GUIA ACADMICA
NACIONAL
Trauma de trax
Fabio R Corts Diaz MD. Instructor Asociado, Departamento de Ciruga General. Francisco Buitrago Meja MD. Instructor Asociado,
Departamento de Ciruga General, Universidad Nacional de Colombia.
INTRODUCCIN
Este artculo revisa la historia,
epidemiologa, estadstica, diferentes
etiologas, avances en el transporte, re-
animacin y tratamiento mdico-quinir-
gico aceptado para el trauma de trax.
Se describen las complicaciones ms fre-
cuentes y los procedimientos de urgen-
cias que son usados en este tipo de le-
siones.
Aunque ha existido en las ltimas dca-
das progresos importantes en imgenes
diagnsticas, la precisin del diagnsti-
co en el trauma de trax complicado es
difcil y la mayora de estas heridas son
de tratamiento quirrgico especializado.
Avances en la prevencin de accidentes,
una mayor rapidez en el transporte, un
mejor manejo paramdico en el sitio del
accidente y durante el traslado al hospi-
tal, una reanimacin vigorosa, mtodos
diagnsticos ms eficientes y servicios
especializados en trauma, son aportes
fundamentales en el tratamiento de esta
enfermedad.
En el papiro de Edwin Smith que data
de 3.000 aos A. C. se encontraron refe-
rencias sobre heridas de trax produci-
das por flechas, lanzas, cuchillos y ar-
mas contundentes durante las guerras.
(1,2).
Posteriormente, Galeno propuso una se-
rie de tratamientos para el manejo de di-
ferentes lesiones encontradas tanto en el
trauma cerrado como en el abierto, por
ejemplo, el empaquetamiento de las he-
ridas abiertas; este fue el manejo clsico has-
ta que se inicio el desbridamiento y el cie-
rre de estas heridas. (2,4)
En los aos 1600 se idearon una serie de
tubos, cnulas y diferentes aparatos de
succin para el manejo del empiema y
de otras colecciones del espacio pleural.
(1)
Con el advenimiento del trauma torcico
relacionado con los proyectiles de armas
de fuego de baja y de alta velocidad, se
desarroll el drenaje cerrado del trax
con su clsica trampa de agua la cual se
hizo popular durante la segunda guerra
mundial. (1,2)
En 1895 Roentgen descubri los Rayos
X, con los cuales se inicio una nueva era
para el diagnstico y manejo de la pato-
loga torcica. (2)
Durante el siglo XX se han desarrollado
mltiples aportes para el manejo de los
problemas que se presentan con el trau-
ma de trax como son:
1. La intubacin orotraqueal y la ventila-
cin mecnica con sus diferentes mo-
dalidades.
2. El descubrimiento de diferentes clases
de antibiticos tanto de origen biolgi-
UNIVERSIDAD
DE COLOMBIA
Revista de la Facultad de
Medicina 2000; 48 (1): 35-44
co como sinttico.
3. El conocimiento de la farmacodinama
y farmacocintica permiten la utiliza-
cin mas lgica de los antibiticos y
analgsicos en cuanto a dosificacin y
concentracin efectiva en el tejido
pulmonar y en la cavidad pleural.
4. El tratamiento eficiente del dolor, no
solo por el descubrimiento de nuevas
drogas que pueden ser administradas
por va oral como intravenosa, sino por
el empleo de bloqueos peridurales,
pleurales e intercostales que facilitan
el manejo de las secreciones del rbol
traqueo- bronquial.
Estos aportes han disminuido la morbilidad
y mortalidad del trauma torcico.
EPIDEMIOLOGIA
La mortalidad total del trauma de trax
se encuentra hoy alrededor del 4 al 7%,
lo cual significa una reduccin sustan-
cial si la comparamos con el 62% que
se presentaba en otras pocas. (1,2,6,12)
El trauma de trax se presenta princi-
palmente en las primeras cuatro dca-
das de la vida y contribuye con un 25%
de las muertes traumticas al ao.
(3,5,12)
Se han realizado estudios en los cuales
el tipo de transporte ya sea areo o te-
rrestre relacionados con la distancia a
la cual ocurre el accidente se conside-
ran un factor primordial para la sobrevida
35
 CORTS F, BUITRAGO F.
de los pacientes; existe un lmite en la cer-
cana de los 100 kilmetros, por encima del
cual la sobrevida del paciente es mayor si
es transportado en helicptero.
Si el paciente est a menor distancia este
transporte se debera realizar en ambulan-
. cia, por la mayor disponibilidad de este
medio de transporte. (1,6,12)
Hay una mayor sobrevida en los pacientes
que reciben manejo paramdico en el sitio
del accidente y durante el transporte que
