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HISTORIA CLNICA

1. FILIACIN
Nombre :
Edad :
Sexo :
Raza :
Estado Civil :
Idioma :
Grado de instruccin :
Lugar de nacimiento :
Fecha de nacimiento :
Lugar de procedencia :
Domicilio :
Religin :
Ocupacin actual :
Persona responsable :
Fecha y hora de ingreso :
Fecha y hora de confeccin de la Historia
:
Clnica
Elaborada por :
Tipo de Anamnesis :

2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


Tiempo de enfermedad :
Forma de inicio :
Curso de la enfermedad :

Signos y sntomas principales

Relato cronolgico de la enfermedad

1
Funciones Biolgicas
Apetito :
Sed :
Orina :
Deposiciones :
Sueo :
Variacin de peso :

3. ANTECEDENTES
PERSONALES

FISIOLGICOS
Prenatales Gestacin :
Control Prenatal :
Posnatales Edad Gestacional :
Parto :
Peso y talla :
Lactancia :
Desarrollo psicomotriz
- Edad de primeros pasos :
- Denticin y 1 palabras :
- Crecimiento :
- Desarrollo psquico :
- Control de esfnteres :
Gineco-obsttricos Menarqua :
Rgimen catamenial :
FUR :
Vida sexual activa :
FUP :
a N de gestaciones :
Paridad
b Nacidos a trmino :
Gestaciones
c Nacidos prematuros :
d Abortos :
e Hijos vivos actuales :
Complicaciones : Niega.

PATOLGICOS
Enfermedades de la infancia :
Enfermedades de la adolescencia y adultez :
Quirrgicos :
Traumatismos :
Alergias :
Transfusiones sanguneas :
Intoxicaciones :
Hospitalizaciones previas :
Medicacin de uso habitual o frecuente :

FAMILIARES
Padre :
Madre :
Hermanos :
Cnyuge :
Hijos :

2
SOCIO-ECONMICOS

Vivienda :
Tipo de construccin :
:
Servicios bsicos
:
N de habitantes
N de dormitorios :
N de personas por dormitorios :
Crianza de animales :

Caractersticas ecolgicas del lugar :


Residencias anteriores :
Alimentacin :
Nutrientes predominantes :

Intolerancia a alimentos :

Alergias alimentarias :
Vestimenta :
Deportes y ejercicios :
Hbitos Nocivos
Tabaquismo :
Alcohol :
Caf, t :
Txicos :

Otros :

Situacin econmica actual :

Esfera psicosocial :

Inmunizaciones :

3
EXAMEN FSICO

EXAMEN GENERAL

SIGNOS VITALES
Temperatura :
Frecuencia Respiratoria :
Frecuencia Cardiaca :
Presin arterial :

SOMATOMETRA
Peso :
Talla :
ndice de Masa Corporal :
ASPECTO GENERAL
Estado general :
Estado de nutricin :
Estado de hidratacin :
Fascies :
Tipo constitucional :
Grado de colaboracin :

PIEL Y FANERAS
Piel :
Uas :
Cabello :
Tejido Subcutneo :
Lesiones y hallazgos anormales :

LINFTICOS :

APARATO LOCOMOTOR
Actitud fisiolgica :
Actitud postural :
Columna vertebral :
Movimientos :

4
EXAMEN REGIONAL

CABEZA

CRNEO
Forma :
Tamao :
REGIN ORBITARIA
Regin supraorbitaria
Arco ciliar :
Cejas :
Alteraciones :

Regin palpebral :

Globos oculares :

Crnea
Posicin :
Brillo :
Humedad :
Superficie :
Transparencia :
Halo senil :
Iris
Color :
Pupilas :
Alteraciones :
Reflejos : Fotomotor :
: Consensual :
: Acomodacin :
REGIN NASAL
Forma y tamao :
Fosas nasales :
Cornetes :
Tabique :
Mucosas :
Olfacin :
REGIN AURICULAR Y MASTOIDES
Pabellones auriculares :
Conducto auditivo externo :
Zona preauricular y mastoidea :
REGIN ORAL
Labios :
Mucosa oral :
Lengua :
Piezas dentarias :
OROFARINGE :

