SELLULITIS

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

SITI AISYAH BINTI ZULKAFLI

Nama Pelatih :
...
BPP2009-7776
No. Matrik :
...

3 2
Tahun : ......... Semester :
..

KLINIK KESIHATAN PEDAS

Kawasan Penempatan :
......

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran: Nombor K/P:

8494/04 -TIDAK PERLU DIISI -

Nama:

-TIDAK PERLU DIISI -

Jantina: Lelaki/ Bangsa: Pekerjaan: Umur:

Perempuan*
LELAKI MELAYU KERJA 24 TAHUN
KAMPUNG

Alamat: No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI - -TIDAK PERLU DIISI -

Hospital/Klinik: Tarikh:

KLINIK KESIHATAN PEDAS 16 AUGUST 2011

 BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Left pedal oedema sudden onset for 2 days ( x 2 / 7)

Sejarah Penyakit Kini:

a) No any history of insects sting

b) No any food allergy

c) No URTI (upper respiratory tract infection )

d) No UTI (urinary tract infection)

e) No history of gout disease

Sejarah Penyakit Lalu (Termasuk alahan ubatan):

a) No known allergy to food or any drugs.

b) Not taken any tradisional drugs.

c) AEBA (Acute Exacerbation Bronchiol Asthma) since 2009.

i. Not on any medications

ii. Does not have any follow up

d) HPT (Hipertension) since 2009 and on medications :

i. Tablet Amlodipine 10mg OD x 2 / 52

ii. Tablet Peridopril 4mg OD x 2 / 52

iii. Follow up under Klinik Kesihatan Pedas

iv. Patient compliance with the medcations.

Sejarah Keluarga:

a) Mother :

i. Hipertension
b) Father :

i. NIL

Sejarah Sosial:

a) He has married to Hawa, 23 years old.

b) He got 2 children and all of them are live and healthy.

c) He do the odd job and sometimes do the another work as buffalo farmer.

d) He is a chronic smoker for 7 years:

i. 1 box per everyday (12 cigarettes per box)

ii. Associated brands.

e) He is non-alcoholic.

Sejarah O&G:

NIL

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

1. Cardiovascular System:

a) Normal

b) DRNM (Dual Rythm No Murmur)

c) S1S2 normal with regular rythm

d) No chest pain while breathing

2. Respiratory System:

a) Normal

b) Respiration rate is 22/minute

c) Pulse rate is 79/ minit

d) No dyspnoea, orthopnea, wheezing

e) No stridor

3. Circulatory System:

a) Normal

b) No Pale

c) No Cyanose

d) No dizziness

e) No anemia

4. Skeletal System:

a) Normal

b) No deformiti

c) Positif motor reflex

d) Brudzinski sign negatif

e) No kyphosis

f) No scoliosis

g) Power Test :

Upper Limb Lower Limb

Right Left Right

Left

Tone : Normal Normal Normal

Normal

Power : 5/5 5/5 5/5

3/5
 Sensation : Interact Interact Interact

Interact

5. Exrectory System:

a) Normal

b) Bowel sound Normal

c) Kidney palpable

6. Muskuloskeletal System:

a) Tonus muscle reflex weak at the left lower limb

b) Positif tonus muscle reflex at the upper limb

c) No muscle dystrophy

d) Left lower limb is swelling and tender, warm.

7. Endokrine System:

a) Normal

b) No Tremor, No chusing syndrome

c) No moon face

d) No thyroid gland enlargement

KHAS UNTUK PEDIATRIK:

Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:
 IMUNISASI:

Jenis Imunisasi Tarikh Jenis Imunisasi Tarikh

BCG DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1 DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2 DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3 DPT + Polio Booster 1