aquellos que nunca lo reciben.
El 50% de las muertes ocurre en el sitio del
accidente y durante el transporte al hospi-
tal, nos damos cuenta que una gran canti-
dad de pacientes nunca ingresan vivos a
los servicios de urgencias, principalmen-
te por:
1. Neumotrax a tensin.
2. Asfixia traumtica.
3. Trax inestable.
4. Ruptura de los grandes vasos
intratorxicos.
5. Contusin con ruptura cardiaca y/o
trastornos del ritmo.
6. Embolismo areo.
7. Taponamiento cardaco. (2,12)
CONSIDERACIONES GENERALES
El 85 % de los casos de trauma de trax
se manejan con una Toracostoma a dre-
naje cerrado (T.D.C.) y solamente el 15%
necesitan de un manejo ms especiali-
zado. (2,7,12)
Durante la atencin del paciente que in-
gresa a urgencias, la prioridad es asegu-
rar una va area permeable y una venti-
lacin adecuada.
1. La primera accin seria revisar la cavi-
dad oral, retirar los cuerpos extraos y
obtener el control cervical.
2. Aspiracin de sangre o del contenido
gstrico de la boca y del rbol bronquial.
3. Intubacin oro o nasotraqueal cuando
no exista trauma cervical.
4. Cricotiroidotoma seguido de
traqueostorna en caso de trauma del
macizo facial.
5. Aplicacin de oxgeno por mscara y/
o por tubo endotraqueal si el paciente
ingresa con insuficiencia ventilatoria.
36
6. Ventilacin asistida en los casos que
con las medidas anteriores no se obten-
ga una presin arterial de oxgeno
(pa02) mayor de 50 mm Hg. y una pre-
sin arterial de dixido de carbono
(PaC02) menor de 50 mm Hg.
Durante el estado de shock hay que diag-
nosticar las siguientes patologas:
l. Neumtorax a tensin.
2. Taponamiento cardaco.
3. Contusin cardaca.
4. Embolismo areo.
5. Lesin de grandes vasos.
6. Contusin pulmonar severa.
Con frecuencia se encuentran asociadas
al trauma de trax lesiones de otros r-
ganos y sistemas.
En el trauma cerrado de trax las heri-
das de diferentes rganos las encontra-
mos en un 75% y se discriminan de la
siguiente forma: (7,12)
Trauma craneo-enceflico (T.C.E.) 44%,
lesin de un rgano intraabdominal en
el 21 %, fracturas de las extremidades
54%, fractura plvica 12%, fractura de
la columna vertebral en un 6%. (2,12)
El enfisema mediastinal y el subcutneo
se presentan cuando hay heridas de
esfago o del rbol traqueo-bronquial,
el diagnstico depende de la sospecha
clnica, del exmen clnico y radiologico.
El manejo debe realizarse segn la etio-
loga del enfisema.
Todo paciente estable se puede estudiar
con imgenes diagnosticas, pero el pa-
ciente con trauma que ingresa al servi-
cio de urgencias hemodinmicamente
inestable es de tratamiento quirrgico a
excepcin de aquellos, en los que hay
un alto ndice de sospecha de contusin
miocrdica y neumotorax a tensin.
Durante el examen de radiologa hay que
buscar:
1. Lesiones de tejidos blandos.
2. Lesiones oseas.
3. Ruptura del diafragma.
4. Mediastino amplio (ms de 8 cm).
5. Cuerpos extraos.
6. Enfisema mediastinal
LESIONES ESPECFICAS
FRACTURAS COSTALES
AISLADAS SIN COMPLICACIONES
Representan del 35 al 40% del trauma
de trax, con una mayor frecuencia du-
rante el trauma cerrado. (2,12,13,14)
Clnicamente adems del dolor de tipo
pleurtico, se encuentra taquipnea (cuan-
do las fracturas costales se encuentran
en los arcos anteriores y laterales) y de-
formidad de la caja torcica si existe
desplazamiento.
El diagnstico se realiza por palpacin.
En principio no se deben tomar radio-
grafas de reja costal para hacer un diag-
nstico de la fractura se debe reconocer
un neumtorax o hemtorax que puedan
comprometer la vida del paciente.
Cuando se encuentran fracturas de la pri-
mera o segunda costillas demuestran que
la energa del trauma fue muy alta y es obli-
gatoriedad buscar lesiones intratorxicas o
abdominales. Estas fracturas presentan
una mortalidad del 36% por las lesiones aso-
ciadas. (2)
Tratamiento.
1. Analgsicos va oral o intravenosa.
2. Analgesia peridural.
3. Terapia respiratoria.
Ver figura1.
TORAX INESTABLE
Se presenta con una frecuencia del 5%.
con una mortalidad del 11 al 16%.
(9,13,14)
Se necesitan fracturas dobles por 10 me-
nos en tres arcos costales contiguos para
obtener un movimiento paradjico de la
reja costal. O fracturas costales anterio-
res y laterales mltiples as no sean do-
