GESTIN DEL TALENTO HUMANO Cdigo: U-FT- 008.007.

020

FORMATO AUTO REPORTE

CONDICIONES DE SALUD Versin: 0.0

Objetivo: Evaluar las condiciones de salud del personal docente no perteneciente a carrera profesoral y las
personas vinculadas en la modalidad de supernumerario, ante un evento no deseado (accidente o enfermedad)
ocurrido en los ltimo tres (3) meses, lo anterior con el fin de determinar la necesidad de realizar un examen
mdico ocupacional de ingreso.
DATOS DEL SERVIDOR PBLICO
Fecha
Nombres y Apellidos
diligenciamiento
Nmero de
Cargo
identificacin
Tipo de Vinculacin laboral
CONDICIONES DE SALUD SI NO DESCRIPCIN

En los ltimos tres (3) meses ha sufrido algn

accidente? (describir brevemente)

En los ltimos tres (3) meses le han diagnosticado

alguna enfermedad? (describir brevemente)

En los ltimos tres (3) meses ha presentado

sintomatologa que haya afectado sus condiciones de
salud? (describir brevemente)

Actualmente se encuentra en algn tratamiento

mdico? (describir brevemente)

Actualmente se encuentra incapacitado? (describir

brevemente las causas de la incapacidad)

En los ltimos tres (3) meses estuvo incapacitado?

(describir brevemente las causas de la incapacidad)

FIRMA

Firma del Servidor Pblico: Cdula:

OBSERVACIONES (Espacio reservado para la Universidad Nacional de Colombia)

FIRMA JEFE DE LA OFICINA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

O QUIEN HAGA SUS VECES EN LAS SEDES