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REPORTE DE CASOS
Resumen
El coma mixedematoso representa la forma ms grave del hipotiroidismo, con una tasa de mortalidad del 30
al 60%, incluso con diagnstico y tratamiento oportunos. Las manifestaciones clnicas son numerosas, y ante
la falta de criterios establecidos para su diagnstico, la hipotermia asociada a alteraciones en el sensorio - es-
tupor, confusin o coma -, con confirmacin bioqumica de hipotiroidismo, debe conducir a su sospecha, con
mira a implementar de manera precoz un tratamiento ptimo, donde la suplencia con levotiroxina junto a otras
medidas, desempean un papel de vital importancia en el impacto sobre la mortalidad. Dentro de la literatura no
existen consensos ni guas centradas en el manejo del coma mixedematoso, por lo que a continuacin se reporta
el caso de una paciente en quien se estableci el diagnstico de coma mixedematoso y se realiza una revisin
acerca de los tpicos principales en este tema.
Mdico y Cirujano, Universidad de Caldas, Instituto del Corazn de Manizales. Manizales, Colombia. (2) Estudiante especializacin
(1)
Medicina Interna y Geriatra, Universidad de Caldas. Manizales, Colombia. (3) Especialista en Medicina de Emergencias, Universidad del
Falta corres- Rosario. Bogot, Colombia.
Correspondencia: Dr. XXX. Correo elctrnico: XXX@XXX.com
pondencia
Citar como: Lara DR, Gmez DC, Garca D, Robledo MR. Mixedema que debut con insuficiencia respiratoria tipo II. Perspectiva en
Introduccin Caso
El hipotiroidismo es uno de los trastornos endocrinos Paciente de 59 aos de edad. Casada. Clase funcio-
ms frecuentes (1). Es el resultado de una deficiencia nal previa NYHA I. Con antecedentes personales de
en la produccin o un defecto en la actividad del re- hipertensin arterial (HTA) crnica, enfermedad pul-
ceptor de las hormonas tiroideas (2). Su prevalencia monar obstructiva crnica (EPOC) no estadificada,
aumenta con la edad y vara con el gnero; en la po- no oxgeno-requiriente, tabaquismo activo (40 paque-
blacin general flucta entre 2-8%, en mujeres adultas tes ao). Ingres al Servicio de Urgencias por cuadro
es del 2% frente al 0,1 a 0,2% en hombres (3), en tanto clnico de 6 semanas de evolucin conformado por
que en ancianos oscila entre 0,9 y 5,9%. En Amrica disnea progresiva; inicialmente ortopnea, disnea de
Latina la prevalencia del hipotiroidismo subclnico en medianos esfuerzos; una semana antes del ingreso a
mujeres postmenopusicas es cercana al 10-40% (4). Urgencias describi progresin a pequeos esfuerzos
(NYHA IV) y aparicin de edema en miembros infe-
Se clasifica en tres categoras: primario (glndula ti- riores ascendente y aumento del permetro abdomi-
roides), secundario (hipfisis) o terciario (hipotlamo) nal. Dos semanas atrs haba consultado por el cuadro
(1). Dentro de la etiologa, el hipotiroidismo primario clnico referido y se consider exacerbacin no infec-
representa 99% de los casos, en los que la enferme- ciosa de EPOC, por lo cual se dio manejo sintomtico
dad tiroidea autoinmune es la principal causa en los hospitalario durante 72 horas.
pases donde el aporte diettico de yodo es suficien-
te; su incidencia media es de 3,5 casos por cada 1000 En la revisin por sistemas se encontr reporte de
personas por ao en mujeres y en hombres de 0,8 ca- cada de cabello en ltimos 2 meses y desde cons-
sos por 1.000 personas por ao, con un pico entre la tipacin de 6 meses de duracin, fatiga, leve dolor
cuarta y sexta dcadas de la vida (5, 6). Se caracteriza en regin lumbar de caractersticas mecnicas e hi-
por infiltracin linfocitaria de la tiroides, anticuerpos poproxesia. Los signos vitales al ingreso a Urgencias
antitiroideos circulantes (anti-TPO en 90-95% y an- fueron PAS: 110- PAD: 66 (PAM 80), FC: 60, FR: 22,
titiroglobulina en 20- 50%) y la asociacin con otras T: 36C, SatO2: 55% (Ambiente). Glasgow: 13/15.
