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UNIVERSIDAD DE COLIMA

Facultad de Medicina

EVOLUCIN CLNICA DE UNA INFECCIN AGUDA


FEBRIL NO COMPLICADA DE VAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES EN NIOS DE GUARDERA CON Y SIN
PRESCRIPCIN DE ANTIMICROBIANOS.

Tesis para obtener el grado de:


Maestra en Ciencias Mdicas

Presenta:
Lic. Enf. Martha Imelda Carranza Martnez

Asesor Clnico:
D. en C. Alberto Villaseor Sierra

Asesor Bsico:
D. en C. Oscar Alberto Newton Snchez

Colima, Col, Mayo 2008


Sede de la Investigacin.

Este trabajo fue realizado en el Laboratorio de Microbiologa Molecular, Centro de


Investigacin Biomdica de Occidente, IMSS.

Los resultados obtenidos del presente trabajo fueron presentados en los siguientes
foros cientficos:

Martha I. Carranza-Martnez1, Alberto Villaseor-Sierra2, Oscar Newton-


Sanchez3. Carmelita Ventura-Alfaro4. Evolucin clnica de nios de guardera con
Infeccin Febril de Vas Respiratorias Superiores manejados con y sin
antimicrobianos. Informacin preliminar. XXXII Congreso de la Asociacin
Mexicana de Infectologa y Microbiologa Clnica. Aguascalientes, Ags, Marzo 7-
10, 2007.

Martha I. Carranza-Martnez1, Alberto Villaseor-Sierra2, Oscar Newton-


Sanchez3. Microbiologa y Evolucin Clnica de nios de Guardera con Infeccin
Aguda Febril no Complicada de Vas Respiratorias Superiores Expuestos o No a
antibiticos. LIII Jornadas Mdicas, Hospital Infantil de Mxico. Tuxtla Gutirrez,
Chiapas, Noviembre 15-18, 2007.

Martha I. Carranza-Martnez1, Alberto Villaseor-Sierra2, Oscar Newton-


Sanchez3. Carmelita Ventura-Alfaro4. Microbiologa y Evolucin Clnica de nios
de Guardera con Infeccin Aguda Febril no Complicada de Vas Respiratorias
Superiores Expuestos o No a antibiticos. XVI Foro Nacional, IMSS. Oaxtepec,
Morelos, Noviembre 21-23, 2007.

El presente estudio fue financiado en parte por el Fondo de Fomento a la


Investigacin del IMSS; Grant 2004-1305-02.

2
3
AGRADECIMIENTOS

A Dios por guiarme siempre por el buen camino.

A mis padres y hermanos que me han conducido por la vida con amor y paciencia;
por compartir mis horas grises, mis momentos felices, ambiciones, sueos e
inquietudes y por hacer de m lo que hoy soy.

A mi novio y amigos por el apoyo, amor y motivacin incondicional que me


brindaron durante mi formacin.

A mis asesores y profesores que me dieron la enseanza de lo que han recogido a


su paso por la vida para ser una mejor persona profesionalmente.

A la Universidad de Colima por apoyar mi educacin y formacin acadmica.

Hoy veo forjado un anhelo, una ilusin y un deseo...

4
NDICE

1. ABSTRACT 1

2. RESUMEN 2

3. INTRODUCCIN 3

4. MARCO TERICO 4

5. JUSTIFICACION 10

6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 11

7. HIPTESIS 11
7.1 Hiptesis estadsticas 11

8. OBJETIVO GENERAL 12

9. MATERIAL Y MTODOS 13
9.1 Diseo de investigacin 13
9.2 Unidad de estudio 13
9.3 Universo de trabajo 13
9.4 Variables de estudio 14
9.5 Criterios de seleccin 15
9.6 Tamao de la Muestra 16
9.7 Anlisis estadstico 18

5
10. PROCEDIMIENTO DE TRABAJO 19
10.1 Seleccin de pacientes 19
10.2 Datos clnicos evaluados 19
10.3 Seguimiento de signos y sntomas 19

11. ASPECTOS TICOS 20

12. RESULTADOS 21

13. DISCUSIN 30

14. CONCLUSIONES 34

15. PERSPECTIVAS DE LA INVESTIGACIN 35

16. ANEXOS 36
16.1 Hoja de recoleccin de datos 36
16.2 Autorizacin del Comit Local de tica e Investigacin 37
16.3 Hoja de Consentimiento Informado 38

17. BIBLIOGRAFA 39

6
NDICE DE CUADROS

Cuadro 1. Caractersticas sociodemogrficas de 23


nios CON (n = 85) y SIN (n = 60) prescripcin de antimicrobianos.

Cuadro 2. Riesgo Atribuible de una mejora clnica del 23


malestar general en nios CON prescripcin de antimicrobianos.

Cuadro 3. Valor de P para cada signo y sntoma 25


asociado a IAVRS febril en 145 nios CON y SIN prescripcin de
antimicrobianos.

Cuadro 4. Riesgo Relativo para cada signo y sntoma 26


en nios CON y SIN prescripcin de antimicrobianos

Cuadro 5. Valor de P para cada signo y sntoma 27


asociado a IAVRS febril en 63 nios de 6 meses a 2 aos de edad.

Cuadro 6. Valor de P para cada signo y sntoma 28


asociado a IAVRS febril en 82 nios de 2 aos 1/12 a
5 aos 11/12 de edad.

Cuadro 7. Clase y porcentaje de antimicrobianos 29


recibidos en 85 nios con IAVRS febril.

7
NDICE DE FIGURAS

Figura 1. Esquema representativo de 21


logstica, diagnostico-teraputica
de inclusin de casos.

Figura 2. Nmero de casos reclutados 22


en las diversas estaciones del ao
durante el periodo de estudio.

Figura 3. Duracin en das de signos 24


y sntomas asociados en 145 nios
con IAVRS febril no complicada.

Figura 4. Duracin en das de signos 27


y sntomas asociados en 63 nios
de 6 meses a 2 aos de edad.

Figura 5. Duracin en das de signos 28


y sntomas asociados en 82 nios
de 2 aos 1 mes a 5 aos 11 meses
de edad.

8
1. ABSTRACT

Introduction. Upper respiratory tract infections (URTI) are the leading cause of
morbidity in Mexico and associated in the majority (80-90%) to viruses. Therefore,
the use of antibiotics in febrile URTI couldnt provide benefits regarding duration of
clinical evolution.

Objective. To compare the duration of signs and symptoms of children attended


in day care centers with uncomplicated febrile URTI with and without antibiotic
prescription.

Materials and Methods. From September 2006 to July 2007, a prospective


cohort of 145/880 Children 6/12 to 5 years 11/12 of age, from four institutional and
three non-institutional day care centers, with a febrile URTI were followed during
15 days. Duration of fever, cough, rhinorrhea, nasal constipation, irritabilility,
weakness and diarrhea was compared among those with and without antibiotic
prescription. Differences were considered significant with a P value of less than
0.05.

Results. From the 145 enrolled children 85(59%) received antibiotics. There were
no statistically differences in duration of each sign and symptom among children
with or without antibiotics. Improvement of general malaise was attributable to
antibiotics in 1.2%.

