La superintendencia nacional de salud, la descentralizacin y la reforma de la

seguridad social en salud en Colombia.

Ivn Jaramillo

Martnez Morales, Jazmn.

Rubio Muoz, Ricardo Alberto.
Tapia Bonilla, Sal.
Zrate Lazcano, Alejandro.

La Superintendencia Nacional de Salud se cre inicialmente como un instrumento

del Sistema Nacional de Salud (en Colombia) en 1975, para vigilar al sistema de
seguridad social en salud y luego se fortaleci con la marcha del proceso de
descentralizacin del sector pblico de la salud, el cual empez con el decreto 77
de 1987 y la ley 10 de 1990 y ms tarde se profundizo con la ley 60 de 1993. Se
exigi la creacin de un sistema de aseguramiento social: "universal, eficiente y
solidario", el cual en materia de salud se ha desarrollado en la prctica asociado a
los conceptos de focalizacin y administracin de los subsidios por va de la
demanda.
El modelo de descentralizacin se apoya mucho en la experiencia europea
especialmente de Espaa y Francia y la desmonopolizacin en la prestacin de
servicios pblicos y sociales se inspira en gran medida en las ideas
Norteamericanas y Chilenas. La experiencia chilena en materia de reforma a la
seguridad social en salud fue imitada en parte, incorporando la introduccin de la
competencia en el aseguramiento y la prestacin de los servicios, pero fue tambin
tomada como contraejemplo para no cometer sus errores, evitando romper los
mecanismos de solidaridad propios de los clsicos sistemas de seguridad social en
salud, propiciando as para Colombia mecanismos novedosos de compensacin
entre estratos sociales, garantizando una fuerte intervencin del estado en el diseo
y control del contenido estandarizado de sus productos (los planes obligatorios de
salud), su precio global (las unidades de pago por capitacin) y dejando solo a la
competencia la emulacin por va de la calidad y la accesibilidad.
La creacin de una Superintendencia Nacional de Salud en Colombia como agencia
de control diferente al Ministerio de Salud solo tiene como antecedente la creacin
de una agencia similar en Chile aunque en Colombia tiene funciones ms amplias.
Para entender mejor el texto y en particular el funcionamiento de la organizacin en
cuestin, se divide la lectura en los siguientes puntos:
Cules son los cambios que se han introducido?
Cules fueron los contextos generales y especficos en que se produjeron?
Qu paso en la Prctica? Cuales han sido las mejoras institucionales y la ejecucin
de las agencias?

1. Cules son los cambios que se han introducido en el Ministerio de Salud

Pblica, la Superintendencia Nacional de Salud y la Seguridad Social en Salud
de Colombia?
Primero la leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 abordaron la descentralizacin del sector
transfiriendo competencias y recursos desde el Ministerio de Salud hacia las
entidades territoriales: municipios y departamentos; luego en Diciembre de 1993, el
Congreso colombiano aprob la Ley 100, mediante la cual se orden una profunda
reforma al Sistema de Seguridad Social en Salud.
El modelo resultante se caracteriza por:
Transferir a las entidades subnacionales el manejo de la salud pblica y
sobre todo de los subsidios en salud para los ms pobres;
Buscar el aseguramiento universal y obligatorio en el pas para garantizar un
plan definido de beneficios unificado para toda la poblacin, que sea
administrado y prestado a travs de mltiples aseguradores y prestadores de
servicios de salud, de naturaleza pblica o privada, en un ambiente de libre
competencia y dentro de un marco de regulacin e intervencin del Estado.

Se han especializado los roles y responsabilidades entre el Ministerio de

Salud, la Superintendencia Nacional de Salud y los otros actores
La reforma diferenci y separ las funciones de direccin, financiacin,
aseguramiento, prestacin, y control, anteriormente concentradas en el Ministerio
de Salud y poco a poco lo fue reduciendo a su mnima expresin en trminos
burocrticos, pero especializndolo en las funciones que le son esenciales e
indelegables:
Ejercer la rectora sectorial,
Convertirse en ente regulador del comportamiento de todos los actores
pblicos y privados de la salud y
Ser el responsable supremo de la ejecucin de los programas de salud
pblica propiamente dicha

