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Metodologa de la Investigacin

ESTUDIOS DE COHORTE

Del latn cohors, cohortis: squito, agrupacin

El trmino cohorte se utiliza para designar a un grupo de sujetos que tienen una caracterstica o un
conjunto de caractersticas en comn (generalmente la exposicin al factor de estudio), y de los que
se realiza un seguimiento en el transcurso del tiempo.

Un estudio de cohortes es un diseo observacional analtico longitudinal en el que se comparan dos

cohortes, o dos grupos dentro de una misma cohorte, que difieren por su exposicin al factor de
estudio, con el objetivo de evaluar una posible relacin causa-efecto.

La caracterstica que define a los estudios de cohorte es que los sujetos de estudio se eligen
de acuerdo con la exposicin de inters; en su concepcin ms simple se selecciona a un
grupo expuesto y a un grupo no-expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comparar la
ocurrencia de algn evento de inters.

En un estudio de cohortes, los individuos, inicialmente sin la enfermedad o el efecto de

inters, forman los grupos en funcin de su exposicin o no al factor o los factores de
estudio, y se les realiza un seguimiento durante un perodo de tiempo comparando la
frecuencia con que aparece el efecto o la respuesta en los expuestos y no expuestos.

Caracteriza por el seguimiento de un grupo de sujetos con caractersticas similares a lo largo del
tiempo. Despus del ensayo clnico, es el segundo diseo de investigacin con mayor calidad en la
obtencin de informacin. Ideal para evaluar la maniobra no dada por el investigador

Se han utilizado de manera clsica para determinar la ocurrencia de un evento especfico en un

grupo de individuos inicialmente libres del evento o enfermedad en estudio. Es decir, toda la
poblacin en estudio se sigue a travs del tiempo y se compara la incidencia del evento de estudio
en individuos expuestos con la de los no-expuestos.

CARACTERISTICAS
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Exposicin a la maniobra

estudio observacional, por lo que el investigador solo puede medir la exposicin a la maniobra

la maniobra divide a la cohorte en los grupos por comparar; en su estado basal, los sujetos
conforman la cohorte como un solo grupo que comparte caractersticas similares, y con la maniobra
principal se distribuyen en expuestos y no expuestos.

Seguimiento del sujeto.

La segunda y ms importante caracterstica de este diseo es su carcter longitudinal, es decir,

existe seguimiento del sujeto en estudio, con la medicin de la o las variables de inters a lo largo
del tiempo, de tal forma que puede documentarse el cambio (por ejemplo, de valores de glucosa) o
la aparicin de la variable de inters (por ejemplo, infarto, muerte, evento adverso).

Direccionalidad de las mediciones

que da lugar a lo que conocemos como estudio de cohorte prolectiva (prospectiva), a la cohorte
histrica o cohorte retrolectiva (retrospectiva) y a la cohorte ambispectiva o retroprolectiva
(retroprospectiva

Bsqueda de asociacin.

La cohorte es un estudio comparativo, ya sea porque compara la exposicin de los sujetos en estudio
a distintas maniobras o el cambio o aparicin de alguna caracterstica a lo largo del tiempo.

Clasificacin

Segn el tiempo

Prospectivo.

El investigador quien documenta la ocurrencia del evento en tiempo venidero en la

poblacin en estudio, por lo que la exposicin y resultado se valoran de manera
concurrente, y la calidad de las mediciones puede ser controlada por los investigadores.
Se caracteriza por la medicin de las caractersticas basales, de seguimiento y del desenlace
en tiempo real y bajo estndares previamente establecidos, lo que proporciona gran calidad
a la obtencin de dicha informacin, de tal manera que la evaluacin del impacto de la
maniobra principal sobre el estado basal para generar un desenlace es de gran precisin.
Investigador parte de la formacin de los grupos de sujetos expuestos y no expuestos a un
posible factor de riesgo, y los sigue durante un tiempo para determinar las tasas de
incidencia del desenlace de inters o de mortalidad en ambos grupos
Modelo de mayor calidad para evaluar causalidad
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Retrospectivo.

Tambin llamada cohorte histrica reconstruyen la experiencia de la cohorte en el tiempo, por esta
razn dependen de la disponibilidad de registros para establecer exposicin y resultado.

Una aplicacin frecuente de una cohorte histrica son los estudios de exposicin ocupacional,
donde se reconstruye la exposicin y frecuencia de eventos en un grupo ocupacional o empresa
durante un periodo determinado. La validez del estudio depender en gran medida de la calidad de
los registros utilizados.

