Funcin de la mano despus de una reparacin nerviosa

Las lesiones de nervio perifrico dejan serias secuelas y son uno de los ms grandes
problemas a los que se enfrenta la ciruga reconstructiva, en especial en el miembro
superior. Los daos nerviosos dejan serias secuelas que interfieren con las capacidades de
funcionar adecuadamente y la discapacidad adquirida a menudo es dramtica: una mano sin
sensibilidad usualmente es una mano sin funcin. Los daos nerviosos se ven ms
frecuentemente en los miembros superiores de hombres jvenes existiendo una alta
posibilidad de prdida de trabajo y que la calidad de vida del paciente se vea seriamente
deteriorada. A menudo hay deterioro en la funcin de la mano a lo largo de la vida como
dolor, disestesia e intolerancia al frio. Tambin hay un impacto econmico sustancial por
los daos nerviosos tanto para el paciente como para la sociedad.

A pesar de la enorme cantidad de nueva informacin y evolucin de nuevos conceptos

cientficos los daos nerviosos aun son uno de los ms desafiantes y dificultosos problemas
en la ciruga reconstructiva. Hoy no hay tcnica quirrgica que pueda asegurar la
recuperacin de la discriminacin tctil en la mano en los adultos despus de sufrir una
lesin en el nervio mediano. De esta forma, considerar el impacto de las lesiones nerviosas
en la calidad de vida como en la capacidad laboral y econmica son buenas razones para
reevaluar y revisar alguno de los principios actuales de reparacin nerviosa.

La sensacin de la mano

La mano no solo es una herramienta de trabajo sino que es un importante instrumento para
las actividades de nuestra vida diaria, esta nos conecta con nuestro mundo exterior a travs
del tacto y la expresin de nuestro lenguaje corporal y artstico. Adems de su delicada
capacidad motriz la mano representa un rgano de los sentidos con una funcin sensorial
extremadamente desarrollada. A parte de la sensibilidad protectiva, el termino gnosis
tctil tambin se utiliza para ilustrar los aspectos especficos de la sensibilidad funcional
representando el nexo entre la funcin perifrica del nervio y a interpretacin de las
impresiones sensoriales en la corteza somatosensorial del cerebro (Mobeg, 1958). El tacto
discriminativo una de las parte de la gnosis tctil depende de los mecanoreceptores
cutneos en la mano para presin vibracin y estiramiento. Esta es una funcin que permite
la percepcin y localizacin tctil discriminacin y reconocimiento de las cualidades e
identificacin de los objetos sin utilizar la visin. De esta forma la mano puede ser descrita
como un rgano de los sentidos fuertemente ligada al cerebro. El buen desarrollo del
sistema de retroalimentacin entre la mano y el cerebro con aferencias propioceptivas
tctiles continuas que estn coordinadas con los sistemas de memoria en el cerebro es un
prerrequisito para la regulacin de la fuerza y velocidad de la garra. Tambin es esencial la
retroalimentacin de la sensacin funcional. Un dao nervioso deja la mano con un
deterioro en la sensacin que impactara de gran manera en la capacidad del paciente para
utilizar su mano no solo desde el punto de vista mdico sino que tambin una gran
discapacidad en sociedad.

Regeneracin y reparacin, aspectos fisiolgicos

La restauracin de las funciones sensoriales y motoras en la mano despus de la reparacin

nerviosa es un proceso complejo basado en cambios en multiniveles tanto celulares como
qumicos y funcionales desde la punta de los dedos a la corteza cerebral. El brote axonal y
la orientacin es dependiente de complejos mecanismos moleculares en el microambiente
con varios tipos de mecanismos para la atraccin o repulsin axonal estimulando o
inhibiendo el avance del axn.

Despus de una seccin transversal del nervio las reacciones a nivel del cuerpo celular
llevan a cambiar el metabolismo de un modo de mantencin a uno de crecimiento
expresado en cambios estructurales y funcionales de los cuerpos de las clulas nerviosas.
Durante la seccin transversal del axn, un gran nmero de neuronas mueren por apoptosis.
Hay una perdida celular del 20 al 50% de las neuronas del ganglio de la raz dorsal y
clulas motoras tambin pueden morir aunque en menor cantidad. Muchos factores pueden
tener una influencia en la perdida neuronal post traumtica en el ganglio de la raz dorsal
como la edad, el lapsus de tiempo de la injuria para reparar y la proximidad del dao. La
reparacin inmediata del nervio puede reducir la muerte celular post traumtica.

El mayor problema es que la perdida de direccin axonal, a pesar de la tcnica de

reparacin, siempre ocurre que en el sitio de reparacin algunos axones sensoriales crecen
dentro de las clulas Schwann motoras y viceversa en el segmento distal hay degeneracin
Waleriana y las clulas de Schwann empiezan a proliferar y producen un numero de varios
factores de crecimiento como el factor de crecimiento nervioso (NGF) factor neurotrfico
ciliar (CNTF) factores neurotrficos derivados del cerebro (BDNF) y NT-3, NT-4/5 y NT-
5-6. Los macrfagos que invaden liberan interleuquina 1que gatillan e incrementan la
transcripcin de NGF y el receptor de NGF en la clula de Schwann.

