El mono de cannabis?

Cmo el de metadona!
Este caso de dependencia grave de cannabis ilustra que hospitalizar al afectado es
indispensable en aras de la desintoxicacin y el inicio de la rehabilitacin, y que la
desesperacin por deprivacin de cannabis puede igualar a la de metadona.
Motivo de ingreso
Imposibilidad, pese a los mltiples intentos efectuados en asistencia pblica y
privada, de desintoxicacin ambulatoria en trastorno por uso de cannabis como
diagnstico principal.
Datos sociodemogrficos
Varn de 33 aos. Camarero. Hace 6 aos que no trabaja, sin percibir subsidio
alguno. Vive con el hermano y los padres, propietarios de la vivienda.
Antecedentes familiares
Padre de 62 aos, con artrosis. Madre de 57 aos, con ansiedad. Hermano de 30
aos, con dependencia de cannabis y de alcohol.
Antecedentes personales
Historia clnica abierta en el Centro de Atencin a Drogodependencias (CAD) de la
zona en 1996. En 1997 ingres en un hospital general para desintoxicacin de
herona. Recibe metadona desde 1999 en el CAD; desde hace dos aos toma 170
mg/da. En 1998 estuvo apenas un par de meses en una Comunidad Teraputica;
abandon el programa. Tanto el mdico derivador del CAD como el psiquiatra
privado que tambin preconiza la hospitalizacin sugieren la posible existencia de
trastorno de la personalidad, de tipo lmite o esquizoide.
Antecedentes mdico-quirrgicos
Hiperplasia prosttica benigna.
Enfermedad actual
-Dependencia grave de cannabis, diagnstico principal del caso. Fuma 20 porros al
da desde los 17 aos. Su vida cotidiana transcurre en casa, sin hacer nada; pisa la
calle slo para conseguir el dinero que necesita. -Dependencia grave de nicotina
desde los 17 aos, con 20 cigarrillos al da. -Dependencia moderada de
benzodiacepinas desde hace tres aos. Actualmente ha reducido la dosis de
alprazolam a 3 comprimidos/da de 2 mg. -Dependencia de opiceos (herona) en
mantenimiento teraputico con el agonista metadona. Desde hace nueve aos no
se inyecta herona. -Remisin total sostenida de cocana esnifada e inyectada hace
aos.
Sintomatologa
Insomnio, ansiedad, depresin y apata (sndrome a motivacional) inducidos por
cannabis. Episodios abstinenciales subjetivamente graves, con intensa ansia
(craving) por consumir y fuerte malestar fsico, todo ello descrito como insoportable.
Compara el sndrome de abstinencia de cannabis con el sndrome de abstinencia
de metadona.
Personalidad previa
Sin diagnstico en Eje II Se confirma al alta, con funcionamiento normalizado en
abstinencia estable de cannabis.
Factores socio familiares
Sin significacin aparente: pareja parental estable, de clase media acomodada.
Sobreproteccin.
Exploracin fsica
Inapetencia y bajo peso: 64 kg (talla 181 cm)
Exploracin psicopatolgica
Colaborador, orientado, ansioso, deprimido (no tengo ganas de vivir), ambivalente
ante el cambio a la abstinencia estable. Sin alteraciones censo perceptivas ni
ideacin auto ltica. En la admisin los padres se lamentaron de ver al paciente casi
siempre en cama fumando porros.
Evolucin fsica
Desintoxicacin mediante pauta descendente de clometiazol a partir de 16 compr.
/da. El descenso tuvo que lentificarse para el caso, por lo que la desintoxicacin
alcanz veinte das de duracin, cuando normalmente son once das o menos.
Temblores, sudoracin, taquicardia y nusea intercurrentes por ansiedad
abstinencial durante la primera mitad de la estancia hospitalaria. Analtica de sangre
y orina con serologa y funcin tiroidea: anemia leve atribuible a bajo peso.
Electrocardiograma con trastorno difuso de la polarizacin, sin indicacin de
tratamiento.
Evolucin conductual
Ansiedad, labilidad afectiva y ambivalencia durante las dos primeras semanas de
hospitalizacin. Exposicin a las entrevistas individuales (psiquiatra, psiclogo,
trabajador social, enfermero) y al programa de rehabilitacin psicosocial especfica
de patologa dual (terapia de grupo, psi coeducacin sobre prevencin de recadas
y medicacin, relajacin, otras actividades).
Epicrisis
Asimilacin preliminar de conocimientos y habilidades pro abstinencia estable de
cannabis y benzodiacepinas no prescritas. Asegur en principio que quera ser
derivado a Comunidad Teraputica (CT), pero se desdijo poco antes del alta.
Coordinacin
De forma presencial y telefnica el equipo asistencial se coordin con los padres y
con los profesionales de la CT contactados durante el ingreso.
