DAFTAR USUL PENETAPAN

ANGKA KREDIT KEBIDANAN TERAMPIL

NOMOR :

MASA PENILAIAN TANGGAL .. S/D ..

No. KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA :
2 NIP :
3 NOMOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN :
6 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN :
ANGKA KREDITYA :
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT :
8 MASA KERJA GOL. LAMA :
BAR :
9 UNIT KERJA :

ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR DAN SUB YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Strata 3 (S3) Kebidanan 0 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan 0 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan 0 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang kesehatan serta mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam 0 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam 0 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam 0 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Menyiapkan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
B. Pengkajian kepada Klien / Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan 0 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
2. Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan 0 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
C. Penegakan diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0 0
 2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan 0 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
2. Mempersiapkan laat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan 0 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada :
a. Kasus Berat 0 0 0
b. Kasus Khusus 0 0 0
G. Pelaksanan asuhan kebidan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
H. Pelaksanan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien didalam : masyarakat 0 0 0
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan 0 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 0 0 0
0 0 0
0 0 0
2. Kasus Patologis 0 0 0
0 0 0
0 0 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
 1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas 0 0 0
b. Pengawas Keliling 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan 0 0 0
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas 0 0 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0 0 0
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas 0 0 0
d. Penanggung jawab tugas sore & molem 0 0 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/RS 0 0 0
0 0 0
0 0 0
b. On Call 0 0 0
0 0 0
0 0 0
c. Sepi Pasien 0 0 0
0 0 0
0 0 0
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ 0 0 0
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : 0 0 0
masyarakat/wilayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Provinsi 0 0 0
b. Nasional/Internasional 0 0 0
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah bidan 0 0 0
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 0 0 0
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa 0 0 0
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu 0 0 0
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan 0 0 0
Sayang Ibu (GSI)
7. Melaksanakan keg. Penggalian, penggerakan dan
peran serta masy. dlm masalah kebidanan tingkat:
 a. Tingkat Provinsi 0 0 0
b. Tingkat Nasional/Internasional 0 0 0
8. Melaksanakan keg. Advokasi kebidanan pada :
a. Lintas Program dan Sektor di TK Kab/Kota 0 0 0
b. Lintas Program dan Sektor di TK Provinsi dan 0 0 0
nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan 0 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 0 0 0
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan/
kesehatan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan 0 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 0 0 0
4. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan 0 0 0
yg disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan 0 0 0
dan ulasan ilmiah dlm pertemuan ilmiah dibidang
kebidanan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan 0 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 0 0 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kebidanan yg tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam penerbitan 0 0 0
C. Pembuat buku pedoman/juklak/juknis
Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebi- 0 0 0
danan
D. Menemukan teknologi tepat guna
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebi- 0 0 0
danan
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 0 0 0 0 0 0

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan
Mengajar/melatih pada pendidikan &pelatihan pegawai 0 0 0
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran 0 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0
c. Peserta 0 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi organisasi profesi bidan :
1. Pengurus 0 0 0
2. Anggota 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
 Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua 0 0 0
2. Anggota 0 0 0
E. Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
tugas :
Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
1. Strata 3 (S3) Kebidanan 0 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan 0 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan 0 0 0
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0 0 0 0 0 0
Lampiran Usul/Bahan yang dinilai

., ...

Kepala Puskesmas .

..
NIP. ..
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan Tanggal Volume Jumlah AK Bukti Fisik Keterangan
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Strata 3 (S3) Kebidanan 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang kesehatan serta mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0
Jumlah 0 0 0 0

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Menyiapkan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan

B. Pengkajian kepada Klien / Pasien

1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
0 0
0 0
2. Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
0 0
0 0
C. Penegakan diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
0 0
0 0
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
0 0
0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
 Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
0 0
0 0
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
0 0
0 0
2. Mempersiapkan laat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
0 0
0 0
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada :
a. Kasus Berat 0 0
b. Kasus Khusus 0 0
G. Pelaksanan asuhan kebidan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
0 0
0 0
H. Pelaksanan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien didalam : masyarakat
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
0 0
0 0
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 0 0
0 0
0 0
2. Kasus Patologis 0 0
0 0
0 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
0 0
0 0
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan 0 0
 2. Patologis dengan penyakit penyerta 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
0 0
0 0
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas 0 0
b. Pengawas Keliling 0 0
c. Kepala Ruangan 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan 0 0
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas 0 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0 0
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas 0 0
d. Penanggung jawab tugas sore & molem 0 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/RS 0 0
0 0
0 0
b. On Call 0 0
0 0
0 0
c. Sepi Pasien 0 0
0 0
0 0
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ 0 0
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : 0 0
masyarakat/wilayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Provinsi 0 0
b. Nasional/Internasional 0 0
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah bidan 0 0
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 0 0
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa 0 0
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu 0 0
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan 0 0
Sayang Ibu (GSI)
7. Melaksanakan keg. Penggalian, penggerakan dan
peran serta masy. dlm masalah kebidanan tingkat:
a. Tingkat Provinsi 0 0
b. Tingkat Nasional/Internasional 0 0
8. Melaksanakan keg. Advokasi kebidanan pada :
a. Lintas Program dan Sektor di TK Kab/Kota 0 0
b. Lintas Program dan Sektor di TK Provinsi dan 0 0
nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0
Jumlah 0 0 0 0

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., ...