Se ha especializado el Ministerio de Salud como ncleo estratgico

Las leyes 10/90 y 60/93 despojaron al Ministerio de Salud de las funciones
administrativas para transferirlas a las Direcciones Locales y Seccionales de Salud,
y a los hospitales mismos convirtindolos para el efecto en establecimientos
pblicos autnomos.
Adems de la responsabilidad directiva sobre el Sistema Pblico de Salud, la ley
100/93 entreg al Ministerio de Salud la rectora sobre la Seguridad Social en Salud
(que anteriormente estaba en el Ministerio del Trabajo), unificando as en un solo
Ministerio la especialidad de regulacin de la salud.
Se cre el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS).
Se constituy entonces un ente colegiado integrado por representantes de los
usuarios y de los actores pblicos y privados, con funciones reguladoras del Sistema
General de Seguridad Social en Salud en asuntos administrativos y financieros.

Se cre la Superintendencia Nacional de Salud

La Superintendencia Nacional de Salud, creada como un organismo autnomo
adscrito al Ministerio de Salud. Desde 1993 con la reforma a la Seguridad Social en
Salud, sobre la base de la desmonopolizacin y la competencia regulada, le ha
correspondido un papel protagnico en los procesos de autorizacin, monitoreo,
vigilancia y control de las nuevas Entidades Promotoras de Salud y las
Administradoras del Rgimen Subsidiado de Salud.

Se separaron los organismos de direccin y prestacin

La Superintendencia Nacional de Salud ejerce funciones de inspeccin, vigilancia y
control tanto sobre los organismos de direccin, as como sobre los de prestacin
de servicios.

Se especializaron los hospitales pblicos

Los hospitales conformados desde 1975 como entidades multifuncionales,
encargados no solo de los servicios personales de salud sino de las acciones de
saneamiento ambiental y salud pblica, se han debido ir especializando
progresivamente en la prestacin de los servicios personales y cediendo las
funciones de salud pblica propiamente dichas a las direcciones seccionales y
locales de salud.

Se separ la Provisin y el Aseguramiento

Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud autorizar el Funcionamiento
de las Entidades Promotoras de Salud y vigilar su funcionamiento. Esta entidad
controla especialmente la calidad en la atencin, el respeto a los derechos de los
usuarios, el cumplimiento estricto de las obligaciones de los financiadores y del pago
oportuno a los prestadores de servicios.

Se separaron los planes exclusivos de la Administracin Pblica de la salud

La Superintendencia Nacional de Salud hace seguimiento y evaluacin peridica de
funciones de salud pblica en forma independiente y diferenciada del
aseguramiento de los servicios personales.

Se estableci la "Empresarizacin" de los hospitales pblicos

La reforma, desde 1990, se ha propuesto habilitar los hospitales como "empresas" para
participar dentro de un esquema competitivo, sustituyendo en forma progresiva los
subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda, de acuerdo a la cobertura, la eficiencia
y la calidad de sus resultados. Con este procedimiento se pretende incrementar la
productividad de los hospitales y focalizar los subsidios fiscales hacia el 30% ms pobre de
la poblacin.

Se cre una estructura de gobierno colegiada en los hospitales

El gobierno de las Empresas Sociales del Estado, ESEs, est a cargo de una Junta
Directiva presidida por el Gobernador o el Alcalde, quienes designan al Gerente de
una terna presentada por la propia junta.

Se sustituy la financiacin de los hospitales por va de la demanda

La Ley precisa que, por tratarse de entidades pblicas, podrn recibir transferencias
directas del presupuesto de la Nacin o de las entidades territoriales; es decir,
podrn persistir con algn grado (no definido) de subsidios a la oferta. Los recursos
de esfuerzo propio son el resultado de la venta de servicios a poblaciones
aseguradas (va subsidios a la demanda) en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y conducen a una mayor autonoma financiera. Las ESEs estn
sometidas a un proceso global, ordenado por la ley, de transformacin de los
subsidios de oferta por demanda.