Conclusions. There were no statistically significant differences in the duration of


signs and symptoms among children with an uncomplicated febrile URTI with and
without prescription of antibiotics. The contribution of antibiotics for improving the
general malaise was 1.2%.

Key words: Children, cold, fever, antimicrobials.


9
2. RESUMEN

Introduccin. Las Infecciones de vas respiratorias superiores (IAVRS) son la


primera causa de morbilidad en Mxico y debidas en su mayora (80-90%) a virus.
Por ello, el manejo con antimicrobianos en una IAVRS febril podra no brindar
beneficios respecto a la evolucin clnica.

Objetivo. Comparar la duracin de signos y sntomas en nios atendidos en


guarderas con IAVRS febril no complicada con y sin prescripcin de
antimicrobianos.

Material y Mtodos. Diseo: cohorte prospectiva de septiembre 2006 a julio


2007. Nios de 6 meses a 5 aos 11 meses de edad, de 4 guarderas vecinales
comunitarias IMSS y 3 no-IMSS, quienes presentaron IAVRS febril antes de recibir
antimicrobianos y seguidos durante 15 das. Se compar la duracin de fiebre, tos,
rinorrea anterior, constipacin nasal, irritabilidad, hiporexia, decaimiento, diarrea
en aquellos con y sin prescripcin de antimicrobianos. Se realizaron estadsticas
descriptivas y comparativas. Se consider significativa una p menor a 0.05.

Resultados. De los 145 enrolados, 85 (59%) recibieron un antimicrobiano. La


presencia de una mejora clnica del malestar general atribuible al uso de
antimicrobianos fue de 1.2%. No hubo diferencias significativas en la duracin de
signos y sntomas evaluados en ambos grupos.

Conclusiones. No hubo diferencias en la duracin de signos y sntomas en nios


con IAVRS febril no complicada con y sin prescripcin de antimicrobianos. El uso de
antimicrobianos contribuy en 1.2% a la mejora del malestar general.

Palabras clave: Nios, catarro, fiebre, antimicrobianos.

10
3. INTRODUCCIN

En Mxico, las infecciones agudas de vas respiratorias (IAVR) son el principal


motivo de consulta en primer nivel de atencin [1]. En nios atendidos en
guarderas, las IAVR superiores (IAVRS) se incrementan en prcticamente el doble
y son el principal motivo de derivacin a la consulta del mdico familiar, pediatra o
mdico privado. Debido a que los nios que asisten a guarderas son ms
vulnerables a presentar episodios de IAVRS y que la mayor parte de los casos se
asocian a infecciones virales, la presencia de fiebre acta como detonante para que
la madre o la enfermera de la guardera lo lleve o derive al mdico familiar, general
o pediatra, los que en la mayor parte de los casos, terminan por prescribir un
antimicrobiano [2, 3]. Este uso innecesario de antimicrobianos facilita la seleccin
de bacterias resistentes y los pone en riesgo de presentar complicaciones por estas
mismas.

Debido a su etiologa predominantemente viral, el manejo de una IAVRS con


antimicrobianos podra no brindar beneficios respecto a su evolucin clnica.
(menor evolucin de signos y sntomas generales y respiratorios, y menor
porcentaje de complicaciones) para justificar su uso.

Por lo anterior, el presente proyecto estudi de manera prospectiva a nios


atendidos en diversas guarderas de la zona metropolitana de Guadalajara con una
IAVRS y fiebre a los que se les dio un seguimiento de 15 das y se analiz la
duracin de cada signo y sntoma. Para fines de comparacin, los nios fueron
divididos en aquellos cuyos mdicos decidieron administrar un antimicrobiano y en
aquellos cuyos mdicos decidieron slo dar manejo sintomtico.

11
4. MARCO TERICO

Las infecciones agudas de vas respiratorias (IAVR) son la primer causa de


morbilidad nacional. Estas se dividen en infecciones de vas respiratorias
superiores e inferiores. De acuerdo con la clasificacin internacional de
enfermedades (CIE-10,OMS), las infecciones respiratorias agudas incluyen
entidades como la rinofaringitis aguda, sinusitis aguda, faringitis aguda especfica y
no especfica, amigdalitis aguda, bronquitis aguda, bronquiolitis aguda, faringitis
estreptoccica y amigdalitis estreptoccica.

Segn la Norma Oficial Mexicana el 99% de los casos que se notifican


corresponden a infeccin aguda de vas respiratorias superiores (IAVRS) y el resto
corresponde a vas respiratorias inferiores como a la neumona y bronconeumona.

En 1990, la Organizacin Mundial de Salud, estim que 4.3 de los 12.9 millones de
muertes de los nios menores de cinco aos de edad en pases desarrollados
estaban asociadas con IAVR principalmente a las neumonas como una
complicacin de las IAVRS [4, 5]. Por otro lado el Sistema Nacional de Informacin
de Salud de Mxico estim que durante 2005, las IAVR se ubicaron dentro de las
diez causas principales de muerte en la poblacin general y de las tres primeras
causas de defuncin en los nios menores de 5 aos de edad [6].

Las IAVRS son la primera causa de consulta en primer nivel de atencin en Mxico
y durante 2006, se reportaron 22353,269 casos en el pas [7]. En la mayor parte
de los casos (80-90%), las IAVRS son causadas por agentes virales de los cuales se
conocen ms de 200 gneros y especies. Los ms frecuentes son el adenovirus, el
virus sincitial respiratorio, el parainfluenza A y B y raramente por algunas bacterias
(S. pneumoniae, H. influenzae y S. pyogenes) [1, 8].

12
La nasofaringe es el sitio de llegada y proliferacin de los agentes etiolgicos
asociados a las infecciones del tracto respiratorio superior. Estos se implantan
directamente sobre la mucosa, ocasionando dao local y las manifestaciones
clnicas. Los humanos son los reservorios naturales y el mecanismo de transmisin
es mediante objetos que hayan sido contaminados recientemente y/o por contacto
cercano de persona a persona por medio de secreciones nasales [1, 8]. Han sido
detectados factores de riesgo para el desarrollo de IAVR en nios, tales como bajo
peso al nacer (RR 25) no haber recibido lactancia materna (RR 16.1), convivencia
con fumadores (RR 10.2), factores que son modificables a corto plazo, lo cual
impactara en la frecuencia, desarrollo y complicaciones de las IAVR en los nios
[9].

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana las IAVRS son de inicio agudo y se


caracterizan por la presencia de rinorrea hialina seguida de rinorrea muco-
purulenta (en los siguientes 3 das), constipacin nasal, tos, fiebre, decaimiento y
estornudos que disminuyen de intensidad en las primeras 72 horas y en general se
auto limitan en los primeros 7-10 das, teniendo una duracin no mayor de 15 das.
El 40% de estos pacientes presentan diarrea como dato agregado de infeccin viral
[1, 5]. El perodo de incubacin vara segn el agente etiolgico y va de 1 a 14
das. El de contagiosidad es tambin variable inicindose desde un da antes de las
manifestaciones clnicas, hasta 5 das despus de su presentacin [8].

