SECRETARA DE ESTADO

DE LA SEGURIDAD SOCIAL
MINISTERIO Borrar
DE EMPLEO M
Y SEGURIDAD DSOCIAL
GOBIERNO INSTITUTO NACIONAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL
DE ESPAA Y ASUNTOS SOCIALES DIRECCIN PROVINCIAL
DE
Esta certificacin debe ser cumplimentada, firmada y sellada por la empresa en la que se hayan prestado servicios dentro del periodo indicado.

CERTIFICADO DE EMPRESA
PARA LA SOLICITUD DE INCAPACIDAD TEMPORAL

D/D con DNI - NIE - pasaporte

que desempea en la empresa el cargo de
CERTIFICA, que son ciertos los datos relativos a la empresa, as como los personales, profesionales y de cotizacin,
que a continuacin se consignan:
1. DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razn social Cdigo de cuenta de cotizacin

Domicilio Nmero Bloque Escalera Piso Puerta Cdigo postal

Localidad Provincia Telfono

2. DATOS DEL/DE LA TRABAJADOR/A

Apellidos y nombre DNI - NIE - pasaporte

Domicilio Nmero Bloque Escalera Piso Puerta Cdigo postal

Localidad Provincia Nmero de la Seguridad Social Grupo de cotizacin

DATOS LABORALES
Profesin Categora Fecha de alta en la empresa Fecha de baja en la empresa

Fecha de la extincin del contrato de trabajo Tipo de contrato(1) Causa de la extincin del contrato de trabajo(2)

Tiene das de vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas?(3) S NO Nm. das desde: hasta:
DATOS DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL
Fecha de la baja mdica
ltimo parte de confirmacin abonado. nmero: fecha:
BASES DE COTIZACIN DEL MES ANTERIOR AL DE LA BAJA MDICA(4) (en caso de un contrato a tiempo parcial se certificarn los 3 meses inmediatamente anteriores)
Nm. das Base de cotizacin
Ao Mes cotizados contingencias comunes Base AT/EP Observaciones(5)

3. BASES DE COTIZACIN POR CONTINGENCIAS COMUNES Y POR AT/EP, SEGN TC-2, DURANTE
LOS LTIMOS 180 DAS PRECEDENTES A LA EXTINCIN DEL CONTRATO DE TRABAJO
Nm. das Base de cotizacin de
Ao Mes(6) cotizados(7) contingencias comunes Base AT/EP(8)
20120224
C-034

Por vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas

antes de la fecha del cese en la empresa (9)
TOTALES

,a de de 20
Firma y sello
 NORMATIVA REFERENTE AL CERTIFICADO
En los casos de solicitud de pago directo por extincin de la relacin laboral se precisan las bases de cotizacin por
las que se haya cotizado durante los ltimos 180 das, dentro de los 5 aos anteriores a la extincin del ltimo contrato,
por lo que, si el/la solicitante hubiera trabajado en varias empresas, aportar tantos certificados como sean necesarios
para completar el perodo indicado.
En caso de pluriempleo deber acompaarse un certificado con las bases de cotizacin del mes anterior a la baja
mdica y con las cotizaciones de los 180 das anteriores a la primera extincin, en cada una de las empresas, aunque
nicamente se haya extinguido la relacin laboral en una de ellas.

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
(1) Indicar si el tipo de contrato es indefinido, por obra, eventual, temporal, fijo-discontinuo, administrativo, etc.
(2) Por extincin del contrato durante el perodo de prueba, finalizacin del contrato, a instancia del empresario
(despido procedente, improcedente o causa objetiva), expediente de regulacin de empleo, etc.
En el supuesto de finalizacin de un contrato temporal se har constar el motivo por el que no se ha prorrogado
(por voluntad del empresario o por voluntad del trabajador).
Si el cese ha sido en un contrato de interinidad se reflejar si se ha debido a la incorporacin del/de la trabajador/a
cuyo puesto se estaba ocupando o por otro motivo.
(3) Se harn constar, en su caso, los das de vacaciones anuales retribuidas que no hayan sido disfrutadas con
anterioridad a la finalizacin de la relacin laboral, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 209.3 de la Ley
General de la Seguridad Social, texto refundido aprobado por Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio.
La cotizacin de las vacaciones no disfrutadas ser objeto de liquidacin complementaria a la del mes de la
extincin del contrato, de acuerdo con lo dispuesto en la disposicin adicional segunda de la Orden TAS/118/2003,
de 31 de enero por la que se desarrollan las normas de cotizacin a la Seguridad Social, desempleo, fondo de
garanta salarial y formacin profesional.
(4) nicamente deber cumplimentarse este apartado (siempre que el mes anterior a la baja mdica no figure, por
ser ms antiguo, entre los que se hayan certificado en los ltimos 180 das precedentes a la extincin del contrato
de trabajo), en los siguientes supuestos:
a) En caso de pluriempleo, debindose acompaar un certificado con las bases de cotizacin del mes anterior
a la baja mdica y con las cotizaciones de los 180 das anteriores a la primera extincin, en cada una de las
empresas, aunque nicamente se haya extinguido la relacin laboral en una de ellas.
b) En todos los supuestos de extincin de la relacin laboral, incluido el procedente de pluriempleo, en los que
tenga das de vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas.
c) En el caso de agotamiento del plazo mximo de duracin de la incapacidad temporal.
En el caso de tratarse de un contrato a tiempo parcial, debern certificarse los tres meses inmediatamente
anteriores a la baja mdica, siempre que no figuren entre los que se han certificado en los 180 das precedentes
a la extincin de la relacin laboral.
(5) Indicar cualquier otra circunstancia especial referida a la cotizacin (huelga, suspensin por sancin sin empleo
y sueldo, etc.)
(6) Indicar los meses precedentes a la situacin de extincin de la relacin laboral.
(7) Los das que se han de reflejar como cotizados, correspondientes a los 6 ltimos meses, sern los que efectivamente
se hayan cotizado, ya sean meses de 28, 29, 30 31 das, tal y como aparece reflejado en el mod. TC-2 de
cotizacin a la Seguridad Social.
En el supuesto de que la extincin de la relacin laboral se produzca en medio de un mes, se indicar el nmero
de das exacto hasta la fecha de dicha situacin, correspondientes a ese mes, aadiendo los necesarios del mes
anterior a los seis ltimos meses, hasta completar un total de 180.
(8) Se excluirn de las bases de cotizacin las percepciones por horas extraordinarias.
(9) Si no hay vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas antes del cese, o corresponden a una relacin laboral
inferior a 12 das, se har constar cero. Si hay, en todo caso, se han de redondear al entero superior.

www.seg-social.es