una respuesta absolutamente correcta, sino que tambin
por una respuesta autocorregida espontneamente tras cometer un error, respuestas aumentadas,
por ejemplo cuando el paciente agrega producciones, y algunas respuestas que cambian palabras
por contenido. Este programa es de produccin sintctica, no es un programa de produccin
lxico-sintctica, es decir, si me cambian palabras da lo mismo, mientras mantenga el sentido del
mensaje est bien.
0,5 puntos a respuestas en las que se ha omitido alguna palabra, con destruccin de la sintaxis
correcta de la frase.
0 puntos a una respuesta con omisin de 2 o ms palabras.

TERAPIA DE AFASIA DE WERNICKE - TAW

- Objetivo mejorar la comprensin auditiva.

- Este es un programa de afectaciones de moderadas a severas en la comprensin Candidatos:
- Afasia de moderada a severa.
 - Comprensin afectada de moderada a severa incluso para palabras aisladas. Este programa se
basa en el abordaje de palabras aisladas, no contempla comprensin de oraciones.
- Cualquier nivel de repeticin afectado en este paciente lo hace candidato. Si bien todos los
afsicos de Wernicke tienen problemas en la repeticin, lo que los hace candidatos es la
redundancia.
- Relativa preservacin de la comprensin lectora de palabras aisladas. Relativa, de al menos de
un 40% hacia arriba.
- Conservacin residual de lectura oral de palabras con alguna carga emocional Nombre de su
acompaante, la calle donde vive, su nombre, sus hijos, etc.
El TAW es un programa que se sustenta en la necesidad de elevar una pobre comprensin oral a
partir de una capacidad residual tanto en comprensin como produccin en la lectura de palabras,
o sea que el paciente haga tareas de pareo viso-verbal (se le presenta la palabra silla y dentro de
tres imgenes debe reconocer la imagen silla).
Si yo elevo la comprensin lectora de palabras, mejorara tambin la comprensin lectora del
lenguaje oral. Si se entrena a un paciente con afasia de Wernicke en lectura, escritura y clculo,
este automticamente mejora el desempeo del lenguaje verbal.
Hay personas que tienden a repetir lo ltimo que escucharon, por ejemplo, si el fonoaudilogo le
dice muestre silla, es probable que el paciente diga silla. Si esto no le afecta mayormente al
paciente y comprende lo que dice, est bien, pero si en su afn de repetir, repite mal y se frustra
con eso, se le debe pedir que solo muestre.
Re-audicin o pensar en la palabra en silencio, es cuando uno se imagina las palabras
auditivamente en la mente. Esto ayudara en el proceso de seleccin de palabras.

Metodologa:
De un abanico de palabras de alta imaginabilidad, se selecciona 10 que el paciente no comprende
en la evaluacin, mediante el reconocimiento auditivo de palabras; comienzo con sustantivos.
Entonces tenemos la Base de Ejecucin.
Paso1: Comprensin lectora o pareo viso-verbal.
Paso2: Lectura en voz alta.
Paso3: repeticin.
Paso4: Comprensin auditiva.
Si rinde bien en el paso 1, la palabra sigue al paso 2 y as sucesivamente.
BASE DE PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4
20 EJECUCIN Comprensi Lectura Repeticin Comprensin
Estmulos n Lectora Oral Oral
A
B 1 1
C
D
2
E
F
3 3 3
G 4 4 4 4 4
H
I 5
J
K 6 6 6
L
M
7 7 7 7 7
N
O
8
P 9
Q
R 10 10 10 10 10
S
T
Palabras de Seleccin de Estmulos en los Estmulos Estmulos en Estmulos en que
alta y baja 10 estmulos que rinde bien en los que que rinde rinde bien en el
frecuencia, y en los que en el paso 1 rinde bien bien en el paso 4 y se sacan
de alta rinde MAL en el paso paso 3 de la base de
imaginabilidad 2 ejecucin.
Entonces, si por ejemplo solo 3 palabras llegan al paso 4 y logra comprender oralmente, en la
siguiente sesin tengo que remplazar esas 3 palabras que ya s que el paciente comprende bien. Y
despus vuelvo a trabajar sobre la base de ejecucin, ms los estmulos que agregu.
Entonces los 7 estmulos de mi base ejecucin que no pasaron la cuarta etapa, los vuelvo a utilizar
en la siguiente sesin, ms 3 estmulos nuevos que van a remplazar a los que pasaron todas las
etapas. Para obtener estos 3 estmulos, los saco de otros 10 absolutamente nuevos.

Terapia Grupal

Dentro del abordaje teraputico nos orientamos a dos Objetivos generales:

1. Que el paciente logre satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas en el medio
familiar, social y/ o laboral de acuerdo a las secuelas del dao neurolgico.
2. Pacientes y familia logren reajuste psicosocial de acuerdo al dficit comunicativo

Enfoque Directo Individual

Grupal
Dentro de esto, ambos estn orientados a cumplir con los dos objetivos generales planteados
inicialmente.

Tipos de grupos:
Grupo psicosocial:
Caractersticas del grupo: Participa el paciente afsico y el terapeuta. Se centra en elementos
emocionales, psicolgicos y de la integracin social.
Objetivo general: 2
Grupo consejo y apoyo familiar: Este grupo lo componen familiares, cuidadores y pacientes
(aunque esta ms orientado a la familia y los cuidadores) con el objetivo de educar, informar y
favorecer el intercambio de experiencias, esto ayuda a que no se sientan solos.
En este grupo se sientan a conversar que es la afasia, que es tener afasia, se educa y se favorece el
intercambio de experiencias.
Objetivo General: 2
Grupo de tratamiento de habla y lenguaje, se subdivide en:
-Directo: Muy estructurado, menos contextualizado. El clnico lleva la dinmica, mas manejado. El
lenguaje es su principal objetivo.
-Indirecto: Menos estructurado, ms libre que el anterior. Influenciado menos por el clnico.
Clnico manda pero se aprecia una mayor apertura para que el paciente interacte.
-Sociolingstico: Grupo ms libre de los anteriores, terapeuta es un gua. Pacientes proponen la
dinmica. El terapeuta ayuda, apoya y orienta pero no lleva la batuta dentro del grupo. Pacientes
lleven la dinmica de la sesin.
-Mantencin: Incorporacin de pacientes a grupos para que se ejerciten. Se practican habilidades
previamente adquiridas. Por ejemplo, estos grupos son utilizados con frecuencia en pacientes con
demencias en los cuales el deterioro es constante para que no pierdan habilidades de manera tan
abrupta.
-Transicin: Prepara a los pacientes para la comunicacin en la vida real. Una vez que ha
completado el proceso teraputico se pasa a este para que sea dado de alta, pero para que no sea
tan abrupto se pasa a este grupo para que despus solito pueda desenvolverse.
Objetivo: 1
Grupo multipropsito: En este grupo trabajaremos comunicacin, sin descuidar la parte
psicosocial, a su vez vemos tambin a la familia. Es decir, nos hacemos cargo de todo a la vez.
Dentro de este tipo se pueden ver los Paralelos de grupo: dos box, en uno todos los pacientes
afsicos y en otro box los acompaantes. De esta forma los Cuidadores participa mientras tanto
en este grupo de forma paralela permitiendo el trabajo en conjunto.

Cambios neuroconductuales: vienen del dao, el paciente lo vive y lo siente, porque son
productos de un dao en la zona cortical
Dentro de estos cambios neuroconductuales encontramos los siguientes:
1)Labilidad emocional: Son reacciones emocionales exageradas. Se puede dar en el aspecto
positivo o negativo.
2)Reacciones catastrficas: paciente se frustra y por ejemplo tira todo. Esto se debe a que no
filtra no inhibe, no controla sus reacciones por un tema biolgico.
3)Indiferencia: paciente no empatiza con el cuidador, no conecta, no se vincula. Me vienen a ver
todos pero me da lo mismo.
4)Anosognosia: no asume su dao, no tiene conciencia de este. No se autocorrige.
5)Hipomana: muy optimista. Su comportamiento no concuerda, se muestra como si anduviera
demasiado estimulado.

Cambios emocionales: reaccin ante el dao, lo que yo siento porque me doy cuenta de la
afectacin. Es psicolgico.
Dentro de los cambios emocionales encontramos los siguientes:
1)Negacin ( tengo claro que tengo problemas pero no los acepto)
2)Depresin ( por perdida del lenguaje o de sus capacidades previas )
3)Enojo
4)Ansiedad y angustia ( paciente quiere mejorar, se frustra con facilidad ante el no logro )
5)Culpa

Diferentes mbitos afectados:

Cuidad
Pareja Hijos
Padres or
 + $$$

Ambientes:
-Vida social: los amigos no saben cmo comunicarse con el paciente ni el paciente comunicarse
con ellos, paciente no quiere ir, se comienza a aislar porque le da vergenza.
-Vida laboral: casi nadie se logra reintegrar a su trabajo, pacientes se ven en la necesidad de
descubrir nuevas habilidades. Existen pocas posibilidades que pueda volver a lo de antes,
planteamiento de la posibilidad de desempearse en algo reenumerado o en trabajos
comunitarios no reenumerados para sentirse til.

Sugerencias (leer todas las que aparecen en el texto)

-Hblele en forma normal trtelo como un adulto

-No tema hablarle
-Elgielo cualquier progreso, por mnimo que sea, motvelo
-Asegrese de tener su atencin y de establecer contacto visual con l antes de iniciar una
conversacin
-Tono adecuado, no le grite
-Lenguaje sencillo
-No lo corrija todo el tiempo
- Mantenga el mismo tema de conversacin, no lo cambie repentinamente

Lo mnimo que se debe considerar es educar en forma transversal al cuidador, al acompaante y al

paciente en lo posible en el contexto de abordaje individual que es el ms comn.
A la vez debemos conocer otra gama de actividades, por ejemplo las terapias grupales que
pueden ser una ventana o una forma de beneficiar al paciente.

Terapia Restrictiva Inducida para la Afasia (CIAT)

Si lo llevamos a la afasia, la Terapia de Restriccin Inducida para la Afasia de define como
la restriccin sistemtica de ciertas habilidades o tems especficos en relacin a la comunicacin
en sus modalidades verbal y no verbal.
Se restringe lo que est bien, para que se potencie lo que est mal.

Patrn del aspecto teraputico

Los pacientes afsicos crnicos, a menudo, usan otro tratamiento comunicativo que son
ms simples para ellos y que requieren menos esfuerzo. Ejemplo: uso del dibujo, sealar, sonido
que acompaan los gestos, escritura y estas estrategias segn la CIAT deben ser suprimidas,
restringidas por un comportamiento teraputico relevante.
Cmo restringir? Con terapia de lenguaje a travs de juegos que es un conjunto de
situaciones verbales y no verbales en un ambiente establecido, donde nosotros como terapeutas,
estableciendo los parmetros, con el fin de ir suprimiendo esta comunicacin no verbal e ir
aumentando el lenguaje oral.
La terapia se basa entonces en varios puntos especficos:
 - Transicin se hace una transicin entre pacientes Modelado v/s Moldeado
que ocupan mucha comunicacin no verbal a Modelado: Damos el modelo al
utilizar el lenguaje oral cmo lo hacemos? paciente para que lo observe; flgo
- Con aproximaciones sucesivas, vamos acercando
es modelo y estmulo.
de a poco a nuestro paciente, al objetivo final.
Moldeado: Entregamos una pauta
SIEMPRE en base a las caractersticas que son
al paciente para que l lo procese
propias del individuo.
y lo lleve a su vida cotidiana. La
- En base al moldeado o modelado.
- Inclusin de terapia relevante, hay que adaptarse conducta se descompone en
a las necesidades del paciente. escalones, pasos a seguir.
- Debe tener restricciones
Cmo se visualizan en la terapia estas restricciones?
A travs de los materiales que se usan en el juego
A travs de las reglas del juego, que estas fueron dadas con instrucciones verbales y
moldeado
A travs del refuerzo constante

Principios de la terapia
1. El principio de restriccin inducida, se basa en restringir el lenguaje no verbal e inducir lo
que queremos
2. La prctica masiva terapia bastante intensiva, 3 a 5 veces por semana, con horarios
bastante largos, como 3 horas (EE.UU)
3. El principio de comportamiento relevante: es acorde a las necesidades del paciente y
tomando en cuenta su realidad.
En qu pacientes se utiliza? En pacientes afsicos crnicos moderados
La terapia de juego se realiza en pequeos grupos de 2 a 3 pacientes y el terapeuta. Se realiz
con un set de 32 cartas conteniendo 16 imgenes con 2 copias, estas imgenes son de objetos de
uso comn, conceptos, nmeros, alta frecuencia, baja frecuencia, etc.
Cmo se administra el espacio? Se pusieron barreras a cada lado del
paciente para prevenir que viera las cartas de los otros compaeros y los gestos
del paciente, por lo que solo se podan comunicar y dar las instrucciones de
forma verbal. Puede o no haber barreras.
Cmo se hace? Se le pide al paciente que elija una carta sin mostrrsela a los dems, este
paciente debe dirigirse al compaero que est al lado y solicitar la misma carta del objeto
representado, porque sabemos que hay dos copias dentro del set. El compaero buscar la carta
solicitada, si la tiene, se la entrega, pero si no la tiene, que es lo ms comn, tiene que negar
explcitamente la peticin, es decir Don Juan, no la tengo. Toda la comunicacin debe ser
utilizando palabras dependiendo de las caractersticas del paciente, vamos a pedirle palabras u
oraciones. Sealar y realizar gestos no est permitido. Las restricciones son para forzar, inducir al
sujeto a usar el lenguaje verbal y desafiar sus propias cualidades comunicativas.
Materiales
Imgenes de palabras comunes o de alta frecuencia, palabras poco comunes o de baja
frecuencia y nombres que empiecen fonolgicamente similares con otro objeto representado,
tambin se considera que hayan nmeros (dos naranjas), va a haber conceptos, palabras ms
abstractas y acciones, a medida que vaya aumentando el nivel de complejidad con el fin de
introducir una conversacin ms avanzada.

