Fomulir 1

DATA DASAR MASALAH KELUARGA SASARAN

Posyandu :

Desa/Kelurahan : Tembong/ Kabupaten : Pandeglang

Kecamatan : Carita Provinsi : Banten

Masalah Gizi
Masalah Gizi Balita
Ibu Hamil Ibu yang
No. Nama KK Nama Sasaran Alamat Gizi Buruk Sangat mempunyai Bayi Ket
Gizi Gizi
Pasca BGM Anemia Kurus 0-6 Bulan
Buruk Buruk
Perawatan (KEK)
 Lanjutan Fomulir 1

Masalah Gizi
Masalah Gizi Balita
Ibu Hamil Ibu yang
No. Nama KK Nama Sasaran Alamat Gizi Buruk Sangat mempunyai Bayi Ket
Gizi Gizi
Pasca BGM Anemia Kurus 0-6 Bulan
Buruk Buruk
Perawatan (KEK)
 Lanjutan Fomulir 1

Masalah Gizi
Masalah Gizi Balita
Ibu Hamil Ibu yang
No. Nama KK Nama Sasaran Alamat Gizi Buruk Sangat mempunyai Bayi Ket
Gizi Gizi
Pasca BGM Anemia Kurus 0-6 Bulan
Buruk Buruk
Perawatan (KEK)

Mengetahui,

Bidan Poskesdes Kader Poskesdes

( ) ( )
 Fomulir 2
REKAPITULASI DAFTAR KELUARGA SASARAN TINGKAT DESA

Desa/Kelurahan : Tembong
Puskesmas : Pandeglang
Kecamatan : Carita
Jumlah Keluarga Sasaran
Jumlah Balita Ibu Hamil Ibu yang mempunyai Jumlah Kader
No. Nama Posyandu Keluarga Gizi Buruk Sangat
Gizi Bayi0-6 Bulan Pendamping
Sasaran Gizi Buruk Pasca BGM Anemia Kurus
Buruk
Perawatan (KEK)

Bidan Poskesdes

( )
 Fomulir 3

RENCANA JADWAL KUNJUNGAN RUMAH KELUARGA SASARAN

Nama Kader Pendamping :

Puskesmas : Carita Desa/Keurahan : Tembong/
Posyandu : Kecamatan : Carita
Jadwal Kunjungan (Tanggal/Bulan/Tahun)
No. Nama KK Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Lanjutan Fomulir 3

Jadwal Kunjungan (Tanggal/Bulan/Tahun)

No. Nama KK Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Lanjutan Fomulir 3

Jadwal Kunjungan (Tanggal/Bulan/Tahun)

No. Nama KK Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui,

Bidan Poskesdes Kader Pendamping

( ) ( )
 Fomulir 4

CATATAN HASIL KUNJUNGAN PENDAMPINGAN KELUARGA

Nama KK : Posyandu :

Alamat : Desa : Tembong

Nama Kader Pendamping : Tahun :

Beri tanda () pada kolom masalah yang ada sesuai fomulir 1

Gizi Buruk Pasca Berat badan Tidak Ibu Mempunyai Bayi

Gizi Buruk BGM Bumil Anemia Bumil KEK
rawat inap naik Dua Kali 0-6 Bulan

Kunjungan Masalah, Nasehat dan Tindak Lanjut Untuk Setiap Kasus Balita dan Ibu
Ke- dan Menimbang Berat Badan
Tanggal ASI dan MP-ASI Aneka Ragam Makanan Garam Beryodium Suplemen Gizi Ket.
Secara Teratur
K1 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Tanggal :

Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat :

Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut :
 Lanjutan Fomulir 4

Kunjungan Masalah, Nasehat dan Tindak Lanjut Untuk Setiap Kasus Balita dan Ibu
Ke- dan Menimbang Berat Badan
Tanggal ASI dan MP-ASI Aneka Ragam Makanan Garam Beryodium Suplemen Gizi Ket.
Secara Teratur
K2 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Tanggal :

Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat :

Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut :

K3 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

Tanggal :

Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat :

Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut :
 Lanjutan Fomulir 4

Kunjungan Masalah, Nasehat dan Tindak Lanjut Untuk Setiap Kasus Balita dan Ibu
Ke- dan Menimbang Berat Badan
Tanggal ASI dan MP-ASI Aneka Ragam Makanan Garam Beryodium Suplemen Gizi Ket.
Secara Teratur
K4 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Tanggal :

Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat :

Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut :

K5 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

Tanggal :

Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat :

Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut :
 Lanjutan Fomulir 4

Kunjungan Masalah, Nasehat dan Tindak Lanjut Untuk Setiap Kasus Balita dan Ibu
Ke- dan Menimbang Berat Badan
Tanggal ASI dan MP-ASI Aneka Ragam Makanan Garam Beryodium Suplemen Gizi Ket.
Secara Teratur
K6 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Tanggal :

Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat :

Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut :

K7 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

Tanggal :

Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat :

Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut :
 Lanjutan Fomulir 4

Kunjungan Masalah, Nasehat dan Tindak Lanjut Untuk Setiap Kasus Balita dan Ibu
Ke- dan Menimbang Berat Badan
Tanggal ASI dan MP-ASI Aneka Ragam Makanan Garam Beryodium Suplemen Gizi Ket.
Secara Teratur
K8 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Tanggal :

Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat :

Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut :

K9 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :

Tanggal :

Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat :

Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut :
 Lanjutan Fomulir 4

Kunjungan Masalah, Nasehat dan Tindak Lanjut Untuk Setiap Kasus Balita dan Ibu
Ke- dan Menimbang Berat Badan
Tanggal ASI dan MP-ASI Aneka Ragam Makanan Garam Beryodium Suplemen Gizi Ket.
Secara Teratur
K10 Masalah : Masalah : Masalah : Masalah : Masalah :
Tanggal :

Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat : Nasehat :

Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut : Tindak lanjut :

Kesimpulan
Pada Akhir
Kunjungan

Mengetahui,

Bidan Poskesdes Kader Pendamping

( ) ( )
 Fomulir 5
HASIL KEGIATAN PENDAMPINGAN

Nama Kader Pendamping : Posyandu :

Puskesmas : Carita Desa/Kelurahan : Tembong/
Kecamatan : Carita Tahun :

Perilaku KADARZI Pada Akhir Kunjungan

Jumlah Menimbang
No. Nama KK Alamat ASI dan MP- Makanan Keluarga Suplemen Gizi Garam
Kunjungan Berat Badan
ASI Beraneka Ragam Tablet Besi Vit. A Beryodium
Secara Teratur
 Lanjutan Fomulir 5

Perilaku KADARZI Pada Akhir Kunjungan

Jumlah Menimbang
No. Nama KK Alamat ASI dan MP- Makanan Keluarga Suplemen Gizi Garam
Kunjungan Berat Badan
ASI Beraneka Ragam Tablet Besi Vit. A Beryodium
Secara Teratur
 Lanjutan Fomulir 5

Perilaku KADARZI Pada Akhir Kunjungan

Jumlah Menimbang
No. Nama KK Alamat ASI dan MP- Makanan Keluarga Suplemen Gizi Garam
Kunjungan Berat Badan
ASI Beraneka Ragam Tablet Besi Vit. A Beryodium
Secara Teratur

Mengetahui,

Bidan Poskesdes Kader Pendamping

( ) ( )