Un factor crucial es la extensin de la especificidad en el crecimiento axonal. La existencia

de regeneracin motora preferencial bajo estrictas condiciones de laboratorio ha sido
acentuada por Brushart el cual en 1993 dijo que las fibras motoras inervan preferentemente
a los tubos de las clulas de Schwann motoras en contraste a las clulas de Schwann
sensitivas distales. Las bases de esto se sugiere que es por la presencia de molculas de
reconocimiento especificas en los tubos de las clulas de Schwann motoras en oposicin a
los tubos de las clulas de Schwann sensitivas. Sin embargo de acuerdo a Maki y asociados
hay especificidad en la regeneracin sensorial pero no en la regeneracin motora. De
acuerdo a Maki el brote de las clulas de Schwann en el segmento distal del nervio tuvo un
importante rol en este contexto. A pesar de esto las opiniones varan respecto a la expresin
de la especificidad en los modelos de regeneracin experimentales. No se sabe si estos
mecanismos especficos estn activos en situaciones clnicas o cual podra ser su extensin.

Regeneracin despus de la reparacin del nervio, aspectos clnicos

La reparacin nerviosa se relacion por mucho tiempo como un problema tcnico y se han
descrito variadas tcnicas para realizar la unin de los cabos nerviosos tan exactamente
como sea posible. Una de las tcnicas realiza la reparacin nerviosa con suturas en el
epineuro otra en el perineuro para unir los fascculos separadamente, sin embargo, el
cirujano no puede unir los tubos de las clulas de Shwann o los axones individualmente.
Sin importar lo exacto de la tcnica, el mal direccionamiento es inevitable y constituye la
base para la reorganizacin cortical funcional cuando los objetivos perifricos de
reinervacin son incorrectos por la regeneracin axonal. Actualmente no existe evidencia
de que la tcnica de reparacin por fascculos tenga mejores resultados funcionales que la
epineural.

Evaluacin de la funcionalidad de la mano despus de la reparacin nerviosa

La evaluacin de la funcionalidad de la mano despus de una reparacin nerviosa no es una

tarea fcil, con muchas pruebas que hacen frente a diferentes aspectos de la funcin de la
mano que se pueden llevar a cabo. Para apreciar la funcin global de la mano se necesitan
muchas mediciones para cuantificar los resultados en un conjunto de modalidades como la
sensibilidad, funcin motora, dolor y molestias. Histricamente, la escala ms comn es la
del MRC (Medical Research Council & Committee 1954), sin embargo, esta escala se basa
en hallazgos subjetivos, y as posee inconvenientes psicomtricos. El ms reciente es el
Instrumento Modelo para Resultados Despus de una Reparacin Nerviosa (IMOANR)
que es un modelo para documentacin y cuantificacin de los resultados funcionales
despus de una reparacin nerviosa en la mueca o regin distal de antebrazo, incluyendo
funcin sensorial y motora as como problemas de dolor y molestias en un sistema de
puntuacin resumida. Los test especficos se pueden dividir jerrquicamente en test de
deteccin, discriminacin e identificacin. Se requiere la deteccin de un estmulo aislado
como la presin suave de un filamento. Los filamentos ms comnmente utilizados son los
Monofilamentos Semmes-Weinstein (SWM) o Pelo de Von Frey (Von Frey 1922). Los
filamentos de nylon de distinto espesor son usados en una prueba estandarizada en donde el
sujeto debe avisar cuando siente el monofilamento. De esta forma se puede definir la
sensacin a la presin ms pequea.
Se han descrito varias pruebas de discriminacin tctil. Una prueba comnmente utilizada
para la capacidad de discriminacin tctil es la Prueba de Discriminacin de Dos Puntos
(Two Point Discrimination test o 2PD). La prueba clsica fue desarrollada por Weber y
popularizada por Mobeg (1958 1962). En esta prueba uno o dos puntos son aplicados
aleatoriamente para probar las reas de la piel mientras se les pregunta a los sujetos si
pueden percibirlos. Es importante que los resultados de 2PD se acompaen siempre de una
explicacin detallada del procedimiento de la prueba debido a que la cantidad de presin
sobre la piel puede modificar considerablemente los resultados. La recientemente descrita
Prueba de Discriminacin de Forma y Textura (Shape/Texture-Identification test o STI) es
una prueba estandarizada basada en el tacto activo con identificacin de formas y texturas
con dificultad progresiva. Este modelo se basa tanto en mediciones objetivas como
subjetivas, enfocadas en la totalidad de los aspectos tomados en cuenta, sensibilidad,
motricidad, y dolor/molestias. Este modelo se correlaciona bien con la opinin del paciente
respecto del impacto de la lesin nerviosa sobre las AVDs.