Modelado y Reglas Restrictivas

En la Fase inicial todas las expresiones relevantes pueden utilizarse y gradualmente se va
restringiendo por estas reglas explicitas que da el terapeuta a travs del modelado y
moldeamiento.
Las restricciones incluidas fueron: uso del nombre del compaero y aadir normas de
cortesa (por favor, gracias) Ej. Seora Ana, me gustara tener la naranja Y tambin se le fue
solicitando utilizar los artculos y el nmero designado en la tarjeta
Y la Fase Avanzada, ir aumentando el nivel de acuerdo a las necesidades del paciente y
aqu se utilizarn dos expresiones Ej. Seor Juan me puede pasar por favor dos naranjas (nombre
del compaero + norma de cortesa + nmero)

El reforzamiento es modificado para cada paciente, se ajusta a los niveles de cada

participante. En un paciente de fase inicial o bajo desempeo se refuerza con cada respuesta
correcta en cada una de las restricciones, para un paciente en fase avanzada se refuerza slo
cuando cumple con todas las restricciones. Ayuda a disminuir la frustracin del paciente.

Lineamientos de la terapia
1. El enfoque de esta terapia, creo un cambio en el tratamiento de la afasia, la base es reducir
los comportamientos que no comprometen uso del lenguaje (conductas de no uso) y se
aumentan tareas que requieran el uso del lenguaje (conductas de uso)

Aprendizaje del NO USO en Afasia

Refuerzo Positivo
 2. Esta terapia tambin se basa en los principios de plasticidad neuronal, de acuerdo a la
teora del aprendizaje experiencia - dependencia, se asume que el uso de estrategias
compensatorias explota partes del cerebro sano, pero reduce la posibilidad de estimular
las reas daadas, reduciendo la posibilidad del uso y aumentando el no uso de una
funcin
3. Tambin est el principio salo o pirdelo, el cual dice que se debe mantener o mejorar
una conducta.
En la terapia afectan factores como atencin, memoria. La terapia es bastante estructurada, y
hasta cierto punto agota al paciente.

Aprendizaje sin Error

Evitar el error y entregar todas las ayudas posibles al paciente. En el aprendizaje sin error
le entregamos la pauta inmediatamente al paciente donde va repitiendo, evitamos el error.

Principios
- Puede ser ms efectivo si los pacientes estn prevenidos de reforzar sus propios errores
- Fomentar la experimentacin
- Dependiendo de las caractersticas del paciente, se escoge qu terapia usar.
Esta terapia sirve para pacientes con demencia, esquizofrenia y amnesia (pacientes amnsicos
obtienen mejores resultados)

Tipos de aprendizaje
Hablamos de aprendizaje sin error cuando el entregamos toda la informacin al paciente, y existen
3 tipos de terapia que utilizamos:
- Eliminacin del error: se eliminan los errores, evitamos que los cometan
- Reduccin del error: es difcil que el paciente no cometa errores, pero se intentan
minimizar al mximo, esta terapia dice: no podemos eliminar los errores, pero podemos
reducirlos
- Aprendizaje con error: no se ejerce control en los errores que pueda cometer el paciente.
Las dos primeras se relacionan con el aprendizaje sin error, y el aprendizaje con error se relaciona
con la terapia que usamos comnmente brindando facilitadores. En cambio, en el aprendizaje sin
error evitamos que se genere el error.

Teoras
El aprendizaje sin error se sustenta en 2 teoras:

I) Teora de Baddeley y Wilson en 1994, sealan que existen 2 tipos de memoria:

memoria implcita cuando la informacin es correcta o

- subconsciente incorrecta.
-no puede ser manipulada memoria explcita.
-naturaleza automtica -ms consciente
-es vulnerable a las respuestas con error, ya -puede ser manipulada conscientemente,
que no tiene un mecanismo para filtrar -no sufre de interferencia
-la informacin incorrecta es filtrada, por lo
tanto no ocurre interferencia.

Memoria explcita filtro Si hay errores, no se filtran. Por eso es mejor dar una terapia de
aprendizaje sin error

II) plasticidad neuronal y con el aprendizaje de Hebbian.

A nivel sinptico aumentar la fuerza sinptica entre las neuronas que disparan juntas; y a nivel de
organizacin neuronal la deteccin de inputs correlacionados temporalmente.
La eficacia de la sinapsis entre dos neuronas da un sustrato al aprendizaje y a la memoria, si dos
neuronas disparan juntas la fuerza de conexin entre ellas aumenta, si un input provoca un
patrn de actividad neuronal aumentar la fuerza de activacin del mismo patrn en ocasiones
siguientes.
En el aprendizaje sin error hacemos esto, le otorgamos la respuesta correcta al paciente de forma
inmediata activando estas sinapsis y este tipo de organizacin, sabiendo que estas personas tienen
dificultades filtrando cuando la respuesta es correcta o incorrecta.

Qu hace el terapeuta: le voy a preguntar el nombre de la primera imagen, le voy a decir el

nombre y luego le voy a mostrar la imagen; el nombre tambin est escrito en la imagen y se le
pide la repeticin 3 veces.

Factores cognitivos
Hay que tener en cuenta ciertos factores cognitivos que van a estar relacionados con el aprendizaje
sin error:

-Habilidades ejecutivas
-Monitorizacin Directa relacin con las habilidades del paciente y la determinacin
-Memoria y Atencin del tipo de terapia que se va a utilizar: A c/error o A s/error

En pacientes con dificultades en las habilidades ejecutivas y en la monitorizacin (esquizofrnicos)

y en la memoria y atencin se recomienda el aprendizaje sin error
La consciencia del dficit es muy importante para la recuperacin: si la autoconsciencia est
alterada, atender a la experiencia de la actividad tambin se ver alterado. Por lo tanto para
decidir qu terapia es ms adecuada estos factores cognitivos resultan muy tiles.
Otro factor importante es la atencin: segn algunos autores la atencin modula la conexin
sinptica facilitando la reparacin y reconexin del circuito neuronal, por lo tanto la atencin es
algo que debemos evaluar en el paciente.

Aprendizaje sin error v/s Aprendizaje con error

Del universo de estudio se informa que la mayor parte prefiere el aprendizaje sin error porque
disminuye la frustracin en el paciente, sintindose mucho ms cmodos.
- Ambas terapias son equivalentes (en trminos de significancia)
- La nominacin mejor levemente ms en aprendizaje s/error
- Los errores disminuyen mucho ms en terapia s/error
 - El aprendizaje sin error se basa en la premisa de que los participantes pueden reforzar sus
propias respuestas erradas, hacindolas ms recurrentes en el futuro, es decir, qu
queremos con el aprendizaje sin error? Evitar que los pacientes vayan reforzando sus
respuestas incorrectas
- Los errores requieren una gran inversin en trminos de esfuerzo y tiempo por parte del
paciente, ya que los errores tenan que ser manejados por los procesos de aprendizaje
(reconocer, corregir y reemplazar).
- El A s/error resulta ms atractivo para el paciente mientras el A c/error resulta un poco
frustrante.
- El A s/error es mucho ms rpido tomando aproximadamente 10 minutos por cada 40
tems, en cambio el A c/error demora aproximadamente 15 minutos por cada 40 tems.
Obviamente quien determina qu terapia usar es el Fonoaudilogo, la opcin queda a cargo del
terapeuta en base a sus conocimientos y el perfil del paciente.

Mtodos de Comunicacin Aumentativa Alternativa (MCAA)

CAA: a qu corresponde uno (A) y a qu corresponde el otro?

Aumentativo:
- Para Acompaar
- A corto plazo, momentneo, transitorio, podramos retirarlo incluso. Y en el rea de
adultos, con mayor razn, porque si tenemos el mtodo de comunicacin aumentativo,
podra ser que en algn momento el lenguaje se reactive, por lo tanto no sera necesario el
mtodo aumentativo y ah lo retiramos.
Alternativo:
- Para Suplir, cambiar
- A largo plazo
Depende del uso y del tiempo cuando es ms aumentativo y cundo ms alternativo
Elementos o Materiales que el paciente necesita para utilizar un MCAA.
Sin ayuda:

Los Con Ayuda

Seleccin de los estmulos por parte del paciente

Son tres tipos:
-Seleccin Directa: El paciente selecciona lo que quiere decir entre una serie de alternativas.
Ejemplo de qu tomaste de desayuno: el paciente indica en el tablero los dibujos que
corresponden a lo que comi al desayuno.
-Bsqueda o Exploracin: Se necesita que una persona, o el sistema le vaya dando las alternativas
y la persona simplemente tiene que decir s o no. Ejemplo: con el mismo tablero, se le pregunta al
paciente qu tomaste de desayuno, pero esta vez, el terapeuta indica cuadro a cuadro los
distintos elementos para que el paciente diga SI/NO segn corresponda.
-Seleccin Codificada: Se comunica a travs de una clave. Ejemplo: Dgame los cuadrantes de las
cosas que tom para desayunar. Dijo 1.1, 1.2, 2.3

Smbolos
1) Pictograma los monitos que representan cosas. Es de los ms usados, junto con la
ortografa tradicional.
2) Logograma Sistema que representan un concepto. Ejemplo: BLISS
3) Ortografa Tradicional Letras, palabras, escritura.
 Sugerencia: los tableros pueden ir con distintos colores segn el tipo de palabra/imagen, o
contexto, para que sea ms fcil para el paciente ubicar lo que quiere.

El sistema de CAA va a responder al Tipo de Paciente con quien se est:

1)Dependiente
- Necesita ayuda de otra persona
- Necesita un apoyo
- No comprende ni se expresa en forma fluida
- No siempre advierte errores en la comunicacin. O sea, quiz puede usar el tablero, pero no
advertir que el mensaje que confeccion no fue entendido por el otro, entonces necesita que la
otra persona le diga de nuevo, un apoyo.
2)Independiente
-Inicia comunicacin
- Se autorregula
- Tiene relativamente buena pragmtica y comprensin.

TR. COGNITIVO COMUNICATIVO

Qu son los trastornos cognitivo-comunicativos? Abarcan las dificultades en cualquier aspecto

de la comunicacin y esta va a estar afectado por la cognicin.

Hablar Funciones ejecutivas

Escuchar Atencin
Escribir Memoria
Leer Organizacin
Regidos por el
Lenguaje niveles: pragmtico, lxico-semntico, morfosintctico y fontico-fonolgico

Las reas de funcin afectadas en las alteraciones cognitivas son:

- La auto-regulacin - El aprendizaje
- La interaccin social - EL rendimiento acadmico
- Las actividades de la vida diaria - Desempeo profesional

El TTC tiene un gran impacto en la comunicacin a nivel del discurso y el intercambio social;
puede impactar negativamente a lo largo de la continua recuperacin; pueden afectar los procesos
de rehabilitacin, reintegracin social, la independencia comunitaria, las interacciones familiares,
el xito en el trabajo y en lo acadmico.
OBJETIVO CENTRAL: MAXIMIZAR la comunicacin funcional.
Mejorar comprensin y competencia comunicativa de los familiares en contextos que son ms
relevantes para el individuo.
La intervencin va a ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente. Abarca TODO.

Sintomatologa:
- Discurso pobre, impreciso y desorganizado; tanto oral como escrito.
- Deterioro en la comprensin con:
 - en la longitud y en la complejidad - contenido indirecto, implcito o
- mayor detalle abstracto
- ruido de fondo - una presentacin rpida.

- Problemas con encontrar las palabras en conversaciones o contextos generales.

- Dificultad en la comunicacin social (pragmtica)

- Iniciacin - Auto-control
- Toma de turnos - Percepcin social
- Manejo de tpicos - Adaptacin a necesidades del
- Reparticin de quiebres interlocutor al contexto

- Dificultades con el lenguaje o la comunicacin para ayudar a la memoria y el aprendizaje

nuevo.

Etiologas
Congnitas
Adquiridas
TEC Encefalitis Enfermedades
Tumores Cerebrales Meningitis Degenerativas
ACV
En cuanto a enfermedades degenerativas, se ha demostrado que cerca 40-60% de los pacientes
con enfermedad de Parkinson despus de un tiempo tienden a tener demencia.

Rehabilitacin
Rehabilitacin Neuropsicolgica: La mayora de las personas que recibe rehabilitacin por
consecuencia de una lesin cerebral tiene problemas cognitivos (atencin, memoria, planificacin
y organizacin) y no-cognitivos, como problemas emocionales (ansiedad, depresin o estrs post-
traumtico), de comportamiento (mucha dificultad en auto-control), dificultades motoras (marcha
inestable, disminucin de la energa, etc.) y problemas en las habilidades sociales.

Problemas cognitivos tpicos: Problemas psicoemocionales Problemas de comportamiento

- Memoria tpicos: tpicos:
- Atencin - Ansiedad - Cambios en el nimo
- Comunicacin - Depresin - Agresiones fsicas
- Planificacin - Ira - Desinhibicin
- Organizacin - Miedo - Pobre auto-control
- Raciocinio - Evitacin social - Poco colaboradores
- Percepcin - Dolor, pesar o pena
- Consciencia espacial - Falta de confianza

Enfoque comunitario en rehabilitacin: la persona est inserta en su comunidad y sta a su vez es

parte importante de la rehabilitacin. El proceso necesita involucrar temas, actividades,
interacciones personales relevantes para el individuo basndose en su contexto, sus actividades de
la vida diaria y los propios problemas que presente. El objetivo ltimo de la rehabilitacin es que
las personas con discapacidad puedan funcionar lo ms funcionalmente posible en su entorno.
Dentro de la rehabilitacin neuropsicolgica existe la rehabilitacin cognitiva: proceso mediante
el cual aliviamos los dficits cognitivos.