Algunos mtodos de prevencin de la transmisin de un agente relacionado con


una IAVRS consisten en lavarse las manos despus de haber estado en contacto
con una persona enferma, evitar cambios bruscos de temperatura, disminuir el
hacinamiento y procurar una alimentacin adecuada [5,10].

En nios menores de 5 aos de edad y que son atendidos por su madre en el


hogar, las IAVRS ocurren con una frecuencia mnima de 6 ocasiones al ao [11,
12].

13
Asimismo se ha observado que en nios menores de 2 aos de edad, los episodios
de IAVRS son ms frecuentes y disminuyen conforme el nio incrementa su edad
[13]. En los nios que asisten a guarderas, el nmero de episodios se ve
incrementado en prcticamente el doble [14].

Aunque algunos episodios de IAVRS se acompaan de febrcula o fiebre, la mayora


se auto limitan (en las primeras 72 horas) y por lo tanto requieren solo de manejo
sintomtico [1].

En un estudio realizado en Estados Unidos de Amrica (E.U.A), describen como


existe una mayor probabilidad de padecer una enfermedad respiratoria severa en
el primer ao de vida en nios atendidos en guarderas que en aquellos atendidos
en casa [12].

En la actualidad, la condicin econmica cada vez ms precaria de las familias en


pases en desarrollo y el incremento en las oportunidades de trabajo para la mujer,
han resultado en una ocupacin laboral de ambos padres y la necesidad de dejar a
sus hijos en guarderas. La convivencia fsica estrecha y durante periodos
prolongados de tiempo entre los nios, facilita la transmisin y diseminacin
horizontal de virus y bacterias entre ellos [15]. Esto incrementa la vulnerabilidad a
presentar con mayor frecuencia y recurrencia episodios de IAVRS e incrementa la
probabilidad de recibir algn antimicrobiano.

En la mayor parte de las guarderas, si un nio presenta fiebre con o sin origen
aparente, se notifica de inmediato a los padres de familia para que acudan por l y
sea llevado a su mdico familiar. El mdico es quien dictamina tanto el diagnstico
como los das que deber estar ausente de la guardera.

En los lactantes de 3 meses a 3 aos de edad con IAVRS con fiebre no mayor a
39C y sin aspecto txico infeccioso, deben dejarse bajo observacin y manejados

14
con analgsicos y antipirticos de manera ambulatoria, sin realizar pruebas
diagnsticas o administrar antimicrobianos [1]. Asimismo un estudio realizado en
nios de 6-35 meses de edad con IAVRS demostr que hasta un 30% se
complicaron con una otitis media aguda (OMA) y un 8% con sinusitis,
observndose un decremento paulatino de estas complicaciones en edades
posteriores [16]. En otro estudio realizado en E.U.A. encontraron que los nios
atendidos en guarderas tienen 2.4 mayor riesgo de tener dos o ms episodios de
infeccin del odo medio en el primer ao de vida al compararlos con aquellos
atendidos en el hogar [17].

Debido a que algunos episodios de IAVRS se complican con OMA, es importante


saber que en el 70% de los casos los sntomas desaparecen dentro de los primeros
7 a 14 das, presentando fiebre, tos y rinitis, as como la presencia de otalgia,
otorrea, diarrea, vmito, irritabilidad y anorexia. Asimismo, al mes del inicio del
padecimiento, el 41% de los nios persisten con lquido en el odo medio. Adems,
existe un riesgo de complicaciones tales como la mastoiditis o la meningitis [18,
19]

Algunos factores de riesgo son el antecedente de una IAVRS, haber recibido algn
antimicrobiano en el mismo lapso, tabaquismo pasivo, uso de chupn, la asistencia
a guardera por un periodo mayor de seis meses, reduccin en la alimentacin al
seno materno, desnutricin y malas condiciones sanitarias. [20, 21]

Debido a que la mayora de las IAVRS son causadas por virus, los nios afectados
solo deberan recibir manejo conservador de la tos, analgsico y antipirtico, y una
buena hidratacin. Sin embargo, en una proporcin importante el manejo incluye
antiinflamatorios no esteroideos y antimicrobianos. En un estudio longitudinal con
cuatro mediciones microbiolgicas de S. pneumoniae, H. influenzae y S. pyogenes
en nios de una guardera de la zona metropolitana de Guadalajara por nuestro
grupo [22] se demostr que casi la mitad de los nios (44%) tenan una IAVRS

15
durante cada uno de los periodos estudiados y que un 46.5% de aquellos que
presentaron fiebre recibi un antimicrobiano de amplio especto (ampicilina o
trimetoprim-sulfametoxazol).

Por otro lado, solo las IAVRS complicadas (sinusitis, OMA) deberan eventualmente
recibir un antimicrobiano [12]. Existen publicaciones que han sugerido que la
mayora de los casos con OMA (80%) se resuelven sin la administracin de
antimicrobianos, por lo que la conducta debe ser expectante durante las primeras
48-72 horas, usando anti-inflamatorios no esteroideos y antimicrobianos slo si
existe deterioro clnico o persisten los sntomas despus de 48-72 horas de
iniciados [23].

Debido a que en nuestro medio, hasta un 80-85% de los pacientes que acuden al
mdico por IAVRS febril reciben algn antimicrobiano [2, 3, 24] y de stos, slo en
un 10-20% podran estar justificados, una estimacin conservadora del uso
innecesario de antimicrobianos podra ser de al menos 60% de los casos [20, 25].
Los antimicrobianos ms frecuentemente prescritos en nios daneses menores de 5
aos de edad son los -lactmicos y los macrlidos en un 80% y 16% de los casos
respectivamente [26]. Asimismo en nuestro pas se ha reportado el uso frecuente
de -lactmicos (52.1%), cefalosporinas (20.4%), macrlidos (17.9%) y sulfas
(6%) [27].

Si bien es cierto que el ofrecer un antimicrobiano da una tranquilidad a los padres


y al mdico, y existe la creencia que su administracin podra reducir la duracin de
los sntomas [28, 29], la evidencia de que tienen una etiologa viral en la mayor
parte de estas no los justifica, y se convierte en un factor de riesgo para la
seleccin, desarrollo y transmisin de bacterias resistentes a antimicrobianos [25,
30-32].

16
Ante el problema del abuso de antimicrobianos y de la creciente evidencia de la
resistencia bacteriana secundaria, se requieren estudios en nuestro medio que
aporten evidencias respecto a si existen diferencias en la duracin de signos y
sntomas de nios que los reciben o no.

17
5. JUSTIFICACIN

Las IAVRS son la primera causa de morbilidad en Mxico y son causadas en su


mayora (80-90%) por agentes virales. Aunque en nios menores de 5 aos son
esperados de 6-8 episodios al ao, se sabe que estos pueden llegar a duplicarse
cuando son atendidos en guarderas. Debido a su etiologa, el manejo innecesario
con antimicrobianos podra no ofrecer beneficios respecto a la evolucin clnica.

