REVISIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN DEPRESIN RESISTENTE: A

PROPSITO DE UN CASO

Mart Martnez, A.B.1; Garca Bouza, R.2; Danis, R.G.3; Baeza Alemn, J.V.4.

1MIR de Psiquiatra, 2MIR de Psiquiatra, 3MIR de Psiquiatra, 4Psiquiatra adjunto.

Hospital General Universitario de Elche (Alicante)

amarmar3@hotmail.com

Depresin resistente, Tratamientos farmacolgicos, Antidepresivos, Potenciadores antidepresivos.

RESUMEN:

La patologa depresiva puede presentar un curso variable, con remisin parcial, completa, recadas o
recurrencias. Las depresiones resistentes al tratamiento son una complicacin importante y de difcil
manejo. Se deben tener en cuenta opciones teraputicas tanto farmacolgicas como
psicoteraputicas y otras alternativas. Se presenta un caso clnico: mujer de 33 aos, diagnosticada
de Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos.(CIE-10 F33.2), en
la que existan antecedentes familiares (padre) de T. Depresivo recurrente en tratamiento
farmacolgico. Se instauran diversos perfiles de antidepresivos, distintos potenciadores, as como
otras tcnicas. La posible comorbilidad con Trastorno de personalidad mixto nos hace plantearnos
otras estrategias psicoteraputicas ms especficas. El presente caso nos ayuda a revisar la
literatura existente hasta el momento sobre tratamientos aplicados a patologa depresiva resistente
y a valorar los protocolos publicados y usados en esta paciente.

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PROPSITO DE UN CASO

CASO CLNICO

Mujer de 38 aos con historia de varios episodios depresivos, sin existencia de episodios manacos o
hipomanacos, y diagnosticada de Trastorno depresivo recurrente. Presenta un antecedente familiar
de trastorno depresivo (padre), en tratamiento con venlafaxina 150-300 mg/da, asintomtico desde
hace ms de 10 aos. Tiene dos hermanas menores, sus padres viven y estn sanos. Es soltera, con
pareja estable, con quien convive. Sin antecedentes mdicos de inters.

El inicio de los episodios depresivos es desencadenado por problemas de relacin de pareja de larga
duracin. Segn sus familiares, es una persona sensible, inestable emocionalmente, impulsiva, con
baja tolerancia a la frustracin, perfeccionista y que necesitada de afecto y atencin. Impresiona
de sobreproteccin por partes de sus progenitores.

Ha presentado ideacin recurrente sobre la muerte tras circunstancias estresantes, con gestos
autolticos en varias ocasiones, de caractersticas manipulativas.

El tratamiento inicial fue fluoxetina 20mg/da, prescrito por su mdico de atencin primaria que
abandon tras un ao. El siguiente tratamiento fue venlafaxina 150mg/da y clomipramina 75mg/da
con mejora en 3 meses, que tambin abandona. A los tres meses, nuevo episodio depresivo tras
ruptura sentimental como desencadenante.

Presenta varios ingresos hospitalarios por sintomatologa depresiva asociada a ideacin suicida. La
clnica depresiva es similar en todos los episodios: nimo depresivo, episodios de llanto, intensa
angustia, apata, desmotivacin, hiporexia, rumiaciones obsesivas entorno a su expareja, insomnio
de conciliacin, episodios de inhibicin psicomotriz que alternan con episodios de irritabilidad y
agresividad frente al personal sanitario y familiares. En ocasiones negativista y desafiante, muy
demandante, llegando a tal agresividad que se hace precisa contencin fsica. Se asocia
sentimientos de minusvala personal, desesperanza y de culpa tras infidelidad durante su anterior
relacin de pareja, junto con idealizacin de su sta.