Se autoriz la contratacin privada

El Gerente de la ESE (y su Junta Directiva) est en capacidad de decidir la compra

de insumos y las inversiones en tecnologa e infraestructura, sin que exista una
norma que limite esta facultad.
 Se mantuvo la gestin laboral pblica

El Gerente de la Empresa Social del Estado, ESE, sujeto a las autorizaciones de su

Junta Directiva, est facultado para contratar el personal que requiera para cumplir
con los planes previstos de desarrollo institucional. Esto incluye la contratacin de
personal no permanente. El manejo del nombramiento del personal de planta debe
someterse a la legislacin propia de la Carrera Administrativa que regula el sistema
de concursos y ascensos.

Se intervinieron y regularon las tarifas de los servicios

El Gobierno Nacional mantiene la facultad de reglamentar y establecer tarifas,

tomando como base recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social.

Se "reprivatizaron" los hospitales privados sin nimo de lucro

En 1975 el Sistema Nacional de Salud determin que las fundaciones que recibieran
ms del 50 % de sus recursos por parte del Estado deberan ser consideradas como
pblicas y las denomin "adscritas por financiacin" y sometidas a una
coadministracin del Estado, no obstante los sindicatos se opusieron a cambiar de
rgimen laboral conservando el rgimen privado que protega la contratacin
colectiva. La Ley 10 de 1990 {13} les ofreci a estos hospitales una forma de
descentralizacin o reprivatizacin sui generis, dndoles la doble oportunidad de
disolverse y convertirse en establecimiento pblicos o bien en recuperar su carcter
de privados y trabajar mediante una contratacin con el Estado y especficamente
con los fondos seccionales y locales de salud. Finalmente estos hospitales han
venido optando por la ltima formula y hoy muchos de ellos operan como empresas
privadas sin nimo de lucro pero que reciben su financiacin mediante la
compraventa de sus servicios con el Estado para atender a la poblacin pobre.

Se estableci un manejo descentralizado de la Salud Pblica y de los

subsidios a la demanda

Se crean de otra parte los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud

encargados de la coordinacin y vigilancia de los diversos actores .No obstante es
de observar que mientras la Salud Publica y el Rgimen Subsidiado de Salud estn
bajo control territorial, el Rgimen Contributivo de la seguridad social en salud goza
de una cierta extraterritorialidad y esta bajo supervisin y control nacional.

Se descentraliz la inversin en infraestructura

El Decreto 77 de 1987 se propuso: Transferir a los municipios las competencias de

inversin y manejo del agua potable y el saneamiento ambiental. Entregar a las
localidades las responsabilidades de inversin en infraestructura: construccin
dotacin y mantenimiento de hospitales locales, centros y puestos de salud.
 Se descentraliz el funcionamiento de la red pblica, Buscando:

Generar un nuevo modelo de salud

Redistribuir las competencias de direccin y prestacin de los servicios de
salud, Crear nuevas fuentes financieras, estimular y hacer ms eficientes las
ya existentes, y reasignar recursos, de tal manera que se privilegiara la
financiacin del primer nivel de atencin
Conseguir una reparticin ms equitativa y eficiente de los recursos fiscales,
Convertir los hospitales pblicos en entidades autnomas patrimonial y
administrativamente, dirigidas por gerentes con mayor estabilidad y mejor
formacin gerencial e incentivados hacia un mejor desempeo.
Reprivatizar los hospitales del tipo fundacin o institucin sin nimo de lucro
abandonado el sistema de coadministracin publica establecido por el
Sistema Nacional de Salud.
Instaurar el sistema de carrera administrativa para los funcionarios pblicos
de la salud y garantizar su afiliacin a la seguridad social.

Se descentraliz el aseguramiento

Finalmente la ley 100 de 1993 complement las funciones para: Encargar a los
Alcaldes de la identificacin de la poblacin pobre para la asignacin de los
subsidios a la demanda. Gestionar mediante los departamentos y los municipios la
creacin, contratacin y ampliacin del rgimen subsidiado de la seguridad social
en salud. Convertir los hospitales en Empresas Sociales del Estado y sustituir
progresivamente los subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda.