La creencia por parte de algunos mdicos y de la mayora de los familiares de que


los nios con IAVRS que cursan con fiebre deben manejarse con antimicrobianos,
es una realidad en nuestro medio. Aunque algunos estudios han revisado la historia
natural de la tos aguda en nios de 0 a 4 aos [33] y otros han estudiado las
diferencias entre el uso de antimicrobianos vs placebo en nios con gripa y rinitis
aguda purulenta evaluando la tos, descarga purulenta nasal y esputo purulento sin
haber encontrado diferencias significativas [34], hasta el momento no se ha
estudiado de manera prospectiva la evolucin clnica de nios que asisten a
guarderas con una IAVRS febril con y sin prescripcin de antimicrobianos.

Debido a que en nuestro medio, hasta un 80-85% de los pacientes que acuden al
mdico por IAVRS febril reciben algn antimicrobiano [2, 3, 24] y de stos, slo en
un 10-20% podran estar justificados, una estimacin conservadora del uso
innecesario de antimicrobianos podra ser de al menos 60% de los casos [20, 25],
convirtindolo en un factor de riesgo para la seleccin, desarrollo y transmisin de
bacterias resistentes a antimicrobianos [25, 30-32]. De igual manera, el manejo
con antimicrobianos podra no dar beneficios con relacin a la reduccin de los
signos y sntomas de una IAVRS febril no complicada.

18
6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Existen diferencias significativas en la duracin de los signos y sntomas de una


infeccin febril no complicada de vas respiratorias superiores en nios atendidos
en guarderas con y sin prescripcin de antimicrobianos?

7. HIPTESIS

La mayora de las IAVRS son de etiologa viral, por lo que no se requiere manejo
con antibiticos, por lo tanto consideramos que no existen diferencias en la
duracin de signos y sntomas asociados a una IAVRS febril no complicada en nios
de guardera con y sin prescripcin de antimicrobianos.

7.1 HIPTESIS ESTADSTICAS

Hiptesis nula: No hay diferencias en la duracin de signos y sntomas de IAVRS


febril no complicada en nios de guardera con y sin prescripcin de
antimicrobianos.

Hiptesis alterna: La duracin de signos y sntomas asociados a una IAVRS febril


no complicada en nios atendidos en guarderas es menor en aquellos con
prescripcin de antimicrobianos.

19
8. OBJETIVO GENERAL

Comparar la duracin de los signos y sntomas de una IAVRS febril no complicada


en nios atendidos en guarderas con y sin prescripcin de antimicrobianos.

20
9. MATERIALES Y MTODOS

9.1 DISEO DE INVESTIGACIN

Cohorte prospectiva.

9.2 UNIDAD Y PERIODO DE ESTUDIO:

Nios de 6 meses a 5 aos 11 meses de edad con una IAVRS febril no complicada,
durante el perodo de septiembre de 2006 a julio de 2007.

9.3 UNIVERSO DE TRABAJO

Se eligieron cuatro guarderas vecinales comunitarias del IMSS y tres guarderas


No-IMSS de la zona metropolitana de Guadalajara y Zapopan en Jalisco. La
poblacin de estudio de las guarderas estudiadas fue de 880 nios.

Las guarderas No-IMSS incluyeron: Instituto Cabaas, Genaro


Codina y San Jos.

Las guarderas vecinales comunitarias del IMSS incluyeron: U1083,


U1057, U1048 y 002.

21
9.4 VARIABLES DEL ESTUDIO:

Variable independiente: Prescripcin de un antimicrobiano

Variables dependientes: Duracin en das de fiebre, rinorrea anterior,


constipacin nasal, irritabilidad, diarrea, tos, hiporexia y decaimiento.

DEFINICIN OPERACIONAL DE VARIABLES

IAVRS febril no complicada: nio que previo buen estado de salud (ausencia de
signos y sntomas de vas respiratorias superiores) inicia su padecimiento (< 2 das
de evolucin) con fiebre, tos y/o rinorrea hialina o purulenta, con o sin presencia
de irritabilidad, decaimiento, hiporexia, constipacin nasal y estornudos.

Fiebre: temperatura axilar 38C tomada con termmetro de mercurio durante 5


minutos.

Rinorrea: descarga visible por narinas de moco transparente (hialino) o purulento


(amarillo o verde.

Decaimiento: disminucin ostensible (verificado por la madre, padre o familiar)


de la actividad fsica del nio(a) no atribuible a alguna otra causa ajena al
padecimiento (P. ej. Desvelo, medicamentos.

Irritabilidad: capacidad anormal de reaccin a estmulos ligeros o sensibles


manifestado por llanto sin una causa aparente o justificada y/o baja tolerancia a
interactuar con sus pares o con adultos.

Hiporexia: disminucin del apetito.

22
Diarrea: aumento de 3 veces o ms en el nmero, o disminucin en la
consistencia de heces fecales y que se puede presentar al mismo tiempo que los
signos y sntomas respiratorios.

Malestar general: presencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento e hiporexia. Se


consider presente el malestar general con: la presencia de fiebre simultanea
con alguno de los siguientes: irritabilidad, decaimiento o hiporexia. Mejora
clnica: ausencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento e hiporexia, durante las
primeras 72 horas del inicio del proceso febril. No-mejora clnica: persistencia
de signos y sntomas por ms de 72 horas que caracterizan el malestar general.

Variable Tipo Escala de Rango Estadstico


medicin

Fiebre Dependiente Cuantitativa Das T Student


Continua
Rinorrea anterior Dependiente Cuantitativa Das T Student
Discreta
Constipacin Dependiente Cuantitativa Das T Student
nasal Discreta
Irritabilidad Dependiente Cuantitativa Das T Student
Discreta
Diarrea Dependiente Cuantitativa Das T Student
Discreta
Tos Dependiente Cuantitativa Das T Student
Discreta
Decaimiento Dependiente Cuantitativa Das T Student
Discreta
Hiporexia Dependiente Cuantitativa Das T Student
Discreta
Malestar general Dependiente Cualitativa Mejor Riesgo
Nominal No-mejor Atribuible
Prescripcin de Independiente Cualitativa S Descriptivo en
antimicrobiano Nominal NO proporciones

23
9.5 CRITERIOS DE SELECCIN:

Inclusin:
1. Nios de 6 meses a 5 aos 11 meses de edad de ambos sexos.
1. IAVRS no complicada en las primeras 48 horas de inicio.
3. Nios cuyos padres o tutores legales aceptaron participar en el estudio y
firmaron la carta de consentimiento informado.
4. Nios sin previa ingesta de antimicrobianos en las primeras 72 horas.

No-inclusin:
1. Nios con IAVRS que no presentaron fiebre.
2. Nios en los que el mdico tratante diagnostic la presencia de una
complicacin (otitis media aguda o sinusitis aguda)
3. Nios en los que no se autoriz la participacin a travs del consentimiento
informado de los padres o tutores legales.
4. Nios con IAVRS y fiebre durante las primeras 48 horas con el antecedente de
aplicacin de cualquier vacuna.

Eliminacin:
1. Nios en los que no se dio seguimiento completo (15 das) de su IAVRS febril.
2. Nios incluidos en el grupo de sin prescripcin de antimicrobianos que
posterior a 3 das de seguimiento reciben antimicrobiano.