bles.
El problema principal es la contusin
pulmonar subyacente, que es lo que deter-
mina la hipoxemia de los pacientes con este
tipo de lesin.
El trax inestable presenta dos componen-
tes mecnicos que contribuyen a las mani-
festaciones clnicas del paciente.
TRAUMA DE TORAX
Figura 1. Hombre de 34 aos, quien ingresa por presentar trauma cerrado de trax en accidente de
trnsito, placa AP lateral en decbito supino, en el hemitorax izquierdo se aprecian mltiples fracturas
costales desalojadas, infiltrado alveolar correspondiente a contusin en la base pulmonar, neumtorax
apical, borramiento del seno costodiafragmtico por derrame y presencia de tubo de drenaje.
l. El movimiento de vaivn del volu-
men comente que causa la respira-
cin paradojal.
2. El movimiento de vaivn mediastinal
que contribuye a la presencia de
shock por angulacion de las cavas.
Tratamiento
Los principios bsicos del tratamiento son:
l. Control del dolor.
2. Drenaje de la cavidad torcica si hay
hemoneumotrax.
3. Terapia respiratoria.
4. Oxigeno suplementario, presin po-
sitiva con mascara.
5. Intubacin naso u orotraqueal si se pre-
senta una Pa02 menor de 50 mm Hg.
O una PaC02 mayor de 50 mm Hg. Se
debe tener en cuenta que la ventilacin
mecnica produce una estabilizacin
interna de la reja costal.
6. Bloqueos intercostales evitando el
neumtorax, hemotrax o la infec-
cin debido a punciones repetidas.
7. Si con los cinco primeros puntos se
logra mantener una Pa02 mayor de
50 mm Hg, y una PaC02 menor de
50 mm Hg. No interesa el grado de mo-
vimiento paradojal de la reja costal para
continuar con un tratamiento invasivo,
sin ventilacin mecnica.
La fijacin externa del trax se debe rea-
lizar cuando hay una indicacin de
toracotoma para manejar otro tipo de le-
sin intratorxica.
Hay una serie de anormalidades que se
presentan en los pacientes que sobrevi-
ven a un trax flcido y son: Disnea 63%,
dolor crnico de la pared del trax en un
49%, trastornos en los parmetros de la
espirometra en un 57%.
ASFIXIA TRAUMTICA
Se presenta por un aplastamiento del trax.
Se encuentra asociado a un cuadro clni-
co de edema y petequias en la cara y en el
cuello, hemorragias subconjuntivales, cia-
nosis cervical y sntomas neurolgicos
como prdida de la visin.
El aumento de la presin a nivel del t-
rax produce un aumento de la presin
hidrosttica retrograda en las venas
pulmonares, venas cavas y al mismo
tiempo impide el drenaje venoso cere-
bral con ruptura de capilares y presencia
de edema, petequias y equimosis dise-
minadas.
Tratamiento.
Es de soporte con oxigeno por mscara,
manejo del dolor y de las secreciones.
Rev Fae Med UN Col 2000 Vol. 48 N
FRACTURAS ESTERNALES
Se presentan con una frecuencia del 4%.
(2,7,12)
La fractura ms frecuente es la transversa
y se localiza en el tercio superior del es-
ternn.
Tiene una clnica de dolor, edema y de-
formidad a la palpacin.
Se deben solicitar radiografas laterales
de trax para observar el desplazamien-
to anteroposterior de los fragmentos
seos y sus posibles complicaciones.
Se asocia con la presencia de contusin
cardiaca, la cual se diagnostica median-
te el cuadro clnico de hipotensin,
arritmias evidenciadas en el electrocardio-
grama (E.eG.), aquinecia y\o disquinecias
observadas en el ecocardiograma y eleva-
ciones de las enzimas cardiacas.
Tratamiento:
l. Control del dolor.
2. Terapia respiratoria.
3. Oxgeno.
4. Si el desplazamiento de los fragmen-
tos seos no permiten controlar el
dolor o si hay inestabilidad torcica
asociada a contusin pulmonar me-
nor se debe fijar el esternn.
5. Si hay contusin pulmonar severa, la
fijacin interna con respirador es
mandatoria.
FRACTURADECLA~CULASYDE
ESCPULA
Las fracturas de escpula son poco frecuen-
tes, pero cuando se presentan tienen una
mortaIidad del 10%, debido a las lesiones
asociadas de otros rganos. (3,5,6,9,12)
Tratamiento
Se lleva a cabo con la inmovilizacin Qui-
nrgica u ortopdica del hombro.
Ver figuras 2, 3
HER1DASPENETRANTES
Las heridas por proyectil de arma de fuego
(H.p.a.f.), las Heridas por arma
cortopunzante (H.a.c.p.) y toracotomas
traumticas son diferentes etiologas de las
heridas abiertas de trax. Como clnica
encontramos una disminucin del mur-
37
CORTS F, BUITRAGO F.