Las dificultades cognitivas, emocionales y psicolgicas deben ser agregadas a la rehabilitacin.

Tambin hay un aumento de tecnologa que va a compensar necesidades comunicativas.

Seleccin de objetivos:
Objetivo: meta, destino, cambio que se desea realizar en el paciente mediante la intervencin.
- Regulador (objetivo aterrizado y medible) y Motivador
- Da direccin a la rehabilitacin
- Se basa en actividades de la vida diaria del paciente y sus problemas con ellas.
- Realista y Oportuno
Qu permiten?
- Identificar prioridades de intervencin
- Rehabilitar a travs de pasos alcanzables
- Evaluar progresos
- Promueve trabajo en equipo interdisciplinario.

Principios (5) para la planificacin de estos objetivos:

1. El paciente debiese estar involucrado en los objetivos obj. Individualizados. En base a lo que
el paciente y su familia requieren.
2. Deben ser razonables y centrados en el paciente/usuario.
3. La conducta del paciente, al lograr los objetivos debe estar descrita. Es decir, se debe consignar
los facilitadores utilizados, para luego eliminarlos.
4. El mtodo utilizado debe estar claramente definido.
5. Los objetivos deben ser especficos, medibles y con plazo delimitado.

Dficit cognitivo, emocional y psicosocial estn interrelacionados.

No es fcil separar los problemas cognitivos, emocionales y psicosociales, ya que se pueden
exacerbar entre s y con esto reducir la efectividad de los programas. Por esto es importante el
trabajo interdisciplinario.
Para abordar esto, surgen los Enfoques Holsticos:
Se basa en terapias grupales e individuales, con objetivos:
-El paciente sea ms consciente de sus fortalezas y debilidades
-Ayudarlo a aceptar y entender su cuadro
-Ofrecer guas y apoyo.

La Rehabilitacin necesita una base terica

La rehabilitacin neuropsicolgica tica y eficaz requiere una sntesis e integracin de varias
teoras, marcos y metodologas para lograr sus objetivos y asegurar la mejor prctica clnica, y eso
lo hacemos a travs de estudios basados en evidencia.
La rehabilitacin se debe enfocar en las necesidades del individuo.
-Un autor el ao 2005 hizo un estudio de reentrenamiento v/s compensacin y el encontr que el
reentrenamiento y la compensacin son bastante tiles, pero dependiendo de la funcin cognitiva
que nosotros vamos a rehabilitar. Para rehabilitar el lenguaje, es ms efectivo el re-entrenamiento,
mientras que la compensacin est indicada para la memoria.

Intervencin
 - Atencin
- Concentracin
- Velocidad del procesamiento de la informacin
Atencin: Constructo que est reflejado por subcomponente especfico o sistema de
funcionamiento; tenemos la:
- Atencin sostenida
- Atencin Dividida Auditiva y visual
- Atencin Focalizada o selectiva
Aqu, hay un entrenamiento de tareas duales en velocidad de procesamiento, cmo?:
- A travs del manejo del tiempo
- Estrategias de automanejo
Cmo trabajamos la atencin?
Un ejemplo de atencin visual, es cuando se le pide a un paciente que sepa leer que cancele
letras. Otra forma que se est trabajando bastante es pedirle al paciente una accin y cuando est
realizando esta accin se produce un golpe, entones la idea es que el paciente a pesar de estas
distracciones contine enfocado en lo que estaba realizando.

Dficit de memoria y aprendizaje Memoria: Es la capacidad de

Cules son las razones para trabajar memoria? La plasticidad almacenar, mantener y
cerebral es continua y las conexiones conservan esa capacidad del
recuperar la informacin de la
aprendizaje. La memoria se trabaja a travs de:
Ayudas externas Medios externos que nos sirven para mente. Capacidad de humana
la codificacin o el acceso a la informacin. Se trata ms bien de para construir un puente
la estrategia de compensacin, a travs de CAA (calendarios, virtual entre el pasado, el
agendas, notebooks, etc.). presente y el futuro.
Ayudas internas estrategias internas. Se usan para
ensear en orden a aumentar la planificacin y ms tarde, la recuperacin de informacin.
Cmo se hace?
- Estrategias Nemotcnicas.
- Entrenamiento en tareas de asociacin verbal y visual: Se disponen en la mesa, por
ejemplo, 3 estmulos y se les pide al usuario que los recuerde, se le da un tiempo 1-2
minutos (depende de la cantidad de estmulos) y, se le va ayuda al paciente a que los
reconozca y que los nombre, por ejemplo goma y despus le decimos: Recuerdo, sta
es la goma, que sirve para borrar, se entregan todas las ayudas y despus del tiempo, se
dan vuelta y la paciente tiene que recordar las imgenes. Qu pasa si no recuerda?: se le
van dando las ayudas y esto les sirve bastante para recodar.
- Entrenamiento de estrategias de memoria desvanecimiento de pistas.
Existe una fuerte evidencia en que las estrategias internas parecen ser un ayudante efectivo para el
rendimiento del recuerdo en varios niveles.

Aprendizaje sin error (ver arriba)

Entrenamiento de Recuperacin espaciada

Se le pide al usuario que recuerde un estmulo despus de intervalos de tiempo cada vez ms
largos, de acuerdo al rendimiento del paciente. Se basa en las capacidades de recuperacin. Se
finaliza la actividad entregando tres palabras muy similares, y se le dice al paciente que las tiene
que recordar, despus de la actividad se le solicita cules eran las tres palabras, si no las recuerda,
se le entrega la informacin y despus, al finalizar nuevamente se le pide que las diga. Entonces en
base a eso vamos viendo cmo son los intervalos de tiempo y cunto logra recordar.
Se aumentan los intervalos de tiempo conforme el paciente tenga xito; si no, se vuelve al
intervalo anterior hasta logrado. Esta prueba se realiza en una sesin.
Condiciones de entrenamiento, cules eran las memorias que se estn trabajando?;
- Memoria Semntica: restablecimiento de asociaciones de nombres y objetos.
- Memoria Prospectiva: Recordar lo que debe hacer para llevar a cabo ciertas acciones.
- Memoria Episdica

Funcin Ejecutiva
Las funciones ejecutivas engloban una serie de funciones;
- Insight (introspeccin, - Organizacin
automonitorizacin) - solucin de problemas
- Conciencia - Memoria de Trabajo y multitarea.
- Juicio - Autorregulacin
- Planificacin

Qu permite?
- Formular objetivos y planes
- Recordar metas a travs del tiempo
- Elegir y poner en marcha acciones que nos ayuden a alcanzar objetivos.
- Controlar y ajustar nuestra conducta, segn sea necesario.

Resolucin de problemas cotidianos

1. Establecer la meta.
2. Comparar el rendimiento con las metas o los resultados, es decir, el autocontrol.
3. Toma de decisiones para mantener el comportamiento, con el fin de alcanzar los resultados
deseados.
4. La ejecucin del cambio en el comportamiento, por ejemplo la aplicacin de una solucin
alternativa.
Entonces, en la Terapia de Resolucin de problemas (TRP), se plantea una situacin-problema al
paciente, para que lo identifique. Se buscan mltiples soluciones, evaluando los pro y contra de
estas posibles soluciones. Adems, se monitorea el rendimiento despus de que ste se aplica.
Entonces, tenemos:
- Importante fijacin metas.
- La meta global la dividimos en pasos.
- Uso de hojas de trabajo.
- Controlar progresos hacia sus metas.

Entrenamiento en manejo de metas, debe ser contextualizado para cada paciente. Se basa en la
teora de atencin sostenida o vigilancia*. Plantea un enfoque en relacin a tareas de la vida real,
de la vida diaria. Plantea problemas para individuos.
Esto est apoyado en pacientes con TEC, con envejecimiento normal se ha encontrado que existe
evidencia moderada. Plantean para pacientes con dficit de funcin ejecutiva. Entonces esto es el
entrenamiento en manejo de metas
(*)Se requiere activacin continua del sistema de atencin sostenida talmico-fronto parietal
derecho, para mantener las metas de orden superior en la memoria de trabajo. O sea, necesitamos
saber siempre cules son nuestras metas, y eso est en la memoria de trabajo. Cuando el sistema
de atencin sostenida est en peligro, los hbitos o condiciones ambientales pueden oponerse, y
desplazar las metas de orden superior, lo que resulta en un comportamiento dependiente o
distrado, que es la caracterstica de estos pacientes de disfunciones ejecutivas.

Co mo hacemos el entrenamiento en manejo de metas?

A travs de material didctico, acorde al paciente y las conversaciones acerca sus
dficits/necesidades.

Vamos a dividir las metas en sub-objetivos

Vamos a ir revisando las metas

Y vamos a ir simulando las situaciones de la vida diaria.

Por ejemplo, la actividad de preparar una Lasagna. Qu es lo primero que debemos realizar?.
- Comprar los ingredientes
- qu es lo que tenemos que tener para comprar los ingredientes?, dinero /lista de
ingredientes/cantidades/materiales. (todo esto se pregunta. Si el paciente lo dice
espontneamente, bien, sino, se le apoya, preguntando de una en una)
Despus esto se hace bien contextualizado. No vamos a traer la cebolla, pero si las lminas.
Despus hacemos todos los pasos hasta llegar al final, que es coser, echar el aceite, la sal, hasta
servir los platos. Toda una planificacin.

Aqu se trabaja todo, se trabaja atencin, se trabaja toma de turno, se trabaja que el paciente se
ms iniciador, nuestro objetivo especfico es que el paciente logre planificar, aunque se trabaje
todo lo dems en forma indirecta.
Tambin podemos ir incorporando problemas. Qu pasa si Ud. est cocinando la lasagna y se
queda sin gas?, entonces aqu tenemos un problema que tambin dentro de esta serie de pasos
tiene que resolver.
El objetivo operacional se consigna como, que el paciente logre la atencin auditiva.

Terapia grupal (ver arriba)

PROGRAMA TERAPUTICO
Todos estos tratamientos son para ir deteniendo el progreso de esta enfermedad y eso es
importante dejarlo en claro a la familia, porque ellos piensan que se recuperar, hay que explicarle
y realizar educacin de la familia, por ejemplo, cul es el objetivo de nuestro trabajo?, nuestro
trabajo ser principalmente en ir deteniendo la enfermedad progresiva.
Entonces, los parmetros son, en este caso:
- Comunicacin
- Cognicin
Aqu estn todos los OBJETIVOS ESPECFICOS.
Tenemos el habla, deglucin y lo que incorporamos este ao la funcin ejecutiva, y tenemos:
- Orientacin
- Atencin
- Estilos de memoria
- Y todo lo que es funcin cognitiva
 PROGRAMA TERAPUTICO ESPECFICO
Es decir, lo que se evala de sesin a sesin. En este caso, Dg. Demencia Alzheimer, TCC, y la
jerarquizacin de contenidos, en este caso, vamos a trabajar:
- Orientacin
- Atencin
- Lenguaje
- Memoria

Aqu estn los OBJETIVOS OPERACIONALES:

Orientacin tmporo-espacial a travs de preguntas, por ejemplo:
Orientacin Personal role-playing, llenar un formulario
Memoria de trabajo tarea de recuerdo inmediato (dar estmulos, taparlos y preguntar qu hay)
Memoria Semntica dgame 10-20-todas las cosas que Ud. encuentra en una casa Dgame
todos los muebles que Ud. recuerde.

Terapia de los trastornos asociados al Hemisferio Derecho

Como afirmacin general, podemos decir que una lesin en el hemisferio derecho puede afectar 4
componentes diferentes en el lenguaje y la comunicacin:
1. Prosodia La lesin puede afectar uno o varios
2. Procesamiento lxico-semntico componentes y generar distintos perfiles de
3. Habilidades discursivas alteracin, de acuerdo a lo que est afectado.
4. Habilidades pragmticas
Adultos con dao en el hemisferio derecho tpicamente no tienen Afasia, pero generalmente
tienen dficit comunicativo, lo que genera un impacto sustancial en la funcin social. Existe una
gran diversidad en la presentacin de problemas cognitivo-comunicativos en esta poblacin.
Dificultades comunicativas
1) Prosodia:
- Emocional, la comprensin de stas y en general las que estn implicadas en el paciente.
- Lingstica de modalidad Interrogativa (?), Exclamativa (!) y Declarativa (-)
2) Procesamiento L-S:
- Pueden comprometer Comprensin y Produccin. Las palabras polismicas dan mayor
dificultad, as como lo abstracto.
3) Habilidades Discursivas:
- Plano Expresivo: discurso poco informativo/incoherente/cambios de tpico/ausencia de
progresin semntica
- Plano Receptivo: dificultades para comprender textos y para encontrar tema principal.
4) Habilidades pragmticas:
- Dificultades en comprensin de ironas, sarcasmo
- Dificultades para respetar turnos de habla y seguir coherencia del tema.
Tambin estos pacientes suelen tener Dificultades Cognitivas, en relacin a:
- Atencin visual, auditiva y conjunta, disminuida.
- Memoria, dificultades para: recordar informacin recientemente leda o escuchada; dibujar
figuras complejas y recientemente dibujadas; seguir mltiples direcciones o instrucciones.
- Funcin Ejecutiva, evidencian anosognosia, no evidencia autorregulacin o autocontrol;
dificultades para planificar actividades, organizar, monitorear y ajustar su comportamiento.
- Procesamiento visual, dificultades para interpretar emociones o expresiones faciales.
Rehabilitacin, un enfoque multidimensional
Se enfoca en el impacto funcional de los dficits, es decir, las alteraciones que tiene el individuo en
la vida diaria. Es posible rehabilitar un paciente con un ACV sufrido hace bastante tiempo, a travs
de tratamiento intensivos.
- Existe una tarea, que simplemente es decidir que si las palabras son reales o no, se le est dando
un contexto, y se le solicita al paciente si esta palabra es real o no es real, as de simple.
- La versin de la supresin, se basa en decir si esta palabra objetivo es adecuado o no. Entonces,
primero se ve si es real y posterior si es adecuado o no (codificacin y supresin, respectivamente).
-Otra tarea, enfocada a la disprosodia de estos pacientes, consiste en mostrarle al paciente frases
con distinta emociones: por ejemplo una frase triste, el paciente indica una frase triste, una frase
alegre el paciente indica una frase alegre, etc.
- De la prosodia ms bien lingstica, el paciente tiene que hacer estos cambios de prosodia;
interrogativa, exclamativa y declarativa.