5
CUELLO

INSPECCIN
Forma :
Posicin :
Superficie :
Latidos :
Movilidad :
Masas tumorales :
PALPACIN
Columna cervical :
Trquea :
Tiroides :

APARATO RESPIRATORIO

INSPECCIN :

PALPACIN :

PERCUSIN :

AUSCULTACIN :

APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCIN :

PALPACIN :

PERCUSIN :
:
AUSCULTACIN

APARATO GASTROINTESTINAL

La forma del abdomen:


Normalmente tiene una forma redondeada o plana
Abdomen globuloso o prominente
Abdomen en alforjas
Abdomen en delantal.
Simetra:
Movilidad con la dinmica respiratoria: Los
movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta
del abdomen. Lo normal es que con la inspiracin se
produzca un abombamiento de esta zona debido al
descenso del diafragma que presiona y empuja las
INSPECCIN : vsceras. En casos de insuficiencia respiratoria o
parlisis diafragmtica, en vez de un abombamiento
puede ocurrir una depresin si el diafragma es
arrastrado hacia arriba por la presin negativa que se
genera dentro del trax (respiracin paradojal).
Caractersticas de la cicatriz umbilical: El ombligo
normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe
ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera).
Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se
6 manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La presencia de tumores o masas
Piel: pigmentaciones, estras, cicatrices, circulacin
colateral anormal, la distribucin del vello
TCSC: presencia de edema
Ruidos hidroareos: Incremento, disminucin,
ausencia (p.e. leo paraltico)
AUSCULTACIN : Soplos: buscarlos a nivel de la aorta abdominal o de
las arterias renales.
Otros ruidos: bazuqueo gstrico, borborigmos
El espacio semilunar de traube debe ser TIMPNICO.
PERCUSIN : Percusin del rea de MATIDEZ heptica
Percusin del rea de MATIDEZ esplnica
1. Palpacin superficial
Piel y TCSC: sensibilidad y temperatura, signo del
pliegue, edema, tumefacciones
Estado de la pared abdominal
Sensibilidad muscular
Evala si la pared abdominal es depresible.
Cuando existe resistencia muscular, puede ser
voluntaria o involuntaria.
Buscar puntos dolorosos
2. Palpacin profunbda
Puntos dolorosos
Si existe dolor es necesario precisar su
localizacin, irradiacin, maniobras que lo
aumentan o lo disminuyen. Un examinador
delicado trata de provocar el menor dolor posible,
sin perder informacin necesaria para el
diagnstico. Aunque habitualmente se palpa con
los dedos de la mano, algunos dolores se
localizan mejor con un slo dedo.
PALPACIN :
Los signos a tomar en cuenta: Signo de
blumberg (dolor de rebote), Signo de Mc Burney
(punto medio de la lnea que une el ombligo y la
espina iliaca anterosuperior derecha), Signo de
Murphy (ejerciendo presin sobre el cuadrante
superior derecho del abdomen a nivel de la
vescula biliar, pidiendo al paciente que inspire,
objetivar el dolor que refiere).
Masas abdominales
Buscar tumoraciones slidas y/o qusticas
Al sentir una masa se debe precisar su
localizacin, tamao, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos
con la respiracin. Ante la duda si la masa es de
la pared o intraabdominal se solicita al paciente
levantar su cabeza y hombros con lo que contrae
los msculos abdominales: si es de la pared,
sigue palpndose; si es profunda, se vuelve ms
difcil de sentir.

APARATO GENITOURINARIO

INSPECCIN :

PALPACIN :

PERCUSIN :

AUSCULTACIN :
7
EXAMEN NEUROLGICO

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

FUNCIONES PERCEPTIVAS

FUNCIONES MOTORAS
Fuerza muscular :
Tono muscular :
Reflejos fisiolgicos :
Coordinacin :

IMPRESIN DIAGNSTICA