9.6 TAMAO DE LA MUESTRA

Se consider la duracin de la fiebre como la variable de mayor peso ya que es lo


que en general presiona al mdico y/o al familiar para la prescripcin de un
antimicrobiano. Debido a que las IAVRS pueden acompaarse de fiebre en las
primeras 48 a 72 horas, proponemos que para el mdico podra resultar atractivo

24
usar antimicrobianos si con su uso se redujera en un 20% la duracin de la fiebre.
Con la anterior propuesta, se utiliz una frmula para comparar proporciones [35]
y se consider la probabilidad de que al tercer da de la enfermedad un 90% de
nios manejados con antimicrobiano ya no presenten fiebre, mientras que esto
sucedera en el 70% de nios manejados sin antimicrobianos, con un intervalo de
confianza del 95%. Asimismo se realiz el clculo del poder con un alfa de 0.05
para evaluar si el tamao demuestra era suficiente para demostrar la no diferencia
en la evolucin de los signos y sntomas en nios con y sin prescripcin de
antimicrobianos; en donde:

Desglose de frmula.
n = [p1q1 + p2q2 / (p1-p2)2 ] (Z + Z)2
n = [0.90*0.10+0.70*0.30 / (0.90-0.70)2 ] (1.96 + 0.85)2
n = [0.09+0.21/ (0.2)2 ] (2.81)2
n = (0.3 / 0.04) 7.89
n = (7.5) 7.89
n = 60 por grupo total=120 por ambos grupos

DESCRIPCIN DE LOS ELEMENTOS DE LA FRMULA:

P1 = proporcin del xito esperado en el grupo uno


Q1 = 1- P1, complemento de P1
P2 = proporcin del xito esperado en el grupo dos
Q2 = 1- P2, complemento de P2
= nivel de significacin usado para encontrar una diferencia significativa cuando
no existe diferencia entre los dos grupos.
= probabilidad de no encontrar una diferencia significativa cuando realmente
existe una diferencia de magnitud.

25
Anlisis de Poder.
n= 60
n=85
= 0.05 Poder= 0.080

9.7 ANLISIS ESTADSTICO

Se cre una base de datos en una hoja de clculo (Excel) y el anlisis estadstico se
realiz utilizando el paquete estadstico SPSS V.11.0. Se realizaron estadsticas
descriptivas (frecuencias, promedio, desviacin estndar) y comparativas
(comparacin de grupos independientes mediante proporciones, t de Student,
Riesgo Atribuible, Riesgo Relativo y su Intervalo de Confianza 95%). Se consider
significativo un valor de p menor a 0.05.

26
10. PROCEDIMIENTO

10.1 SELECCIN DE PACIENTES

Los nios con IAVRS febril fueron detectados por el personal de las guarderas en
las primeras 48 horas de iniciado el proceso infeccioso, notificando del mismo a la
investigadora principal quien al acudir a la guardera, obtena informacin sobre si
ya haban recibido algn antimicrobiano previo a la consulta mdica, invitaba a
participar en el estudio y solicitaba la firma de consentimiento informado. Durante
el seguimiento de cada caso, se obtuvo informacin respecto a si el nio fue
llevado o no al mdico, si le fue prescrito algn antimicrobiano y si identific la
presencia o no de complicaciones (otitis media o sinusitis aguda). Con esta
informacin fue posible clasificarlo en uno de los 2 grupos de estudio: 1) nios con
IAVRS febril no complicada con prescripcin de antimicrobianos y 2) nios con
IAVRS febril no complicada sin prescripcin de antimicrobianos.

10.2 DATOS CLNICOS EVALUADOS

Se evalu la presencia y duracin de la fiebre, tos, rinorrea anterior, constipacin


nasal, irritabilidad, hiporexia, decaimiento y diarrea.

10.3 SEGUIMIENTO DE SIGNOS Y SNTOMAS

La presencia de cada uno de los signos y sntomas se evalu cada 3 das desde el
inicio de la IAVRS febril y hasta 15 das. La evaluacin fue hecha por la
investigadora responsable (MICM) cada 3 das y complementada mediante
entrevista personal a los padres del nio o mediante entrevista telefnica. Los
datos fueron capturados mediante una hoja de recoleccin de datos. Anexo 1

27
11. ASPECTOS TICOS

El proyecto fue sometido y aprobado por el Comit Local de tica e Investigacin


1302 (No. 2006-1302-005) Anexo 2. Dicho proyecto cumple con las
especificaciones del tratado de Helsinki para investigacin en seres humanos y de
acuerdo a la Ley General de Salud dentro de las cuales se clasifica como
investigacin sin riesgo [36, 37]. Se obtuvo la autorizacin de los padres de familia
o tutores por medio de una carta de consentimiento informado. Anexo 3.
Asimismo se protegi la identidad de los pacientes y los datos fueron manejados en
forma confidencial.

28
12. RESULTADOS

Logstica, diagnstico-teraputica de inclusin de casos. La poblacin total


de nios de las guarderas estudiadas fue de 880 con un rango de edad de 6 meses
a 5 aos 11 meses. Se incluyeron 153, de los cuales en 145 se complet el
seguimiento de 15 das. La logstica de los pacientes incluidos, de los que se
excluyeron por la presentacin de complicacin (otitis media aguda n= 7) o por
prdida de seguimiento (n = 1), los que fueron referidos al mdico, los que
acudieron o no a consulta y los que recibieron un antimicrobiano prescrito o auto
medicado, se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Logstica, diagnstico-teraputica de 153 nios con IAVRS febril no


complicada en una cohorte representativa de 880 nios atendidos en guarderas de la
zona metropolitana de Guadalajara y Zapopan

IAVRS FEBRIL
(n= 153)

COMPLICACIONES (OMA) NO PRESENTA


n= 7 (4.5%) COMPLICACIONES
PRDIDA SEGUIMIENTO n= 145 (95.5%)
n= 1 (0.065%)

RECIBN NO RECIBEN
ANTIBITICO ANTIBITICO
n= 85 (59%) n= 60 (41%)

PREESCRIPCIN AUTOMEDICACIN REFERIDO Y


ANTIBITICO ANTIBITICO ASISTE A
n= 81 (95.3%) n= 4 (4.7%) CONSULTA

S NO
n= 34 (57%) n= 26 (43%)

29
Captura de casos. Durante el perodo de recoleccin de casos se enrolaron un
mayor nmero de casos en invierno. Figura 2.

Figura 2

Nmero de casos reclutados en las diversas estaciones del ao durante el


periodo de estudio

60
54

50
43
Nmero de casos

40 37

30

19
20

10

0
Otoo Invierno Primavera Verano
Ao (2006-2007)

Con relacin a la edad promedio, los nios del grupo de los que s (n = 85) les
prescribieron antimicrobianos (promedio = 2.1; D.E. = 1.4), fueron menores que
los que no (n = 60) se los prescribieron (promedio = 2.6; D.E. = 1.5) (P = 0.016)
Con relacin al sexo, en el primer grupo 59% fueron varones mientras que en el
segundo grupo fue de 41% sin encontrar una diferencia estadsticamente
significativa (P = 0.05). Cuadro 1.

