KEPENGURUSAN RT 01/08 BLOK J

PERMUNAS BUMI TELUKJAMBE

DESA SUKALUYU TELUKJAMBE TIMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Pengurus RT 01 / RW 08, Perumnas Bumi Telukjambe
Blok J, Desa Sukaluyu Kec. Telukjambe Timur Kab. Karawang menerangkan :

Nama : ............................................................................
Tempat & Tanggal lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Agama : ............................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................
No. KTP / KK : ............................................................................
Alamat Sekarang : Perumnas Bumi Telukjambe Blok J RT 01/RW 08
No. .........

Adalah benar bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas, dan
membuka usaha Warung/Toko.

Demikian Surat Pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Karawang, ................................
Ketua RT 01 / RW 08,

Drs. Iman Candra Subagja