.

Form E

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat ulang

Kepada Yth
Ketua Umum DPD PPNI
c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : Tina Aristi,AmK
Alamat : Jl.Sm.Raja NO.319 Belakang,Sibolga
Tempat, tanggal lahir : Kabanjahe, 09 Juli 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2008
Nama Perguruan Tinggi : AKPER KESDAM I/BB MEDAN
NIRA PPNI : 12710345008

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:
1. Foto copy Kartu Anggota PPNI denagan NIRA aktif
2. Foto copy Ijasah Perawat
3. Foto copy STR yang lama
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
5. Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab/Kota
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

Sibolga, Mei 2017

Pemohon

Tina Aristi, Am.K