Neumonas

Absceso de Pulmn
Bronquiectasias

Curso 2007-2008
Prof. Juan Jimnez Alonso
 Neumonas
Clasificacin: floras y
gravedad
extrahospitalarias
distintas
institucionalizados

intrahospitalarias

inflamacin pulmonar de origen infeccioso

muchos grmenes, cuadros clnicos diversos
N. Extrahospitalarias
causa ms frecuente de muerte de
origen infeccioso

1% de todas las consultas en Atencin 1

3% de los ingresos hospitalarios

5 veces ms frecuente en mayores de 65 a

 etiologa
- En Espaa: 1 neumococo en 50% de caso
- El 2: Mycoplasma penumoniae (40%) (jvenes
en internados, cuarteles...)

- Chlamydia pneumoniae (15%).

-Virus influenza A y B, parainfluenzae 1,2,3,
adenovirus
- VRS (10%) (nios-invierno; facilitan infeccin

posterior por Staphylococcus spp. y Haemophilus)

Neumococo
Haemophilus influenzae (5%) (EPOC, ancianos)

Moxarella catarrhalis 1%) (EPOC)

Legionella pneumophila (1-15%) (depsitos

refrigeracin, fumadores...BROTES)

Coxiella Burnetii (Fiebre Q-10%;Canarias-p. vasco)

Gram negativos (E. coli, klebsiella, Pseudomonas spp.;
crnicos, ancianos institucionalizados)

Otros: S. aureus, P. jiroveci, anaerobios, hongos,TBC...

Gran variabilidad geogrfica

En el 50% no se identifica el germen
(neumococo...?)
Factores de riesgo para
grmenes no habituales
-Edad > 65 aos
- Institucionalizados
- Comorbilidad (EPOC, IC, diabetes, IRC,
alcoholismo, inmunodepresin, cardiopata)

- Ingreso hospitalario reciente

- Nivel conciencia - aspiracin
Patogenia
macrfagos reclutan PMN (C5a
y citocina) infeccin

Estado husped: tos, glotis, moco, cilios,

IgA, IgG, macrfagos. Estrs

Inculo bacteriano: (va hematgena,

inhalatoria, colonizacin, aspiracin secreciones

en sueo..). Grado de virulencia, resistencias...

 A. Patolgica
infiltrado de PMN; exudacin de
protenas plasmticas en alveolos; si
los grmenes son muy agresivos: necrosis
- abscesos

Neumona lobar congestin,hepatizacin roja, gris y resolucin

Bronconeumona -peor delimitada

N. intersticial; n. miliar;
 Historia clnica
En los
tos en un 90% de los casos ancianos
los
disnea en el 70% cuadros son
mucho
expectoracin en el 65% menos
Expresivos:
dolor pleurtico en el 45% confusin

hemoptisis en el 15%
Sntomas generales: fiebre astenia,

anorexia, cefalea, mialgias...

Examen fsico
soplo tubrico (egofonia)

matidez a la percusin
vibraciones vocales

Signos generales: taquicardia, taquipnea

 Diagnstico diag. dif.:
tumores, TEP
Rx: inespecfica, pero sugerente
patrones: condensacin, intersticial,
cavitado...destructivo...TAC
Leucocitosis, PCR y CULTIVOS +...
Anatoma patolgica

Historia clnica
Examen fsico
RX

Rx
Infiltrado
Lobar

Infiltrado
intersticial
difuso

Neumona varicelosa Neumona gripal

 Cultivos
esputo: problemas recogida
Gram: usado; no identifica germen
Cultivo: permite dx rpido (PCR:DNA)
sangre: + 20%. Alta especificidad
orina: Ag. Neumoccico, legionella
otros: l. Pleural, serologa en atpicas
(IFI-indirecta-seroconversin) (dx tardo).
Tcnicas invasivas (puncin transtorcica, muestras
a travs broncoscopio, lavado broncoalveolar...)
 Datos orientativos germen
** datos epidemiolgicos - enf. base

** aumento CPK y descenso

Na++ (legionella)

** mucho aumento PCR

(bacterias)
Clasificacin clnica
Tpicas: clnica y Rx caractersticas
Atpicas: menos clnica y ms Rx
Insidiosa, tos seca, sin expectoracin ni escalofros y ms odinofagia.
Cefalea-artromialgias-sntomas digestivos y la Rx con infiltrados intersticial.
Complicaciones: anemia hemoltica, mielitis, hepatitis, alteraciones
electrolticas.