A lo largo de la evolucin de su enfermedad destacan en mayor medida sus rasgos de personalidad,

y en menor medida, los rasgos clnicos de endogenicidad (depresin endgena). Se evidencian
rasgos de personalidad de varios tipos: de dependencia, a destacar la excesiva valoracin de la
opinin de los otros; obsesivos: perfeccionismo y rigidez cognitiva; incluso de tipo lmite:
inestabilidad emocional, impulsividad y baja tolerancia a la frustracin. Durante las entrevistas
muestra una escasa elaboracin de temas emocionales, con una actitud negadora y defensiva.

Los episodios depresivos siempre paracen ser consecuencia de algn tipo de situacin estresante

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(noticias de su expareja, conflictos laborales, situacin de inactividad laboral, rupturas sentimentales

de nuevas parejas, etc.).

En los distintos ingresos se ensaya con los siguientes frmacos en distintos estados evolutivos:
- Como antidepresivos: escitalopram hasta 60mg/da asociado a 8 mg/da de reboxetina,
Sertralina 300 mg/da, Duloxetina 90 mg/da, Venlafaxina hasta 300 mg/da, Bupropion 150-
300 mg/da, Clomipramina va intravenosa combinada con va oral hasta 250 mg/da,
Imipramina 225-300 mg/da, trazodona 250 mg/da, amitriptilina 12 mg/da, maprotilina 75
mg/da, Nortriptilina 100 mg/da. Algunos de estos antidepresivos fueron usados en
combinacin, otros como potenciadores. En ltimo recurso en su ltimo ingreso, se inicia con
fenelcina (IMAO) hasta 60 mg/da, asociada a Carbonato de litio hasta 600 mg/da,
benzodiacepinas y quetiapina hasta 100 mg/da.
- Como potenciadores: sales de litio hasta 1200 mg/da va oral, lamotrigina hasta 100mg/da
y ademetionina 200mg intramuscular 1 ampolla/da (desabastecido desde 2006),
Metilfenidato 18 mg/da va oral.
- Otras tcnicas: terapia electroconvulsiva (8 sesiones) con mejora parcial.
- Se asocian distintas benzodiacepinas, incluso olanzapina y quetiapina en baja dosis como
ansioltico.

La introduccin de estos tratamientos en la paciente se hizo eligiendo el perfil de antidepresivo ante

la clnica presentada por la paciente y valorando la eficacia de anteriores antidepresivos usados. Se
ensay con otras estrategias teraputicas (antidepresivos tricclicos, IMAOs, TEC) al no objetivar
mejora de sntomas depresivos de carcter endgeno en el mismo episodio. En la segunda parte del
trabajo, se estudiarn estas estrategias segn lo publicado en las guas clnicas para el tratamiento
farmacolgico en depresin resistente.

Durante los ingresos no existen reacciones adversas importantes, salvo temblor distal con sales de
litio. Tambin presenta aumento de peso y estreimiento con algunos antidepresivos. En el
Inventario de depresin de Beck (BDI) presenta una puntuacin de 26 (depresin moderada).

Con el tratamiento farmacolgico se llega a conseguir mejoras parciales durante el ingreso que
llegan a una recuperacin casi total durante el control ambulatorio. Durante este tiempo realiza
algn tipo de trabajo, de duracin intermedia, con buena adaptacin inicial. Mantiene relacin de
pareja estable y de larga evolucin.

La paciente refiere haber consultado a otros profesionales en varias ocasiones y realizrsele cambios
de frmacos en cada cita por no presentar mejora. Se aade a esto, el abandono frecuente de la
medicacin por parte de la paciente, expresando como principal motivo del abandono, el aumento

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de peso.

En cuanto al tratamiento psicolgico, no disponemos de suficiente informacin, slo tenemos

conocimiento de que ha recibido tratamiento psicoteraputico durante un ao. Por otro lado, durante
los ingresos hospitalarios recibe tratamiento psicolgico individualizado y de grupo.

Las mayores dificultades en el manejo de este caso clnico pueden ser: la discontinuacin en el
tratamiento (poca conciencia de enfermedad mental, baja adherencia al tratamiento), la
imposibilidad de la adquisicin de una adecuada alianza teraputica ante el cambio frecuente de
profesionales y con ello el cambio de tratamiento farmacolgico en cada ocasin.
Por otra parte, parece que no lleg a realizar un tratamiento psicoteraputico de forma mantenida y
con la frecuencia e implicacin suficientes para obtener resultados beneficiosos.

REVISIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN DEPRESIN RESISTENTE

En primer lugar, comenzaremos por diferenciar distintos conceptos importantes:

Depresin resistente:
o Depresin que no mejora tras el tratamiento con un frmaco de accin antidepresiva
contrastada, en dosis teraputicas y durante el tiempo adecuado (Fundacin Espaola
de Psiquiatra y Salud Mental).
o Sntomas depresivos mantenidos tras 2 o ms ensayos con antidepresivos (gua
NICE).
o Con criterios ms restrictivos otros autores la definen como: el fracaso en alcanzar la
remisin tras un ensayo adecuado de tratamiento de tres clases de antidepresivos
diferentes en dosis y tiempo adecuados.
Recada: empeoramiento de un episodio aparentemente controlado, hasta alcanzar de nuevo
criterios de nivel diagnstico, que ocurre durante la remisin y antes de la recuperacin.
Recuperacin: remisin superior a un determinado periodo de tiempo, en la que el paciente
est asintomtico o slo tiene uno o dos sntomas leves. El trmino suele usarse para
designar la recuperacin del episodio, no de la enfermedad.
Recurrencia: aparicin de un nuevo episodio en un paciente recuperado.
Remisin completa: periodo de tiempo en que el paciente est asintomtico, teniendo en
cuenta que no implica ausencia total de sntomas. Como criterios operativos se usan HAM-D
17 menor de 7, BDI menor de 8 y duracin inferior a 6 meses.
Remisin parcial: periodo en el que se observa una mejora importante, pero donde
persiste la presencia de algo ms que sntomas mnimos.

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Respuesta al tratamiento: disminucin igual o mayor del 50% en la puntuacin base de la

depresin medida por escalas de depresin estandarizadas
o Respuesta parcial: si la reduccin es entre el 25 y 49% de la puntuacin inicial
o Respuesta nula: si la reduccin es menor del 25%

Tras la instauracin de un tratamiento farmacolgico antidepresivo, cabra enumerar unos pasos a

seguir para revisar su eficacia y para confirmar si estamos ante un caso resistente al tratamiento
farmacolgico o no.

Los pasos a seguir podran ser los siguientes (tomado de Vallejo, J. (2006) rboles de decisin en
psiquiatra. Captulo: Tratamiento de la depresin resistente):

1. Verificar diagnstico
2. Verificar dosis y duracin del tratamiento
3. Verificar cumplimiento
4. Verificar si la indicacin teraputica y los niveles plasmticos son correctos
5. Respuesta a estrategias de sustitucin
6. Respuesta a estrategias de combinacin
7. Respuesta a estrategias potenciacin
8. Respuesta al suspender todo el tratamiento
9. Plantear tratamientos experimentales

1. Verificar diagnstico
Habr que descartar previamente si realmente nos encontramos ante una depresin primaria o ante
enfermedades orgnicas, frmacos, otras enfermedades mentales distintas a la depresin u otros
factores, que ocasionen sntomas depresivos como pueden ser:

1. Enfermedades mdicas: Parkinson, enfermedades desmilienizantes, epilepsia, accidente

cerebro-vascular, tumores cerebrales, Addison, hipotiroidismo, demencias incipientes,
anemias (ver tabla IV).
2. Frmacos: antihipertensivos, benzodiacepinas, hipnticos, antipsicticos, antiepilpticos,
antiparkinsonianos, analgsicos, antibacterianos, antimicticos, antineoplsicos, esteroides,
estimulantes y supresores del apetito, anticolinestersicos (ver tabla III)
3. Otros trastornos mentales: trastorno adaptativo, trastorno por consumo de alcohol,
trastorno de ansiedad, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastorno esquizofreniforme, trastornos somatomorfo, trastorno de personalidad.
4. Factores ambientales y/o psico-sociales

