EVOLUCIONAMOS TU CUERPO

CUESTIONARIO PARA DIETA DE ENTRENAMIENTO PERSONALIZADO

Bienvenido a tu nuevo programa alimenticio para entrenamiento; antes de iniciar requiero

cierta informacin para determinar la combinacin de alimentos que necesitas de forma
diaria, cabe aclarar que dependiendo del entrenamiento la dieta ir cambiando pues el gasto
calrico podra aumentar o disminuir segn la demanda de tu cuerpo.

CUADRO 1. Llena los siguientes cuadros de datos:

DATOS GENERALES
NOMBRE:
FECHA (El da de
hoy):
TELFONO:
CEL/NEXTEL/ID
E-MAIL:
GENERO
(hombre/mujer):
FECHA DE Edad
NACIMIENTO: Da Mes Ao actual
PESO ESPERADO:

Medidas: se sugiere que para una meda ms precisa se sigan las siguientes
recomendaciones:

Las medidas sern tomadas siempre por la misma persona

La medicin ser preferentemente en ayunas.
Realizar las mediciones en las partes ms pronunciadas (menos mueca y cintura)
La cintura se mide a la altura del ombligo
La mueca se mide entre el huesito que sobresale y la mano.
Para medir la altura el cuerpo tiene que estar relajado, como se indica en la
siguiente figura:

90
Hombros relajados

Brazos relajados

Piernas y rodillas juntas

Pies planos
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CUADRO 2. MEDIDAS.

FAVOR DE ANOTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS

CINTURA / ABDOMEN
CADERA / GLTEO
LA MUECA
BRAZO RELAJADO
MUECA
MUSLO
PANTORRILLA
TOBILLO
ANTEBRAZO
PECHO
PESO ACTUAL (kg)
ESTATURA

CUADRO 3. Qu tipo de actividad realizas diariamente? (elige y marca con

una X)

DATOS GENERALES X
Sedentario sin actividad fsica/ trabajo de oficina
Leve actividad ejercicios leves/ 1 -3 das a la semana
Moderada actividad ejercicios moderados/ 3-5 das a la semana
Programa de entrenamiento con intenso peso/ 4 -5 das a la semana
Muy activos ejercicios intensos/ deporte 6-7 das a la semana
Actividad extra fuerte y prolongado/ejercicio diario + deporte diario

Marca con una X segn corresponda

HISTORIA CLNICA GENERAL.

Sus paps o abuelos han padecido de alguna enfermedad mencionada.
Favor de poder una X.
Ac. rico Diabetes
Cncer ECV
Enf. Tiroides Hipertensin
Obesidad Pancreatitis
Otras:
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Marca con una X

Usted padece de alguna enfermedad o padecimiento:

Ac. rico Diabetes Obesidad
Cncer ECV Gastritis
Enf. Tiroides Hipertensin flatulencia
Estreimiento reflujo Colitis
Reflujo Clculo renal Heptica
Otras:

Favor de llenar SI / NO en las casillas en blanco y responder lo que se le pide:

HBITOS Y COSTUMBRES:

Fuma? Cantidad/semana:
Ingiere alcohol? Cantidad/semana:
Presenta alergia a algn alimento? Cual:
Cuantos Litros toma de agua? Al da:
Toma Refresco, aguas preparadas? Cantidad/semana:
Toma Caf? Cantidad/semana:
Consumes medicamentos
actualmente? Cul / Cantidad
Consumes Vitaminas y Minerales? Cul / Cantidad
Es alrgico(a) a un medicamento? Cul :
Consumes suplementos o Cul / Cantidad
complementos? /Cuando
Cul / Cantidad
OTRO: /Cuando
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CUADRO 4. Este es el cuadro ms importante que tienes que llenar, debido a que en la
siguiente tabla colocaras el horario de tus comidas que das al da, (no necesariamente
tienen que ser 8; sin embargo si as fuera colcalos, anotando si es desayuno, merienda,
comida, colacin o cena) adems propn los alimentos que te gustaran que estuvieran
presentes en tu dieta durante este mes (incluye la hora de tu entrenamiento y lo que
consumes antes y despus), procura incluir carne magra (pollo , pescado o carne de res)
de forma diaria para que cubra de forma eficiente las demandas proteicas.

Descripcin:
Desayuno, merienda, Qu alimentos te gustara consumir en tu
HORA comida, entrenamiento, dieta para este mes?
cena, etc.

Cul es tu objetivo con esta dieta (marque con una X)

BAJAR DE AUMENTO DE DEFINICIN

PESO VOLUMEN MUSCULAR

CUADRO 5. Contesta las siguientes preguntas:

Frecuencia de
Respuesta:
consumo
Qu verduras y/o hortalizas te
gustan?
Qu tipos de lcteos te gustan?
Cules cereales te gustan?(incluye el
arroz)
Qu tipo de pan te gusta?
Qu frutas te gustan?
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Tipo de embutidos y carnes que

prefieres?
Qu tipo de pescados te gustan?

CUADRO 6.

Entrenamiento.
Horario de Da de la Tipo de
entrenamiento semana ejercicio Frecuencia (%HR)

CUADRO 7.

Qu resultados te gustara obtener en el

gimnasio? (objetivos)
Ha tomado algn suplemento alimenticio,
tales como: protena, aminocidos, xido
ntrico, etc.? Descrbalos
Actualmente te encuentras consumiendo
algn suplemento deportivo? Especifique:
Tiene algn inconveniente por que se le
suministre alguno de ellos si lo llegara a
requerir?

Nota: la informacin proporcionada facilitara efectuarte una dieta

personalizada, la cual solo responder a las necesidades requeridas
por tu organismo.

QUE TENGAS UN EXCELENTE DA.