Kepala Puskesmas ..

.
NIP. ..
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Volume Jumlah AK Bukti Fisik Keterangan
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 0 0
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan/
kesehatan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 0 0
4. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan 0 0
yg disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan 0 0
dan ulasan ilmiah dlm pertemuan ilmiah dibidang
kebidanan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 0 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kebidanan yg tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan 0 0
b. Dalam bentuk majalah 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam penerbitan
C. Pembuat buku pedoman/juklak/juknis
Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebi- 0 0
danan
D. Mengembangkan teknologi tepat guna
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kebi- 0 0
danan

Jumlah 0 0 0 0

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

., ...

Kepala Puskesmas

..
NIP. .
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Kebidanan Tanggal Volume Jumlah AK Bukti Fisik
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan
Mengajar/melatih pada pendidikan &pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0
c. Peserta 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 0 0
b. Anggota 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi organisasi profesi bidan :
1. Pengurus 0 0
2. Anggota 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua 0 0
2. Anggota 0 0
E. Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
tugas :
Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
1. Strata 3 (S3) Kebidanan 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan 0 0
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis 0 0
Jumlah 0 0 0 0

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, ...

Kepala Puskesmas

..
NIP.
 Keterangan

, ...

mas

..

 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG

BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML JML AK

No Uraian Kebidanan SH AK PL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Strata 3 (S3) Kebidanan IJZ 200 SJ 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan IJZ 150 SJ 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan IJZ 100 SJ 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang kesehatan serta mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 SJ 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 SJ 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 SJ 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 SJ 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 SJ 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 SJ 0 0

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III Srt 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Menyiapkan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Keg 0.001 0 0
Keg 0.003 0 0
Keg 0.005 0 0
B. Pengkajian kepada Klien / Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.008 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.003 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.015 0 0
2. Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.007 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
 10 Keg 0.02 0 0
C. Penegakan diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.007 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.013 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Rencana 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Rencana 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rencana 0.008 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.005 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.02 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.009 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.03 0 0
2. Mempersiapkan laat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.025 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.008 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.024 0 0
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada :
a. Kasus Berat Keg 0.007 0 0
b. Kasus Khusus Keg 0.011 0 0
G. Pelaksanan asuhan kebidan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.04 0 0
 2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.03 0 0
10 Keg 0.06 0 0
10 Keg 0.1 0 0
H. Pelaksanan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien didalam : masyarakat Keg 0.025 0 0
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Klien/pasien 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Klien/pasien 0.017 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Klien/pasien 0.06 0 0
10 Klien/pasien 0.13 0 0
10 Klien/pasien 0.2 0 0
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.03 0 0
10 rujukan 0.05 0 0
10 rujukan 0.08 0 0
2. Kasus Patologis 10 rujukan 0.1 0 0
10 rujukan 0.2 0 0
10 rujukan 0.3 0 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.04 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.09 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.2 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0.02 0 0
b. Pengawas Keliling tiap semester 0.007 0 0
c. Kepala Ruangan tiap semester 0.005 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap semester 0.01 0 0
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas tiap semester 0.011 0 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu tiap semester 0.001 0 0
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas tiap semester 0.013 0 0
d. Penanggung jawab tugas sore & molem tiap semester 0.004 0 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0
tiap 8 jam 0.16 0 0
tiap 8 jam 0.24 0 0
 b. On Call tiap kali 0.02 0 0
tiap kali 0.04 0 0
tiap kali 0.06 0 0
c. Sepi Pasien tiap kali 0.08 0 0
tiap kali 0.16 0 0
tiap kali 0.24 0 0
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ kegiatan 2 0 0
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : Laporan 0.012 0 0
masyarakat/wilayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan 0 0
kebidanan di tingkat :
a. Provinsi Laporan 0.06 0 0
b. Nasional/Internasional Laporan 0.07 0 0
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah bidan Laporan 0.05 0 0
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan Laporan 0.025 0 0
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa Laporan 0.025 0 0
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu Laporan 0.03 0 0
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan Laporan 0.06 0 0
Sayang Ibu (GSI)
7. Melaksanakan keg. Penggalian, penggerakan dan
peran serta masy. dlm masalah kebidanan tingkat:
a. Tingkat Provinsi Laporan 0.03 0 0
b. Tingkat Nasional/Internasional Laporan 0.06 0 0
8. Melaksanakan keg. Advokasi kebidanan pada :
a. Lintas Program dan Sektor di TK Kab/Kota Laporan 0.04 0 0
b. Lintas Program dan Sektor di TK Provinsi dan Laporan 0.06 0 0
nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.09 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 12.5 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 6 0 0
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng- 0 0
kajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan/
kesehatan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 0 0
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau 0 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 8 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 4 0 0
 4. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 7.5 0 0
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan Karya 2 0 0
yg disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0
dan ulasan ilmiah dlm pertemuan ilmiah dibidang
kebidanan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 7 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 3.5 0 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kebidanan yg tidak 0 0
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku 3 0 0
b. Dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam penerbitan Naskah 1.5 0 0
C. Pembuat buku pedoman/juklak/juknis
Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebi- Naskah 2 0 0
danan
D. Menemukan teknologi tepat guna
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebi- Karya 5 0 0
danan
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan
Mengajar/melatih pada pendidikan &pelatihan pegawai 2 jpl 0.3 0 0
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi organisasi profesi bidan :
1. Pengurus Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
E. Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
tugas :
 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
1. Strata 3 (S3) Kebidanan Ijazah 15 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan Ijazah 10 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan Ijazah 5 0 0
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis Gelar 15 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

..,
Petugas Bidan

Kepala Puskesmas ..