30
Cuadro 1. Caractersticas de los 145 casos con IAVRS febril con
seguimiento completo
CON prescripcin SIN prescripcin
de de P
antimicrobiano antimicrobiano
n = 85 n = 60
Edad promedio 2.1 2.6 *0.016
D.E. = 1.4 D.E. = 1.5
Sexo M= 59% M= 41% **0.05
M= masculino, D.E.= Desviacin estndar
*t de student
**Comparacin de grupos independientes a travs de proporciones

Respecto a la presencia de una mejora clnica del malestar general atribuible al


uso de antimicrobianos, el clculo de riesgo atribuible nos muestra que solo lo
explica en 1.2% de los casos. Cuadro 2.

Cuadro 2. Riesgo Atribuible a una mejora clnica del malestar general en


nios CON y SIN prescripcin de antimicrobianos.
Malestar general
Presente Ausente
CON prescripcin de 66 19
antimicrobianos

SIN prescripcin de 46 14
antimicrobianos

Riesgo Atribuible= 1.2%

31
Anlisis complementario. Con respecto a la duracin en das de cada uno de los
signos y sntomas, no encontramos diferencias estadsticamente significativas
respecto a la fiebre, rinorrea anterior, constipacin nasal, tos, irritabilidad,
hiporexia, decaimiento y diarrea. Tampoco se encontraron diferencias en la
proporcin de ingesta de analgsicos/antipirticos en aquellos CON (84%) y SIN
(78%) prescripcin de antimicrobianos (P = 0.42) Figura 3. Cuadro 3.

Figura 3

Duracin promedio en das de signos y sntomas asociados a 145 nios con


IAVRS febril no complicada con y sin prescipcin de antimicrobianos
16

14

12 CON antimicrobiano
SIN antimicrobiano
10
Das

8
11.1 11.1

6 10.1 10

6.7
6.6
4 1.27
0.85
2 0.21 0.27
2.4 1.9
1.8 1.7
1.6 1.5 1.4 1.1
0
Duracin Fiebre Rinorrea Tos Constipacin Irritabilidad Decaimiento Hiporexia Diarrea
(das) anterior nasal

Las lneas encima de las barras representan la desviacin estndar


* t de student

32
Cuadro 3. Comparacin de la duracin de signos y sntomas en 145 nios
con IAVRS febril no complicada CON (grupo I) y SIN (grupo II)
prescripcin de antimicrobianos.
Signos y sntomas Promedio en das Valor de P (t Student)
I (n=85) II (n=60)
IAVRS (duracin en das) 11.1 11.1 0.90
Fiebre 1.6 1.5 0.35
Rinorrea anterior 10.1 10 0.77
Tos 6.6 6.7 0.88
Constipacin nasal 2.4 1.8 0.21
Irritabilidad 1.7 1.9 0.61
Decaimiento 1.4 1.1 0.16
Hiporexia 0.85 1.27 0.12
Diarrea 0.21 0.27 0.67

33
El uso de antimicrobianos no se comport como factor protector para tener una
menor duracin en das de cada uno de los signos y sntomas presentes en una
IAVRS. Cuadro 4.

Cuadro 4. Riesgo Relativo en los diversos signos y sntomas en nios CON


y SIN prescripcin de antimicrobianos.
Signos y sntomas Riesgo Relativo IC 95%
IAVRS (das) 1.057 0.723 - 1.574
Fiebre 1.12 0.644 - 1.962
Rinorrea anterior 0.971 0.659 - 1.43

Tos 0.888 0.603 - 1.307


Constipacin nasal 1.222 0.804 - 1.858
Irritabilidad 1.167 0.729 - 1.867
Decaimiento 1.152 0.759 - 1.748
Hiporexia 0.858 0.568 - 1.297
Diarrea 0.815 0.424 - 1.564
* IC= Intervalo de confianza

Estratificacin de grupos de edad: Debido a la diferencia encontrada con


respecto a la edad (P = 0.016), se decidi realizar nuevo anlisis comparativo
despus de estratificarlos de manera arbitraria en dos grupos: 1) nios de 6 meses
a 2 aos de edad (n=63), y 2) nios de 2 aos 1 mes a 5 aos 11 meses (n=82)
Luego se compar la duracin en das de fiebre, rinorrea anterior, constipacin
nasal, tos, irritabilidad, hiporexia, decaimiento y diarrea, no encontrando
diferencias estadsticamente significativas. Figuras 4 y 5, Cuadros 5 y 6.

34
Figura 4

Duracin de signos y sntomas de una IAVRS febril no complicada en 63


nios de 6 meses a 2 aos de edad
16

14
CON antimicrobiano

12 SIN antimicrobiano

10
11.7
Das

8 10.8
10.5
10
6

4 6.1 6.2
1.1 1.1 1
0.75 0.57
2 0.45
2.6 2.2
1.7 1.7 2.4 1.9
0
Duracin Fiebre Rinorrea Tos Constipacin Irritabilidad Decaimiento Hiporexia Diarrea
(das) anterior nasal

Las lneas encima de las barras representan la desviacin estndar.


* t de student

Cuadro 5. Comparacin de la duracin de signos y sntomas asociados a


una IAVRS febril en 63 nios de 6 meses a 2 aos de edad CON (grupo I)
y SIN (grupo II) prescripcin de antimicrobianos.
Signos y sntomas Promedio en das Valor de P (t Student)
I (n=40) II (n=23)
IAVRS (das) 10.8 11.7 0.26
Fiebre 1.7 1.7 0.86
Rinorrea anterior 10 10.5 0.59
Tos 6.1 6.2 0.05
Constipacin nasal 2.6 2.4 0.8
Irritabilidad 1.9 2.2 0.58
Decaimiento 1.1 1.1 0.9
Hiporexia 0.75 1 0.52
Diarrea 0.45 0.57 0.67

35
Figura 5

Duracin de signos y sntomas de una IAVRS febril no complicada en


16 82 nios de 2 aos 1 mes a 5 aos 11 meses

14

CON antimicrobiano
12
SIN antimicrobiano

10
Das

8 11.4
10.3
6 10.7 9.7

4 7.1

5.8
2
0.08
1.4 2.2 1.5 1.6 1.7 1.6 0
1.5 1 0.93 1.4
0
Duracin Fiebre Rinorrea Tos Constipacin Irritabilidad Decaimiento Hiporexia Diarrea
(das) anterior nasal

Las lneas encima de las barras representan la desviacin estndar.


* t de student

Cuadro 6. Comparacin de la duracin de signos y sntomas asociados a


una IAVRS febril en 82 nios de 2 aos 1 mes a 5 aos 11 meses de edad
CON (grupo I) y SIN (grupo II) prescripcin de antimicrobianos.
Signos y sntomas Promedio en das Valor de P (t Student)
I (n=45) II (n=37)
IAVRS (das) 11.4 10.7 0.18
Fiebre 1.5 1.4 0.37
Rinorrea anterior 10.3 9.7 0.35
Tos 7.1 5.8 0.19
Constipacin nasal 2.2 1.5 0.22
Irritabilidad 1.6 1.7 0.75
Decaimiento 1.6 1 0.07
Hiporexia 0.93 1.4 0.19
Diarrea 0 0.08 0.32

36
Antimicrobianos administrados. De los 85/145 (59%) nios que se les
prescribi un antimicrobiano recibieron -lactmicos, seguido de cefalosporinas,
macrlidos y sulfas. Cuadro 7.