Tpicas

Atpicas
 Evolucin (I)
La mejora clnica (fiebre, leucocitosis) se
suele producir en 2-3 das

La tos persiste alrededor de 1 semana

Los estertores crepitantes se pueden

auscultar durante ms de una semana
 Evolucin (II)
La mitad de los pacientes tienen una
resolucin radiolgica en 2 semanas y
el 66% en el primer mes.

Hay formas clnicas de ms lenta

resolucin, y no requieren prolongacin
del tratamiento antibitico.
 Tratamiento
50-80% tratables ambulatoriamente

- SEPAR: amoxicilina 1g/8h v.o

- Mycoplasma-Legionella-Fiebre Q-Psitacosis:
macrlido o tetraciclina (20 das) o
eritromicina 500 mg/6h
claritromicina 500 mg/12 h
azitromicina 500 mg/12 h (5 d.)
 Otras sociedades cientficas
betalactmico si es neumona tpica o
quinolona (levofloxacino) eficaz en atpicas

macrlidos 1 eleccin (< 60 aos)

grmenes menos habituales:

cefuroxima o amoxi-clavulnico (neumococo,
haeophilus, gram-)
 Neumonas graves
Confusin
hospitalizacin Elevacin de urea
FR > 30 rpm.TA < 90/60 mmHg
cefalosporina 3:
cefotaxima iv, ceftriaxona iv o amoxi-
clavulnico iv + eritromicina si se sospecha
atpica
o quinolona levofloxacino
Si se sospecha pseudomona:
piperacilina-tazobactan/Ceftazidima/Ertapenem
/Meropenem/imipenem/cilastatina o quinolona
 Complicaciones
Derrame metaneumnico:
respuesta inflamatoria pleural
Abscesos, infartos, cavidades, fstulas
Empiema: 2%
(lquido pleural pH <7.1, pus, rentabilidad
del Gram)
Endocarditis
Meningitis
 Pronstico
-4 causa de muerte en pases desarrollados
-la mortalidad global de la NEH que requiere
ingreso se estima en torno al 14%.
> mortalidad con > edad, cuando hay
hipotensin o hipotermia o patologa asociada
(diabetes mellitus, neoplasias y deterioro del estado
mental, etc.).
Ciertos patgenos, la bacteriemia, leucopenia y
la afectacin radiolgica de ms de un lbulo
tambin se relacionan con una mayor mortalidad
 Prevencin
Control de las enfermedades crnicas
Abandono del hbito tabquico y enlico

Vacuna antigripal anual.

Vacuna antineumoccica cada 5 aos en:
inmunocompetentes con enf.crnicas
> de 65 aos
inmunodeprimidos Protege entre 3-5 aos
esplenectomizados
 Neumonas
Intrahospitalarias
infeccin del parnquima pulmonar despus
de, como mnimo, 48-72 h de hospitalizacin.
Incidencia:
4 a 7 casos por cada 1.000 altas.
En pacientes con intubacin orotraqueal
prolongada la incidencia es del 25%.

Mortalidad entre el 25 y el 70%

 Patogenia
a) microaspiracin a las vas
areas de contenido orofarngeo y/o
gstrico colonizado por bacterias,
(ms frecuente)
b) inoculacin directa a travs de
aerosoles diseminacin hematgena
de otros focos spticos
c) diseminacin hematgena de
otros focos spticos
 Etiologa (I)

- Los bacilos Gram - entricos y

St. aureus son los ms frecuentes
- En los pacientes que requieren ventilacin
mecnica prolongada, los BGN y P.
aeruginosa, S. aureus,Candida albicans
y Aspergillus fumigatus
 Etiologa (II)
- Acinetobacter spp y Strenotrophomonas
maltophila, son una causa no infrecuente de
neumona adquirida durante la ventilacin
mecnica.

- A veces S. pneumoniae y al H. influenzae.