Campak DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

General inspection :

a) Mental status : Aware

Not confused

b) Orientation to : People

Time

Place

c) Neuromotor : No seizures

No hemiperasis

No quadriplegia

d) Movement : Able to move with mild pain

Vital sign :
a) Assessment of pain : 7/10
b) Temperature : 37

c) Blood pressure : 120/80mmHg

d) Heart rhythm : Regular

e) Weight : 78kg

f) Respiratory rate : 23/minutes

g) Heart rate : 100/minutes

h) GCS : 15/15

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

1. Head :
a) Inspection:
i. Normal
ii. No tumor
iii. No moon face
iv. No externall skull
v. No dermatitis

2. Ears:
a) Inspection:
i. Normal
ii. Clean
iii. No discharge
iv. No bleeding
v. No scar
vi. No deformities

3. Hidung:
a) Inspection:
i. Normal
ii. Clean
iii. No discharge
 iv. No bleeding
v. No scar
vi. No deformities

4. Eyes :
a) Inspections :
i. Normal
ii. No exophtalmus
iii. No racoon eyes
iv. No uprolling eyes
v. No strabismus
vi. Simetrikal and same size

b) Palpasi
i. Pink,
ii. No jaundice
iii. Dilate / reflect to light
iv. No periorbital pain

5. Neck:
a) Inspections:
i. Normal
ii. Jugular vein normal
b) Palpation:
i. No thyroid gland enlargement
ii. No trakea deviation

6. Mouth:
a) Inspection:
i. Normal
ii. Pink
iii. Not pale
iv. Hydration fair
v. No ulcer
vi. No pendarahan
vii. No tonsil enlarge
viii. No exudate
 Bahagian Dada:
Jantung:

1. Inspectioni:
a) Normal
b) No scar
c) No wound / bleeding
d) No barrel chest
e) No flail chest
f) No funnel chest
g) No pigeon chest
h) No deformiti
i) No gynecomastia

2. Palpation:
a) Normal
b) No bone fracture
c) Apex beat normal
d) Respiration 23/ minit

3. Percusion:
a) Normal
b) No dullness sound
c) Resonant

4. Auscultasion:
a) Normal
b) No gallop sound
c) S1S2 Normal
d) DRNM (Dual Rythm No Murmur)

Paru-paru:

1. Palpation:
a. Normal
b. Simetrikal while breathing

2. Percusion:
a. Normal
b. Resonant

3. Auscultation:
a. Normal
b. No ronchi
c. No wheezing
d. No crepitus
e. Air entry equal bilateral

Abdomen:

1. Inspection:
a. Normal
b. No scar
c. No hernia
d. No ascitis
e. No any skin disease

2. Palpation:
a. Normal
b. Soft, Non tender
c. No abdominal distended
d. No abdomen swelling
e. No mass palpable
f. Negative Rebound Tenderness
g. Negative Rovsing Sign

3. Percussion:
a. Normal
b. Dullness

4. Auscultasion:
a. Normal
b. Bowel sound heard

Sistem Saraf:
1. Positive tendon reflex
2. Positive plantar reflex
3. Positive pin test reflex
4. Sensori function:
a) Superfisial touch normal
b) Pain when prick

Anggota Atas dan Bawah:

1. Left lower limb pedal oedema
2. No deformiti
3. No clubbing fingers / legs
4. No varikos vein
5. Positive flexion / extension
6. Negative abduction / adduction
7. Positif lateral / medial lateral
8. Negative circumduction
9. Positif elevation / depression
10. Positif protraction / retraction
11. Negative pronation / supination
12. Negative dorsiflexion
13. Negative plantar flexion
14. Positif eversion / inversion

HAND INJURIES:

Patient Occupation : Odd job and contractor

Hand Dominance : Left

NOTE: Patient was able to move all fingers and trhe capillary refill is less than 2

second, sensation intact.

Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

1. Genital:
a) Normal
b) No mass
c) No discharge / bleeding
d) No abses / ulcer
e) No hematuria
f) No disurea

2. Rectum:
a. Normal
b. No per rektum mass
c. No discharge / bleeding
d. No abses / ulcer
e. No rectum prolapse
f. No hemorroid

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis : LEFT LOWER LIMB CELLULITIS

Diagnosis Perbezaan: SKIN INFECTION

BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN

RELEVAN.

a) FASTING BLOOD SUGAR :

b) RENAL PROFILE :

C) FASTING LIPIDS :
D) LIVER FUNCTION TEST :

e) GLUCOMETER TEST : 5.5mmol/L

f) XRAY :

RESULT : Normal, no any fracture or delocation, only swelling.

g) UFEME (Urine Full Examination Microscopic Examination:

h) ELECTROCARDIOGRAM (ECG) :
I II III

AVR AVL AVF

V1 V2 V3

V4 V5 V6

II
 RESULT : Sinus rhythm, no ischemic changes.

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

Spoken by Dr. Nadia Nazeera Binti Mohd Naseer

Pegawai Perubatan U41

Klinik Kesihatan Pedas

a) Patient advised to stop smoking.

b) Medication:

i. Cap Cloxacillin 500mg QID X 1/52

ii. Tablet Papase 10mg TDS X 1/52

iii. Tablet Paracetamol 1g TDS X 1/52

iv. Injection Voltaren 50mg stat.

c) Wound care / surgical Plan is elevate the lower limb.

d) If the medicaion is not compliance the patient will be reffered to Hospital Tuanku

Jaafar Seremban.

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

a) Low purine diet.

b) Good fluid intake (drink more plain wter).

c) Important of exercise (only after attack totally subsides).

d) Weight reduction because he is an obese patient.

e) Compliance to medication (not defaulter).

f) Cold compress at site of swelling and elevate the left lower limb.

g) Restrict movement of affected area.

h) Never stop taking allupurinol (it can trigger an attack).

LAPORAN REFLEKTIF:

(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang

telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes :

Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini :

Terdapat banyak pembelajaran yang diperolehi melalui kes ini terutamanya

apabila bekerja di Klinik Kesihatan dan sangat jauh berbeza pengurusannya

dengan hospital. Antara perkara penting yang perlu dilakukan oleh seseorang

perawat apabila berhadapan dengan pesakit yang mengalami masalah

berkenaan dengan musculoskeletal adalah dengan menjalankan ujian kekuatan

atau power test. Ujian ini adalah berdasarkan bagaimana tindak balas pesakit

apabila perawat mengarahkan untuk menggerakkan sesuati anggota badan untuk

menilai tahap kekuatannya. Skor untuk ujian ini adalah seperti berikut:

SKOR KEKUATAN

0 : Langsung tidak dapat menggerakkan anggota badan.

1 : Mampu menggerakkan anggota badan dalam kadar yang sedikit.

2 : Menggerakkan anggota badan, tetapi tidak mampu mengangkat anggota

badan

tersebut kerana tiadanya gravity.

3 : Pesakit mampu menggerakkan anggota badannya dan mampu

mengangkat anggota badan tersebut dan mampu melawan gravity

tetapi dalam keadaan yang sedikit lemah.

4 : Pesakit mampu mengagkat tangan atau anggota badan lain dan

menggoyangkannya

serta mampu melawan tolakan tangan perawat.

5 : Normal. Berkekuatan seperti orang biasa yang tidak mengalami

sebarang masalah musculoskeletal.

Melalui ujian ini, rawatan yang bersesuaian dapat diberikan seperti

membuat terapi physiologi. Apakah yang penting di dalam menginterpretasikan

sesebuah Xray? Perkara yang paling penting ialah nama pesakit dan tarikh Xray

diambil untuk mengelakkan pertukaran Xray. Pastikan yang mana satu dari arah

lateral dan yang mana satu dari arah anterior dan posterior. Kemudian perhatikan

anggota mana yang terlibat seperti tangan atau kaki dan kiri atau kanan.

Selain itu, apabila bekerja di Klinik Kesihatan, seseorang Penolong

Pegawai Perubatan haruslah bijak membuat keputusan untuk mengelakkan

sebarang komplikasi kepada pesakit. Secra keseluruhannya, pengetahuan saya

bertambah dalam menguruskan kes ini.