Cuadro 7. Clase y porcentaje de antimicrobianos recibidos en 85 nios


con IAVRS no complicada.

Antimicrobiano n = 85
-lactmicos 55 %
Cefalosporinas 18 %
Macrlidos 14 %
Sulfas 13 %

37
13. DISCUSIN

Prevalencia de IAVRS, fiebre y complicaciones. Las IAVRS constituyen la


primera causa de morbilidad en la poblacin general. En nios menores de 10 aos
de edad se presenta con una prevalencia del 49% [6].

En la poblacin infantil atendida por su madre en el hogar, las IAVRS ocurren en al


menos 6 veces por ao y en su mayora no cursan con fiebre agregada. Debido a la
demanda creciente de los servicios de guardera por madres insertas en la
poblacin laboralmente activa de nuestro pas, el nmero de nios atendidos en
estas va en incremento. De la misma manera, el nmero de IAVRS que presentan
estos nios se han incrementado en prcticamente el doble [11-14].

Pero, cul es el escenario relacionado a las IAVRS en nios atendidos en


guarderas en un da cualquiera? Como se muestra en la figura 2, los episodios de
IAVRS estn presentes en al menos 23% de los nios de los cuales en 10% se
acompaar de fiebre (detonante usual de la suspensin temporal del nio y envo
al mdico para su evaluacin). Ochoa y cols [38] en una revisin de estudios
realizados en guarderas refieren una prevalencia IAVRS y de infecciones
gastrointestinales del 33-50%. Otro autor [39] describe una prevalencia de IAVRS
febriles en 41% de los nios que asisten a guardera. La menor prevalencia tanto
de las IAVRS como de las que presentan fiebre del presente estudio, podra estar
relacionada con una baja deteccin de casos por la falta de notificacin a la
investigadora principal o mas probablemente debido a que algunos de los nios
que presentaron fiebre en su hogar pudieron haber sido automedicados por la
madre con algn analgsico-antipirtico o un antimicrobiano. Esta practica ha sido
descrita por diversos autores como un evento que sucede en casi el 50% de los
casos [2, 39-41].

38
El nmero de casos incluidos en los diferentes meses y estaciones durante el
estudio fue variable, con un incremento en invierno. Este incremento podra estar
asociado al pico esperado de infecciones de vas respiratorias virales (virus sincicial
respiratorio, adenovirus y otros) en el invierno, as como a la inclusin de nuevas
guarderas en esas mismas fechas [41].

Prescripcin de antimicrobianos en nios con una IAVRS febril. La


prescripcin innecesaria de antimicrobianos es un problema mundial con una
prevalencia de hasta 52% [41]. En el presente estudio, un 59% de los pacientes
que presentaron fiebre recibieron un antimicrobiano y en la mayor parte de los
casos (95.3%) prescrito por un mdico. Si es bien sabido que la mayor parte de las
IAVRS son de origen viral, y que solo alrededor del 10% podran estar relacionados
a bacterias como S. pyogenes, S. pneumoniae y H. influenzae no tipificable (en los
cuales su uso podra estar justificado), el abuso en su prescripcin es de al menos
60% [12, 20]. Este hecho podra deberse a la presin para su prescripcin ejercida
por parte de los padres de familia hacia su mdico familiar o a la auto-
administracin basada en la creencia en que el antimicrobiano va a disminuir el
periodo de fiebre o a que va a evitar la presencia de complicaciones [2, 29, 39].
Esta conducta es favorecida por el problema que representa para una madre
trabajadora el solicitar un permiso para acudir a la guardera por su hijo con una
infeccin febril (asociado a descuentos del nmero de horas fuera). Por otra parte,
su prescripcin por parte del mdico, en ocasiones ligada a las propias creencias de
poder abreviar la duracin de la enfermedad y evitar complicaciones [25], se
agrava por la falta de aplicacin de las guas clnicas [42]. Por lo anterior,
podramos concluir que abuso de antimicrobianos tiene impacto no solo econmico,
sino en la salud de los nios que lo reciben debido a los efectos indeseables (dolor
abdominal, diarrea, hiporexia) y un incremento en la presin para el desarrollo y
seleccin de bacterias resistentes a los mismos [30, 32].

39
Duracin de signos y sntomas de nios con IAVRS febril con y sin
prescripcin de antimicrobianos. La duracin promedio de los diversos signos y
sntomas de vas respiratorias en nios con una IAVRS febril no complicada fue de
11 das y comparable tanto en los nios CON y SIN prescripcin de
antimicrobianos. Ellen y cols [43] describieron a un grupo de nios de 1 ao de
edad que present IAVRS con una duracin promedio de 9 das; sin embargo, el
estudio no detalla el tipo y duracin de la prescripcin de antimicrobianos.
Asimismo Neemisha y cols [44] refieren a nios con IAVRS con una duracin de 7 a
10 das. En los pacientes del presente estudio manejados con y sin
antimicrobianos, la equivalencia de la duracin de los signos y sntomas clnicos
evidencia no solo la carencia de efecto de los antimicrobianos en la duracin de la
evolucin sino que sugiere una posible etiologa viral.

Diferencias por grupos de edad. Aunque los grupos estudiados (con y sin
prescripcin de antimicrobiano) no fueron estrictamente comparables respecto a la
edad (los que no recibieron antimicrobianos fueron mayores), esto puede explicar
una mayor probabilidad de prescripcin de antimicrobianos en nios menores de 2
aos debido a la mayor frecuencia esperada de las IAVRS en esa edad [25]. Con
relacin a complicaciones, la prevalencia de otitis media aguda como complicacin
de una IAVRS en la poblacin de nuestro estudio fue mucho menor a lo reportado
en la literatura (8-30%), por lo que es muy probable en nuestro estudio la OMA
estuviera sub-diagnosticada.

Frecuencia y tipo de antimicrobianos prescritos. De los 85 nios con IAVRS


febril no complicada que se les prescribi un antimicrobiano, la mayora fue a
travs de un mdico (95.3%). Esta cifra de prescripcin es muy elevada si
tomamos en cuenta que la mayora (90%) de los episodios podra ser de origen
viral y que no hubo ningn beneficio aparente por su administracin respecto a la
duracin de signos y sntomas al compararlo con aquellos que no los recibieron. Un
porcentaje similar al encontrado en el presente estudio (60% a 86%) tambin ha

40
sido reportado por otros investigadores [25, 46]. Respecto al tipo de
antimicrobiano prescrito, los mas frecuentemente empleados fueron los -
lactmicos, las cefalosporinas, los macrlidos y las sulfas. Resultados similares han
encontrado en nios daneses de 5 aos de edad en donde los antimicrobianos ms
frecuentemente prescritos fueron los -lactmicos y los macrlidos [26]. Por otro
lado, en Mxico un estudio realizados en nios menores de 16 aos de edad con
una IAVRS encontraron que la prescripcin de -lactmicos, cefalosporinas,
macrlidos y sulfas fue similar [27] por lo que podra estar relacionado a la
disponibilidad de ciertos antimicrobianos comunes en las Instituciones de Salud del
pas. Aunque el argumento para el uso de un antimicrobiano ms utilizado tanto
por mdicos como por los padres de nios con una IAVRS febril es que este
reducira el tiempo de evolucin de los signos y sntomas (principalmente fiebre) y
el desarrollo de complicaciones (otitis y sinusitis), otros estudios de cohortes
prospectivo como el realizado por Petersen y cols, [45] al igual que nuestro estudio
demostr que el uso de antimicrobianos en nios con IAVRS no reducen el riesgo
de desarrollar complicaciones ni la duracin de los signos y sntomas.