La exposicin como la enfermedad ya han ocurrido cuando se lleva a cabo el estudio. La

identificacin de las cohortes expuesta y no expuesta se basa en su situacin en una fecha previa
bien definida

Slo pueden realizarse si existe un mecanismo adecuado para identificar las cohortes y registros
completos de estas personas. Si los datos son incompletos o no son comparables para todos los
sujetos, el estudio carece de validez

no permite medir el impacto de la maniobra con la misma precisin que la cohorte prolectiva, dado
que no se mide en tiempo real ninguna variable en ninguno de los componentes descritos en el
diseo arquitectnico.

Sin embargo, si bien no se puede medir ningn componente en tiempo real, deben existir criterios
especficos para cada variable por medir, pero propios y esperables en un registro clnico habitual.

los investigadores debieron especificar criterios para cada variable por medir y estrategias para
mejorar la calidad de la informacin, una de ellas consiste en fragmentar el registro clnico en tres
apartados: el que corresponde al estado basal, el de la exposicin de la maniobra y el de la medicin
del desenlace

Ambispectivos

se recogen datos de forma retrospectiva y prospectiva en una misma cohorte

Segn el tipo de investigacin

Fijas

Tambin llamadas cerradas, son las cohortes que por diseo de estudio no consideran la inclusin
de poblacin en estudio ms all del periodo de reclutamiento fijado por los investigadores.

Se habla de cohorte fija cuando slo se incluyen los individuos que cumplen los criterios de inclusin
en la fecha de inicio del estudio.

Dinmicas

Son aquellas cohortes que consideran la entrada y salida de nuevos sujetos de estudio durante la
fase de seguimiento, por lo que el nmero de miembros puede variar a travs del tiempo. Los
participantes entran o salen de la cohorte cuando cumplen criterios de elegibilidad.
Frecuentemente estn definidos por unidades geogrficas y grupos poblacionales.
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cuando los individuos se van incluyendo a medida que progresa el estudio, es decir, a medida que
se van identificando. Por tanto, en una cohorte dinmica la fecha de inclusin es diferente para cada
sujeto.

Segn el uso de grupos de comparacin

Interno.

Cohorte general (p. ej., los residentes en un rea geogrfica determinada, como es el caso del
estudio de Framingham), pueden distinguirse dos cohortes internas como consecuencia de la
clasificacin de los sujetos de la cohorte general en expuestos y no expuestos

Externo.

No existe una cohorte general bien definida, sino que la cohorte expuesta se ha definido por su alta
frecuencia de exposicin, como, por ejemplo, trabajadores de determinadas industrias. En estos
casos se utiliza una cohorte de comparacin externa, formada por un grupo de sujetos no expuestos
al factor de estudio que son seguidos simultneamente con la cohorte expuesta.

En ocasiones, la cohorte externa de comparacin puede provenir de la poblacin general, y estara

formada por una muestra de la misma que sera seguida simultneamente con la cohorte de
estudio.

DISEO DE ESTUDIO

1. Se recluta a un grupo de individuos, ninguno de los cuales manifiesta en ese momento el

evento de estudio, pero todos los integrantes estn en riesgo de padecer o presentar dicho
evento.
2. Para su inclusin en el estudio los individuos de la cohorte son clasificados de acuerdo con
las caractersticas (factores de riesgo) que podran guardar relacin con el resultado.
3. Posteriormente, estos individuos son observados a lo largo del tiempo para cuantificar
cules de ellos manifiestan el resultado.

El seguimiento de la poblacin en estudio se contina hasta que ocurre lo siguiente:

1. se manifiesta el evento de estudio (en razn de salud o enfermedad), cuando ocurre

esta condicin el individuo deja de contribuir a la cohorte pero puede reingresar si se
trata de un evento recurrente o que puede ocurrir varias veces
2. los sujetos de estudio mueren
3. los sujetos se pierden durante el seguimiento
4. el estudio termina

Los dos grupos de comparacin (expuestos y no expuestos) pueden ser seleccionados de

poblaciones diferentes; sin embargo, la inferencia causal (la validez del estudio) depende del
supuesto de que ambos grupos son comparables respecto a otros factores asociados con la
exposicin o evento de inters.

La informacin acerca del factor de exposicin o de estudio es conocida para todos los sujetos
al inicio del periodo de seguimiento
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VENTAJAS

Que los niveles del factor de estudio son observados a travs del periodo de seguimiento
antes de que la enfermedad o evento de inters sea detectado.
investigador puede razonablemente postular la hiptesis de que la causa precede la
ocurrencia de la enfermedad y que el estatus de enfermedad no influy diferencialmente
en la seleccin de sujetos.
Es el nico mtodo para establecer directamente la incidencia para los grupos de expuestos
y no-expuestos
La exposicin puede determinarse sin el sesgo que se producira si ya se conociera el
resultado; es decir, existe una clara secuencia temporal de exposicin y enfermedad
Brindan la oportunidad para estudiar exposiciones poco frecuentes
Permiten evaluar resultados mltiples (riesgos y beneficios) que podran estar relacionados
con una exposicin
No es necesario dejar de tratar a un grupo, como sucede con el ensayo clnico aleatorizado
Permiten el clculo directo de las tasas de incidencia en las cohortes expuesta y no expuesta,
y del riesgo relativo de los expuestos en relacin con los no expuestos
Aseguran una adecuada secuencia temporal (la exposicin al factor de estudio precede a la
aparicin del desenlace)
En los diseos prospectivos se minimizan los errores en la medicin de la exposicin
Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades

DESVENTAJAS

Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo, particularmente cuando se realizan de
manera prospectiva
El seguimiento puede ser difcil y las prdidas durante ese periodo pueden influir sobre los
resultados del estudio
Los cambios de la exposicin en el tiempo y los criterios de diagnstico pueden afectar a la
clasificacin de los individuos
Se puede introducir sesgos de informacin, si la identificacin de la enfermedad puede estar
influenciada por el conocimiento del estado de exposicin del sujeto
No son tiles para enfermedades poco frecuentes porque se necesitara un gran nmero de
sujetos
Durante mucho tiempo no se dispone de resultados
Evalan la relacin entre evento del estudio y la exposicin a slo un nmero relativamente
pequeo de factores cuantificados al inicio del estudio
No son eficientes para el estudio de enfermedades con un largo perodo de latencia
Requieren un nmero elevado de participantes
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SELECCIN DE LA COHORTE

Antes de identificar a las personas expuestas se debe considerar:

Definir explcitamente los niveles y duracin mnima de la exposicin.

En el estudio pueden fijarse criterios de elegibilidad, pero lo ms importante es que los
sujetos estn libres al menos momentneamente del evento de estudio.
se puede contar con ms de un grupo de exposicin. Incluir o excluir depender de la
exposicin y del resultado de inters.
Los sujetos no expuestos han de ser similares a los expuestos en todos sus aspectos excepto
en la exposicin al factor del riesgo.
La captacin de sujeto debe ser igual
Deben tener el mismo riesgo potencial de presentar el evento de estudio
Tener las mismas oportunidades de ser diagnosticados.

APLICACIONES

caracterstica comn evala el efecto

edad edad esperanza de vida
fecha nacimiento cohorte tasa de evento en personas con determinada edad
exposicin factor de riesgo evento en individuos expuestos a FR
enfermedad pronostico tasa de supervivencia
intervencin preventiva prevencin disminucin de incidencia
intervencin terapeutica tratamiento supervivencia despus de tratamiento

Los estudios de cohortes son longitudinales. Al existir seguimiento de los sujetos, permiten realizar
las siguientes estimaciones:
La incidencia de la enfermedad en los sujetos expuestos y en los no expuestos, permite estimar la
incidencia segn diferentes caractersticas de la exposicin: intensidad, diferentes perodos de
tiempo, diversas combinaciones de los factores de riesgo, etc..
El riesgo relativo como medida de la magnitud de la asociacin entre el factor de riesgo y la variable
de respuesta. Estima el riesgo de los sujetos expuestos de presentar la respuesta en relacin con los
no expuestos (anexo 2).
La fraccin o proporcin atribuible o proporcin de casos de una enfermedad que resulta de la
exposicin a un factor determinado o a una combinacin de ellos
La diferencia de incidencias como medida del impacto potencial que tendra la eliminacin de la
exposicin

MEDICIN DEL RESULTADO Y SEGUIMIENTO

Los eventos de estudio pueden ser:

1. Evento simple-fijo en el tiempo- o raro muerte, enfermedad-
2. Eventos mltiples o raros: enfermedades recurrentes, sntomas, eventos fisiolgicos. El
sujeto al enfermarse deja de formar parte de la cohorte y se reintegra cuando se cura
3. Modificacin de medida eje. Funcion fisiologica
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4. Marcadores intermedios del evento. ndices metablicos

Para el periodo de seguimiento considerar:

Medicin basal
Depende de la cohorte fija o dinmica, en esta ltima es con base al participante.
Medicin final

Tipos de seguimiento
Activo: se realiza trabajo de campo
Pasivo: revisin de expedientes o encuentas

ANLISIS ESTADSTICO

La base del anlisis de un estudio de cohorte es la evaluacin de la ocurrencia de un evento (en

trminos de salud o enfermedad) resultante del seguimiento en el tiempo, como consecuencia de
haber estado expuesto o no (grupos de comparacin) a una determinada exposicin

Para poder analizar adecuadamente un estudio de cohorte se necesitar informacin sobre la fecha
de inicio, fecha en que ocurran los eventos y de terminacin del estudio, as como la informacin
completa de los datos de los sujetos participantes, la escala de medicin y el motivo de terminacin
del seguimiento

Cuando existe una asociacin positiva entre la exposicin y el evento se esperara que la proporcin
del grupo expuesto que desarroll la enfermedad sea mayor que la proporcin del grupo no-
expuesto que tambin present el evento.