Pautas de intervencin
- Aumentar la conciencia del dficit
- Jerarquizar siempre los objetivos
- Tener en cuenta los diferentes dficits cognitivos
Siempre fijarse en el todo. Eso se tiene que considerar en la planificacin.

TERAPIA DE AGRAFIA

Qu debemos tener presente?

- Paciente puede tener trastorno motor
Ruta lxica
- Abordaje secuencial, gradual*
- Se debe lograr escritura autnoma LXICO DE INPUT Ruta fonolgica
VISUAL
- Lograr eficacia comunicativa por
sobre la ortografa.
- Al evaluar se deben tener presentes
las 4 reas que estn en el protocolo:
1. Escritura automtica
2. Dictado
3. Copia LXICO
ORTOGRFICO
4. Escritura descriptiva
Cmo podemos abordar al paciente?
- Simultneamente con la lectura
- (*)Comenzar con lo automtico, luego
copia de palabras y luego de frases,
dictado, nominacin escrita y escritura descriptiva, se puede pedir completacin (llenar
espacios vacos en textos, crucigramas) por formacin o correccin de palabras.
- Distintas estructuras: palabras, textos, slabas.
Se trabajar en base a: Los 3 campos
de la Agrafia
1- Alteraciones del grafismo: dentro
de este encontramos el nivel 1
(alografa, minscula/mayscula,
fuentes, formas), nivel 2 (ubicar
la letra en un espacio
determinado, engramas motores,
secuencias de trazos) y nivel 3
(ejecucin, mayor precisin en el
movimiento, traduccin de
programas motores a info. neuromuscular).
2- Alteraciones paragrafias literales y disortogrficas
3- Alteraciones lxicas y morfosintcticas.
Puede haber alteraciones especficamente en un tipo o nivel, sin afectar al otro.

ALTERACIONES DEL GRAFISMO

Pacientes con dificultad en el nivel 1:
No puede deletrear: Cuando quiere decir casa o el nombre de alguna persona:
- sabe la palabra, que es la casa donde vivo, el significado semntico se activa.
- Se logran individualizar los grafemas y la representacin abstracta se activa.
- Nivel lxico de ouput o lxico ortogrfico, eso es lo que falla ac
Pacientes con dificultad en el nivel 2: (agrafia prxica alteracin de la programacin)
- Deletreo oral preservado
- Mecanografa, preservada
- Caracteres grficos: malformados, distorsionados o irreconocibles
- Puede mejorar con la copia, en relacin con escritura espontnea o dictado.
- Si el paciente tiene un computador podr escribir correctamente ya que si tiene la imagen
mental de casa, va a estar el grafema pero en vez de escribirla a travs de los patrones
grafomotores vamos a pasar en forma directa.
- Facilitadores:
Tomar la mano del paciente para guiarla.
Copia.
Pacientes con dificultad en el nivel 3: Relacionados con un trastorno perifrico, que incide en la
ejecucin y coordinacin motora, hay una alteracin neuromuscular.
- Se evala el tamao de la letra, la intensidad (cargado o dbil) de los trazos, velocidad de
la escritura.
- Si la afectacin motora se da en el lado dominante, se debe inicial aprendizaje con la mano
contralateral.
- Se trabajan actividades motoras cada vez ms finas. Dibujo fluido, formas geomtricas,
trazado de letras y nmeros.
- Realizar actividades que ayuden al paciente a reorganizar las formas de las letras, por
ejemplo con puzles o rompecabezas de letras (aqu se trabaja tambin la reorganizacin
espacial, que puede estar afectando).
- Actividad:
Rellene:
 Se puede utilizar dibujos que hagan referencia al grafema inicial para luego llegar a la letra.
Entonces aqu vamos a hacer la playa con olas que simulen la letra C, luego aremos
figuras geomtricas para construir un barco, usando lneas rectas y el sol disociacin
entre lneas curvas y rectas.
- Dar facilitadores como:
La O es la pelota, la B tiene dos guatitas, para ayudarle y hacer explcita verbalmente
estas diferencias.
Dar o quitar espacio para los trazos, segn las necesidades y rendimiento del paciente.

ALTERACIONES PARAGRFICAS LITERALES Y DISORTOGRAFAS

Disgrafia Va alterada No realiza

Superficiales Ruta lxica Ortografa convencional
Fonolgicas Ruta Fonolgica Logotomas / pseudopalabras / palabras de baja frecuencia

Disgrafias superficiales: Alteracin de la ruta lxica, hay que rehabilitar la ortografa del paciente
ej: b/v, siempre fijndose en los canales conservados (generalmente tienen mejor memoria visual
y deletreo oral), y considerando el grado de escolaridad que presentan. El paciente:
-No reconoce diferencias entre ortografa arbitraria (ruta lxica)
-Utiliza la ruta fonolgica, es decir escriben bien palabras regulares y pseudopalabras, cometen
errores en palabras irregulares, presentan alteracin de los homfonos, cometen errores de
omisin, adicin o sustitucin.

Disgrafias Fonolgicas: Alteracin de la conversin grafema-fonema, establecer una asociacin

entre fonema y grafema, suponiendo que las capacidades de segmentacin de la serie hablada de
fonemas estn preservadas.
Actividad: Se le pide al paciente que escriba lati (pseudopalabra). El paciente debe segmentar las
slabas apoyndose del lxico ortogrfico de palabras que conozca que empiecen con la como
/lpiz/ y ti como tina para poder escribir el logotoma /lati/, es decir utiliza la ruta lxica para
apoyarse y escribir la pseudopalabra.

ALTERACIONES LXICAS Y MORFOSINTCTICAS:

Conviene realizar un trabajo en conjunto de la expresin oral y escrita. Se privilegia que el paciente
escriba, ms que el paciente diga todo bien.
Actividades:
-automatismos: series con meses del ao o das de la semana, rellenar su carn de identidad,
firmar un cheque.
-Redaccin frases sencillas: completar frases en las que se ha omitido una palabra, seleccionndola
de una serie o evocndola.
-Complejizacin: responder por escrito a preguntas sobre un texto que puede ir consultndose o
sobre material audiovisual acabado de ver. Son tiles ejercicios de gramtica (gnero, nmero,
concordancia).
-Completacin: de palabras: que falte la slaba inicial, final o medial.
-Redaccin: Paciente con escritura espontnea generalmente se trabaja temas libres.

PROGRAMA TERAPUTICO
Debemos siempre considerar la posibilidad de que la agrafia se encuentre junto a otro trastorno,
por lo tanto debemos tenger dentro de los objetivos, TODOS los que correspondan al paciente en
cuestin. Ejemplo: para un paciente con AW, agrafia y alexia.
Ojo: No es lo mismo
OBJ. ESPECFICO: decir escriba juan
1.-Que el paciente mejore la vertiente comprensiva del lenguaje oral (dictado), que
2.-Que el paciente mejore la vertiente expresiva del lenguaje oral escriba su nombre
3.-Que el paciente mejore lectura (AUTOMTICO).
4.-Que el paciente mejore la escritura

OBJ. OPERACIONAL: (slo los de agrafia para el ejemplo)

4.1.-Que el paciente mejore dictado de palabras de alta frecuencia y corta metra.
4.2.- Que el paciente mejore dictado de palabras de baja frecuencia
4.3.- Que el paciente mejore dictado de frases/oraciones de tres elementos o SVO
4.4.- Que el paciente mejore denominacin escrita
4.5- Que el paciente mejore escritura descriptiva (escriba qu tom hoy de desayuno)

Actividad: Dictado de palabras

Estmulos: 10, lpiz, ley (es abogado) Modalidad de salida: verbal- escrita
Modalidad entrada: auditiva Criterio de rendimiento: 80%
Facilitadores: F1: primer grafema; F2: primera slaba; F3: modelado (mostrarle palabra escrita)
Todos los facilitadores deben ser escritos, por ejemplo escriba /la/ (la primera slaba)
 TERAPIA DE DISARTRIA: P.M.B.

Respiracin Tcnicas de Esfuerzo (empujar, tirar, levantar).

Tareas de no Habla
Biofeedback del Movimiento de la musculatura de la pared torcica.
Tareas controladas de exhalacin.
Ejercicios de Soplo.
Hielo en el Diafragma.
Estimulacin elctrica.

Postura erguida: para pacientes con problemas de inspiracin.

Posicin supina: para aquellos que presentan dificultades espiratorias.
Ajuste Postural

Tareas de Habla Retroalimentacin aludiendo al manejo de niveles de p de aire.

Modificar patrones inhalatorios y exhalatorios.
No siempre ser necesario tratar la respiracin en un paciente. A veces, la funcin alterada
(por ejemplo, un modo o tipo respiratorio no adecuado) s lo posibilita a hablar.

Manejo conductual de la Fonacin 1. Aumentar longitud del enunciado por

inspiracin.
Objetivo Generales 2. Obtener niveles de volumen suficiente
para el contexto social.
Existen 2 tipos
de pacientes Tratamiento
Tcnicas de Cierre con Esfuerzo

Gruido
Cmo?
Tos controlada
Con debilidad cordal
Empujar
Ej. Parlisis Cordal
Levantar
Para qu
es? Tirar

Iniciar fonacin al comienzo de la espiracin

Cules?
Disminuir el escape de aire y fatiga.

Aumentar intensidad y duracin de la

Tratamiento longitud de la frase.
Aumento de la
tonicidad cordal IniciacinCompensatorias
Tcnicas del habla a volumen pulmonar elevado.
Ejercicios de relajacin y masaje larngeo.
Ej. Enf. de Parkinson Girar la cabeza
Iniciar fonacin al lado.
con suspiro o inicio entrecortado.

Manipulacin digital lateral del tiroides.

Haciendo un anlisis de la fonacin, indudablemente es voz, por lo tanto, se van a utilizar los mismos
abordajes teraputicos que se usan en voz, que muchos de ellos son para parlisis cordal, disfonas de
carcter hipotnico,
Comentario Profesor:etc.
 Resonancia

Modificar Patrn de Habla Resistencia al tratamiento durante el discurso.

Sobrearticulacin Mascarilla

Reduce flujo de aire nasal. Proporciona flujo de aire (+) en la cavidad nasal.

Habla en posicin supina. Resistencia de los msculos velofarngeos.

Fricativas y Africadas Tcnicas

Presin de(+)
de aire movimiento Velofarngeo
logra el cierre velofarngeo

Reducir su duracin para disminuir

Retroalimentacin
Soplar
demandas de presin intraoral.

Con un espejo de Glatzel. Succionar

Nasoendoscopio. Hacer burbujas

Transductor de flujo nasal *. Presin en puntos de insercin del msculo

Estimulacin con hielo.

Otros.
Pacientes con insuficiencia velofarngea grave y crnica no se benefician de la intervencin
conductual. Se considera intervencin protsica o quirrgica en estostctil.
Estimulacin casos.
Las que se usan ms ac son en las que se modifica el patrn de habla, elementos de
tratamiento de carcter no verbal retroalimentacin y las tcnicas de movimiento velofarngeo.
Otra tcnica de retroalimentacin que cae en el punto otros, es insistir en que el paciente
escuche a s mismo, y que evale sus producciones, cul es ms nasal y cual es ms oral.
(*) dispositivo que mide el flujo que sale por la nariz. Da un indicador grfico en pantalla

Manejo conductual de la Articulacin

1. Entrenamiento de Fuerza 2. Relajacin
- Ejercicios livianos - Disminuye la espasticidad.
- Debilidad marcada - Disminuye la rigidez.
- Movimiento limitado - Enfocarse en los movimientos de habla
Pacientes con DLUMS, D. Espstica. ms que en las estructuras.

3. Elongacin 4. Bioretroalimentacin Instrumental

- Movimientos prolongados. - Pacientes con ELA.
- Movimientos suaves. - EMG / EPG
- Movimientos direccionales *
Otras estrategias:
- Movimientos sostenidos - Exageracin Consonntica.
- Evitar cambios bruscos. - Contrastes Mnimos.
5. Enfoque tradicional - Ejercicios de Inteligibilidad
- Estimulacin integral. Promueve autoaprendizaje.
- Posicionamiento Fontico. Se enfoca en mejorar la inteligibilidad.
- Derivacin Fontica. Se puede flexibilizar.
Promueve el desarrollo de estrategias para
reparar los quiebres de inteligibilidad.
Tenemos elementos vinculados a recuperar esta parte neuromuscular, toda la musculatura vinculada
a la articulacin del habla y otros elementos que tambin intervienen en el habla y que son de
carcter no verbal y verbal.
Uno de los elementos que ms se utiliza, esto lo podemos asociar a tcnicas que ustedes ya han visto
con alta frecuencia en sus pasos prcticos, est vinculado con un tema prxico no verbal,
evidentemente que aqu ya entramos a trabajar la articulacin con produccin dentro del habla,
cmo? Con exageracin consonntica, es decir que seleccionamos determinada consonante y el
paciente al momento de leerla, emitirla, nominar algo, debe producirla de forma exagerada o
hiperarticulada. Los contrastes mnimos son listados de palabras diferenciados por un articulema,
donde el paciente debe leer uno a uno y esforzarse o buscar alguna estrategia para realizar un ajuste
motor que le permita a l hacer que suenen distintos.
Y los ejercicios de inteligibilidad se pueden realizar con un listado de palabras altamente
confundibles con otras que el paciente debe leer de forma azarosa y alguien que no sepa qu dir el
paciente, tiene que escuchar, entonces esa persona puede decir lo que crey escuchar o anotar y
despus contrastan. La dinmica es as, dos cartas dadas vuelta para el paciente y dos para el oyente,
el paciente saca una y lee casa por ejemplo y el oyente mira sus dos cartas y elige la que crey
escuchar.