SISTEMA DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL 1993 1999. Descentralizacin y

Rgimen Subsidiado

Se intervino el mercado de los planes de beneficio privado en salud

Se garantizaron los servicios curativos y de rehabilitacin
Se reasegur la atencin de riesgos catastrficos
Se garantiz la oferta de servicios de prevencin y la promocin
Primera: Con la separacin de los servicios de salud pblica y de los servicios
asistenciales de tipo privado, abre paso al Plan de Atencin Bsica -PAB-, que es
un plan en un 95 % preventivo y promocional a cargo del Ministerio de Salud y de
las Direcciones territoriales de Salud.
Segundo: Al promover una estrategia de asignacin de recursos y contratacin por
capitacin, obliga a los aseguradores y proveedores a obtener utilidades por la va
de estimular la prevencin y la promocin para evitar la erogacin de costos en
actividades curativas y de rehabilitacin.
Tercero: Al generar un fondo especial de tipo parafiscal favorece a las EPS para el
desarrollo de programas especiales de prevencin de la enfermedad y promocin
de la salud. Los programas financiados por esta cuenta benefician a los afiliados de
las EPS pero tienen impactos colaterales en los programas de salud pblica.

Se est buscando la cobertura universal del aseguramiento familiar en salud

Se cre un rgimen subsidiado en salud para los ms pobres con subsidios
a la demanda
Se incorpor al sector privado al mercado regulado de la Seguridad Social
Se crearon EPS de origen comercial y privado
Se cre el mercado de los planes privados complementarios
Se estableci un sistema de competencia regulada y de libre eleccin para
los usuarios
Se crearon mecanismos forzosos de compensacin y solidaridad

Para hacer viable este sistema de competencia con prevencin, compensacin y

solidaridad, se crea entonces un Fondo Nacional de Salud con funciones de
Solidaridad y Garanta -FOSYGA- para el manejo de algunas cuentas financieras
del sector, entre las cuales se encuentran:

La cuenta de Prevencin y Promocin:

Encargada de recaudar hasta un punto de la contribucin obligatoria para garantizar
programas de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud a los afiliados.

La cuenta de solidaridad:
Recauda uno de doce puntos de la cotizacin del rgimen contributivo y est
destinada financiar el rgimen subsidiado del seguro social de salud. Se alimenta
adems de los aportes de las Cajas de Compensacin Familiar y de un aporte peso
a peso del presupuesto general de la nacin.

La cuenta de compensacin:
Se encarga de recaudar los supervit que generan las EPS cuyos recaudos sobre
los ingresos superan la suma de las Unidades de Pago por Capitacin -UPC- que
les corresponden para ser transferidos a las EPS que presentan dficit.

La cuenta de catstrofes y accidentes de trnsito

Se cre un sistema obligatorio de control de la calidad
Requisitos esenciales
Sistema de garanta de la calidad
Auditora de la calidad
Oficinas de Atencin al cliente
Asociaciones de usuarios

SISTEMA DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL 1993 1999. Rgimen

Contributivo
Se obliga o induce la creacin y uso de mecanismos de control de costos
Contexto general en el cual se produjeron los cambios en Colombia
Las tendencias nacionales de la modernizacin

Agenda de modernizacin del Estado en Colombia

Cmo reordenar el Estado para hacerlo ms eficiente y equitativo?

Cmo universalizar la cobertura de los servicios pblicos y sociales, pero
sin menoscabo de la calidad y la reduccin de costos, en un contexto inicial
de recursos fiscales escasos?
Cmo evitar el paternalismo y exigir un mejor esfuerzo de las entidades
subnacionales y los usuarios mismos?
Cmo hacer poltica social all donde la poltica econmica puede dejar un
vaco y abrir un espacio de confrontacin?
Cmo crear espacios para la reinsercin de los alzados en armas y para la
participacin de otras fuerzas polticas disidentes?

Descentralizacin y Democratizacin

En Colombia la descentralizacin ha sido producto de un doble proceso econmico

y poltico: de un lado originada por causas y consideraciones de orden fiscal para
hacer el gasto pblico social ms eficiente, equitativo y estimular el esfuerzo fiscal
de las entidades territoriales, y por el otro nace de causas y consideraciones
polticas que pretenden con la descentralizacin democratizar y mejorar la
gobernabilidad del pas.

