LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG Pria 51 TAHUN DENGAN STRUMA NODOSA NONTOKSIK SINISTRA

T2N0Mx

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Mentor Residen :

Mentor Senior :

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.E
Umur : 51 tahun
Alamat : Sidoarjo
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
No. CM : C604474

DAFTAR MASALAH
No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1 Benjolan di leher bagian depan kiri 11-10-2016

DATA DASAR
Autoanamnesis pada tanggal 11 Oktober 2016 pukul 10.30 WIB di Poli rawat jalan RSDK
Keluhan Utama
Benjolan di leher sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh terdapat benjolan di leher
sebelah kiri sebesar biji jagung.
4 bulan yang lalu benjolan dirasakan sebesar kelereng.
1 bulan sebelum masuk rumah sakit benjolan di leher bagian depan sebesar telur puyuh ,
semakin lama semakin membesar. benjolan tidak dirasakan mengganggu aktifitas sehari-hari.
Serak (-), sulit menelan (-), sesak (-), penurunan berat badan (-), keringat malam hari (-),
demam nglemeng (-), tremor (-), berdebar-debar (-), mata seperti melotot (-). Pasien berobat
ke RS Dr. Soetomo dilakukan pengambilan jaringan di leher (FNAB) dan dikatakan tumor
ganas, lalu pasien dirujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit keganasan pada organ lain (-)
- Riwayat penyinaran (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat tekanan darah tinggi (-)
- Riwayat sakit jantung (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat operasi sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja, biaya pengobatan menggunakan BPJS. Pendidikan terakhir SMA.
Kesan: sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Tanda Vital : Frekuensi pernapasan : 20x/menit
Tekanan darah : 120/80mmHg
Frekuensi nadi : 88x/menit
Suhu : 36,8oC
Kesadaran : composmentis

Status gizi : BB : 62 kg
TB : 160 cm
BMI : 24,22
Kesan : berat badan normal
Status Generalis
Kulit : kulit sawo matang
Kepala : mesosefal, tidak ada jejas
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-), eksoltamus (-), joy froy (-),
mobius (-), font gave (-) pupil isokor 3 mm
refleks cahaya dextra dan sinistra positif
Telinga : tidak ada jejas, tidak ada discharge
Hidung : tidak ada epistaksis, tidak ada discharge
Mulut : tidak ada perdarahan, tidak ditemukan bibir kering
Leher : Tampak benjolan (+) pada region colli anterior, ikut bergerak saat
menelan (+), kulit merah (-), lobus tiroid kiri teraba membesar,
ukuran 2,5x1cm,permukaan halus, batas tegas, konsistensi kenyal,
perabaan hangat (-), nyeri tekan (-), bising tiroid (-),pembesaran
limfonodi (-), JVP tidak meningkat

Thorax : tidak ditemukan jejas

Pulmo : Inspeksi : statis : hemithoraks kanan = kiri
dinamis : hemithoraks kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler kanan dan kiri positif normal, tidak
ada suara tambahan
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial
Linea medio clavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas :SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan :linea parasternal dekstra
Batas kiri :2 cm medial linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi :bunyi jantung I-II murni,tidak ada gallop, tidak ada bising

Abdomen : (status lokalis)

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2/<2 <2/<2
DIAGNOSIS KERJA
Struma Nodosa Nontoksik sinistra curiga ganas T2N0Mx

INITIAL PLAN
IP.Diagnosa : S: Konfirmasi hasil PA
O: Rontgen thoraks, USG abdomen
IP.Terapi :
IP.Monitoring : keadaan umum, kesadaran, tanda vital, status gizi, ukuran tumor. Tanda-
tanda metastasis
IP.Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien memiliki tumor pada kelenjar tiroid (struma) yang dicurigai
ganas, perlu konfirmasi hasi PA untuk memastikan. Diperlukan pemeriksaan rontgen dada
dan USG untuk mencari tanda penyebaran tumor. Untuk sementara tidak diberikan terapi
obat-obatan.