Prosodia y Naturalidad Trabajo de Prosodia en una exhalacin.

Contrastar diferentes expresiones con diferente entonacin.
Lectura de diferentes tipos de oraciones, con distinta entonacin.
Lectura de textos en pistas de pausas marcadas en l.
Trabajo de patrones suprasegmentales
Volumen
Variacin del tono.
Transicin gradual desde lo estructurado a lo espontneo.

Marcar con dedo o mano cada slaba de la palabra.

Ritmo (velocidad)
Usar retroalimentacin visual.
Pistas rtmicas
Patrones suprasegmentales, usados indirectamente.

-De ritmo, ac tenemos la retroalimentacin visual, el metrnomo

-Pistas rtmicas son elementos que se asocian a una frase o algn refrn con algo, que uno le da un
determinado ritmo segn la produccin que uno le d al paciente, puede ser mediante un asterisco o
dar aplausos con ritmo, etc.
-De prosodia y naturalidad elementos que podramos destacar, la lectura de diferentes oraciones con
distinta entonacin, donde se van intercambiando distintas afirmaciones, preguntas, etc.

Actividades:
1) Profesor coloca los nmeros del uno al 20 y da la siguiente instruccin: le voy a pedir que tome aire
por la nariz, lo lleves al estmago y cuentes del 1 al 20 haciendo una pausa cada cuatro nmeros.
Luego, realizando la pausa cada seis tiempos, cada 8 tiempos cuidando siempre la respiracin. Por
ltima vez se repite pero hacindolo de una forma ms lenta.
PMB: Respiracin y fonacin.
Tcnica: En respiracin el control de exhalacin. Y de fonacin, inicio de habla con volumen pulmonar
elevado.

2) Repeticin de refranes, para tener en cuenta el habla espontnea del paciente.

Quin mucho abarca poco aprieta
En casa de herrero cuchillo de palo
A mal tiempo buena cara
Por la boca muere el pez
A palabras necias odo sordo
Utiliza pacing Board se enlentece el habla
Utiliza tablero alfabtico marca en el tablero la primera letra de todas las palabras que tengas que
decir. Esta actividad se llama Marco de la velocidad con tablero alfabtico.

3) Una A prolongada:
Luego, le pide que tome aire por la nariz, que lo lleve al estmago y produzca una A pareja.
Posteriormente, le pide producir la misma A
con distintas variaciones de tono e intensidad.
PMB: entonacin e intensidad, Prosodia

4) Leer distas frases con diferentes modalidades:

Esta ah Pregunta
Es l Afirmacin
Es verdad Exclamacin
Es de otro planeta Felicidad
Esta loco Timidez
PMB: Prosodia Temor

5) Paciente frente al computador, donde hay un medidor de media luna con una aguja. El profe le
dice que: Diga un /a/ e intente que se mantenga en la mitad, donde est el mouse.
P.M.B: FONACIN y la actividad apunta a control de flujo.

6) Tome aire, infle el abdomen y diga una /a/ tratando de proyectarla lo ms que pueda
P.M.B: FONACIN, especficamente Intensidad sostenida (no variaciones de intensidad, eso es
PROSODIA).

7) El terapeuta le dice al paciente que tome aire y que diga ta-ta-ta-ta (3 veces) apoyndose en un
pacing board. Luego le pide que tome aire de nuevo y diga: te-te-te-te (3 veces), y as hasta llegar
a tu-tu-tu-tu El terapeuta siempre al inicio de cada secuencia le recordaba que tomara aire.
P.M.B trabajados:
RESPIRACIN, secuencia de slabas con el aire espirado y adems se le pide que inspire al inicio
de la secuencia: patrn inhalatorio y exhalatorio.
FONACIN: debe hacer un control del aire espirado para realizar el ejercicio. Adems se aborda
la intensidad cuando el profe le dice que aumente el volumen de su voz.
ARTICULACIN: qu puede fomentar el ta-ta-ta-ta o el ti-ti-ti-ti? las praxias linguales.
Generalmente esto se trabaja escondido en la terapia.

8) En esta actividad se ocupan tarjetas blancas donde salen escritas diferentes tipos oraciones y
tarjetas con los signos: exclamativo, interrogativo y declarativo. La idea es que la paciente elija una
tarjeta, lea la oracin y la terapeuta adivine que entonacin utiliz, eligiendo la tarjeta con el signo
correspondiente. Luego, se invierten los roles, la fonoaudiloga lee oralmente la oracin y la paciente
elige qu entonacin se utiliz
P.M.B. trabajado:
PROSODIA: lectura de oraciones con distintos patrones de entonacin.

9) Se le pide al paciente que diga pa-pe-pi-po-pu cuidando de que entre cada slaba inspire aire por
nariz y luego produzca la emisin slo por boca, en forma intensa.
P.M.B. trabajados:
RESONACIA: Aqu lo fundamental es entrelazar fontica y fonologa, recordando que /p/ es un
fonema bilabial, donde el paciente realiza el punto articulatorio de forma correcta, pero lo que
no se escucha bien es el modo de articulacin oral, ya que l lo nasaliza. por qu el pa-pe-pi-po-
pu se escucha, a veces, al inicio ms oral y despus se va nasalizando? Por la abertura de la boca
al producir las vocales, /a/ tiene una mxima abertura bucal y /u/ una abertura mnima que
favorece la salida del flujo de aire por nariz.
FONACIN: intensidad, que lo diga ms intenso o fuerte.

10) El paciente repite un listado de palabras diferenciados en un articulema, como cada-cara-casa-.

PMB: Articulacin

Generalmente, se trabaja ritmo en etapas finales de la terapia, siempre los objetivos iniciales
apuntarn a esta triada (respiracin, fonacin y articulacin). Los P.M.B. de Prosodia y Resonancia
siempre se los ltimos que se trabajan, a menos que se manifieste que el problema de resonancia sea
impactante para actividades de la vida diaria.

Estrategias Generales para interactuar con un paciente con Disartria

Estrategias para el hablante (paciente):

1. El hablante debe preparar al interlocutor con seales de alerta. Por ejemplo: decirle sabes
qu? (mirndolo a los ojos y tocndole el antebrazo), sta frase introductoria no entrega
ninguna informacin, pero invita al interlocutor a que mire al hablante, incremente su atencin, y
en ese momento el emisor pueda elaborar su mensaje y ste pueda ser entendido.
2. Que el paciente tenga una conducta de monitoreo sobre la comprensin: recoger la impresin
del que est escuchando y realizar preguntas, como: entiendes?.
3. Apoyarse en los gestos
4. Mantener un tpico de conversacin
Todas estas estrategias son, en cierto modo, para que no se pierda la inteligibilidad del mensaje.

Estrategias para el interlocutor:

1. Mantener el contacto visual
2. Ser un interlocutor activo: estar pendiente de lo que el paciente dice.
3. Contrarrestar la informacin que escuch: realizar preguntas, como: dijiste esto? NO con un
tono de voz que infantilice la pregunta o con un tono de voz de reproche, sino favorecer a que el
mensaje se entregue de la mejor forma posible y que yo como interlocutor/a lo estoy
entendiendo.
4. Modificar el medio: eliminar distractores, disminuirle el volumen al televisor o radio, buscar el
mejor lugar para poder comunicarse y as, aumentar la inteligibilidad.

Estrategias de interaccin:
1. Tanto hablante como interlocutor identifiquen quiebres comunicativos
2. Reparen quiebres comunicativos

Son consejos que se basan en la pragmtica del lenguaje para que tanto interlocutor como hablante
potencien su uso y fortalezcan su comunicacin. La disartria seguir siendo la misma, pero la idea es
ir regulando los elementos que rodean a la disartria o a la comunicacin que producida por sta
disartria se potencia la inteligibilidad Cmo hacemos esto? A travs de la consejera o educacin,
puede ser al inicio o final de la terapia, pueden entregar un trptico u otro informativo, Uds. eligen el
medio, pero hganlo porque es muy importante educar en la terapia.

Planificacin Teraputica
OBJETIVO ESPECFICO:
Que el paciente mejore una ejecucin motora del habla, en relacin a las secuelas del dao
neurolgico.

OBJETIVOS OPERACIONALES:
1.1Que el paciente mejore la C.F.R.1 en habla espontnea.
1.2 Que el paciente mejore calidad vocal en habla espontnea.
1.3 Que el paciente mejore la articulacin de vibrante simple en habla espontnea.
1.4 Que el paciente mejore variacin de intensidad en habla espontnea.
1.5 Que el paciente mejore la variacin de tono en habla espontnea.
*Consideraciones de los Objetivos Operacionales:
Redactar que la paciente mejore su C.F.R en habla espontneo No restringe que se pueda
trabajar tambin C.F.R. en lectura de frases u oraciones, porque ese ser un paso para lograr que el
objetivo operacional que se redact en la planilla, se lleve a cabo. Siempre es bueno poner el objetivo
ms alto a alcanzar, en la planificacin teraputica. Porque si se va paso por paso, puede quedar
detenido en uno y no avanzar al siguiente.
Este objetivo puede medirse grabando a la paciente y luego, junto a l escuchar la grabacin
y ver cmo se escucha su voz.
Los objetivos deben tener una mirada ms fisiolgica que sintomatolgica. Fisiolgica alude a
que mejore variacin de intensidad y sintomatolgica alude a que reduzca la monointensidad.

Estrategias:
RECORDAR: La estrategia de compensacin slo apunta al hecho que el paciente utilice un mtodo de
compensacin aumentativo/alternativo. La compensacin se utiliza SLO EN PATOLOGAS SEVERAS,
en un cuadro Leve a Moderado, no se ocupar.

Descripcin de la actividad: Ejemplo: que el paciente lea un listado de diez palabras donde vaya
disminuyendo la aspereza vocal mediante forma X.
Puede que a simple vista no est trabajando mi objetivo operacional en s, pero de todas maneras en
el tercer bloque lo trabajar.
- Si son varios fonemas afectados se redacta el objetivo por grupo de fonemas afectados. Porque en
disartria no falla la ejecucin de un fonema de forma azarosa, sino que falla un fonema por una
dificultad neuromuscular, por ello se afectan grupos fonmicos. Si est deficiente el movimiento del
pice lingual no podrn articularse los fonemas: rr/l/d/t/r.
Actividad: lectura de frases donde se har exageracin consonntica de la vibrante simple.
- Tambin puede trabajarse praxias linguales, pero ese abordaje no se redacta dentro de los objetivos
operacionales. Se realizan praxias para que el paciente mejore su articulacin en habla espontnea.
Actividad: Que la paciente diga oraciones variando en tono e intensidad de su voz, segn estado de
nimo -alegre, triste, atemorizado, etc.-

TERAPIA DE ALEXIA
Alexia: trastorno adquirido que afecta la escritura.
Si se interviene la lectura, se potencia el lenguaje oral, ya que mejora la seleccin y el acceso al
lxico.
Tener en consideracin que no se le est enseando a leer al paciente, sino ms bien potenciando
esta habilidad.
La lectura se aborda dentro de la planificacin teraputica, no de forma azarosa.
El rol del fonoaudilogo es determinar la naturaleza del trastorno e implementar un adecuado
tratamiento.

Principios Fonoaudiolgicos:
- Planificacin teraputica
- Inicio precoz de la terapia
- Relacin terapeuta/paciente debe ser Adulto-adulto, a pesar de que se utilizarn si o si
ejercicios que le harn recordar su etapa escolar, por eso lo importante es explicar el por qu, y
el cmo se estn haciendo estas actividades. Evitar que la terapia parezca clase de colegio.
- Expectativas del paciente Se refiere a los intereses: si al paciente no le interesa esta
rehabilitacin, es mejor a veces, no trabajarlo. No olvidar, tambin, que el impedimento se
aborda, pero no se recupera, se modificar, pero no desaparecer aquella condicin.
- Incorporacin de la familia a la terapia
- Reduccin de la discapacidad y minusvala del paciente

OBJETIVOS ESPECFICOS:
Abordar el impedimento / Usar las habilidades conservadas y/o residuales

Tratamiento
LECTURA FUNCIONAL:
Aquellos elementos que le permitan satisfacer sus necesidades comunicativas en la vida diaria
- Leer su nombre: tener siempre un cartel con su nombre para que lo lea.
- Direcciones: su domicilio y direcciones a las que asista con frecuencia.
- Telfonos: se puede usar tarjetas con los numeres ms frecuentes para l, se puede hacer
pareo visual visual, que elija un nmero telefnico entre varios, hacerlo leer numero por
nmero (2-3-2-4-0-0-8)
- Leer una carta, o mail, simples.
- Leer el men de un Restaurant: para desarrollar el lado social del paciente, motivarlo a salir.
La idea de siempre es que el paciente lea cosas que le sirvan en su vida diaria, la idea de esta terapia
no es que termine leyendo libros, sino lograr una lectura funcional.

