You are on page 1of 5

LAPORAN DANA BEASISWA

DAN
PERMOHONAN KEMBALI BEASISWA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOTABARU
TAHUN 2017

OLEH

Nama : Bernio Yustindra Pratama


NIM : 03012048
Fakultas/ Prog. Studi : Fakultas Kedokteran
Alamat (sesuai dengan KTP) : Jl. Padat Karya No.92 RT.20 RW.01 Desa
Semayap Kec. Pulau Laut Utara Kab.
Kotabaru 72117
No. Telpon/ Hp. : 081251318865
Hal : Laporan Penerima Dana Beasiswa 03 Juni 2017
Pemda Kotabaru Tahun 2016

Kepada Yth
Bapak Bupati Kabupaten Kotabaru
c.q . Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Di
Kotabaru

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Bernio Yustindra Pratama


NIM : 03012048
Jurusan/ Fakultas/PT : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Alamat : Jl. Padat Karya No.92 RT.20 RW.01 Desa Semayap
Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru 72117

Dengan ini menyampaikan laporan penggunaan dana beasiswa, bahwa saya telah
menerima Dana Beasiswa Pemda Kotabaru tahun anggaran 2016 sebesar
Rp15.000.000,00 ( terbilang : Lima belas juta rupiah ) dan dana tersebut telah
saya pergunakan untuk keperluan kuliah dengan rincian :
1. Biaya penyusunan skripsi : Rp3.000.000,00
2. Biaya persiapan sidang yudisium : Rp2.000.000,00
3. Biaya perlengkapan wisuda : Rp1.850.000,00
4. Biaya alat-alat kedokteran : Rp4.000.000,00
5. Biaya buku-buku kedokteran : Rp2.000.000,00
6. Biaya persiapan koass : Rp2.000.000,00

Demikian laporan ini saya sampaikan dan untuk permohonan dana beasiswa
tahun berikut saya lampirkan :
1. Surat keterangan aktif kuliah dan tidak menerima beasiswa dari pihak lain.
2. Fotokopi kartu hasil studi semester terakhir/transkrip sementara
3. Kuitansi penerimaan dana.

Demikian laporan dan perpanjangan permohonan beasiswa ini disampaikan besar


harapan agar dapat dipertimbangkan, akhirnya saya mengucapkan terimakasih.

Mengetahui : Penerima Dana,


Orang Tua

.. ..

Catatan :
1. *) sesuaikan dengan SK penetapan penerima beasiswa tahun 2016
2. Dibuat dua rangkap
LAPORAN DANA BEASISWA
DAN
PERMOHONAN KEMBALI BEASISWA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOTABARU
TAHUN 2017

OLEH

Nama : Bernio Yustindra Pratama


NIM : 03012048
Fakultas/ Prog. Studi : Fakultas Kedokteran
Alamat (sesuai dengan KTP) : Jl. Padat Karya No.92 RT.20 RW.01 Desa
Semayap Kec. Pulau Laut Utara Kab.
Kotabaru 72117
No. Telpon/ Hp. : 081251318865
Hal : Laporan Penerima Dana Beasiswa 03 Juni 2017
Pemda Kotabaru Tahun 2016

Kepada Yth
Bapak Bupati Kabupaten Kotabaru
c.q . Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Di
Kotabaru

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Bernio Yustindra Pratama


NIM : 03012048
Jurusan/ Fakultas/PT : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Alamat : Jl. Padat Karya No.92 RT.20 RW.01 Desa Semayap
Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru 72117

Dengan ini menyampaikan laporan penggunaan dana beasiswa, bahwa saya telah
menerima Dana Beasiswa Pemda Kotabaru tahun anggaran 2016 sebesar
Rp15.000.000,00 ( terbilang : Lima belas juta rupiah ) dan dana tersebut telah
saya pergunakan untuk keperluan kuliah dengan rincian :
1. Biaya penyusunan skripsi : Rp3.000.000,00
2. Biaya persiapan sidang yudisium : Rp2.000.000,00
3. Biaya perlengkapan wisuda : Rp1.850.000,00
4. Biaya alat-alat kedokteran : Rp4.000.000,00
5. Biaya buku-buku kedokteran : Rp2.000.000,00
6. Biaya persiapan koass : Rp2.000.000,00

Demikian laporan ini saya sampaikan dan untuk permohonan dana beasiswa
tahun berikut saya lampirkan :
1. Surat keterangan aktif kuliah dan tidak menerima beasiswa dari pihak lain.
2. Fotokopi kartu hasil studi semester terakhir/transkrip sementara
3. Kuitansi penerimaan dana.

Demikian laporan dan perpanjangan permohonan beasiswa ini disampaikan besar


harapan agar dapat dipertimbangkan, akhirnya saya mengucapkan terimakasih.

Mengetahui : Penerima Dana,


Orang Tua

.. ..

Catatan :
1. *) sesuaikan dengan SK penetapan penerima beasiswa tahun 2016
2. Dibuat dua rangkap
D/A : Bapak Kepala Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
d/a. Bapak Triyono, S.Pd ( Laporan Beasiswa )
Jalan. Panorama No. 16 Desa Dirgahayu
Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru Kode Pos 72116

KUITANSI
Kode Kegitan : 1.01.1.01.01.22.20
Kode Rekening : 5,2,2,31,03

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Pendidikan


Kabupaten Kotabaru

BANYAK UANG : =Lima belas juta rupiah =====

YAITU : Beasiswa Program Sarjana Tahun Anggaran 2016


A,n, BERNIO YUSTINDRA PRATAMA

Terbilang Rp. 15.000.000,-

...,2016
PPTK Bendahara Pengeluaran Penerima Dana

Triyono, S.Pd Mirhannudin, SE BERNIO YUSTINDRA


NIP 196602051992031010NIP NIP 197101132000121002

KUITANSI
Kode Kegitan : 1.01.1.01.01.22.20
Kode Rekening : 5,2,2,31,03

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Pendidikan


Kabupaten Kotabaru

BANYAK UANG : = Lima belas juta rupiah =====

YAITU : Beasiswa Program Sarjana Tahun Anggaran 2016


A,n, BERNIO YUSTINDRA PRATAMA

Terbilang Rp. 15.000.000,-

...,2016
PPTK Bendahara Pengeluaran Penerima Dana

Triyono, S.Pd Mirhannudin, SE BERNIO YUSTINDRA


NIP 196602051992031010NIP NIP 197101132000121002