..
NIP. .

.
NIP.
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML JML AK

No Uraian Kebidanan SH AK PL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Strata 3 (S3) Kebidanan IJZ 200 SJ 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan IJZ 150 SJ 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan IJZ 100 SJ 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang kesehatan serta mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 SJ 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 SJ 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 SJ 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 SJ 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 SJ 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 SJ 0 0

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III Srt 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Menyiapkan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Keg 0.001 0 0
Keg 0.003 0 0
Keg 0.005 0 0
B. Pengkajian kepada Klien / Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.008 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.003 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.015 0 0
2. Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.007 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
 10 Keg 0.02 0 0
C. Penegakan diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.007 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.013 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Rencana 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Rencana 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rencana 0.008 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.005 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.02 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.009 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.03 0 0
2. Mempersiapkan laat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.025 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.008 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.024 0 0
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada :
a. Kasus Berat Keg 0.007 0 0
b. Kasus Khusus Keg 0.011 0 0
G. Pelaksanan asuhan kebidan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.04 0 0
 2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.03 0 0
10 Keg 0.06 0 0
10 Keg 0.1 0 0
H. Pelaksanan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien didalam : masyarakat Keg 0.025 0 0
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Klien/pasien 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Klien/pasien 0.017 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Klien/pasien 0.06 0 0
10 Klien/pasien 0.13 0 0
10 Klien/pasien 0.2 0 0
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.03 0 0
10 rujukan 0.05 0 0
10 rujukan 0.08 0 0
2. Kasus Patologis 10 rujukan 0.1 0 0
10 rujukan 0.2 0 0
10 rujukan 0.3 0 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.04 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.09 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.2 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0.02 0 0
b. Pengawas Keliling tiap semester 0.007 0 0
c. Kepala Ruangan tiap semester 0.005 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap semester 0.01 0 0
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas tiap semester 0.011 0 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu tiap semester 0.001 0 0
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas tiap semester 0.013 0 0
d. Penanggung jawab tugas sore & molem tiap semester 0.004 0 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0
tiap 8 jam 0.16 0 0
tiap 8 jam 0.24 0 0
 b. On Call tiap kali 0.02 0 0
tiap kali 0.04 0 0
tiap kali 0.06 0 0
c. Sepi Pasien tiap kali 0.08 0 0
tiap kali 0.16 0 0
tiap kali 0.24 0 0
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ kegiatan 2 0 0
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : Laporan 0.012 0 0
masyarakat/wilayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan 0 0
kebidanan di tingkat :
a. Provinsi Laporan 0.06 0 0
b. Nasional/Internasional Laporan 0.07 0 0
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah bidan Laporan 0.05 0 0
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan Laporan 0.025 0 0
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa Laporan 0.025 0 0
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu Laporan 0.03 0 0
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan Laporan 0.06 0 0
Sayang Ibu (GSI)
7. Melaksanakan keg. Penggalian, penggerakan dan
peran serta masy. dlm masalah kebidanan tingkat:
a. Tingkat Provinsi Laporan 0.03 0 0
b. Tingkat Nasional/Internasional Laporan 0.06 0 0
8. Melaksanakan keg. Advokasi kebidanan pada :
a. Lintas Program dan Sektor di TK Kab/Kota Laporan 0.04 0 0
b. Lintas Program dan Sektor di TK Provinsi dan Laporan 0.06 0 0
nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.09 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 12.5 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 6 0 0
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng- 0 0
kajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan/
kesehatan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 0 0
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau 0 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 8 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 4 0 0
 4. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 7.5 0 0
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan Karya 2 0 0
yg disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0
dan ulasan ilmiah dlm pertemuan ilmiah dibidang
kebidanan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 7 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 3.5 0 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kebidanan yg tidak 0 0
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku 3 0 0
b. Dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam penerbitan Naskah 1.5 0 0
C. Pembuat buku pedoman/juklak/juknis
Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebi- Naskah 2 0 0
danan
D. Menemukan teknologi tepat guna
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebi- Karya 5 0 0
danan
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan
Mengajar/melatih pada pendidikan &pelatihan pegawai 2 jpl 0.3 0 0
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi organisasi profesi bidan :
1. Pengurus Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
E. Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
tugas :
 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
1. Strata 3 (S3) Kebidanan Ijazah 15 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan Ijazah 10 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan Ijazah 5 0 0
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis Gelar 15 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

..,
Petugas Bidan

Kepala Puskesmas ..

