PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D TAMAN SARI No. RM :
Jl. Madu No.10, Kelurahan Mangga Besar, Kecamatan Taman Sari Nama Lengkap:
Telp: 021-26564276, 021-26075052, Fax : 021-22681516 Jenis Kelamin : L / P
E-mail : rsuktamansari@gmail.com
JAKARTA Tanggal Lahir :
Kode Pos : 11180
Umur :

RESUME MEDIS
Tgl./ Jam Masuk : Kiriman : Tgl./ Jam Keluar : Ruang Dirawat :
Diagnosa Masuk :
Indikasi Rawat :
Ringkasan Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Terapi/ Pengobatan selama :

di rumah sakit

Diagnosis Utama : ICD 10 :

Diagnosis : 1. ICD 10 : 1.
Sekunder 2. ICD 10 : 2.
3. ICD 10 : 3.

Tindakan / : 1. ICD9CM: 1.
Prosedur 2. ICD9CM: 2.
3. ICD9CM: 3.

Kondisi waktu keluar : 1. Sembuh 2. Pindah RS 3. Pulang atas 4. Meninggal 5. Lain lain
permintaan
sendiri

Pengobatan : Poli Klinik RS Lain Puskemas Praktek ............

Dilanjutkan pribadi

Jakarta, ..........................................
Dokter Penanggung Jawab Pasien

Tanda tangan & Nama Lengkap

MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

RSUTS/RM/FR-24/Rev.00