En la opinin de algunos expertos, el uso de un antimicrobiano en un nio con


IAVRS febril podra justificarse si la fiebre persiste por ms de 72 horas, si esta
reaparece despus de haber desaparecido en las primeras 72 horas, si existe
aspecto txico o si presentan complicaciones (otitis media) en los primeros 2 aos
de la vida [23, 47].

41
14. CONCLUSIONES

- No hubo diferencias significativas en la duracin de los signos y sntomas


asociados a una IAVRS febril (fiebre, rinorrea anterior, constipacin nasal,
tos, irritabilidad, hiporexia, decaimiento y diarrea) en nios atendidos en
guarderas con y sin prescripcin de antimicrobianos.

- El anlisis de Riesgo Atribuible demostr que el uso de antimicrobianos


contribuye en el 1.2% a la mejora del malestar general en nios con una
IAVRS febril.

- El uso de antimicrobianos es innecesario en nios con una IAVRS febril


atendidos en guarderas de caractersticas similares a las descritas en el
presente estudio.

42
15. PERSPECTIVAS DE LA INVESTIGACIN

El presente estudio provee evidencias de que la duracin de los signos y sntomas


de IAVRS febril en nios no se reduce al prescribir un antimicrobiano, por lo que
este estudio podra ser utilizado como base para la realizacin de estudios
multicntricos y con una mayor representatividad poblacional para que si los
resultados son consistentes con los nuestros y con los reportados por otros
investigadores puedan ser tomados en cuenta por tomadores de decisiones para
sustentar la elaboracin de guas diagnstico-teraputicas para el manejo de nios
con una IAVRS febril en nios atendidos en guarderas de nuestro pas.

Es importante cuantificar el impacto econmico de este abuso de antimicrobianos


en las diversas instituciones de salud y en los padres de familia. Asimismo evaluar
la generacin, el desarrollo y transmisin de bacterias resistentes en la comunidad.

43
16. ANEXOS

16.1 Anexo 1. Hoja de Recoleccin de datos.

ANEXO 1
INFECCIN AGUDA FEBRIL DE VIAS RESPIRATOTIAS SUPERIORES EN NIOS DE GUARDERA
MANEJADOS CON Y SIN ANTIMICROBIANOS. EVOLUCIN CLNICA

FOLIO
1 Guardera: 2 Fecha
da mes ao

3 Nombre:

4 Edad . 5 Sexo 1 M 2 F
aos mes

1 Gdl
7 Municipio: 2 Zap
6 Cdigo 3 Ton
4 Tlaq
8 DIRECCION:

Calle: cruza con

10 Telefono: 0 4 4 3 3 11 Grupo: 1 Maternal


2 Pre-escolar
3 otro

12 IAVRS: Fecha de inicio 13 Fecha de trmino


da mes ao da mes ao

14 Duracin (das)

DIAS
15 DURACIN DE SIGNOS Y SINTOMAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
15_1 Fiebre

15_2 Rinorrea anterior

15_3 Tos

15_4 Constipacin nasal

15_5 Irritabilidad

15_6 Decaimiento

15_7 Hiporexia

15_8 Diarrea

1 SI 2 NO
16 Toma analgsico / antiinflamatorio Cul?

1 SI 2 NO
17 Toma de antimicrobiano

1 SI 2 NO
18 Cul antimicrobiano recibi? 18_1 B-lactmico
18_2 Cefalosporina

18_3 Trimetroprim-sulfametoxazol

18_4 Macrlido

18_5 Otro

44
16.2 Anexo 2. Autorizacin del Comit Local de tica e Investigacin
1302.

45
16.3 Anexo 3. Hoja de Consentimiento informado.

Lugar y Fecha:_________________________

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El motivo de la presente es solicitar su consentimiento para que su hijo(a) participe


voluntariamente en el proyecto de investigacin Infeccin Aguda Febril de Vas
Respiratorias Superiores no complicada en Nios de Guardera Manejados con y sin
Antimicrobianos. Evolucin Clnica.

Las infecciones agudas de vas respiratorias superiores son la primer causa de consulta en
primer nivel de atencin en Mxico y durante 2005, se reportaron 25355,017 casos en el
pas. En nios menores de 5 aos de edad al menos la mitad de los casos son recetados con
un antibitico siendo que la mayora de estos el problema es viral y no los requiere. Se
desconoce si la evolucin clnica de nios con infeccin aguda febril de vas respiratorias
manejados con o sin antimicrobianos es similar y si existen microbios asociados. El
objetivo del presente estudio es comparar la evolucin clnica a nios de guardera con
IAVRS febril manejados con y sin antimicrobianos.

Por esta razn son necesarios estudios como este, donde se de seguimiento a nios que
presenten una infeccin aguda febril de vas respiratorias superiores y con esto
implementar medidas teraputicas adecuadas.

Para esto, solicitamos de su consentimiento para darle un seguimiento de los signos y


sntomas que manifieste su hijo(a) durante un lapso de 15 das, no presentando ningn
riesgo.

Por lo anterior, me queda claro los beneficios y riesgos de participar en el presente estudio
y doy mi consentimiento para su realizacin en mi hijo(a). Se tambin que puedo renunciar
a continuar en el estudio cuando yo lo decida, sin que esto perjudique o altere mi futura
atencin en este pre-escolar. El investigador se ha comprometido a darme informacin
oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso
para mi tratamiento, as como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que
le plantee acerca de los procedimientos que se llevarn a cabo. Me ha dado seguridades de
que no se me identificar en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio
y de que los datos relacionados con mi privacidad sern manejados en forma confidencial.

Nombre y firma del padre, madre o tutor Nombre y firma del testigo I

Dr. Alberto Villaseor Sierra y


Enf. Martha Imelda Carranza Martnez Nombre y firma del testigo II
Investigador responsable
No. Telfono IMSS 36170060 ext 31953

46
17. BIBLIOGRAFA

1 Herendeen NE, Szilagy PG. Infeccin de las vas respiratorias superiores. In:
Behraman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Tratado de Pediatra. 16a ed.
Mxico D.F.: McGraw-Hill Interamericana, 2001:1380-1386.

2 Olaogun AA, Ayandiran O, Olasode OA, Adebayo A, Omokhodion F. Home


management of childhood febrile illnesses in a rural community in Nigeria.
Aust J Rural Health 2005; 13(2):97-101.

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