..
NIP. .

.
NIP.
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML JML AK

No Uraian Kebidanan SH AK PL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Strata 3 (S3) Kebidanan IJZ 200 SJ 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan IJZ 150 SJ 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan IJZ 100 SJ 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang kesehatan serta mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 SJ 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 SJ 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 SJ 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 SJ 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 SJ 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 SJ 0 0

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III Srt 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Menyiapkan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Keg 0.001 0 0
Keg 0.003 0 0
Keg 0.005 0 0
B. Pengkajian kepada Klien / Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.008 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.003 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.015 0 0
2. Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.007 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
 10 Keg 0.02 0 0
C. Penegakan diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.007 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.013 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Rencana 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Rencana 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rencana 0.008 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.005 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.02 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.009 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.03 0 0
2. Mempersiapkan laat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.025 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.008 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.024 0 0
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada :
a. Kasus Berat Keg 0.007 0 0
b. Kasus Khusus Keg 0.011 0 0
G. Pelaksanan asuhan kebidan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.04 0 0
 2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.03 0 0
10 Keg 0.06 0 0
10 Keg 0.1 0 0
H. Pelaksanan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien didalam : masyarakat Keg 0.025 0 0
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Klien/pasien 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Klien/pasien 0.017 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Klien/pasien 0.06 0 0
10 Klien/pasien 0.13 0 0
10 Klien/pasien 0.2 0 0
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.03 0 0
10 rujukan 0.05 0 0
10 rujukan 0.08 0 0
2. Kasus Patologis 10 rujukan 0.1 0 0
10 rujukan 0.2 0 0
10 rujukan 0.3 0 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.04 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.09 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.2 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0.02 0 0
b. Pengawas Keliling tiap semester 0.007 0 0
c. Kepala Ruangan tiap semester 0.005 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap semester 0.01 0 0
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas tiap semester 0.011 0 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu tiap semester 0.001 0 0
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas tiap semester 0.013 0 0
d. Penanggung jawab tugas sore & molem tiap semester 0.004 0 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0
tiap 8 jam 0.16 0 0
tiap 8 jam 0.24 0 0
 b. On Call tiap kali 0.02 0 0
tiap kali 0.04 0 0
tiap kali 0.06 0 0
c. Sepi Pasien tiap kali 0.08 0 0
tiap kali 0.16 0 0
tiap kali 0.24 0 0
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ kegiatan 2 0 0
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : Laporan 0.012 0 0
masyarakat/wilayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan 0 0
kebidanan di tingkat :
a. Provinsi Laporan 0.06 0 0
b. Nasional/Internasional Laporan 0.07 0 0
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah bidan Laporan 0.05 0 0
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan Laporan 0.025 0 0
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa Laporan 0.025 0 0
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu Laporan 0.03 0 0
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan Laporan 0.06 0 0
Sayang Ibu (GSI)
7. Melaksanakan keg. Penggalian, penggerakan dan
peran serta masy. dlm masalah kebidanan tingkat:
a. Tingkat Provinsi Laporan 0.03 0 0
b. Tingkat Nasional/Internasional Laporan 0.06 0 0
8. Melaksanakan keg. Advokasi kebidanan pada :
a. Lintas Program dan Sektor di TK Kab/Kota Laporan 0.04 0 0
b. Lintas Program dan Sektor di TK Provinsi dan Laporan 0.06 0 0
nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.09 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 12.5 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 6 0 0
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng- 0 0
kajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan/
kesehatan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 0 0
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau 0 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 8 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 4 0 0
 4. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 7.5 0 0
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan Karya 2 0 0
yg disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0
dan ulasan ilmiah dlm pertemuan ilmiah dibidang
kebidanan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 7 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 3.5 0 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kebidanan yg tidak 0 0
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku 3 0 0
b. Dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam penerbitan Naskah 1.5 0 0
C. Pembuat buku pedoman/juklak/juknis
Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebi- Naskah 2 0 0
danan
D. Menemukan teknologi tepat guna
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebi- Karya 5 0 0
danan
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan
Mengajar/melatih pada pendidikan &pelatihan pegawai 2 jpl 0.3 0 0
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi organisasi profesi bidan :
1. Pengurus Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
E. Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
tugas :
 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
1. Strata 3 (S3) Kebidanan Ijazah 15 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan Ijazah 10 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan Ijazah 5 0 0
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis Gelar 15 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

..,
Petugas Bidan

Kepala Puskesmas ..

..
NIP. .

