INFORM CONSENT Disahkan oleh Kepala

No. Kode : Puskesmas Selomerto 1

Terbitan :
SPO No. Revisi :
Tgl. Mulai
UPTD : 1 Mei 2013
PUSKESMAS Berlaku
dr. SUMANTO
SELOMERTO 1 Halaman :1/2 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter

yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan
tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu
resiko
2. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pelaksanan inform consent kepada pasien
sehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan
yang telah diberikan kepada pasien
Pelaksanaan inform consent harus mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SPO
3. Ruang Lingkup Rawat Jalan,
Rawat Inap,
IGD
4. Definisi Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
5. Prosedur a. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
d. Petugas memberikan kesempatan pada pasien keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan
e. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada keluarga/pasien
f. Petugas mengisi inform consent
g. Petugas menyerahkan informconsent yang sudah diisi kepada
pasien/keluarga
h. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membaca informconsent,
i. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menanda tangani form
inform consent beserta saksi
 j. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
k. Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan pada
RM
6. Diagram alir Petugas kesehatan Petugas memastikan
Petugas menginformasikan tingkat pemahaman pasien
menyiapkan
mengenai prosedur dan keluarga terhadap
lembar inform
consent tindakan yang akan informasi yang diberikan
dilakukan

Petugas menjelaskan isi Petugas memberikan

Petugas mengisi inform
inform consent kepada kesempatan pada pasien
consent
keluarga/pasien keluarga untuk
menerima atau menolak
tindakan yang diberikan

Petugas menyerahkan Petugas Petugas mempersilahkan

informconsent yang mempersilahkan pasien/keluarga menanda
sudah diisi kepada pasien/keluarga tangani form inform
consent beserta saksi
pasien/keluarga membaca
informconsent

Petugas menyimpan form

Petugas kesehatan inform consent yang telah
mencatat kegiatan ditandatangani pasien atau
keluarga di dalam rekam
medis pasien

7. Referensi PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal

45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
8. Dokumen Form inform consent
terkait Rekam medis, buku register
9. Distribusi Rawat Jalan,
Rawat Inap.
IGD

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 INFORM CONSENT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS Halaman :
SELOMERTO 1

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent?
2 Apakah Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan?
4 Apakah Petugas memberikan kesempatan pada pasien
keluarga untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan?
5 Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada
keluarga/pasien?
6 Apakah Petugas mengisi inform consent?
7 Apakah Petugas menyerahkan informconsent yang sudah
diisi kepada pasien/keluarga?
8 Apakah Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membaca
informconsent?
9 Apakah Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menanda
tangani form inform consent beserta saksi?
10 Apakah Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam
medis pasien?
11 Apakah Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan dan
tindakan pada RM?

CR = %
Selomerto, .

Pelaksana /Auditor

(..)