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2. Verificar dosis y duracin del tratamiento

Hay que revisar si los pacientes han llegado a recibir la dosis ptima del frmaco y valorar un
aumento de dosis debido a las peculiaridades que pueden influir en cada paciente (interacciones
farmacolgicas, metabolismo, etc.) y la duracin de ste. El ltimo aspecto se puede consultar en
distintas guas:

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Segn la gua NICE (2009):

1. Ante no mejora tras 2-4 semanas con un primer antidepresivo:
a. Asegurar cumplimiento
b. Optimizar dosis
c. Valorar interacciones
2. Si la respuesta es nula o mnima pasadas 3-4 semanas con un antidepresivo a dosis ptimas:
a. Aumentar el nivel de atencin mdica.
b. Considerar aumento de dosis de antidepresivos a niveles tolerables.
c. Considerar cambio de antidepresivo si existen efectos secundarios o por preferencia
del paciente.

Segn la Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto publicada por el Plan
Nacional para el Sistema Nacional de Salud (2008):
1. Ante no mejora con el tratamiento farmacolgico inicial:
a. Revisar el diagnstico de trastorno depresivo
b. Verificar el cumplimiento del tratamiento
c. Confirmar que se est dando el antidepresivo en el tiempo y dosis adecuadas
2. Si es nula la respuesta a las primeras 4 semanas de tratamiento a dosis correctas, considerar
al paciente como no respondedor para ese frmaco.
3. Si la respuesta es parcial a las 6 semanas, es probable que responda de forma satisfactoria a
las 8-12 semanas.
4. Si la respuesta es parcial a las 3-4 semanas de tratamiento:
a. Esperar la evolucin clnica hasta la octava semana
b. Aumentar la dosis del frmaco hasta la dosis mxima teraputica
5. Si la respuesta es nula a las 3-4 semanas de tratamiento:
a. Cambiar de antidepresivo
b. Combinar antidepresivos
c. Potenciar el tratamiento iniciado

3. Verificar cumplimiento
Debemos asegurar que no haya errores en la dosificacin, pautas y va de administracin prescritas,
y valorar la automedicacin.

4. Verificar indicacin teraputica

Segn la Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto(2008) las
indicaciones de tratamiento de la depresin segn su grado de afectacin sera:
1. Depresin moderada o grave: antidepresivos como tratamiento de primera lnea.

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2. Depresin leve: considerar otras estrategias teraputicas antes que los frmacos
antidepresivos.
3. Depresin leve: se recomienda el empleo de frmacos si hay:
a. antecedentes de episodios moderados o graves
b. presencia de otras enfermedades mdicas o comorbilidad asociada
4. Se recomienda citar en el plazo mximo de 15 das a cualquier paciente con depresin que no
reciba tratamiento farmacolgico.

En cuanto a los sntomas asociados, los frmacos ms indicados seran:

Sntomas de melancola: paroxetina, venlafaxina y moclobemida son ms efectivos en los
metaanlisis que placebo. Amitriptilina y clomipramina son tan efectivos como venlafaxina en
otros estudios.
Sntomas atpicos: fenelzina y tranilcipromina son ms efectivos que imipramina.
Sntomas psicticos: a los 3-4 meses de la remisin total de la combinacin de
antidepresivo y antipsictico, habra que valorar la reduccin de dosis del antipsictico.
Considerar terapia electroconvulsiva.
Alto riesgo suicida: se recomienda ingreso hospitalario y antidepresivos que no aumenten
agitacin. En la gua WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry )
recomiendan aadir benzodiacepinas o antipsicticos en las primeras semanas para reducir
este riesgo.

