CHECK LIST AKREDITASI PUSKESMAS

UMUM

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK

1. Banner visi misi
2. Denah PKM
3. Alur pelayanan
4. Papan jadual kegiatan PKM selama setahun
5. Papan jawaban keluhan pelanggan
6. Struktur organisasi sesuai dengan PMK 75
th 2014
7. Banner tujuan PKM
8. Grafik pencapaian admen,UKM,UKP
terbaru
9. Kotak saran
10. Papan petunjuk ruangan di PKM
11. Neonbox
12. Papan petunjuk PKM (di jalan menuju
PKM)
13. Titik kumpul
14. Spanduk dilarang merokok
15. Jalur evakuasi
16. Peletakan kursi roda di depan UGD
poned,poli lansia
17. Banner PERDA
18. Banner jam buka ruang pendaftaran
dan ruangan yang lain
19. Denah PKM
20. Lemari dokumen eksternal
21. TOGA PKM
22. IPAL
23. TPS B3
1
CHECK LIST RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
DAFTAR YA TIDAK
CHECKLIST
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
5.Buku respon time
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. buku hak dan kewajiban pasien (berisi ttd
pasien yang telah dijelaskan Hak dan kewajiban
oleh petugas)
8. Nama dan nomer ruangan
9. nama petugas per ruangan
10. kotak puas dan tidak puas per ruangan
11. tempat brosur dan leaflet ttng jenisi
pelayanan PKM
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
5.SK pendelegasian kewenangan
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
2
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN PEMERIKSAAN LANSIA (BILA ADA)

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
5.sk pendelegasian wewenang
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster

3
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN LABORATORIUM

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
5.Buku respon time
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster
17.alat ukur temperature dan kelembapan
ruangan
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

4
CHECK LIST RUANGAN FARMASI
DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
5.Buku respon time
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN KESEHATAN IBU DAN KB

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
5.Buku respon time

5
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
5.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
6. Nama dan nomer ruangan
7. nama petugas per ruangan
8. kotak puas dan tidak puas per ruangan
9.poster cuci tangan
10.tissue
11. sabun cuci tangan
12. tempat sampah medis dg plastik kuning
13. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
6
14.tempat brosur dan leaflet
15. poster
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN PEMERIKSAAN GIGI

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
5.anafilaktik set
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

7
CHECK LIST RUANGAN GIZI
DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN ASI

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan

8
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN GAWAT DARURAT

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
5.pelabelan obat high alert dan LASA
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
9
16. poster
17.triase
18.metode perendaman alkes yang habis dipakai
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN RAWAT INAP (BILA ADA)

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
16. poster
17. ruang isolasi
18. ruang anak
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

10
CHECK LIST RUANGAN PONED
DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
5.pelabelan obat high alert dan LASA
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster
18.metode perendaman alkes yang habis dipakai
19. alat ukur suhu kulkas
20.kulkas penyimpanan mgSO4
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

11
CHECK LIST RUANGAN PASCA PERSALINAN
DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

12
CHECK LIST RUANGAN ADMINISTRASI KANTOR
DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN GUDANG OBAT

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN GUDANG UMUM

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP

13
3.Pedoman tiap ruangan
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN LINEN

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN PENYEDIA MAKANAN

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan

14
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
14. tempat sampah nonmedis dg plastic BISA TIDAK
hitam BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN PROMKES

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9,kotak puas tidak puas
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN PKPR ( BILA ADA)

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
7. Nama dan nomer ruangan

15
8. nama petugas per ruangan
9,kotak puas tidak puas
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

CHECK LIST RUANGAN KLINIK SANITASI

DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

16
CHECK LIST RUANGAN PEMERIKSAAAN TBC (BILA ADA)
DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK
1.SK petugas di ruangan
2.SOP
3.Pedoman tiap ruangan
4.indikator mutu ruangan
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru
7. Nama dan nomer ruangan
8. nama petugas per ruangan
9. kotak puas dan tidak puas per ruangan
10.poster cuci tangan
11.tissue
12. sabun cuci tangan
13. tempat sampah medis dg plastik kuning
14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam
15.tempat brosur dan leaflet
16. poster
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK
BISA
1.VISI MISI
2. TATA NILAI
3.SOP PER RUANGAN

17