mullo vesicular asociado a matidez o

hipersonoridad segn corresponda al
diagnstico de un hemotrax o un
neumotrax.
La estabilidad hemodinmica del pa-
ciente, nos indica si este amerita en for-
ma inmediata la colocacin del tubo de t-
rax o si permite la toma de las radiografas
pertinentes.
Hay que tener en mente que en el
neumtorax abierto hay movimiento de
vaivn mediastinal y del volumen corrien-
te similar al explicado en el trax inesta-
ble. (2)

Tratamiento.
Para la toracotoma traumtica y el
neumtorax abierto, el tratamiento consis-
te en cerrar parcialmente la herida lo cual
permite corregir el movimiento de vaivn Figura 2. Hombre de 38 aos, quien sufri accidente de trnsito, el T.A.c. muestra fractura
del volumen corriente y el balanceo del conminutiva del cuerpo de la escpula y de la regin posterior de la segunda costilla del lado
mediastino. Seguido por la colocacin de izquierdo.
un tubo de drenaje al hernitrax corres-
pondiente.
Para la toracotoma traumtica el pacien-
te es llevado a salas de ciruga donde se
revisa el hernitrax y se sutura la heri-
da.

En las H.P.A.F. y H.A.c.P. asociadas a

hemotrax o neumotrax se debe colo-
car un T.D.C., desbridar los orificios de
entrada y salida de los proyectiles y su-
turar las heridas de los tejidos blandos.
Ver figura 4

NEUMOTORAX

Se define como la coleccin de aire en

el espacio pleural, este puede ingresar a
la cavidad pleural de afuera a dentro y
de a dentro a fuera. En el trauma pue-
den existir los dos mecanismos, el me-
canismo de afuera a dentro (toracotoma
traumtica o hemotrax abierto) o un
mecanismo de dentro a fuera por lesin
del parenquima pulmonar (neumotorax
cerrado o neumotorax a tensin).
El neumtorax a tensin presenta snto-
mas que puede compartir con el tapo-
namiento cardiaco y del cual hay que di-
ferenciarlo en forma inmediata ya que
el tratamiento es totalmente diferente.
Encontramos hipotensin, ausencia de
Figura 3. El mismo paciente anterior. Escanograma frontal del hemitorax izquierdo en el que se
aprecia fractura completa desalojada en el tercio medio de la clavcula y fractura conminuta en el
cuerpo de la escpula. Fue manejado con osteosntesis por parte de ortopedia.
la ventilacin, injurgitacion yugular, ruidos que es inmediato, se inserta una aguja n-
cardicos velados e hipersonoridad o mero 12 o 14 en el segundo o tercer espa-
timpanismo a la percusin del hernitrax cio intercostal con lnea medioclavicular
comprometido. A los rayos X se observa hasta el espacio pleural buscando una
desviacin del mediastino hacia el lado descompresin lenta con el fin de evitar el
contralateral con aplanamiento del edema pulmonar unilateral por aumento de
diafragma, aumento de los espacios la presin hidrosttica si se realiza en for-
intercostales y signos de colapso de ese ma brusca.
pulmn.
Tratamiento. Cuando el paciente se encuentre
El neumotrax a tensin tiene un manejo hemodinrnicamente estable se coloca