enfermedades autoinmunes (5). Medidas antropomtricas: Peso: 57 kg, Talla: 1.40 m,
IMC: 29. Presentaba disnea severa, con cianosis cen-
Las emergencias tiroideas son poco frecuentes; el tral. Bradipsquica, bradillica. Con disminucin en
coma mixedematoso representa la forma ms grave del estado de sensorio. Ruidos cardiacos velados, bradi-
hipotiroidismo, con una incidencia de 0,22 por milln crdicos. La ventilacin pulmonar estaba disminuida
anual (7), y una tasa de mortalidad del 30 al 60% (1, 6, en bases y presentaba estertores finos. Impresionaba
8); hasta el 90% de los casos se producen durante los en la inspeccin hepatomegalia dolorosa, ingurgita-
meses de invierno (6). Afecta especialmente a mujeres cin yugular, no ascitis. Edema grado II en miembros
de edad avanzada y es raro en menores de 60 aos (1, inferiores con fvea.
7); las principales manifestaciones clnicas encontra-
das son hipotermia y alteracin del sensorio - estupor, En la primera evaluacin en Urgencias se consi-
confusin o coma - con confirmacin bioqumica de der insuficiencia cardaca descompensada. Se ob-
hipotiroidismo (6-8), mientras que el tratamiento in- servaron signos marcados de congestin, edema pul-
cluye soporte ventilatorio, restitucin de volumen, ma- monar, hipoxemia moderada; acidosis respiratoria
nejo de la hipotermia, suplencia con hormona tiroidea hipercpnica en gases arteriales, con indicacin para
y tratamiento de la causa desencadenante (1, 6, 7). inicio de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
y manejo en unidad de cuidados especiales (UCE).
Dentro de la literatura no existen consensos ni En las tablas 1 y 2 se muestran los resultados de los
guas centradas en el manejo del coma mixedema- principales paraclnicos y el reporte de gases arteria-
toso, as como tampoco criterios diagnsticos esta- les, respectivamente.
blecidos. Se presenta el caso de una paciente que fue
evaluada en un centro terciario de la ciudad de Ma- Dentro de los paraclnicos tomados al ingreso se
nizales (Colombia), en quien se estableci el diag- encontr hipertransaminasemia severa; se conside-
nstico de coma mixedematoso. r posible etiologa viral o isqumica como causa de
Perspectiva en Urgencias Volumen 2 Nmero 4
40
BUN 43 32 28 31
GA 17/10 18/10 26/10 27/10 29/10 30/10 4/11 6/11 9/11 10/11 1/12
pH 7,26 7,19 7,23 7,24 7,37 7,43 7,37 7,39 7,42 7,36 7,4
PO2 64,5 66
SaO2 87,5
HCO3 22,2 31 41 42 54 42 39 37 35 36
FIO2
EB 3,2 13 12 10 14 12 10 8
Se presenta reduccin del flujo plasmtico renal con Un estudio realizado por Wartosky et al. busc rea-
descenso de la filtracin glomerular y aumento en la lizar un sistema de puntuacin para el diagnstico de
secrecin de vasopresina como mecanismo compensa- coma mixedematoso (tabla 4). Se tom como punto
torio, lo cual origina un incremento en la reabsorcin de corte un valor mayor de 60 (puntuacin mxima
de agua a nivel del tbulo distal, con disminucin de 120) con una sensibilidad del 100% y especificidad del
la diuresis, que se manifiesta con edemas (10), aumen- 85,71%, demostrando un alto valor predictivo positi-
to de la eliminacin de sodio urinario con hiponatre- vo, lo que hace que sea una buena herramienta de de-
mia dilucional secundaria, elevacin de la osmolari- teccin. Con lo anterior, el autor sugiere que una pun-
dad urinaria y descenso de la osmolaridad plasmtica. tuacin mayor de 60 sea altamente sugestiva de coma
La insuficiencia renal puede ocurrir como resultado mixedematoso; entre 45 a 59 representa riesgo elevado
de rabdomilisis subyacente con niveles elevados de y puntuaciones por debajo de 45 hacen poco probable
creatinina quinasa. Se puede encontrar atona vesical el diagnstico (13).
que puede llevar a retencin urinaria (7, 12).