Cabe recordar algunos de los factores a tener en cuenta en la eleccin de un antidepresivo como
son:
Eficacia
Tolerabilidad
Interacciones farmacolgicas
Comorbilidad orgnica
Respuesta previa a tratamiento
Subtipo de depresin
Comorbilidad psiquitrica
Historia de adherencia a tratamiento
Experiencia del clnico con el tratamiento
Familiares de primer grado con respuesta a un antidepresivo especfico
Coste y disponibilidad del antidepresivo
Factores de recada

Los factores de recada a destacar son:

Antecedentes familiares

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Sexo femenino
Edad menor de 25 y mayor 40 aos
Elevado nmero de episodios previos
Gravedad del episodio
Duracin de la enfermedad previa al tratamiento
Recuperacin lenta e incompleta del episodio
Persistencia de sntomas
Patrn estacional
Comorbilidad psquica y somtica

La determinacin de los niveles plasmticos slo se realiza con algunos antidepresivos, no siendo
una prueba de rutina y sin presentar evidencia clara en la correlacin de los niveles plasmticos y su
eficacia.

Las estrategias farmacolgicas posibles a realizar ante una depresin resistente seran:
Sustitucin o cambio: modificar a un antidepresivo de igual o distinto mecanismo
farmacolgico.
Combinacin: mantener el primer frmaco ms el segundo frmaco iniciado, el cual se
puede usar como antidepresivo en monoterapia.
Potenciacin o augmentation: aadir un segundo frmaco que no es usado en
monoterapia para la depresin.

5. Respuesta a estrategias de sustitucin

Segn la gua de la Federacin Mundial de sociedades de Psiquiatra Biolgica (WFSBP), no hay
evidencias decisivas respecto a la eficacia o rapidez de accin de un antidepresivo sobre otro.

Los ISRS son mejor tolerados, lo que asegura mayor adherencia al tratamiento. Se recomiendan
incluso en depresiones severas si el paciente se sigue a nivel ambulatorio o si tiene problemas
cardacos.

No hay diferencias significativas respecto a respuesta clnica entre los ISRS y los tricclicos. Los
meta-anlisis demuestran que los tricclicos son ms efectivos en pacientes con sntomas graves.

Se ha hallado en un estudio que los tricclicos y la venlafaxina son ms efectivos que los ISRS en
pacientes con depresin grave y en pacientes hospitalizados. Los pacientes con sntomas atpicos se
benefician ms del uso de IMAOs.

Segn el tipo de cambio de antidepresivo:

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1. Cambio a otro antidepresivo de igual clase farmacolgica:

a. El 40-70% de pacientes que no respondieron a un ISRS responden a otro.
b. Respecto a los tricclicos (ATC), slo del 9-27% responde a otro tricclico.
2. Cambio a otro antidepresivo de otra clase farmacolgica:
a. Aproximadamente el 50% responden a este cambio.
b. Si no respondi a tricclicos, se recomienda cambio a IMAO.
c. La WFSBP recomienda un descenso gradual del primer antidepresivo para evitar
retraso en la accin del segundo antidepresivo.

El tiempo de lavado es muy importante y se ajusta en funcin del tipo de frmaco.

Si se realiza:
Paso de fluoxetina a otros antidepresivos: 1 semana.
Paso de fluoxetina o paroxetina a tricclicos: debido a la inhibicin del CYP2D6 por fluoxetina
o paroxetina, aumentan los niveles de tricclos, por lo que se recomienda usar dosis menor
de estos ltimos.
Paso a un nuevo antidepresivo serotoninrgico o a un IMAO: valorar el riesgo de sndrome
serotoninrgico.
Cambio a o desde un IMAO: 2 semanas.

6. Respuesta a estrategias de combinacin

Se trata de combinar dos antidepresivos de diferente familia. Han sido estudiadas las siguientes
combinaciones:

Fluoxetina con mianserina se considera efectiva.

ISRS con mirtazapina es efectiva.

Es imprescindible la supervisin de efectos colaterales y el sndrome serotoninrgico. En cuanto a la

mianserina, mantener precaucin, particularmente en adultos mayores, debido al riesgo de
agranulocitosis. La fluoxetina, la fluvoxamina y la paroxetina pueden aumentar niveles de
antidepresivos tricclicos.