38
TRAUMA DE TORAX
un T.D.C. (2,13)
La fstula broncopleural persistente aso-
ciada a una reexpansin pulmonar par-
cial se maneja con la colocacin de otro
tubo de drenaje a trampa de agua y suc-
cin del espacio pleural con una presin
de 15 ce de agua.
Si no obtenemos una buena reexpancin
en la placa de trax despus de dos horas
se debe pensar en la posibilidad de una
atelectasia pulmonar ms si los Rx lo su-
gieren, caso en el cual se debe realizar una
broncoscopia, si la broncoscopia descarta
obstruccin bronquial se eleva la presin
de los tubos del trax a 25 ce de agua.
Si un nuevo control de Rx a las 2 o 3 horas,
demuestra que no hay reexpansin
pulmonar, el paciente debe ser sometido a
una toracotoma para el reparo de las le-
siones.
Ver figura 5.
HEMOTORAX
Se define como la presencia de sangre
en la cavidad pleural.
Tiene una frecuencia del 36 al 85%.
Usualmente asociado a trauma abierto y
a la presencia de neumotrax, caso en el
cual el diagnstico corresponde a un
hemoneumotrax.
Tratamiento.
El manejo se realiza en forma exitosa
en el 85% de los casos con un tubo de
trax (T.D.C.) numero 34 o 36.
En un 15% de los casos es necesario rea-
lizar una toracotoma de urgencia y de-
pende de las siguientes indicaciones:
1. Hemtorax masivo de mas de 1.000
ce. de drenaje en el momento de la
colocacin del tubo de trax.
2. Drenaje de mas de 200 ce por hora
durante las dos primeras horas.
3. Drenaje de mas de 200 ce de sangre
al da durante los primeros tres das.
Ver figura 6.
EMBOLISMO AEREO (4%).
Se presenta con mayor frecuencia en el
trauma abierto (65%); con un 45% de
mortalidad. (2,12)
Figura 4. Hombre de 23 aos quien presenta una herida por A.c.P., se observa cuerpo extrao
radio-opaco correspondiente A. CiP. que se proyecta en el lado derecho de la unin cervicotorxica.
Cuando existe una fstula de un bronquio
a una vena pulmonar. Clnicamente se
observan cambios neurolgicos focales,
colapso del sistema cardiovascu1ar, presen-
cia de espuma en los gases arteriales y se
diagnostica durante una fundoscopia al
observar burbujas en la arteria de la retina
o durante la toracotoma de reanimacin
con presencia de burbujas en las arterias
coronarias. El tratamiento sugerido es el si-
guiente:
1. Colocar la cabeza en una posicin ms
baja que las aurculas para evitar el
embolismo al cerebro.
2. El hilio pulmonar debe ser clampeado
al inicio de la ciruga.
3. Se debe extraer el aire de las cmaras
cardicas mediante puncin.
4. Se debe realizar la sutura o ligadura de
la vena y/o del bronquio que son fuente
del embolismo.
5. Oclusin digital de las cartidas cuan-
do la cabeza se coloca en posicin hori-
zontal.
CONTUSIN PULMONAR
Se define como la presencia de lquido, san-
gre, plasma o linfa en los alvolos y en el
intersticio alveolar.
Rev Fae Med UN Col 2000 Vol 48 N 1
Tiene una mortalidad del 22 al 30%. (2,9)
La clnica de la contusin tiene un espec-
tro muy amplio desde manifestaciones m-
nimas hasta pacientes con severo compro-
miso de la funcin ventilatoria alveolar,
manifestada por hipoxemia.
Se debe realizar un diagnstico diferencial
con la broncoaspiracin.
La tomografa axial computadorizada
(TAe.) hace el diagnstico de la magni-
tud de la contusin pulmonar.
Tratamiento.
l. 02
2. Terapia respiratoria.
3. Ventilacin dual, si se requiere ventila-
cin mecnica.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Se define como la presencia aguda de l-
quido mayor de 100 ce en la cavidad
pericrdica.
La fisiopatologa del taponamiento es si-
milar a una disfuncin diastolica aguda
La triada de Beck (hipotensin, ruidos
cardiacos velados e ingurgitacin yugular)
se presenta deiS al 10% de los pacientes.
El diagnostico clnico se realiza:
l. Herida penetrante en el rea cardiaca,
la cual se extiende desde la lnea
axilar anterior derecha hasta la lnea
39
CORTS F, BUITRAGO F.
axilar posterior izquierda y desde las
clavculas hasta el epigastrio.
2. Injurgitacion yugular, descartando
neumtorax a tensin. La presencia del
signo de koussmaul invertido (no dis-