Continuidad asistencial
Desintoxicado y con mejora clnica, al alta recibi visita programada de seguimiento
en el CAD derivador.
Tratamiento
Metadona: igual dosis (170 mg/da); paroxetina 20 mg: 1 compr./da; oxcarbazepina
600 mg: 2 compr./da; levoclorpromacina 25 mg si insomnio.
Discusin
El caso presenta comorbilidad adictiva, es decir, que lo primario es el trastorno
mental adictivo: dependencia grave de cannabis (diagnstico principal),
dependencia grave de nicotina, tratamiento sustitutivo con metadona, anteriores
usos de herona parenteral y de cocana. Fumar 15 o ms cigarrillos de tabaco al
da puede diagnosticarse como trastorno de dependencia de nicotina grave. Fumar
7-14 cig./da puede diagnosticarse como moderado, y leve si se fuma 6 cig./da o
menos. Cuando lo que se fuma son porros, puede haber dependencia grave a partir
de 4 al da. En este caso destaca el bajo peso por inapetencia, atribuible a la misma
enfermedad adictiva. Aunque pueda aducirse el efecto hiporxico del tabaco, es un
mito que fumar porros siempre d ganas de comer y de que por tanto sea saludable.
Este caso no presenta comorbilidad con trastorno mental no adictivo: con la
abstinencia estable desaparece la ansiedad, depresin y apata inducidas. No as
el insomnio, como es frecuente, que en este caso disminuye pero no desaparece.
Los rasgos de trastorno de personalidad y el sndrome amotivacional tambin
dejan de ser aparentes con la abstinencia estable de la droga diana; es lo frecuente.
Se siguen sobrediagnosticando trastornos de la personalidad y rasgos de
carcter. Lo prudente es describir, y slo etiquetar que tambin es estigmatizar-
si la relacin diagnstico/estigma es favorable al paciente: si le es til para que se
entienda ms su caso y encuentre as mejor tratamiento. Hablar en trminos de
trastorno mental no adictivo es ms preciso que hablar de trastorno psiquitrico
primario, porque muchas veces lo primario es el trastorno mental adictivo, que
incluye abuso, dependencia y trastornos inducidos por una o ms sustancias.
Tambin es frecuente que en una misma realidad clnica podamos distinguir dos o
ms componentes inducido, de personalidad (Eje II), de trastorno (Eje I), por
estresores-, cosa que tambin hay que explicitar en todo informe clnico. Sndrome
amotivacional quiere decir, literalmente, conjunto de sntomas por falta de
motivacin, lo cual se da no slo en trastornos por uso de cannabis, sino tambin
en trastorno por uso de alcohol y dems sustancias psicoactivas. Es sinnimo de
apata, anergia, abulia y terminologa afn. Hasta hace poco se ha sostenido que el
sndrome de abstinencia por cannabis no es fsico o lo es escasamente. Este caso
ilustra lo contrario: la sensacin de desesperacin por deprivacin de cannabis
iguala a la de metadona. La desintoxicacin de cannabis puede prolongarse tanto o
ms que la de alcohol (sndrome de abstinencia protrado). En casos de
dependencia grave, la farmacocintica lenta de los depresores centrales
tetrahidrocannabinol y metadona contribuyen a explicar que el respectivo malestar
de abstinencia pueda ser experimentado con parecida intensidad. El manejo
realizado en un caso grave de dependencia de cannabis tiene que ser obviamente
el mismo que en un caso de alcohol, herona, benzodiacepinas y cocana. O sea
que tiene que incluir, si el mdico lo cree indicado, hospitalizacin, enfermera,
trabajo social, psicologa clnica, psiquiatra, desintoxicacin-deshabituacin
prolongada, farmacoterapia, monitorizacin mdica, analtica, ECG, radiografa de
trax, programa rehabilitador (terapia de grupo, psicoeducacin, entrevistas
individuales; perspectiva a largo plazo), y se debe ser cuidadoso tanto en la
coordinacin presencial y telefnica con familiares y profesionales concernidos,
cuanto con la continuidad asistencial (altas, derivaciones a comunidad teraputica,
traslados en ambulancia, concertar citas teraputicas de seguimiento ambulatorio).
Al ao del alta contina el seguimiento ambulatorio en el CAD, por ahora sin recada
y con algn desliz. Es un buen resultado que los terapeutas vemos un poco contra
pronstico, pues este caso, como tantos otros, se desdijo de pasar a CT poco antes
del alta. Se trata de una realidad que confirma dos cosas: que la derivacin y el
cumplimiento en CT nos parecen importantes a todos, y que al mismo tiempo
todava no hay evidencias cientficas de que influya significativamente en el
resultado de la abstinencia estable.

http://www.patologiadual.es/docs/libro_casos_clinicos_psiquiatria.pdf