.
NIP.
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML JML AK

No Uraian Kebidanan SH AK PL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Strata 3 (S3) Kebidanan IJZ 200 SJ 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan IJZ 150 SJ 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan IJZ 100 SJ 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang kesehatan serta mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 SJ 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 SJ 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 SJ 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 SJ 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 SJ 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 SJ 0 0

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III Srt 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Menyiapkan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Keg 0.001 0 0
Keg 0.003 0 0
Keg 0.005 0 0
B. Pengkajian kepada Klien / Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.008 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.003 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.015 0 0
2. Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.007 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
 10 Keg 0.02 0 0
C. Penegakan diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.007 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.013 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Rencana 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Rencana 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rencana 0.008 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.005 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.02 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.009 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.03 0 0
2. Mempersiapkan laat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.025 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.008 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.024 0 0
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada :
a. Kasus Berat Keg 0.007 0 0
b. Kasus Khusus Keg 0.011 0 0
G. Pelaksanan asuhan kebidan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.04 0 0
 2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.03 0 0
10 Keg 0.06 0 0
10 Keg 0.1 0 0
H. Pelaksanan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien didalam : masyarakat Keg 0.025 0 0
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Klien/pasien 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Klien/pasien 0.017 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Klien/pasien 0.06 0 0
10 Klien/pasien 0.13 0 0
10 Klien/pasien 0.2 0 0
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.03 0 0
10 rujukan 0.05 0 0
10 rujukan 0.08 0 0
2. Kasus Patologis 10 rujukan 0.1 0 0
10 rujukan 0.2 0 0
10 rujukan 0.3 0 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.04 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.09 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.2 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0.02 0 0
b. Pengawas Keliling tiap semester 0.007 0 0
c. Kepala Ruangan tiap semester 0.005 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap semester 0.01 0 0
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas tiap semester 0.011 0 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu tiap semester 0.001 0 0
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas tiap semester 0.013 0 0
d. Penanggung jawab tugas sore & molem tiap semester 0.004 0 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0
tiap 8 jam 0.16 0 0
tiap 8 jam 0.24 0 0
 b. On Call tiap kali 0.02 0 0
tiap kali 0.04 0 0
tiap kali 0.06 0 0
c. Sepi Pasien tiap kali 0.08 0 0
tiap kali 0.16 0 0
tiap kali 0.24 0 0
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ kegiatan 2 0 0
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : Laporan 0.012 0 0
masyarakat/wilayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan 0 0
kebidanan di tingkat :
a. Provinsi Laporan 0.06 0 0
b. Nasional/Internasional Laporan 0.07 0 0
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah bidan Laporan 0.05 0 0
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan Laporan 0.025 0 0
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa Laporan 0.025 0 0
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu Laporan 0.03 0 0
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan Laporan 0.06 0 0
Sayang Ibu (GSI)
7. Melaksanakan keg. Penggalian, penggerakan dan
peran serta masy. dlm masalah kebidanan tingkat:
a. Tingkat Provinsi Laporan 0.03 0 0
b. Tingkat Nasional/Internasional Laporan 0.06 0 0
8. Melaksanakan keg. Advokasi kebidanan pada :
a. Lintas Program dan Sektor di TK Kab/Kota Laporan 0.04 0 0
b. Lintas Program dan Sektor di TK Provinsi dan Laporan 0.06 0 0
nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.09 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 12.5 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 6 0 0
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng- 0 0
kajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan/
kesehatan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 0 0
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau 0 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 8 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 4 0 0
 4. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 7.5 0 0
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan Karya 2 0 0
yg disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0
dan ulasan ilmiah dlm pertemuan ilmiah dibidang
kebidanan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 7 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 3.5 0 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kebidanan yg tidak 0 0
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku 3 0 0
b. Dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam penerbitan Naskah 1.5 0 0
C. Pembuat buku pedoman/juklak/juknis
Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebi- Naskah 2 0 0
danan
D. Menemukan teknologi tepat guna
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebi- Karya 5 0 0
danan
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan
Mengajar/melatih pada pendidikan &pelatihan pegawai 2 jpl 0.3 0 0
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi organisasi profesi bidan :
1. Pengurus Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
E. Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
tugas :
 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
1. Strata 3 (S3) Kebidanan Ijazah 15 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan Ijazah 10 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan Ijazah 5 0 0
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis Gelar 15 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

..,
Petugas Bidan

Kepala Puskesmas ..

..
NIP. .

.
NIP.
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML JML AK

No Uraian Kebidanan SH AK PL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Strata 3 (S3) Kebidanan IJZ 200 SJ 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan IJZ 150 SJ 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan IJZ 100 SJ 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang kesehatan serta mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 SJ 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 SJ 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 SJ 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 SJ 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 SJ 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 SJ 0 0