Como balance puede afirmarse que la descentralizacin:

Materializ acuerdos entre actores polticos y viejos anhelos de distintos
actores sociales.
Redistribuyo con equidad los recursos fiscales para inversin social del
gobierno nacional entre las entidades territoriales exigindoles a su turno
mejorar su esfuerzo en la cofinanciacin de los servicios.
Avanz en el sentido de la democratizacin de la sociedad, calificada por
algunos analistas como una "democracia bloqueada", y se oblig a que
decisiones locales en el espacio territorial se acercasen al voto, a la vigilancia
y el control ciudadanos.
Mand a que cada sector del Estado adecuara sus principios y su
organizacin

Rol del Estado y del Sector Privado

La situacin socioeconmica no solo desat el inicio del proceso descentralizador

sino que adems, ha obligado al Estado a formular en las ltimas dos dcadas un
conjunto de estrategias de reorganizacin general de la administracin pblica en
orden a maximizar la cobertura, la calidad y la eficiencia de los servicios pblicos y
sociales partiendo de premisas iniciales de contar con recursos fiscales escasos,
para lo cual ha debido considerar la desmonopolizacin en el manejo de los
servicios pblicos y sociales ,la introduccin de la competencia pblico - privada y
la substitucin de los subsidios de oferta por demanda.

El mandato Constitucional

En 1991, una Asamblea Nacional Constituyente, resultado de procesos de

negociacin con la insurgencia, y de las presiones sociales de diversa naturaleza,
se acord una nueva Constitucin. En ella se elev a mandato constitucional la
descentralizacin de los servicios pblicos y sociales y entre ellos la salud {26},
haciendo ms obligante la direccin del cambio hacia al fortalecimiento del poder
local, ahora que la clula bsica del ordenamiento territorial era el municipio entidad
fundamental de la divisin poltico administrativa del Estado.

Cules han sido los resultados de la descentralizacin en salud y la reforma a

la seguridad social en Colombia

En Colombia a partir de 1990, la descentralizacin de competencias y recursos en

el sector salud, el desarrollo empresarial de los hospitales, la desmonopolizacin y
expansin de la cobertura de la seguridad social en salud han permitido conseguir
importantes resultados:

Las coberturas de la oferta pblica de servicios y la seguridad social en salud

El logro de la equidad en el Aseguramiento en Salud
Incremento en los recursos financieros
Reasignacin ms eficiente de los recursos financieros
Logros en materia de recursos humanos
La cobertura de entidades vigiladas
Las visitas a las entidades vigiladas
Las quejas de los usuarios y de las instituciones
La estrategia preventiva
La funcin investigativa de la SNS
El ejercicio de la funcin sancionatoria
Los revisores fiscales de las entidades

Conclusin

La evaluacin de las reformas del sector salud en Colombia suscita opiniones

encontradas. De un lado se sitan los optimistas quienes valoran los incrementos
de las coberturas en el aseguramiento y en el acceso a los servicios personales de
salud, soportada sta ampliacin en el gran incremento de los recursos financieros
y su impacto en la disponibilidad de nuevos recursos humanos y materiales en los
hospitales.
No obstante hay razones de preocupacin entre las que se cuentan los escasos
resultados en materia de salud pblica; al parecer el excesivo nfasis en el
aseguramiento individual
y en la descentralizacin hicieron perder al Ministerio de Salud el norte sobre su
responsabilidad central a saber: la de mantener los programas de beneficio colectivo
y salud pblica.

De otra parte contrasta el incremento en los recursos humanos empleados en el

sector y las mejoras salariales de los funcionarios pblicos, en momentos en que el
ejercicio privado, mediante la relacin directa mdico-paciente, ha tendido a
desaparecer y la financiacin ha quedado mediatizada por los aseguradores, que
no siempre remuneran al profesional en condiciones semejantes a las del antiguo
modelo de mercado abierto de los profesionales independientes llamado "ejercicio
liberal".

En momentos en los cuales la reforma se hace mediante procesos de

descentralizacin y privatizacin surgen mltiples actores autnomos que deben
operar bajo relaciones sistmicas en un ambiente de interaccin y mercado.
Este ambiente hace que las funciones de regulacin y control, unas ms a cargo del
Ministerio de salud y las otras prioritariamente a cargo de la Superintendencia
Nacional de Salud se vuelven ms importantes, pero tambin operan con ms
dificultades, as como con limitaciones serias de recursos humanos y financieros,
hasta tanto la transicin de un sistema a otro muestre cual es el mejor camino y
cuales los instrumentos ms adecuados.