TRATAMIENTO ALEXIA PROFUNDA: MANZANA

Enfocado en restauracin de la ruta fonolgica
50 palabras divididas en 4 bloques: 2 de 15 y 2 de 10. Se
trabaja 1 bloque por sesin. Total: 5 sesiones la ltima MANZANA
lleva todas las palabras de mal rendimiento.
Se hacen tarjetas con la palabra escrita sola, y por el reverso, con la palabra escrita+imagen.
 Por cada estmulo el paciente 1 lee en voz alta, luego mira la lmina correspondiente
mientras el fonoaudilogo lee en voz alta y finalmente se le solicita que asocie mentalmente
la palabra escrita y la imagen.
Se hace eso con las 15 palabras, y luego que pasan las 15, se realiza de nuevo. Luego lo
practica en su casa, y se evala la siguiente sesin pero sin las imgenes, solo que lea en voz
alta las palabras y se presenta un nuevo set o bloque. Se debe dejar registradas las que rinde
mal, y esas se guardan para la sesin final, la 5, donde se pasan las que rindi mal.
Entonces, en la 5 sesin se trabaja con las incorrectas y se luego reevala; finalmente se
reevala 8 meses despus, a travs de las mismas laminas incluidas en el pretest, es decir las
140 palabras.
Importancia en la familia: que el set que se trabaj en terapia, lo practique 2 veces al da.
- En s es un entrenamiento entre imagen mental y la palabra.
- Si el paciente asiste dos veces a la semana en la terapia, NO SE DEBE TRABAJAR ESTA TERAPIA
EN LAS 2 sesiones, SOLO en UNA.
Aqu, la conversin grafema fonema no es directa, porque el paciente al ver la imagen de la palabra
escrita, y al escuchar lo otro, hace una asociacin, entonces va experimentando ciertas asociaciones
fonticas, segn lo que representa la palabra. Por eso son tantas palabras con las que se trabaja,
porque el paciente va activando ciertas reglas de activacin grafema fonema, porque si le
presentramos neologismos, por ejemplo, no le servir.
Lo lgico es entrenar al paciente con palabras reales para activar la produccin fonolgica de la
palabra, y en la medida que el paciente experimenta este ejercicio, tambin se activa la ruta lxica
porque son palabras conocidas, y con las imgenes se potencia tambin la ruta semntica y la
visuofonolgica (que es el reconocimiento de signos grafmicos e interpretarlos como fonolgicos).
Por lo tanto se interviene la alexia, activando y estimulando rutas; y al ser tan repetitivo, se trabaja
la memoria a corto plazo y todo va quedando almacenado en ella y reforzado una y otra vez.

Siguiente Objetivo: reactivar la ruta fonolgica para eso, tengo que someter a palabras que no
existen, o sea, logotomas y pseudopalabras.

Actividad:
Le presento la palabra FESA:
Que espero que lea el paciente? Pesa.
Y la clave, es advertirle al paciente: a continuacin le mostrar palabras QUE NO existen, y cuando se
equivoca, mostrarle estmulos, por ejemplo el dibujo de pesa, para que se de cuenta que no es pesa,
es mejor que decirle a cada rato: fjese bien, no dice pesa.

Lo otro que puedo hacer es poner palabras que comiencen con la misma letra, como fila, foca, foto,
para trabajar la ruta Conversin grafema fonema y a travs de ella llegar a la lxica, que es ms
automtica, ms directa, por el tema de la Memoria a corto plazo.
Siempre tengo que apoyarme en la ruta lxica entonces, porque siempre es necesario apoyarse ms
en lo automtico, as apoyo las otras rutas.

Pasos para una actividad / Mtodo:

1. Seale cantidad de estmulos a utilizar.
2. Caracterice los estmulos a utilizar
3. Mencione los facilitadores a los que pudiese o debiese recurrir.
4. Requisitos del paciente candidato
5. Establezca un sistema de medicin de desempeo para determinar evolucin del paciente.
6. Sugiera un nombre para un eventual mtodo.
 TERAPIA DE APRAXIA DEL HABLA
Que el paciente mejore la programacin del habla en relacin a las Recordar: Apraxia mejora
secuelas del dao neurolgico
a la repeticin.
Evaluacin
1. Motor Speech Evaluation (1984).
2. Apraxia Battery for Adults (ABA) by Barbara Dabul (1979)
3. Dworkin-Culatta Oral Mechanism Examination (1980).
4. Protocolo de Habla

1.- Motor Speech Evaluation:

Su aplicacin toma 20 minutos y consta de 3 pasos.
Si el paciente no responde en una forma que permita dar una informacin diagnstica, se
repite el estmulo, si la 2 respuesta es ambigua, se apoya (esccheme, mreme y haga lo que
yo digo). Ac se implementa la produccin de la repeticin de palabras en forma inmediata,
mecanismo de facilitacin para ver si el paciente a travs de apoyo visual-cinestsico mejora
en su produccin, si este mejora, estamos en presencia de una apraxia del habla.
Uso de letras para distinguir tipos de errores; "A" para producciones aprxicas, P" para
parafasias, "D" para disartria, "O" para otros errores, y "N" para respuestas normales.
Similar procedimiento de evaluacin que el Protocolo de Habla.
2.- Ac est a modo general el documento Dworkin-
Culatta Oral Mechanism Examinatio de 1980, del cual
veremos slo la primera parte. Bsicamente se trata de
determinar si ciertos movimientos orales u orofaciales
estn dentro de un rango de normalidad en
funcionamiento, por ejemplo, la pregunta 1 dice la cara
luce asimtrica o posee algn mnimo signo anormal al
reposo.
La diferencia de ste, es que la connotacin es mucho ms
amplia, en cambio en el Protocolo del Habla nosotros
constatamos los puntajes del 1 (normal) al 5(anormal), lo
que permite una mayor fineza en la evaluacin.

Variables de Consideracin
1) Etapa: Si el paciente se encuentra en una etapa aguda (0 a 6 meses, con distincin entre los
primeros 3 meses y los ltimos 3) o crnica (desde los 6 meses en adelante, logros sern cada vez
ms lentos). La etapa crnica tiene relacin con el afianzamiento de los malos hbitos, por
ejemplo, dejar de hablar, es decir, disminuir la frecuencia del uso del habla.
2) Coexistencia: No es lo mismo una apraxia del habla pura (que es bastante raro encontrarla), a que
una que coexiste con otra patologa (disartria, afasia, apraxia(s), alexia, agrafia, TCC, etc.). Afasia
Moderada a Severa: la terapia se centrar en la afasia, esencialmente para elevar el rendimiento
comprensivo del paciente (la terapia de ADH amerita un nivel mnimo de comprensin).
3) Modalidades de Entrada: El paciente con una ADH es el que ms requiere una indemnidad de las
modalidades de entrada, es decir, necesita escuchar y mirar bien, se apoya mucho de los
movimientos del terapeuta o del adulto que lo acompaa para sus producciones.
- Auditiva y Visual (sta ltima es crucial, lo primero que incorporamos en la terapia de ADH son
articulemas anteriores, en lo posible bilabiales, linguopalatales, para mostrar bien los visemas).
- Tctil (propiocepcin): esencial en la diferenciacin de sonido oral/nasal y fono/sonoro).
4) Modalidades de Salida: Van a estar determinadas por el fonoaudilogo, y estn asociadas al grado
de severidad del cuadro:
- Severa: MCAA. Se utiliza una modalidad gestual.
- Moderada: Requiere un mtodo aumentativo por lo menos en el inicio de la terapia.
- Leve: Oral. Puede que necesite un mecanismo de compensacin, por ejemplo, un passing board.

Elementos de Consideracin
Abordaje Teraputico: involucra estas consideraciones:
-Movimientos no verbales, orales o praxias: Uso de retroalimentacin visual a travs de
imgenes (En lo posible con fotos reales, no dibujos. En ADH leve no es necesario).
-Estmulos Verbales: Vocales o consonantes bilabiales. (son fciles de distinguir visualmente).
-Estructura: Iniciar con estmulos visibles.
-Sonoridad: Privilegiar articulemas sonoros, por la propiocepcin adicional.
-Combinaciones: CV. Se ha visto mayor dificultad en VC (por ej., AN-AS-AL) y CCV (PLA-BLA), por
lo tanto hay que disminuirlas.
-Frecuencia: No trabajar fonemas de poca frecuencia.
-Posicin en la palabra: Ubicar articulemas fciles en la primera slaba y difciles en la segunda
(los ms fciles, los que maneja el paciente, sirven de trampoln para lograr los ms difciles,
ya que tienen dificultades en el inicio del habla).
-Carga emocional de las palabras
-Enunciados habituales del paciente.
-Longitud de la palabra: primero CV, luego se sigue con la clsica CVCV, S1=S2. (Por ejemplo
mam, pap, popo, pepe, se hace uso en el entrenamiento, porque es un habla infantilizada,
por lo que se le dice al paciente que las palabras son sin significado).
-Relaciones Temporales: Simultnea, inmediata, diferida (estmulo intermedio). Ejemplo:

(Juntos al mismo tiempo) Simultnea

Silla
Silla (Inmediatamente despus) Inmediata

Silla
(Mucho despus) Diferida
()
Silla

Mtodos: Es el que realmente produce un cambio de conducta en el paciente.

-Jerarquizacin y Criterios: Implica priorizar para planificar, hay que seleccionar los objetivos
especficos para crear los operacionales.
*Los criterios utilizados son el Sintomatolgico y el Funcional (en adultos el evolutivo se
descarta). El sintomatolgico usualmente lo usamos en una condicin moderada y/o leve, y el
funcional en una condicin severa (o a veces al inicio del grado).
-Planificacin.
Mtodo en base a la imitacin
- Estimulacin Intermodal: Auditivo Visual mreme esccheme
- Qu hacer frente a errores del paciente?
Apoyos: entonacin, apoyo visual.
 Tener en cuenta la existencia de los periodos isla, en lo que el paciente habla de una forma
inusual, por ejemplo, disminuye su fluidez (con respecto a lo comn en su estado)

MTODOS FACILITADORES
- Mtodo de Ubicacin Fontica dar Visema
Consiste en indicarle al paciente con apoyo visual el punto de articulacin del fonema que inicia la
palabra. Es un mecanismo de ayuda adicional, sirve bastante para gatillar el inicio de la palabra. Sirve
para reactivar la programacin motora del habla en pacientes con severidad de leve a moderada.
- Mtodo de Derivacin Fontica alargue
Se utiliza lenguaje automtico para la obtencin de una palabra que de forma voluntaria no es
posible articular, y as derivar otra palabra. Consiste en pasar del habla automtica al habla
voluntaria. Por ejemplo, si dice /u.no/, se le dice alargue la ooo, /u.nooooo/, hagamos nuevamente
la /ooooo/, alargue conmigo:/oooooo.la/. Y as se puede ir formando otras palabras objetivo. Este
facilitador el paciente lo puede integrar, hay veces en las que el paciente lo sigue realizando en
silencio al intentar decir ciertas palabras. Aqu aprovechamos la Disociacin Automtica Voluntaria
Se debe tener siempre presente como estrategia de apraxia del habla ante palabras que el paciente
no puede producir espontneamente.
Hay que tener mucho cuidado, ya que con esta estrategia en pacientes con apraxia del habla que
coexiste con afasia, las perseveraciones pueden jugar en contra, es muy habitual que pacientes en
esta condicin tiendan a perseverar con secuencias de nmeros por sobre otra secuencia
automatizada.
- Reorganizacin Intrasistmica
Bsicamente consiste en reorganizar secuencias automticas.
Sustento cognitivo que le permite al paciente dominar algo absolutamente automtico
transformndolo en algo voluntario.
Le pido que vallamos a una produccin automtica, por ejemplo: secuencia de nmeros lo ms
rpido posible (12345678910), posteriormente le pido que disminuya la velocidad (1 2 3 4 5 6 7 8 9
10), obviamente le doy el modelo y uso metrnomo para patrn rtmico progresivamente ms lento,
se utiliza una secuencia controlada pausada en 2 segundos, luego, que vuelva a disminuir la
velocidad, aumentando la pausa a 5 segundos (1 2 3 4 5) y finalmente, que
diga un nmero, piense el siguiente sin decirlo, luego el prximo lo diga y as sucesivamente (1 ? 3
? 5 ? 7 ? 9 ?)
Se puede realizar con: nmeros, das, meses, etc.No requiere material, juega con el pensamiento.
- Reorganizacin Intersistmica gestos
Promueve la reactivacin del habla a travs del uso de gestos manuales, por ejemplo: contar con los
dedos, patrn rtmico manual (hand tapping). Se basa en la teora que establece que el usar un
sistema intacto puede facilitar el funcionamiento de un sistema alterado.
El uso de esta tcnica tiene mucho mayor impacto el uso solo de imitacin. Da mucho ms potencia a
la terapia de Rosenbeck.
NOTA: mencionar que el manejo del ritmo puede ser controlado con metrnomo, pasing board y
terapia de entonacin meldica (ms adelante).
- Contraste articulatorio mnimo ajuste motor en pares mnimos
Es similar al ajuste articulatorio en pacientes con disartrias, por ejemplo: / bote/, / mote/, /pote/, en
donde el paciente enfrenta pares mnimos.
Se basa en el ajuste motor ajustar el mecanismo de movimiento producido previamente
mejorndolo para marcar una distincin con los dems pares.
- Terapia de restriccin inducida en ADH
El paciente es sometido a sesiones de terapia de dos horas, con una frecuencia de cuatro veces por
semana. (el mismo que se aplica en afasia)
Se insta al paciente a usar solo el habla para comunicar estructuras progresivas como:
 Una frase + un nombre: tienes una pelota?
Una frase + un descriptor + un nombre: tienes una pelota roja?
Una frase + un nmero + un descriptor + un nombre: tienes 3 pelotas rojas?