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III Srt 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Menyiapkan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Keg 0.001 0 0
Keg 0.003 0 0
Keg 0.005 0 0
B. Pengkajian kepada Klien / Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.008 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.003 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.015 0 0
2. Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.007 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
 10 Keg 0.02 0 0
C. Penegakan diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.007 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.013 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Rencana 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Rencana 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rencana 0.008 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.005 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.02 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.009 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.03 0 0
2. Mempersiapkan laat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.025 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.008 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.024 0 0
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada :
a. Kasus Berat Keg 0.007 0 0
b. Kasus Khusus Keg 0.011 0 0
G. Pelaksanan asuhan kebidan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.04 0 0
 2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.03 0 0
10 Keg 0.06 0 0
10 Keg 0.1 0 0
H. Pelaksanan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien didalam : masyarakat Keg 0.025 0 0
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Klien/pasien 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Klien/pasien 0.017 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Klien/pasien 0.06 0 0
10 Klien/pasien 0.13 0 0
10 Klien/pasien 0.2 0 0
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.03 0 0
10 rujukan 0.05 0 0
10 rujukan 0.08 0 0
2. Kasus Patologis 10 rujukan 0.1 0 0
10 rujukan 0.2 0 0
10 rujukan 0.3 0 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.04 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.09 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.2 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0.02 0 0
b. Pengawas Keliling tiap semester 0.007 0 0
c. Kepala Ruangan tiap semester 0.005 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap semester 0.01 0 0
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas tiap semester 0.011 0 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu tiap semester 0.001 0 0
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas tiap semester 0.013 0 0
d. Penanggung jawab tugas sore & molem tiap semester 0.004 0 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0
tiap 8 jam 0.16 0 0
tiap 8 jam 0.24 0 0
 b. On Call tiap kali 0.02 0 0
tiap kali 0.04 0 0
tiap kali 0.06 0 0
c. Sepi Pasien tiap kali 0.08 0 0
tiap kali 0.16 0 0
tiap kali 0.24 0 0
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ kegiatan 2 0 0
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : Laporan 0.012 0 0
masyarakat/wilayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan 0 0
kebidanan di tingkat :
a. Provinsi Laporan 0.06 0 0
b. Nasional/Internasional Laporan 0.07 0 0
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah bidan Laporan 0.05 0 0
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan Laporan 0.025 0 0
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa Laporan 0.025 0 0
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu Laporan 0.03 0 0
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan Laporan 0.06 0 0
Sayang Ibu (GSI)
7. Melaksanakan keg. Penggalian, penggerakan dan
peran serta masy. dlm masalah kebidanan tingkat:
a. Tingkat Provinsi Laporan 0.03 0 0
b. Tingkat Nasional/Internasional Laporan 0.06 0 0
8. Melaksanakan keg. Advokasi kebidanan pada :
a. Lintas Program dan Sektor di TK Kab/Kota Laporan 0.04 0 0
b. Lintas Program dan Sektor di TK Provinsi dan Laporan 0.06 0 0
nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.09 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 12.5 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 6 0 0
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng- 0 0
kajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan/
kesehatan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 0 0
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau 0 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 8 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 4 0 0
 4. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 7.5 0 0
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan Karya 2 0 0
yg disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0
dan ulasan ilmiah dlm pertemuan ilmiah dibidang
kebidanan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 7 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 3.5 0 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kebidanan yg tidak 0 0
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku 3 0 0
b. Dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam penerbitan Naskah 1.5 0 0
C. Pembuat buku pedoman/juklak/juknis
Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebi- Naskah 2 0 0
danan
D. Menemukan teknologi tepat guna
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebi- Karya 5 0 0
danan
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan
Mengajar/melatih pada pendidikan &pelatihan pegawai 2 jpl 0.3 0 0
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi organisasi profesi bidan :
1. Pengurus Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
E. Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
tugas :
 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
1. Strata 3 (S3) Kebidanan Ijazah 15 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan Ijazah 10 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan Ijazah 5 0 0
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis Gelar 15 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

..,
Petugas Bidan

Kepala Puskesmas ..

..
NIP. .

.
NIP.
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML JML AK

No Uraian Kebidanan SH AK PL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Strata 3 (S3) Kebidanan IJZ 200 SJ 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan IJZ 150 SJ 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan IJZ 100 SJ 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang kesehatan serta mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 SJ 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 SJ 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 SJ 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 SJ 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 SJ 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 SJ 0 0