7. Respuesta a estrategias de potenciacin

Litio:

Estrategia de potenciacin de primera eleccin

Tasas de respuesta: 40-50%

Aproximadamente el 20% responden la primera semana

Debe mantenerse 2-4 semanas antes de considerar que ha fracasado

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Dosis recomendada: 600-1200 mg/da

Potenciador cuando se asocia a tratamientos con antidepresivos tricclicos o serotoninrgicos

Hormona tiroidea (T3)

Origen de su uso: mejora del estado de nimo en pacientes con hipotiroidismo

Aproximadamente el 50% de los pacientes tratados con tricclicos sin respuesta, mejoran con
la adicin de T3 a las 2-3 semanas.

Posibilidad de aumentar la velocidad de inicio de accin de antidepresivos.

Dosis: 25-37.5 mcg/da. No se han hallado mayores beneficios a mayores dosis.

Precaucin en pacientes con patologa cardiovascular, cautela con la asociacin con
antidepresivos tricclicos.

Los resultados de potenciacin de antidepresivos con triyodotironina o litio mostraron
resultados similares en las tasas de remisin, aunque los abandonos por intolerancia fueron
superiores con el litio.

Pindolol:

Antagonista de autoreceptores del cuerpo neuronal 5HT1A.

Favorece alcanzar la remisin.

No existen datos suficientes con respecto a la tolerabilidad.

No existen datos claros sobre dosis ptima y duracin del tratamiento.

Dosis aproximadas: 7.5mg-15mg

Triptfano:

Potencia efectos serotoninrgicos.

Antipsicticos:

En un estudio, la combinacin de olanzapina con fluoxetina no fue superior a venlafaxina.

En otro estudio en pacientes no respondedores tratados con fluoxetina, se compar la eficacia
de aumentar dosis, combinar con olanzapina, o slo olanzapina, hallando diferencias
significativas en la asociacin de olanzapina y fluoxetina, aunque con mayores tasas de
abandono.

Anticonvulsionantes:

No hay datos suficientes respecto a su eficacia.

No hay estudios controlados con la carbamazepina, s alguno observacional, y se encuentran
numerosos efectos adversos, por su perfil de inductor enzimtico.

No hay datos positivos con la lamotrigina, son insuficientes con el valproato y no hay datos
con otros frmacos de este grupo, como la gabapentina o el topiramato.

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Benzodiacepinas:

Insuficientes datos para determinar si existe efecto potenciador en trminos de eficacia y
tolerabilidad.

En gua NICE: se restringe el perodo de asociacin a no ms de 2 semanas, por riesgo de
dependencia.

Buspirona:

Agonista parcial 5HT1a, como tratamiento de ansiedad.

Dosis: 20-60mg/da.

Mecanismo similar al pindolol.

Se compar la potenciacin de fluoxetina ms buspirona frente a placebo. No se observ un
efecto potenciador de la buspirona y los datos respecto a diferencias en la tolerabilidad eran
insuficientes.

Metilfenidato

No hay diferencias significativas frente a placebo.

Atomoxetina

No evidencias de eficacia y mayor nmero de abandonos por efectos secundarios.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Segn la gua NICE:

La TEC es ms eficaz que la farmacoterapia a corto plazo.

No se ha asociado a mayor eficacia si se asocia antidepresivos.

Los tricclicos mejoran el efecto de la TEC.

Uso en depresiones severas y si necesidad de respuesta rpida o fallo de otros
tratamientos.

Uso en depresiones resistentes.

Segn el Textbook of Mood disorders, se considera la posibilidad de alcanzar la respuesta

farmacolgica en monoterapia a las 10-12 semanas, la remisin a las 1-8 semanas tras la respuesta
y a los 2-3 meses tras la respuesta, si la depresin es crnica. Debido a esto, respecto al tiempo de
uso de los frmacos usados como potenciadores antidepresivos:
No se debera iniciar el potenciador hasta las 10-12 semanas despus de inicio de
antidepresivo en monoterapia.
Cabe esperar la respuesta de la potenciacin a las 1-4 semanas tras inicio.
Si hay buena respuesta con el potenciador, mantenerlo durante 4-9 meses.