Terapia de Rosenbeck
Consta de 8 etapas. Segn el mtodo, tienen que pasar todas las palabras por el paso 1, luego
avanzar al paso 2 y as sucesivamente. En la prctica, se realiza una palabra del paso 1 al 7, luego la
siguiente, lo mismo hasta terminarlas y finalmente se juntan en la etapa 8.
Primero CVCV (10 estmulos: pala/casa/pelo, etc.), luego medir en porcentaje y si alcanza el 90%,
se sigue a la otra estructura.
ETAPAS:
1. Repeticin simultnea (RS). Etapas 1 2 y 3, tienen estimulacin intermodal.
- Se le dice al paciente: Don Pedro le voy a decir una palabra Bote, reptala junto conmigo. A la 1, a
las 2 y a las 3: booote. No contempla uso de lminas, pero tampoco se prohbe. Se utiliza la
repeticin de palabras bisilbicas con un 90 % de criterio.
2. Repeticin retardada + habla pantomimada (RR+HP).
- Consiste en repeticin retardada de palabras bisilbicas (CVCV), se le dice al paciente Bote y
mientras l la repite se le suma el habla pantomimamada (sin fonar) del terapeuta.
Se utilizan palabras bisilbicas con un 90 % de criterio.
3. Repeticin retardada (RR).
- Repeticin retardada de palabras bisilbicas sin apoyo.
Al igual que las etapas anteriores se utiliza un 90 % de criterio.
4. 3 Repeticiones (3R)
- Se le pide al paciente realizar 3 repeticiones sucesivas la palabra (ej: Bote) y el fonoaudilogo le
marca ritmo (mucho ms pausado) con metrnomo, golpeando la mesa o con los dedos para que el
paciente no se pierda.
5. Lectura + evocacin simultnea (L+ES).
- Se le pide al paciente que lea la palabra escrita, luego se cubre la palabra y se le pide que lo diga de
forma simultnea con el clnico, es decir lectura + la evocacin simultnea.
6. Lectura + pregunta (L+P).
- Se le pide al paciente que lea una palabra, se da vuelta la lmina y se le pide que evoque o recuerde
la palabra. La diferencia con la etapa anterior es que no hay repeticin simultnea del terapeuta.
7. Pregunta (P).
- Se le formula una pregunta relacionada con la palabra trabajada por ejemplo, qu utilizan los
pescadores para ir a pescar? Un bote; con el fin de que formule una frase corta y diga la palabra
trabajada en habla espontnea. Se recomienda acomodar la pregunta en torno a la informacin
bibliogrfica del paciente.
8. Role - Playing.
- Se usan las 10 palabras utilizadas. Simular una situacin para el uso de palabras trabajadas en las
dems etapas, se debe incorporar en lo posible el uso de todas las palabras trabajadas
anteriormente. Debe ser una situacin lo ms contextualizado posible, poner en prctica el principio
fonoaudiolgico de estmulos personalizados, criterio de facilitacin para la generalizacin.
*Es una terapia centrada esencialmente en activar la programacin motora del habla en pacientes
con apraxia del habla.

Terapia de entoncacin meldica (tem) COMPLEMENTAR CON PDF.

Objetivo funcional Estimular la recuperacin del habla proposicional en sujetos que con la comp.
auditiva relativamente preservada, presentan una severa no fluidez incluso para una nica palabra.
Pacientes que con mayor probabilidad mostrarn mejora:
Hemisferio izquierdo daado y derecho Repeticin pobre, incluso palabras
indemne. aisladas / C. auditiva moderadamente
Produccin oral, habla no fluida preservada + produccin verbal severamente
pobremente articulada o severamente restringida = A. Broca severa.
restringida, puede estar confinada a una Intentos de habla no estereotipada con
estereotipia sin sentido. Puede producir mala articulacin
algunas palabras reales y pertinentes cuando Motivado, emocionalmente estable,
cantan canciones familiares. buena atencin
Trabaja dentro de la modalidad del habla, puente entre la incapacidad potencial de producir un habla
proposicional y la necesidad y deseo de comunicarse.
-Capacidad daada: no puede producir habla proposicional
-Capacidad preservada: Slo algunas palabras cuando canta canciones familiares
Comp. auditiva relativamente preservada.

Antecedentes y fundamentos de TEM

HD importante en la mediacin de la msica. Funciones asociadas con un HD intacto pueden ser
explotadas en la rehabilitacin del habla en sujetos con lesiones en HI, facilitar la recuperacin de
capacidades verbales residuales del HI. En base a esto se origin TEM.
Debe administrarse por un Fonoaudilogo, experimentando con el mtodo en sesiones cortas y
frecuentes durante un periodo de tiempo limitado (3-6 semanas) en sujetos con AFASIA DE BROCA
Metodologa de TEM
Visin general: programa estructurado jerrquicamente que se divide en 3 niveles.
1 y 2se entonan musicalmente palabras polisilbicas y sintagmas de alta probabilidad.
3ro incorpora oraciones ms largas o ms complejas fonolgicamente.
Las oraciones primero se entonan (aqu el fonoaudilogo debe, por cada slaba, dar un pequeo
golpe en la mesa con la mano izquierda del paciente) emitir con prosodia exagerada producir de
forma natural.
El modelo que se le propone al paciente est basado en un sistema de salmodia o canturreo de las
frases en las que se remarcan exageradamente las caractersticas tonales de las lenguas acentuales:
las slabas tnicas suelen ser ms agudas y largas que las tonas. La meloda se repite oscilando en
pocas notas, el ritmo se enlentece acomodndose a las caractersticas del paciente y ralentizando la
coarticulacin sin deformar las transiciones entre fonemas gracias a la meloda.

Preparacin de una sesin con la TEM: incluye serie de estmulos preseleccionados con sus
correspondientes imgenes y una hoja de respuesta o puntuacin. Se realiza sentados en una mesa
(permite que se pueda golpear) uno frente al otro. Determinar patrones tonales, acentuales y
rtmicos antes de comenzar la sesin.

Estmulos: deben ser palabras de alta frecuencia, considerar:

-Complejidad fonolgica y n de slabas
-Complejidad sintctica (oraciones imperativas se dan con mayor facilidad) PPSA puede servir como
gua de seleccin para la jerarqua de la dificultad sintctica.
-Necesidades comunicativas del paciente.
1er grupo evitar grupos de consonantes y favorecer sonidos que pueden visualizarse (p,m,b),
oraciones imperativas. Siempre que sea posible acompaar estmulo entonado con imgenes o ayuda
de seales ambientales para incrementar su prominencia.
Presentacin de los estmulos: Cada palabra, sintagma y oracin debe entonarse LENTAMENTE, tono
voz constante, tonos bajos y altos, con patrones acentuales y rtmicos asociados con el habla normal.
Evitar: ritmo con sacudidas, ya que la entonacin continua facilita la produccin verbal.
Es IMPORTANTE disponer de una amplia seleccin de palabras, sintagmas y oraciones para poder
realizar rotaciones, si es limitado puede inducir a la aparicin de perseveraciones y no estimula el
lenguaje teraputicamente.
Evitar perseveraciones: alternar los estmulos con los patrones de entonacin o con el n de slabas

Visin general de puntuacin de TEM:

Nivel 1 0 o 1 en cada paso
Nivel 2 0, 1 y 2
Nivel 3 0, 1 y 2
Ejecucin correcta del paciente puntuacin completa en cada paso.
Terapeuta puede establecer diferentes criterios de xito para un sujeto concreto.
Regla general cualquier estmulo que NO SE PRODUZCA DE FORMA ADECUADA despus de 4
repeticiones en una paso dado, deber interrumpirse, registrando una puntuacin de 0.

Puntuaciones a cada paso y nivel

a) Puntuacin de cada sesin y avance a niveles superiores: Hojas de puntuacin para registrar
el progreso (cada sesin). Se puede utilizar grficos para un seguimiento de los progresos
sesin a sesin, para ver si se deber interrumpir el tratamiento, si pasa a un nivel superior o
si se descarta el programa. Para calcular la puntuacin total de cada sesin con 10 estmulos
o ms, adoptar siguiente procedimiento:
- Sumar puntos totales de cada paso (una columna para cada paso)
- Contar el n total de puntos posibles que se pueden obtener en cada paso
- Se divide el total de puntos obtenidos por el total de puntos posibles y se multiplica por 100 para
obtener porcentaje de ejecucin correcta de casa paso.
- (n de estimulos presentados / n de puntos posibles por estmulo) x 100. Esto se puede realizar
por paso o por el total, obteniendo as el porcentaje de toda la sesin.
b) Criterios para la continuacin y el avance a niveles superiores: Puntuacin media de
cada 3 sesiones debe ser superior a la puntuacin media de 3 sesiones precedentes para
permanecer en el TEM, utilizando siempre estmulos diferentes. Para progresar a un nivel
superior, debe conseguir puntuacin total de por lo menos el 90% en 5 sesiones consecutivas

Valorar respuesta en TEM: Objetivo ltimo del tratamiento mejora en la capacidad comunicativa
verbal de los pacientes con una produccin oral muy restringida. Puede valorarse como positiva slo
si consigue este objetivo.

Como medida para valorar el cambio de estas capacidades, se recomienda el cuestionario de

comunicacin. Se puede rellenar antes y despus de tratamiento. Es importante tener muestras
conversacionales pre y post TEM.
Las conversaciones son difciles de cuantificar por lo que recomendamos a los terapeutas que
obtengan muestras de descripciones narrativas a partir de la Lmina de un test estandarizado. En
algunos pacientes el siguiente paso sera introducirlo en el programa de estimulacin sintctica.

Nivel 1 No hay interrupcin entre los pasos.

a) Sin puntuacin / Tarareo
b) 1 pto./ Entonacin al unoslo
c) 1 pto/. Entonacin al unoslo con apagado
 d) 1pto./ Repeticin inmediata
e) 1pto./ Respuesta a una pregunta de la prueba
Nivel 2 Pausas entre estmulo-respuesta
a) Sin puntuacin/ Introduccin del estmulo
b) 1 pto./ Unoslo con apagado
c) 2 ptos. Retrocesos potenciales, 1pto. , Uso de retrocesos/Retrocesos potenciales
d)2 ptos, retrocesos potenciales, 1pto: uso de retroceso /Respuesta a una pregunta de prueba
Nivel 3 Se comienza a utilizar entonacin propia del habla comn, eliminando parmetros
trabajados anteriormente.
a) 2 ptos, 1pto luego de retroceso, 0 si no se logra realizar la tarea/ Repeticin Diferida
b) Sin puntuacin/ Introduccin Spechgsang
c) 2 ptos, 1pto luego de retroceso, 0 si no se logra realizar la tarea/ Spechgsang con apagado
d) 2 ptos, 1pto luego de retroceso, 0 si no se logra realizar la tarea / Repeticin de habla
diferida
e) 2 ptos, 1pto luego de retroceso, 0 si no se logra realizar la tarea / Respuesta a una pregunta
de la prueba.
 Nivel 1
No existe ninguna interrupcin entre
los pasos por lo que se refiere a la
puntuacin: un nico estmulo se
trabaja en tantos pasos (de los 5)
como sea posible antes de introducir
uno nuevo.
Sin puntuacin / TARAREO: Tarareo
1 del patrn meldico del estmulo, se
relaciona con una imagen o con pista
ambiental. Luego se entona (canta)
dos veces usando tono alto/ bajo
(segn entonacin y patrn acentual
del estmulo) Slo es necesario que
paciente atienda y que permita que
el terapeuta golpetee.
1pto / ENTONACIN AL UNSONO:
2 entonar estmulo a unsono con el
paciente con golpeteo. Si no produce
respuesta con inteligibilidad
aceptable luego de 4 repeticiones se
deja el estmulo y se introduce un
nuevo estmulo como si fuera paso 1.
1pto/ ENTONACIN AL UNSONO
3 APAGADO: se entona y golpetea al
unsono con el paciente, pero a la
mitad del estmulo se debe ir
apagando la voz y dejar que l
complete por s solo. El terapeuta
callado no debe mover los labios (es
una ayuda).
1pto/ REPETICIN INMEDIATA:
4 Entona y golpetea estmulo mientras
el paciente escucha. Luego se le pide
que repita el estmulo entonando y
se le asiste con el golpeteo. Mano izq
del terapeuta debe sealar
exactamente cundo debe escuchar y
repetir.
1pto / RESPUESTA A UNA PREGUNTA
5 DE PRUEBA: Luego de repeticin
inmediatamente entonar una
pregunta de prueba apropiada a la
situacin (Qu acaba de decir?) SIN
golpeteo, nica ayuda golpeteo de
patrn silbico de la pregunta. (+)
Obtiene ptje y se introduce un nuevo
estmulo en paso
Nivel 2
Se introduce pausas entre el estmulo y la
respuesta. Si el paciente no es capaz de
completar un paso con pausas, se le permite
volver al paso previo. Si no hay ejecucin
exitosa incluso con retroceso 0 puntos e
introducir nuevo estmulo. Cada estmulo se
entona y se golpetea asistido por el terapeuta.
Sin puntuacin / INTRODUCCIN DE
ESTMULO: se entona 2 veces mientras se
realiza golpeteo con la mano del pte. Utilizar
dibujos o seales ambientales relacionandas.
1 pto/UNSONO CON APAGADO: se repite 2
veces, aunque haya xito en la 1ra ejecucin,
se permiten hasta 4 intentos para lograr la cta.
Si falla se abandona el estmulo y se introduce
uno nuevo en el P1.
2 ptos, retrocesos potenciales, 1pto: uso de
retroceso/ REPETICIN CON PAUSA: se entona
y golpetea el estmulo. Despus de 6 seg. de
pausa, se ayuda al paciente a realizar golpeteo,
que lo entone SIN ayuda verbal.
: 2ptos y al paso 4.
x: retroceder a paso 2: se intenta repeticin
con pausa una vez ms; x se abandona
estmulo y se introduce uno nuevo al P1.
2 ptos, retrocesos potenciales, 1pto: uso de
retroceso / RESPUESTA A UNA PREGUNTA DE
PRUEBA: despus de esperar aprox 6 segundos
del P3, entonar con rapidez una pregunta de
prueba (qu acaba de decir?). SIN golpeteo,
porque la pregunta induce la rpta pretendida
del paciente al entonar l slo el estmulo. : P4 y si tiene xito 1pto si falla 0ptos y presentar un
2ptos. x: retroceder a P3, 6seg despus de en
P3, volver a intentar P4. x : abandonar
estmulo y anotar ptje 0.
PACE
Nivel 3
Para que el habla vuelva a la prosodia normal,
usando estmulos ms complejos (oraciones)
Gracias a habla cantando o sprechgsang que es
una tcnica transitoria, el ritmo y acento de cada
sintagma se intensifican mientras que las caract.
previas, se eliminan y reemplazan por cambios
constantes en el tono del habla normal.
2 ptos, 1pto luego de retroceso, 0 si no se logra
realizar la tarea/ REPETICIN DIFERIDA: Terapeuta
entona y golpetea el estmulo (nico facilitador), 6
seg que el pte entone el estmulo. : 2ptos. x:
introducir un retroceso que es la ENTONACIN AL
UNSONO (P3, N1), : repeticin diferida : 1pto. Y
se pasa al P2. Si falla luego del retroceso: 0 ptos y
se introduce nuevo estmulo
Sin puntuacin/ INTRODUCCIN SPRECHGSANG:
presentar estmulo 2 veces, no hay que cantar las
palabras, sino presentarlas lentamente, patrn
rtmico y acentual exagerado. Se acompaa con
golpeteo. No es necesaria ni una respuesta, por lo
tanto ni una puntuacin.
2 ptos, 1pto luego de retroceso, 0 si no se logra
realizar la tarea/ SPRECHGSANG CON APAGADO:
Ambos comienzan juntos el estmulo, pero se debe
ir apagando la voz, para que el paciente complete
el estmulo. : 2ptos. x: intentar presentar el
estmulo al unsono de forma completa.:se vuelve
a intentar P3 y tiene 1pto e introducir P4.x:obtiene
0 ptos y se introduce nuevo estmulo en P1.
2 ptos, 1pto luego de retroceso, 0 si no se logra
realizar la tarea / REPETICIN HABLA DIFERIDA:
presentar estmulo con la prosodia del habla
normal SIN golpeteo. Tras 6 seg de pausa que
repita el pte el estmulo con prosodia de habla.
xito: 2 ptos Falla: retroceder a P3 volver a intentar
nuevo estmulo. Antes de avanzar a P5 intervalo de
6 seg.
2 ptos, 1pto luego de retroceso, 0 si no se logra
realizar la tarea / RESPUESTA A UNA PREGUNTA
DE PRUEBA: Hacer una pregunta de prueba
adecuada a la situacin con la prosodia de habla
normal. Pte debe responder con esta prosodia. Si
lo hace correctamente: 2ptos, si falla retroceder a
P4 y se vuelve a intentar P5 si es correcto 1pto y se
introduce nuevo estmulo en P1. Si falla tras
retroceso 0ptos y se introduce nuevo estmulo.
Terapia para promover eficacia comunicativa para pacientes afsicos basndose en la regla
pragmtica de la reciprocidad, el terapeuta y paciente participan tomando turnos. Sirve como
actividad para la generalizacin de la terapia.
Es una aproximacin teraputica funcional para ayudar al paciente afsico, disrtrico o aprxico a
potenciar sus destrezas comunicativas. Se contrapone al mtodo de restriccin inducida.