minuye la injurgitacin yugular duran-
te la inspiracin forzada).
3. Pulso paradojal (durante la inspiracin
forzada, la presin del pulso disminu-
ye en 10 mm Hg).
En pacientes con sospecha de tapona-
miento el hallazgo de la desaparicin
del pulso con la inspiracin profunda
hace el diagnstico.
La reanimacin por pararndicos se consi-
dera beneficiosa cuando se reduce a la apli-
cacin de cristaloides, pero no cuando el
paciente se intuba y se inicia la respiracin
con amb, por que este procedimiento au-
menta la presin intratotaxica y disminuye
la funcin diastlica del corazn.
Segn Simbas estos pacientes ingresan a
urgencias en cuatro formas diferentes a sa-
ber: (6)
l. Pacientes con herida precordial sin
signos de vida por ms de 4 minu-
tos, a quienes no es recomendable
hacer ninguna maniobra de reanima-
cin y son declarados muertos al in-
greso.
2. Los que ingresan sin signos vitales
con menos de cuatro minutos de du-
racin o agnicos y a los cuales se
les practica una intubacin O.T. y una
toracotomia anterolateral en urgen-
cias con apertura del pericardio y
masaje carclico directo; La sutura de
la herida se puede realizar inmedia-
tamente o manteniendo presin
digital sobre el orificio del corazn
se transporta el paciente a salas de
ciruga donde se realiza el manejo
adecuado.
3. Pacientes que ingresan con signos
evidentes de taponamiento cardico
y que deben ser llevados a ciruga en
forma inmediata.
4. Por ltimo los que ingresan estables y
que permiten realizar mediciones de la
presin venosa central (P'VC), radio-
grafas y ecocardiogramas previos a su
ciruga. Ver figura 7.
40
Figura S. Paciente de 33 aos, quien recibi una herida por A.c.?, hidroneumotrax
severo colapso del pulmn y amplio nivel lquido en la regin basal.
HERIDAS DE GRANDES VASOS
El trauma puede ser cerrado o abierto.Con
sntomas de choque. En el trauma cerrado
de trax las lesiones de los grandes vasos
ocurren en los sitios fijos de la aorta como
son: a nivel del ligamento arterioso y a ni-
vel de la vlvula artica.
En cualquiera de los dos niveles, si la rup-
tura proximal est contenida, el hematoma
se puede drenar al pericardio con tapona-
miento cardiaco o producir diseccin y\o
oclusiones de las arterias coronarias con
infartos masivos. Un hallazgo menos fre-
cuente es la insuficiencia aortica.OSi la rup-
tura es a nivel del ligamento arterioso y esta
contenido, se encuentran signos similares
a los de la coartacin aortica.
Hipotensin o ausencia de pulsos en los
miembros inferiores e hipertensin en los
superiores.
Los pacientes ingresan en dos formas dife-
rentes a urgencias;
1. Hemodinmicamente inestables o
agnicos, asociados a hemotrax ma-
sivos. Estos deben ser reanimados, se-
gn los parmetros ya reconocidos.
(1,2), se debe colocar un tubo de trax
y proceder al salvamento de la sangre
para autotransfusin, requieren ciruga
inmediata.
2. Los pacientes que ingresan estables
derecho con
Hemodinrnicamente permiten los es-
tudios de T.A.c. con contraste IV o
arteriografas en diferentes incidencias
para diagnosticar las lesiones.
En este grupo encontramos las lesiones
contenidas de aorta y grandes vasos.
Se identificaron una serie de criterios en la
radiografa de trax postero-anterior y la-
teral los cuales se relacionaron con lesio-
nes de aorta y de los grandes vasos, estos
son:
1. Un mediastino amplio mayor de 8
cm.
2. Desplazamiento mayor de 140 gra-
dos del bronquio fuente izquierdo.
3. Obliteracin del botn artico.
4. Desviacin del tubo orotraqueal o
SNG, a la derecha.
5. Fractura de la primera o segunda cos-
tillas, escpula o esternn.
6. Hematoma apical derecho.
7. Obliteracin en la radiografa lateral
de la ventana aorto pulmonar.
8. Desplazamiento anterior de la tr-
quea en la radiografa lateral.
9. Fractura-dislocacin de la columna
torcica.
10. Lnea clcica en el botn artico.
11. Doble contorno de la aorta.
12. Mltiples fracturas costales izquierdas.
13. Hemotrax masivo.
TRAUMA DE TORAX Rev Fac Med UN Col 2000 Vol. 48 N 1