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III Srt 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Menyiapkan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Keg 0.001 0 0
Keg 0.003 0 0
Keg 0.005 0 0
B. Pengkajian kepada Klien / Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.008 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.003 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.015 0 0
2. Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.007 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
 10 Keg 0.02 0 0
C. Penegakan diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.007 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.013 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0
10 Keg 0.01 0 0
10 Keg 0.02 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Rencana 0.006 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Rencana 0.01 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rencana 0.008 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
10 Rencana 0.02 0 0
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.005 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.02 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.009 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.03 0 0
2. Mempersiapkan laat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.025 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.008 0 0
10 Keg 0.02 0 0
10 Keg 0.024 0 0
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada :
a. Kasus Berat Keg 0.007 0 0
b. Kasus Khusus Keg 0.011 0 0
G. Pelaksanan asuhan kebidan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.04 0 0
 2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.03 0 0
10 Keg 0.06 0 0
10 Keg 0.1 0 0
H. Pelaksanan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien didalam : masyarakat Keg 0.025 0 0
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Klien/pasien 0.004 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Klien/pasien 0.017 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Klien/pasien 0.06 0 0
10 Klien/pasien 0.13 0 0
10 Klien/pasien 0.2 0 0
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.03 0 0
10 rujukan 0.05 0 0
10 rujukan 0.08 0 0
2. Kasus Patologis 10 rujukan 0.1 0 0
10 rujukan 0.2 0 0
10 rujukan 0.3 0 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.04 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.1 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.09 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.2 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0
10 laporan 0.02 0 0
10 laporan 0.02 0 0
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0.02 0 0
b. Pengawas Keliling tiap semester 0.007 0 0
c. Kepala Ruangan tiap semester 0.005 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap semester 0.01 0 0
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas tiap semester 0.011 0 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu tiap semester 0.001 0 0
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas tiap semester 0.013 0 0
d. Penanggung jawab tugas sore & molem tiap semester 0.004 0 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0
tiap 8 jam 0.16 0 0
tiap 8 jam 0.24 0 0
 b. On Call tiap kali 0.02 0 0
tiap kali 0.04 0 0
tiap kali 0.06 0 0
c. Sepi Pasien tiap kali 0.08 0 0
tiap kali 0.16 0 0
tiap kali 0.24 0 0
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ kegiatan 2 0 0
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : Laporan 0.012 0 0
masyarakat/wilayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan 0 0
kebidanan di tingkat :
a. Provinsi Laporan 0.06 0 0
b. Nasional/Internasional Laporan 0.07 0 0
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah bidan Laporan 0.05 0 0
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan Laporan 0.025 0 0
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa Laporan 0.025 0 0
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu Laporan 0.03 0 0
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan Laporan 0.06 0 0
Sayang Ibu (GSI)
7. Melaksanakan keg. Penggalian, penggerakan dan
peran serta masy. dlm masalah kebidanan tingkat:
a. Tingkat Provinsi Laporan 0.03 0 0
b. Tingkat Nasional/Internasional Laporan 0.06 0 0
8. Melaksanakan keg. Advokasi kebidanan pada :
a. Lintas Program dan Sektor di TK Kab/Kota Laporan 0.04 0 0
b. Lintas Program dan Sektor di TK Provinsi dan Laporan 0.06 0 0
nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.09 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 12.5 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 6 0 0
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng- 0 0
kajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan/
kesehatan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 0 0
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau 0 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 8 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 4 0 0
 4. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 7.5 0 0
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan Karya 2 0 0
yg disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0
dan ulasan ilmiah dlm pertemuan ilmiah dibidang
kebidanan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 7 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 3.5 0 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kebidanan yg tidak 0 0
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku 3 0 0
b. Dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam penerbitan Naskah 1.5 0 0
C. Pembuat buku pedoman/juklak/juknis
Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebi- Naskah 2 0 0
danan
D. Menemukan teknologi tepat guna
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebi- Karya 5 0 0
danan
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan
Mengajar/melatih pada pendidikan &pelatihan pegawai 2 jpl 0.3 0 0
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi organisasi profesi bidan :
1. Pengurus Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0
E. Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
tugas :
 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
1. Strata 3 (S3) Kebidanan Ijazah 15 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan Ijazah 10 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan Ijazah 5 0 0
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis Gelar 15 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

..,
Petugas Bidan

Kepala Puskesmas ..

..
NIP. .

.
NIP.
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN : 01 JANUARI S/D 30 JUNI .