Principios: Basados en perfil bsico de la conversacin.

1. Igual participacin
El terapeuta no dirige abiertamente la interaccin, slo inicia. Trato de IGUAL a IGUAL.
Ambos se preocupan de mantener la funcionalidad del lenguaje, tomando turnos y enviando
mensajes.
2. Intercambio de nueva informacin
Se utilizan tarjetas con dibujo o con palabras escritas cuando es pariente cercano, conserva
lectura silenciosa.
Las tarjetas se utilizan para proporcionar los temas para los mensajes y se presentan cara
abajo u ocultas.
El terapeuta da el ejemplo de cmo quiere que el paciente se comunique, es el modelo.
El emisor de turno se refiere a la tarjeta entregando las caractersticas del objeto, para que el
otro adivine qu hay en la tarjeta. Si el paciente dice el nombre del objeto, est bien.
Cuando el clnico es el receptor no debe retroalimentar con informacin muy especfica al
inicio de la interaccin, ejemplo sirve para escribir (no) v/s es un objeto pequeo (s).
Primero se utiliza objetos de uso cotidiano.
Finalmente se usan tarjetas que aluden a secuencias de acciones.
El contenido se forma cada vez ms abstracto.
Evitar monlogos, o conversaciones monotemticas.
3. Opcin libre de canales comunicativos
Los participantes en conversacin en PACE pueden enviar mensajes con cualquier carga
comunicativa o carga comunicativa libre.
Opciones libres: hablando, escribiendo, dibujando, sealando objetos, gesticulando,
cantando o cualquier otro medio de comunicacin.
El paciente no debe ser guiado a usar un canal especfico de comunicacin, sino que varios.
El clnico puede usar modalidades distintas en su rol de emisor y receptor solo para orientar
y despertar en el paciente la posibilidad de comunicar.
4. Retroalimentacin funcional
Dirigida a influir en el mensaje.
No solo debe sealar si se recibi el mensaje, sino que corrobora y si es satisfactorio mejorar
o modular la informacin recibida, en cuando esta es parcial.

LSVT
Se basa en lograr una auto-regulacin del paciente en la vida cotidiana al aumentar la intensidad de
la voz. Al principio vamos trabajando slo palabras y frases por dos semanas intensivas de trabajo
para aumentar la intensidad de la voz; despus se pasa a oraciones; luego a texto y finalmente en el
discurso cotidiano. Entonces vamos generando de a poco tcnicas para lograr una conducta deseada
engranando todas estas partes, en este caso la conducta deseada es aumentar la intensidad de la
voz en el discurso cotidiano. Es claro ejemplo de moldeamiento.

Terapia principalmente en pacientes con Parkinson, pero tambin se ha ocupado en otro tipos de
pacientes, como EM, pacientes con disartria atxica, hasta nios con PC.
http://www.youtube.com/watch?v=gNIdxYjGVV8 (increble el cambio)

Es el tratamiento conductual ms efectivo para pacientes con enfermedad de Parkinson, que

presentan alteraciones en la voz y en el habla.
Los pacientes, por lo general tienen alteraciones en la intensidad de su voz, en el habla, problemas en
la deglucin y deterioro cognitivo. Un porcentaje alto tiende a cursar con demencia.
Ha tenido bastantes estudios y esta corroborado su eficacia

Las investigaciones muestran efectos a corto y largo plazo, en la voz y en el habla, adems de:
- expresiones faciales (ayuda a la facie de mascara que tienen los pacientes)
- deglucin (ya que se ve afectada por la bradicinecia, disquinesia,
restriccin de la amplitud del movimiento)
- la neuroplasticidad (a nivel cognitivo).
Entonces, empezamos aumentando la intensidad de la voz y trabajando el
habla, los resultados van mucho ms all.

Terapia Intensiva
Tiene mltiples repeticiones, est enfocada en la intensidad del movimiento,
en la re-calibracin sensorial del esfuerzo del movimiento (cambiar la
percepcin de la intensidad de la persona).
Objetivos:

La intensidad es lo que nos va a ayudar a superar las otras alteraciones, ya sean en la articulacin,
entonacin, velocidad y recalibrar la percepcin sensorial (que el paciente vaya viendo su intensidad
correcta, porque tienden a disminuirla mucho). Adems, entrega herramientas individuales para la
generalizacin.
Es un tratamiento estandarizado, cuyos materiales, actividades y ejercicios, lo hacen destacado y
personalizado para facilitar la motivacin, el compromiso del individuo y potencial para impulsar la
neuroplaticidad.
LSVT se basa en las NECESIDADES DEL PACIENTE.
Tambin es importante el compromiso por parte del individuo, con el LSVT X., porque lleva harto
trabajo en el hogar.

Aplicacin del LSVT LOUD

OBJETIVO: aumentar la amplitud del movimiento dirigido principalmente a los sistemas laringo-
respiratorios

DOSIFICACION: intensivo Son aproximadamente 4 sesiones a la semana, con una duracin de 50 a 60

minutos aprox. (son 4 semanas consecutivas).
16 sesiones consecutivas, 15 repeticiones efectivas por actividad, es decir con la intensidad adecuada.

Se basa en Esfuerzo, que el paciente realice el mximo esfuerzo todos los das (segn su
autopercepcin 8 o 9 en escala 1-10).
LSVT se basa en Carga cognitiva mnima. Entonces, Carga cognitiva mnima: la conducta no se logra
le presentamos al paciente una escala del 1 al 10. a travs de extensas instrucciones o
Siendo 1 un susurro y 10 un grito. Ni lo uno ni lo explicaciones, hay que hacer oraciones simples
otro queremos lograr, no queremos el grito porque para el paciente, a travs del MODELADO
podemos daar las cuerdas vocales. Lo que
queremos lograr es que el paciente logre una intensidad fuerte, 8 o 9, generalmente. La idea es que
sea grfico para el paciente, que el mismo se vaya monitoreando.

Hay varios factores que tenemos que ver, como la apertura bucal,
tenemos que hacer el modelo con una /a muy exagerada.

Jerarqua
-Diseado para entrenar el reajuste de la
amplitud/esfuerzo de los movimientos logrados en
los ejercicios diarios y frases funcionales, en un
contexto especifico y variadas actividades de habla.
-Ajustar a las metas e inters de cada paciente.
MULTIPLES REPETICIONES. INCORPORAR LISTA DE 20
con 10 repeticiones.
-Las tareas aumentan en dificultad conforme se
incrementa la duracin (mantener la intensidad por largos
periodos de tiempo), y la complejidad de las tareas (procesamiento dual, ruido de fondo y
distractores atencionales)
-Organizacin de las SEMANAS:
1 PALABRAS /FRASES 3LECTURA
2ORACIONES 4CONVERSACIN
La eleccin debe ser personalizada y adecuada para el paciente, y que l mismo los vaya haciendo
despus en casa.

TCNICAS

Tcnicas de encadenamiento
Objetivo: entrenar la intensidad vocal con una calidad vocal buena y sana. Ejemplo: Le vamos a pedir
al paciente una aaaa, pero no podemos hacer una aaaa forzada, hay que ir regulando como
terapeuta. Si la aaaa es con esfuerzo y ataque vocal, obviamente no se va a considerar.
Tcnica: Configurar la calidad y volumen de la voz a travs de modelado o pistas visuales tctiles.
(mreme y haga lo mismo que yo, mucho ejemplo, recuerden ustedes son el modelo, bien
exagerados)

Recalibracin sensorial
Tratamiento: Se centra en cmo se siente y escucha l cuando est hablando. como estuvo su habla
del 1 al 10. Tener una buena intensidad se logra tambin gracias a una buena respiracin,
generalmente en el LSVT se hacen una o dos terapias de respiracin netamente, para que logren un
buen modo y tipo respiratorio)

Actividades de transferencia:
Realizar tareas diarias.
Voz de buena calidad y alta intensidad.(para esto nos apoyamos en la esposa los hijos, para que ellos
estn constantemente retroalimentando al paciente)
La dificultad de la tarea coincide con el nivel de jerarqua en que la persona est trabajando.
Pacientes responsables.

Prcticas en el hogar:
Tareas diarias para practicar en el hogar
En das de tratamiento (una vez por 5-10 minutos)
En das sin tratamiento (dos veces por 10-15 minutos)

LSVT-X
Dosificacin: 2 sesiones de 1 hora a la semana. Por 8 semanas (16 sesiones en 2 meses)
-en cada sesin se provee a los pacientes de hojas que contengan actividades de transferencia y
actividades para el hogar.
A diferencia del LSVT la jerarqua es distribuida en 2 semanas para cada tipo de tarea.

Actividades para el hogar es OBLIGATORIO.

*Apoyo familiar muy importante.
En dos semanas se ven las palabras y frases, las oraciones, lectura y discurso.

Prcticas en el hogar:
En das de tratamiento (una vez por 5-10 minutos)
En das sin tratamiento (dos veces por 20-30 minutos)

CLAVES DEL E XITO

Intensidad 1 hora (esto no es posible en el sistema publico)
Frecuencia LSVT 4 veces a la semana por 1 mes.
LSVT-X 2 veces a la semana por 2 meses
Re entrenamiento sensorial Paciente sea capaz de ir percibiendo el aumento de la
intensidad de su voz.
Instrucciones simples

IMPORTANTE: los msculos

de la voz y de la deglucin
comparten muchos
elementos de control neural
centrales y perifricos, as
como interaccin entre los sistemas con funciones respiratorias, que puede interactuar con la
conducta objetivo.
-Promueve cambios positivos: aumentar intensidad de la voz (sistema larngeo y respiratorio),
deglucin (pre oral y tambin la oral), expresin facial(articulacin, msculos orofaciales)

Los pacientes con parkinson tienen muchas dificultades para las praxias, en especial cuando se les
pide sonrer. Tienen bradicinesias e hipotona lo que afecta a los msculos orofaciales.

Sntomas fonoaudiolgicos

ENFERMEDAD DE PARKINSON
*Leer gua Ges (que es, clasificacin, sntomas, frmacos, a manera general)
La enfermedad de Parkinson es la causa ms frecuente de parkinsonismo (temblor de reposo, rigidez,
bradicinesia e inestabilidad postural)
Es una enfermedad neurodegenerativa, cr{onica y progresiva que produce principalmente
dificultades motoras.
Epidemiologia y prevalencia
*inicia a los 50 y 60 aos
*no todos los pacientes con parkinson tienen trastornos cognitivos, ni todos los pacientes presentan
temblor.
LO + Afectado del HABLA

Ejemplo, vdeo http://www.youtube.com/watch?v=ja4Gpwy1VF4