3. Las lesiones puntiformes son manejas

con T.D.C. buscando la reexpancion
pulmonar. (13). Ver figura 9

LESIONES DEL ESFAGO

TORACICO

Las heridas a este nivel constituyen un

Figura 6. Hombre de 29 aos, quien presenta herida P.A.F. se observa opacidad en la regin
externa de los dos tercios superiores del hemitrax izquierdo correspondiente a hemotrax loculado
y presencia de tubo de drenaje, discreto enfisema subcutneo en el flanco izquierdo, elemento
metlico proyectado en el pice derecho.
Tratamiento.
Luego de la reanimacin inicial, la mayora
de las lesiones requieren un tratamiento de
tipo quirrgico, que varia de acuerdo al tipo
de herida encontrada.
La toracotoma anterolateral es el abordaje
de eleccin.
El cambio de posicin a un decbito lateral
puede desencadenar arritmias o paros
cardiacos refractarios a las maniobras de
reanimacin.
Existen diferentes clases de incisiones se-
gn el tipo de heridas que se sospechen,
como la estemotoma media para los vasos
subclavios derechos o en libro abierto para
los vasos subclavios izquierdos, tambin
toracotomias bilaterales o transversas cuan-
do el manejo de la herida es de muy difcil
acceso. (6). Ver figura 8
traquea tienen un periodo corto de
sobre vida despus del trauma. Son
pacientes que necesitan ciruga in-
mediata.
2. Cuando la lesin tiene menos de un
tercio del dimetro del bronquio,
permiten estudios de imgenes, pero
siguen siendo de tratamiento quirr-
gico.
problema diagnstico importante ya que
el lapso de tiempo transcurrido desde el
momento de la herida hasta el diagnsti-
co y el inicio del manejo se relaciona con
la morbilidad y mortalidad.
La mortalidad se encuentra entre el 9 y
el 100%. Esta alta incidencia es debida a
que si no se drena el mediastino en for-
ma rpida, por no existir barreras
linfticas caudales, el cuadro sptico es
severo.
La frecuencia de ruptura esofgica
intratorcica es menor de 0,01% para los
traumas cerrados y cerca del 1% para los
traumas abiertos.
La ruptura esofgica por trauma cerrado
o abierto se encuentra asociado a heri-
das de otros rganos en un 75%. (2,11,12)
l diagnstico se basa en la sospecha cl-
nica, disfagia, dolor retroesternal y
neumomediastino a los Rx del trax. El

TRAUMA TRAQUEO-BRONQUIAL

Se presenta en menos del 1%, es ms fre-

cuente cuando la lesin se encuentra a me-
nos de 2 cm de la carina. (2,13)
Se diagnstica por disfona, hemoptisis,
enfisema subcutneo y drenaje de aire por
T.D.C. sin reexpansin pulmonar.
Se debe realizar. Una Tomografia Axial
Computadorizada y una broncoscopia para Figura 7. Paciente de 37 aos, quien ingresapor presentar una herida precordial por A. CP, se observa
l diagnstico anatmico de la lesin. un aumento global del tamao de la silueta cardiaca con ensanchamiento del pedculo vascular;junto
Tratamiento. con derrame pericrdico. Opacidad de la base derecha correspondiente a contusin pulmonar.
l. Lesiones mayores de un tercio de la Fue llevado a ventana subxifoidea y luego a toracotoma donde se sutur el ventrculo derecho.