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Bulan
No Uraian Kebidanan SH AK
Januari Februari Maret April Mei Juni
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Strata 3 (S3) Kebidanan IJZ 200 0 0 0 0 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan IJZ 150 0 0 0 0 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan IJZ 100 0 0 0 0 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang kesehatan serta mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 0 0 0 0 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 0 0 0 0 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 0 0 0 0 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 0 0 0 0 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 0 0 0 0 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Menyiapkan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Keg 0.001 0 0 0 0 0 0
Keg 0.003 0 0 0 0 0 0
Keg 0.005 0 0 0 0 0 0
B. Pengkajian kepada Klien / Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.008 0 0 0 0 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.003 0 0 0 0 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.01 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.015 0 0 0 0 0 0
2. Melaksanakan pemeriksaaan fisik klien / pasien
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0 0 0 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.007 0 0 0 0 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.01 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.02 0 0 0 0 0 0
C. Penegakan diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.007 0 0 0 0 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.01 0 0 0 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.005 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.01 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.02 0 0 0 0 0 0
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.006 0 0 0 0 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.013 0 0 0 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.006 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.01 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.02 0 0 0 0 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Rencana 0.006 0 0 0 0 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Rencana 0.01 0 0 0 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rencana 0.008 0 0 0 0 0 0
10 Rencana 0.02 0 0 0 0 0 0
10 Rencana 0.02 0 0 0 0 0 0
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.005 0 0 0 0 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.02 0 0 0 0 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.009 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.02 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.03 0 0 0 0 0 0
2. Mempersiapkan laat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Keg 0.004 0 0 0 0 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.025 0 0 0 0 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.008 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.02 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.024 0 0 0 0 0 0
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
 obstetri pada :
a. Kasus Berat Keg 0.007 0 0 0 0 0 0
b. Kasus Khusus Keg 0.011 0 0 0 0 0 0
G. Pelaksanan asuhan kebidan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
pada :
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Keg 0.04 0 0 0 0 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Keg 0.1 0 0 0 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Keg 0.03 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.06 0 0 0 0 0 0
10 Keg 0.1 0 0 0 0 0 0
H. Pelaksanan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien didalam : masyarakat Keg 0.025 0 0 0 0 0 0
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. Patologis kebidanan Klien/pasien 0.004 0 0 0 0 0 0
b. Patologis dengan penyakit penyerta Klien/pasien 0.017 0 0 0 0 0 0
c. Kegawatdaruratan kebidanan 10 Klien/pasien 0.06 0 0 0 0 0 0
10 Klien/pasien 0.13 0 0 0 0 0 0
10 Klien/pasien 0.2 0 0 0 0 0 0
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.03 0 0 0 0 0 0
10 rujukan 0.05 0 0 0 0 0 0
10 rujukan 0.08 0 0 0 0 0 0
2. Kasus Patologis 10 rujukan 0.1 0 0 0 0 0 0
10 rujukan 0.2 0 0 0 0 0 0
10 rujukan 0.3 0 0 0 0 0 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.1 0 0 0 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0 0 0 0 0
10 laporan 0.02 0 0 0 0 0 0
10 laporan 0.02 0 0 0 0 0 0
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
1. Patologis kebidanan Laporan 0.09 0 0 0 0 0 0
2. Patologis dengan penyakit penyerta Laporan 0.2 0 0 0 0 0 0
3. Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 0 0 0 0 0 0
10 laporan 0.02 0 0 0 0 0 0
10 laporan 0.02 0 0 0 0 0 0
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0.02 0 0 0 0 0 0
b. Pengawas Keliling tiap semester 0.007 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan tiap semester 0.005 0 0 0 0 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap semester 0.01 0 0 0 0 0 0
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas tiap semester 0.011 0 0 0 0 0 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu tiap semester 0.001 0 0 0 0 0 0
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas tiap semester 0.013 0 0 0 0 0 0
d. Penanggung jawab tugas sore & molem tiap semester 0.004 0 0 0 0 0 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0 0 0 0 0
tiap 8 jam 0.16 0 0 0 0 0 0
tiap 8 jam 0.24 0 0 0 0 0 0
b. On Call tiap kali 0.02 0 0 0 0 0 0
tiap kali 0.04 0 0 0 0 0 0
tiap kali 0.06 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien tiap kali 0.08 0 0 0 0 0 0
tiap kali 0.16 0 0 0 0 0 0
tiap kali 0.24 0 0 0 0 0 0
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ kegiatan 2 0 0 0 0 0 0
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : Laporan 0.012 0 0 0 0 0 0
masyarakat/wilayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Provinsi Laporan 0.06 0 0 0 0 0 0
b. Nasional/Internasional Laporan 0.07 0 0 0 0 0 0
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah bidan Laporan 0.05 0 0 0 0 0 0
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan Laporan 0.025 0 0 0 0 0 0
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa Laporan 0.025 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu Laporan 0.03 0 0 0 0 0 0
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan Laporan 0.06 0 0 0 0 0 0
Sayang Ibu (GSI)
7. Melaksanakan keg. Penggalian, penggerakan dan
peran serta masy. dlm masalah kebidanan tingkat:
a. Tingkat Provinsi Laporan 0.03 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Nasional/Internasional Laporan 0.06 0 0 0 0 0 0
8. Melaksanakan keg. Advokasi kebidanan pada :
a. Lintas Program dan Sektor di TK Kab/Kota Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0
b. Lintas Program dan Sektor di TK Provinsi dan Laporan 0.06 0 0 0 0 0 0
nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.09 0 0 0 0 0 0
Jumlah
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 12.5 0 0 0 0 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 6 0 0 0 0 0 0
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan/
kesehatan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 8 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 0 0 0 0 0 0
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 8 0 0 0 0 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 4 0 0 0 0 0 0
4. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 7.5 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0 0 0 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan Karya 2 0 0 0 0 0 0
yg disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0 0 0 0 0
dan ulasan ilmiah dlm pertemuan ilmiah dibidang
kebidanan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian peng-
kajian survei dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan Buku 7 0 0 0 0 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI Naskah 3.5 0 0 0 0 0 0
2. Terjemahan/saduran dibidang kebidanan yg tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku 3 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0 0 0 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam penerbitan Naskah 1.5 0 0 0 0 0 0
C. Pembuat buku pedoman/juklak/juknis
Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebi- Naskah 2 0 0 0 0 0 0
danan
D. Menemukan teknologi tepat guna
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebi- Karya 5 0 0 0 0 0 0
danan
Jumlah

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan
Mengajar/melatih pada pendidikan &pelatihan pegawai 2 jpl 0.3 0 0 0 0 0 0
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0 0 0 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0 0 0 0 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0 0 0 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi organisasi profesi bidan :
1. Pengurus Tahun 1 0 0 0 0 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0 0 0 0 0
2. Anggota Tahun 0.75 0 0 0 0 0 0
E. Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
tugas :
Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang
1. Strata 3 (S3) Kebidanan Ijazah 15 0 0 0 0 0 0
2. Strata 2 (S2) Kebidanan Ijazah 10 0 0 0 0 0 0
3. Strata 1 (S1) Kebidanan Ijazah 5 0 0 0 0 0 0
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 0 0 0 0 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis Gelar 15 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas ,
Petugas Bidan

. .
NIP. .. NIP.
JML AK

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
 0

0
0

0
0
0

0
0
0

0 b

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0
0