Un segundo grupo liderado por Chyong et al. desa-
Manifestaciones hematolgicas rroll una herramienta de puntuacin a partir de la uti-
Se hallan trastornos hemorrgicos relacionados con lizacin de 6 variables: escala de Glasgow (tabla 5), ni-
el dficit de los factores V, VII, VIII, IX y X de la coa- veles de TSH (>15 mU/L) al ingreso, T4 libre (<0,6 ng/
gulacin. Adems, se puede presentar enfermedad de dL), hipotermia, bradicardia (frecuencia menor de 60
Von Willebrand adquirida (tipo 1) y en casos de mayor latidos por minuto) y la presencia de un factor desen-
gravedad coagulacin intravascular diseminada. Tam- cadenante. Las puntuaciones asignadas a cada una de
bin es comn observar anemia microctica secundaria ellas se enumeran en la tabla 6. Los pacientes incluidos
a hemorragia o anemia macroctica causada por defi- en el estudio se dividieron en tres grupos en funcin de
ciencia de vitamina B12; agranulocitopenia y altera- las puntuaciones totales; si es mayor a 7 se confirma
cin de la respuesta inmune mediada por clulas, que el diagnstico, si est entre 5-7, tiene un diagnstico
aumenta el riesgo de infecciones (7, 10). probable (si no hay otra causa posible) y si es menor de
5 es improbable el diagnstico (8).
Diagnstico
Tratamiento
En la actualidad el diagnstico de coma mixedema-
toso es un reto clnico, dado que no se cuenta con cri- Se basa en una terapia multidisciplinaria, en la que,
terios establecidos. En general, se basa en la sospecha aunque la suplencia de hormona tiroidea es la piedra
clnica; el caso tpico es un paciente con antecedente angular, no es suficiente para hacer frente a todos los
o hallazgos fsicos compatibles con hipotiroidismo en trastornos desencadenados por esta patologa, por lo
presencia de alteracin del sensorio (estupor, confu- cual se requiere:
sin o coma), deterioro de la respuesta termorregula-
dora (hipotermia), asociado a un factor desencadenan- Soporte ventilatorio: se debe realizar una adecua-
te. La confirmacin se debe realizar mediante pruebas da evaluacin de la funcin pulmonar por medio de
de funcin tiroidea, que indican elevacin de la hormo- exploracin fsica y exmenes paraclnicos. Si con
na estimulante de la tiroides (TSH) con tiroxina libre el manejo inicial el paciente no logra una adecuada
(T4L) y triyodotironina (T3) disminuidas en el caso de oxigenacin o presenta compromiso del estado de
hipotiroidismo primario, y niveles bajos o normales de conciencia, se debe asegurar la va area e iniciar
TSH y T4 libre y T3 total bajos en el hipotiroidismo de soporte ventilatorio mecnico, para aliviar o pre-
secundario (12, 13). venir la hipoxemia e hipercapnia. La extubacin no
Mixedema que debut con insuficiencia respiratoria tipo II Lara y cols.
43
> 35 0 Bradicardia
32- 35 10 Ausente 0
< 32 20 50-59 10
Ausente 0 <40 30
Coma 30 Cardiomegalia 15
Ausente 0 Hipercapnia 10
Tabla 5. Escala de Glasgow. se debe considerar hasta que el paciente est plena-
mente consciente (7, 11, 12).
Actividad Respuesta Puntaje
Tabla 6. Herramienta de deteccin del coma mixedematoso. Terapia con hormona tiroidea: los pacientes con
coma mixedematoso requieren reposicin de hor-
Criterios Puntuacin
mona tiroidea; sin embargo, el tratamiento ptimo
Escala de Glasgow sigue siendo controvertido. Se discute si se debe
0 a 10 4 dar T4, T3 o la combinacin de estas. Las ventajas
11 a 13 3 y desventajas de estas opciones se pueden resumir
de la siguiente manera: la tasa de conversin de T4
14 2
a T3 est reducida en el coma mixedematoso (sn-
15 0 drome eutiroideo enfermo), la T3 tiene un inicio de
TSH accin ms rpido, cruza la barrera hematoencef-
Mayor de 30 mU/L 2 lica ms rpido que la T4, lo cual es importante en
aquellos pacientes con sntomas severos del siste-
Entre 15-30 mU/L 1
ma nervioso central, pero la administracin sola
T4 Baja 1
de T3 se asocia con mayor mortalidad, en cambio
Hipotermia 1 los niveles sricos T4 son ms fciles de medir e
Bradicardia 1 interpretar; as mismo dado que su accin es ms
Factor precipitante 1
lenta, existe menor riesgo de efectos adversos car-
diovasculares como taquiarritmias o infarto agudo
Puntaje total Categora Recomendacin de miocardio. La otra discusin tiene que ver con
8 a 10 Altamente sugestivo Iniciar tratamiento la forma de suministrarla (dosis, frecuencia y va
de administracin) para lograr niveles adecuados y
5a7 Probable Tratar si no hay
otras causas seguros de hormona tiroidea en los tejidos los ms
rpido posible (1, 7, 12, 15, 16, 17).