Razon de incidencia acumulada. Para calcular la razn de incidencia acumulada (RIA) se estima la
incidencia del grupo expuesto entre la incidencia del grupo no-expuesto:

/ +
=
/ +

ES una medida de asociacin entre el evento y la exposicin.

Razon de tasas de incidencia. Cuando el estudio presenta prdidas en el seguimiento los tiempos
de seguimiento son desiguales. Una forma de tratar periodos de seguimiento variables es con el
anlisis basado en tiempo-persona. En estos casos, se puede utilizar el promedio de tiempo
contribuido por la totalidad de sujetos de la cohorte. Esto nos permite estimar la tasa de los casos
incidentes en una unidad de tiempo determinada.
El clculo de la razn de tasas de incidencia (RTI) se deriva de la siguiente manera:

RTI= TI1 / TI0

El producto de la estimacin es una medida de asociacin que nos permite evaluar la diferencia
entre los grupos expuestos y no-expuesto.

Como se puede observar, los resultados de la estimacin de la razn de riesgos y la razn

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de tasas de incidencia es diferente, esto es debido, probablemente, a que el evento es frecuente

(14 de 17 sujetos lo presentaron) y el periodo de seguimiento es prolongado.

cuando queremos conocer el efecto de la variable estudiada controlando variables potencialmente

confusoras, requerimos de un anlisis mltiple ajustando simultneamente diferentes variables
mediante la regresin de Poisson. Otra estrategia para el anlisis de un estudio de cohorte es el
anlisis de supervivencia.3

SESGO Y VALIDEZ DE LOS ESTUDIOS

Aunque se reconoce que los estudios de cohorte representan un diseo menos sujeto a error
sistemtico o sesgo en comparacin con otros estudios

Sesgo de seleccin
relacionado, con el procedimiento utilizado para conformar la cohorte: voluntarios (limita
la representatividad de toda la poblaicon)
Las prdidas en el seguimiento son la principal causa de este sesgo
o no invalidan per se el estudio, pero deben utilizar procedimientos para minimizar
su ocurrencia y, en caso de que se presenten, considerar si afectan o no los
resultados. Para ello, se intentar recoger informacin clave de los participantes
que abandonen el estudio, en especial para investigar si el abandono tiene alguna
relacin con las exposiciones o con las enfermedades o eventos Estudiados
deben ser independientes al factor de exposicin
movilidad de participantes
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En retrospectivo son mas vulnerables, porque el evento ya ocurrio y puede influir en la probabilidad
de participacin

Sesgo de informacin
Es errores sistemticos que comprometan la validez interna del estudio por el modo en que
se obtuvo la informacin o los datos de los participantes se presenta cuando la informacin
se obtiene de manera diferente en los grupos estudiados; por
es el propio investigador quien evala de forma sesgada la presencia o no de la condicin
de inters, puesto que conoce las hiptesis bajo investigacin o la historia de exposiciones
de los participantes. Este tipo de error se conoce como sesgo del observador.
Se evita.
o Garantizando que todas las mediciones realizadas tanto mediante cuestionarios
como por muestras biolgicas se realicen con el mismo grado de error (misma
sensibilidad y especificidad) en el grupo expuesto y no-expuesto. Esto se puede
lograr en algunos estudios manteniendo ciegos tanto a los participantes como a los
observadores sobre la condicin de exposicin y la

Sesgo de clasificacin o error aleatorio

La principal fuente de sesgo deriva de los instrumentos utilizados y de su modo de aplicacin
cuestin clave que nos permitir caracterizar la mala-clasificacin en dos tipos:
o diferencial, cuando el error en la clasificacin depende del valor de otras variables
o no-diferencial, cuando el error no depende de las otras variables
Las posibles soluciones para minimizar los errores de medicin aleatorios consisten en
o la validacin de los instrumentos de medida utilizados.
o Implantacin de protocolos de aplicacin estrictos,
o previo entrenamiento y estandarizacin, sobre todo cuando los observadores son
mltiples e, incluso, de diferentes centros
o la realizacin de medidas repetidas en los mismos sujetos realizacin de una prueba
piloto en condiciones reales y la implementacin de controles de calidad
continuados de la informacin recolectada pueden alertar sobre la aparicin de este
tipo de sesgos17 que difcilmente son controlables en las fases de anlisis del
estudio

En las cohortes dinmicas se puede propiciar el ensamble inadecuado o el sesgo de susceptibilidad,

al incluir a sujetos con menor o mayor probabilidad de sufrir el desenlace,
por ejemplo, al incluir en periodos posteriores al estado basal solo a sobrevivientes (cohorte de
sobrevivientes