Factores que influencian los resultados

Los resultados de la reparacin nerviosa depende tanto de las condiciones prevalentes como
de la tcnica utilizada. Sin embargo, el resultado de la ciruga de reparacin nerviosa vara
considerablemente entre los pacientes incluso cuando las condiciones como las tcnicas
quirrgicas son virtualmente idnticas. Se conocen varios factores que influencian los
resultados de la reparacin nerviosa.

Edad

Aunque los resultados de la reparacin nerviosa es decepcionante en adultos, es bien sabido

que los nios adquieren usualmente resultados funcionales superiores. A pesar de la corta
distancia de regeneracin en nios y mejor capacidad regenerativa general, la mejor
adaptabilidad del cerebro de los nios se ha propuesto comnmente como una explicacin a
esto. Al parecer, le mejor edad para esto es en nios menores de 10 aos, seguido por una
rpida declinacin y estabilizacin en la adolescencia. Es interesante que haya una analoga
sorprendente entre estos patrones y el patrn que ilustra las puntuaciones de los inmigrantes
en una prueba de gramtica, con registro de la edad en que comienzan a aprender un nuevo
lenguaje. De esta manera, el periodo crtico de recuperacin de la capacidad tctil
discriminativa despus de una reparacin nerviosa es anlogo al periodo crtico para la
adquisicin de un segundo lenguaje, indicando tambin un fuerte componente de
aprendizaje en la adquisicin de la sensibilidad funcional.

Capacidades cognitivas
Las capacidades cognitivas especficas del cerebro como la capacidad de aprendizaje verbal
y la capacidad visual-espacial-cognitiva pueden ayudar a explicar las variaciones en la
recuperacin de la sensibilidad funcional en los adultos, despus de una reparacin
nerviosa. Se ha visto que la capacidad de aprendizaje verbal y la capacidad visual-espacial-
cognitiva juegan un papel importante en la recuperacin de la sensibilidad funcional en la
reparacin del nervio mediano y ulnar de adultos.

Tiempo de reparacin

Como acuerdo general las secciones nerviosas frescas pueden ser reparadas sin o con un
mnimo de retraso. La reparacin temprana reduce considerablemente la muerte de clulas
nerviosas posoperatoria, y en este momento los puntos de referencias naturales como las
vesculas sanguneas epineurales an pueden ser utilizadas para asegurar la correcta unin
de los cabos nerviosos. Con el aumento del retraso preoperatorio los resultados se vuelven
progresivamente peores como resultado de la fibrosis del segmento nervioso distal, atrofia
de las clulas de Schwann y la muerte progresiva de neuronas.

Tipo de nervio

El tipo de nervio daado influencia considerablemente los resultados. Si el nervio es motor,

el riesgo de unin errnea entre los axones motores y sensitivos es eliminado optimizando
la exactitud de la reinervacin. Hay una situacin anloga en los nervios sensitivos.

Nivel de Dao

Despus de la seccin nerviosa hay un retraso inicial seguido por un brote y crecimiento
axonal. Se ha sugerido que en humanos la velocidad de crecimiento nervioso es de 1-2
mm/da. En las lesiones de los nervios digitales solo hay una pequea distancia de
separacin entre el axn en regeneracin y sus objetivos distales mientras que el dao del
segmento superior del brazo crea una situacin diferente con un tiempo ms largo antes de
la reinervacin de la mano. Las lesiones del nervio mediano requieren de 3 a 4 meses antes
de los primeros signos de reinervacin.

Tipo de Dao

Una lesin compresiva siempre tiene mejores resultados funcionales en coparacin con una
seccin completa del tronco nervioso. El retraso inicial es corto y el crecimiento del axn
ocurre ms rpido en las lesiones compresivas que en las secciones completas. La lmina
basal de las clulas de Schwann se encuentra intacta y de esta manera puede guiar el axn a
sus objetivos perifricos. La reinervacin perifrica correcta en las compresiones se refleja
en la perfecta recuperacin de las reas de representacin cortical correspondientes a las
partes del cuerpo reinervadas.
El papel del cerebro en la recuperacin funcional despus de una reparacin nerviosa

La experiencia clnica muestra que los resultados en la reparacin nerviosa en adultos es

decepcionante y est lejos de ser satisfactoria, especialmente con respecto a la recuperacin
de la discriminacin tctil. La introduccin de la microciruga y el refinamiento de las
tcnicas de reparacin no han llevado a una mejora dramtica de los resultados. De esta
manera hay buenas razones para mirar los factores explicativos en el sistema nervioso
central adems de los eventos celulares y biomecnicos asociados con la degeneracin y
regeneracin del sistema nervioso perifrico. Un dao nervioso en el miembro superior se
sigue de cambios reorganizacionales funcionales profundos en la corteza somatosensorial,
principalmente por un mar direccionamiento de la regeneracin axonal. Por lo tanto, el
componente ms importante de la rehabilitacin despus de una lesin nerviosa se debe
enfocar en el proceso de reaprendizaje en donde se requiere re-aprender un nuevo lenguaje
hablado por la mano