- Valorar etiologa polimicrobiana
 Clnica
Cambios en el aspecto del esputo
respecto a los das precedentes,
taquipnea, cianosis
Los signos clsicos de
consolidacin pulmonar (incremento de las
vibraciones vocales, matidez a la percusin,
estertores crepitantes y soplo tubrico) no
suelen estar presentes.
 infiltrados en Rx.
Focos bronconeumnicos bilaterales.
Derrame pleural o absceso pulmonar.
Proteus spp.
Pseudomonas aeruginosa
 Tratamiento

Grupo 1. Pacientes sin factores de

riesgo para patgenos especficos y
neumona no grave o con neumona
grave precoz (menos de 5 das de
hospitalizacin):
cefalosporina de 3 (cefotaxima o
ceftriaxona) ms macrlido amoxicilina-
clavulnico 2g/iv/8h
 Tratamiento

Grupo 2. Pacientes con neumona

no grave y factores de riesgo
para microorganismos especficos:
se tratarn como los del primer
grupo, pero adems se aadir
el antibitico especifico segn
el factor de riesgo
 Tratamiento
Grupo 3. Pacientes con neumona
grave (tarda) sin factores de riesgo o
con neumona grave (precoz o tarda)
y con factores de riesgo:
Aminoglicsido + betalactmico
antipseudomnico, o bien una
fluoroquinolona.
En los casos por S. aureus meticiln
resistente endmico en el hospital:
vancomicina (o teicoplanina) linezolid
(si fracaso renal) daptomicina
 Absceso de Pulmn
coleccin supurada con una sola cavidad
de material purulento y nivel hidroareo
varias cavidades en la neumona necrosante
Etiologa:
inf. mixtas-anaerobios y aorobios de la flora orofarngea:
Peptoestreptococos, prevotella,porfiromonas,fusobacterias
Gram si fue de adquisicin hospitalaria

Patogenia:
aspiracin nasofarngea: no reflejo gltico, problemas deglucin
microaspiraciones nocturnas en enfermedad periodontal
microaspiraciones en EPOC, Ca pulmn o cuerpo extrao
 Clnica
70% comienzo agudo con fiebre,
escalofro, sudoracin, y dolor pleurtico.
30% solapado: febrcula y tos escasa
Expectoracin ftida abundante - vmica
signos de consolidacin
acropaquias si larga evolucin
 Diagnstico
Historia Clnica y Examen Fsico
Estudios de imagen: Tx y TAC a veces
Leucocitosis Anemia
Esputo contaminado y no es vlido
hemocultivo poco sensible
*** tcnicas invasivas cultivo pleural
extenso foco excavado, con nivel hidroareo en ortostatismo, afectando a
lbulo medio y superior de pulmn derecho.
nivel hidroareo y extensin a tejido vecino (flechas largas)
 Complicaciones
empiema pleural
diseminacin broncgena bilateral
metstasis spticas cerebrales

Tratamiento.-
Amoxi clavulnico 2 g/8 hrs. iv o
clindamicina 600 mg/ 6 hrs. iv o ampicilina
sulbactam o impipenen
drenaje quirrgico percutneo o pleural
 Bronquiectasias
Dilataciones bronquiales permanentes;
focales o difusas; con destruccin,
inflamacin, fibrosis y acmulo de material
purulento
Tipos: cilndricas varicosas qusticas
 Etiopatogenia
La causa ms frecuente INFECCIN: esta
desencadena respuesta inflamatoria del huesped, que empeora la
proteccin ante infeccin y se crea un crculo de refuerzo.
Pseudomonas, haemophilus, adenovirus, virus gripe,
St. Aureus, klebsiella, anaerobios, TBC, VIH
Aspergilosis pulmonar alrgica
Discinesias ciliares (Kartagener)
Fibrosis qustica
Sndrome de las uas amarillas (bronquiectasias
hipoplasia linftica, linfedema, derrame pleural y uas amarillas)
Exposicin a amoniaco, cidos gstricos
Sndrome de Sjgren, Colitis ulcerosa, AR
 Sndrome de Kartagener: transposicin
visceral, sinusitis y bronquiectasias

A: seccin transversal de cilio normal; B: seccin de cilio

afectado con ausencia de brazos de dinena y ausencia de
2 microtbulos perifricos.
 Clnica
tos persistente, expectoracin purulenta
60% hemoptisis, ocasionalmente masivas
crepitantes, roncus, sibilancias
acropaquias

complicaciones: neumona, amiloidosis

 Estudios de imagen
Inespecficos en Rx simple broncografa

TACAR
Ha sustituido
a la broncografa
 Diagnstico - Tratamiento
Diagnstico.-
clnica, auscultacin, esputo, cloruro (sudor)
pruebas de funcin respiratoria
Serologas aspergillus, IGs
broncoscopia especialmente en B focales
Tratamiento.-
eliminar problema subyacente
facilitar eliminacin secreciones
control de la infeccin
 Red
www.hospitalvirgendela
snieves.org/profesionale
s/servicios+medicos/me
dicina+interna.htm