<5 Improbable Considerar otros
diagnsticos
Las recomendaciones generales de dosificacin su-
gieren el uso de levotiroxina intravenosa a dosis de
100 a 500 mcg en bolo, con dosis ms bajas en pa-
cientes ancianos, frgiles o con enfermedades car-
se limitara la infusin de volumen basal (sin repo- diovasculares, y luego, dosis de mantenimiento de
sicin de prdidas). En todo paciente en estado de 50 a 100 mcg diariamente hasta que el paciente sea
coma se deber administrar volumen con solucin capaz de tolerar la va oral. Quienes estn a favor
salina o dextrosa segn el caso para reemplazar las del uso de T3, sugieren una dosis de carga de 10 a
prdidas diarias (7, 12). 20 mcg seguida de 10 mcg cada 4 horas durante 24
horas, luego 10 mcg cada 6 horas durante 1 a 2 das
Terapia con glucocorticoides: se indica nica- hasta que el paciente pueda continuar con la medi-
mente cuando se sospecha etiologa hipotalmica cacin oral.
o hipofisaria por deficiencia de tirotropina o TSH
Siempre se debe evitar la sobredosis, ya que algu-
respectivamente, o coexistencia de insuficiencia
nos estudios han demostrado que dosis de levoti-
suprarrenal (hipotensin, hipoglucemia, hipona-
roxina superiores a 500 mcg y T3 mayores de 75
tremia, hiperpotasemia, hipercalcemia y linfocito-
mcg se asociaron con mayor mortalidad. La terapia
sis). Es de recalcar que la mayora de pacientes con de combinacin de levotiroxina (T4) y T3 es la que
coma mixedematoso cursan con concentraciones ms aceptacin tiene hoy da, con una dosis de car-
sricas de cortisol dentro de lmites normales; sin ga de levotiroxina de 4 mcg por kilogramo de peso
embargo, la terapia con altas dosis de levotiroxina ideal, seguido de 100 mcg en 24 horas, luego 50
aumenta la depuracin de cortisol lo que puede ge- mcg diarios IV o por va oral, con dosis simultnea
nerar hipocortisolismo. Por tanto, en estos pacien- de T3 de 10 mcg cada 8 a 12 horas hasta que el pa-
tes se indica inicio de hidrocortisona a dosis de 50 a ciente pueda tomar dosis orales de mantenimiento
100 mg cada 6 a 8 horas intravenosa; generalmente de T4. El ajuste de la dosis se basa en la clnica y los
por un tiempo no mayor a una semana (1, 7, 11, 12). resultados de laboratorio (1, 7, 11, 12, 15, 16).
Mixedema que debut con insuficiencia respiratoria tipo II Lara y cols.
45
Dado que en nuestro medio es difcil conseguir la 2009-2011. Disponible en: http://www.endocrino.org.co/wp-
presentacin venosa de levotiroxina, se recomienda content/uploads/2015/12/Hipotiroidismo.pdf
la presentacin oral a dosis de 200 a 400 mcg du- 3. Londoo AL, Gallego ML, Bayona A, Landzuri P. Preva-
rante tres a cuatro das, y luego continuar con 200 lencia de hipotiroidismo y relacin con niveles elevados
de anticuerpos antiperoxidasa y yoduria en poblacin de
mcg da hasta que el paciente recupere el estado
35 y ms aos en Armenia. 2009-2010. Rev. salud pbli-
de conciencia. La dosis de mantenimiento general-
ca [Internet]. 2011: 998-1009. Disponible en: http://www. ltima fecha
mente oscila entre 100 a 150 mcg da. scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124- de acceso
00642011000600012&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590 /0124
Por ltimo, se deben tener en cuenta todos los fac-
-0064 2011000600012.
tores que puedan afectar la sensibilidad, la distri-
4. Gua Colombiana de Salud. Gua de atencin en manejo de
bucin y el metabolismo de la hormona tiroidea,
Hipotiroidismo 2014 (Internet). Disponible en: http://www.
como la edad, la funcin cardiovascular, el estado colombianadesalud.org.co/GUIAS_ATENCION_MEDICI-
neuropsiquitrico y las comorbilidades, para lograr NA/GUIA%20%20HIPOTIROIDISMO%202014.pdf
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Otras recomendaciones: tratar la causa desenca-
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