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8. Respuesta al suspender todo el tratamiento

Existen cuadros clnicos en los que los efectos secundarios farmacolgicos estaran en primer plano,
y podran llegar a enmascarar la respuesta teraputica. Algunos autores, indican hacer un ensayo
retirando todo el tratamiento, par poder observar y diferenciar el origen de los sntomas presentados
en un momento dado y tomar el plan teraputico ms adecuado.

9. Plantear tratamientos experimentales

- Farmacolgicos:
Antidepresivos a altas dosis
Precursores de la serotonina
Pindolol
Combinacin de anticonvulsivantes, estrgenos o agentes dopaminrgicos
- Deprivacin del sueo
- Fotoestimulacin, sobretodo en los trastornos afectivos estacionales.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Segn la gua NICE las recomendaciones respecto al tratamiento de mantenimiento son:

Hay que mantener el tratamiento durante un mnimo de 6 meses tras la remisin sintomtica.

Mantener ms de 6 meses valorar segn:

el nmero de episodios previos

existencia de sntomas residuales

presencia de dificultades psicosociales o problemas fsicos concurrentes

Mantener durante 24 meses si:

existencia de dos o ms episodios previos

existencia de factores de riesgo de recada

Como factores de riesgo de recada: sntomas residuales, varios episodios previos, historia de
episodios severos o prolongados o con inadecuada respuesta farmacolgica, consecuencias severas
tras recada (tentativas suicidas, prdida de funcionamiento, incapacidad laboral)

Prolongar el tratamiento a ms de 24 meses segn:

Edad del paciente

Comorbilidad

Otros factores de riesgo

La dosis del frmaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella con la
que se consigui la remisin.

Si se presentaron mltiples episodios en el pasado: mantener antidepresivo a la misma dosis y

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potenciador o combinacin si es tolerable.

Si se necesita retirar un frmaco, retirar el potenciador.

No usar litio como agente nico para prevenir recurrencias.

RECOMENDACIONES DE LA GUA NICE

Podemos hacer un resumen de las recomendaciones de la gua NICE en relacin al tratamiento

antidepresivo en casos resistentes:
1. Se recomiendan los ISRS como frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la
depresin mayor.
2. En caso de que un frmaco ISRS no sea bien tolerado debido a la aparicin de efectos
adversos, deber cambiarse por otro frmaco del mismo grupo.
3. A los pacientes que reciban tratamiento con cualquier antidepresivo tricclico y no lo toleren
se les deber prescribir un ISRS.
4. Los ATC son una alternativa a los ISRS si el paciente no ha tolerado al menos dos frmacos
de ese grupo o es alrgico a los mismos.
5. Los nuevos frmacos podran utilizarse en caso de intolerancia a los ISRS, guindose por el
perfil de sus efectos adversos.
6. Perfiles concretos de pacientes podran aconsejar diferentes frmacos, guindose ms por los
efectos adversos que por su eficacia.
7. La venlafaxina debe considerarse un tratamiento de segunda lnea en pacientes con
depresin mayor.
8. Todos los pacientes que presenten una depresin mayor moderada y sean tratados con
frmacos antidepresivos debern ser valorados nuevamente antes de 15 das tras la
instauracin del tratamiento.
9. Todos los pacientes que presenten una depresin mayor grave y sean tratados
ambulatoriamente con frmacos antidepresivos debern ser valorados nuevamente antes de
8 das tras la instauracin del tratamiento.
10. No se recomienda incrementar la dosis de ISRS si tras tres semanas de tratamiento no se
produce respuesta.
11. La asociacin de ISRS con mirtazapina o mianserina podra ser tambin una opcin
recomendable, pero teniendo en cuenta la posibilidad de mayores efectos adversos.
12. No se dispone de suficiente informacin para poder recomendar el aumento de dosis de
antidepresivos tricclicos en no respondedores.
13. En caso de resistencia a varios tratamientos con las pautas referidas previamente, valorar la
utilizacin de IMAO.
14. Potenciacin posible y efectiva con Litio.

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 REVISIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN DEPRESIN RESISTENTE: A
PROPSITO DE UN CASO

15. No existen datos suficientes para recomendar la potenciacin con valproato, carbamacepina,
lamotrigina, gabapentina o topiramato, pindolol, benzodiacepinas, buspirona, suplementacin
tiroidea, metilfenidato o antipsicticos atpicos.

INDICACIONES DE PSICOTERAPIA EN TRASTORNOS DEPRESIVOS RESISTENTES

1. De eleccin en depresiones leves

2. En combinacin con antidepresivos:

En depresin moderada y severa

En pacientes poco respondedores al tratamiento

En baja adherencia al tratamiento farmacolgico
3. Ha demostrado eficacia la terapia cognitivo conductual (TCC), la terapia interpersonal breve y
la terapia comportamental.
4. Deben ser limitadas en el tiempo (6-20 sesiones, segn WFSBP).
5. Con respecto a la depresin recurrente:

Se ha visto que incrementando la duracin de la TCC puede reducirse la recada y la
recurrencia, especialmente en pacientes de alto riesgo, independientemente de si la TCC se
proporciona sola o en combinacin con medicacin o si la combinacin se aplica de manera
simultnea o secuencial.

En otro ensayo clnico, se informa de una reduccin de la tasa de recada/recurrencia del 72%
al 46% (en el plazo de 2 aos) en pacientes con mltiples episodios previos, aadiendo 16
horas de TCC al tratamiento habitual, tras la remisin.

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Segn la Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto se establecen los
siguientes puntos:
En general, la terapia TCC es tan efectiva como el tratamiento con antidepresivos en el
abordaje de la depresin mayor.
En la depresin leve, los formatos de TCC breves (entre 6-8 sesiones) resultan tan efectivos
como los ms prolongados.
La combinacin de tratamiento antidepresivo y TCC ofrece unos resultados superiores a
cualquiera de esos tratamientos por separado en la depresin crnica o grave.
La terapia TCC parece ser mejor tolerada que los antidepresivos, especialmente en los casos
ms graves.
La terapia TCC tiene un efecto protector independiente y acumulable a la medicacin de
mantenimiento contra las recadas/recurrencia, siendo los casos con mltiples episodios
previos o con sntomas residuales los que ms se benefician por su alto riesgo de recada.

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Terapia interpersonal (TIP)

Segn la Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto :
Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresin mayor respecto al placebo, si bien la
adquisicin de la mejora puede ser ms lenta que con antidepresivos.
El tratamiento con TIP podra estar asociado con mejoras adicionales en el funcionamiento
social al finalizar la terapia.
El tratamiento combinado TIP y medicacin ofrece mejores resultados que la TIP sola en la
reduccin de las tasas de recada.

Otras terapias psicolgicas

Segn la Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto:
No existen datos que permitan recomendar como tratamiento de la depresin la psicoterapia
dinmica. Los estudios de calidad son raros y los que hay ofrecen resultados insatisfactorios
o no concluyentes.
La terapia de solucin de problemas ha demostrado su eficacia ante placebo en la depresin
leve y en el contexto de la atencin primaria, si bien no existen resultados fiables a largo
plazo.
A considerar el Counselling y la Terapia de pareja.

BIBLIOGRAFA

Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Madrid: Plan Nacional para
el SNS del MSC. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guas
de Prctica Clnica en el SNS: avalia-t N 2006/06.

The NICE guideline on the treatment and management of depression in adults, National Clinical
Practice Guideline 90, NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence), octubre 2009.

Textbook of Mood disorders. Tomo II. Edicin en espaol, 2007. Dan J. Stein, M.D., PH. D,
David J. Kupfer, M.D., and Alan F. Schatzberg, M.D.

J. Vallejo: rboles de decisin en psiquiatra, 2006, 3edicin. JC ediciones medicas.

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