41
CORTS F, BUITRAGO F.
esofagograma con medio hidrosoluble y
luego con bario son diagnsticos en un alto
porcentaje.
Para pacientes con menos de 24 horas de
evolucin, el manejo consiste en la reani-
macin, sonda nasogstrica (S.N.G.),
antibiticos de amplio espectro que cubran
Gram positivos, Gram negativos y
anaerobios flora similar a la oral y una
toracotoma posterolateral, sutura simple
del esfago o asociada a un colgajo de
pleura, msculo intercostal o diafragma.
Para pacientes con mas de 24 horas de evo-
lucin, con respuesta inflamatoria impor-
tante, la ciruga de eleccin es la
esofaguectoma con limpieza y drenaje
amplio del mediastino asociado a
esofagostorna cervical y yeyunostorna
para alimentacin.
Figura 10. Paciente de 73 aos de edad
quien refiere dolor retroestemal despus
presentar vomito y de habrsele practica-
do una endoscopia digestiva aIta, en el
esofagograma realizado 10 das despus se
observa opacificacin irregular de la base
del hemitorax izquierdo correspondiente a
salida de medio de contraste al espacio
pleural a travs de perforacin del tercio
inferior del esfago torcico. Por el tiempo
de evolucin se practic una toracotosma
abierta izquierda.
HERIDAS DE DIAFRAGMA
Se presentan tanto en el trauma cerrado
como en el abierto. En recientes revisiones
se encontr:
Trauma cerrado en un 75% del lado izquier-
do y en un 23% del lado derecho siendo
bilateral en un 2%.
En el trauma abierto la mayora de los diag-
nsticos se reaIizan durante la laparotoma
o toracotoma, realizadas para otras indi-
caciones, mientras que en el trauma cerra-
do l diagnstico se puede sospechar cuan-
do el paciente se presenta con dificultad
respiratoria, disrninucin del murmullo
vesicular y con la presencia de ruidos in-
testinales en el trax.
En los Rx.. De trax, se observa borramiento
del seno costofrnico, elevacin de ese
hemidiafragma o la presencia vscera hue-
ca o slida en el trax. La sonda
42
Figura 8. Paciente quien ingresa por presentar una herida con P.A.F., en hemitrax derecho, con orificio
de salida en el cuello, sangrado venoso y hemoptisis. Se observa ensanchamiento del mediastino supe-
rior correspondiente a gran hematoma. fue llevado a estemotoma media y cervicotoma derecha
donde se repararon, las arterias subclavia, cartida comn, vena yugular intema, esfago y trquea.
nasogstrica O un colon por enema sirven tubo de trax disminuye esta inciden-
para establecer el diagnstico del rgano cia. El hemotrax coagulado y la pre-
herniado. sencia de fstulas traqueobronquiales,
La toracoscopia es la herramienta moder- aumentan su frecuencia.
na mas importante para el diagnstico tan- Las bacterias encontradas son los Gram
to en el trauma toracoabdominal penetran- positivos como estafilococos,
te como en el cerrado. estreptococos y Gram negativos como
E. Coli, Klebsiella etc.
Tratamiento. El manejo depende de la etapa en la
El manejo se efecta mediante una cual se encuentre.
laparatoma para las lesiones agudas por que Si es exudativo o fibrinopurulento sim-
permite una revisin de los rganos ple el tratamiento es el drenaje cerra-
intraabdominales. do, la toracotoma limitada durante la
En casos crnicos, mayores de dos meses segunda etapa asociada a la presencia de
el abordaje es por toracotorna posterolateraI loculaciones y la toracostorna abierta cuan-
con el fin de liberar las adherencias de los do hay snfisis pleural.
rganos herniados. Los antibiticos de acuerdo al resultado de
Se debe practicar una frenorrafia en dos los cultivos.
planos Si la etapa es de fibrosis, se debe valorar
Cuando la prdida de tejido diafragmatico el grado de restriccin, para determinar
es mayor de 25 cm cuadrados del rea del la necesidad o no de la decorticacin.
diafragma, se debe recolocar dos o tres es- Es preferible practicar decorticaciones en
pacios intercostales mas arriba y/o con co- empiemas con infeccin controlada.
locacin de mallas si no hay contaminacin.
Hemotrax coagulado.
COMPLICACIONFS DEL TRAUMA
Se presenta en el 15% de las heridas del
DETORAX
trax, se debe a la imposibilidad para el
Empiema. drenaje de los cogulos que se forman
Tiene una frecuencia del 3%. (4,5) La en la cavidad pleural.
estricta asepsia durante la colocacin del El manejo para este Hemotrax es la
TRAUMA DE TORAX Rev Fae Med UN Col 2000 Vol. 48 Nl

toracoscopia la cual se debe realizar en
los primeros dos a cuatro das.
Si el diagnstico se realiza despus de
este tiempo es necesario practicar un dre-
naje por toracotoma limitada. (1,2,4,5)
Ver figura 11.
Fstulas broncopleurales especiales.
Tienen poca frecuencia (0,5 al 15%), son
debidas a barotrauma en pacientes con
una presin positiva al final de la espira-
cin (PEEP) muy alta y muy poca reser-
va ventilatoria, es patologa de las U.c.1.
El manejo depende de la presentacin cl-
nica, si el paciente tiene neumotorax de-
mostrado por clnica o Rx. Se debe colocar
un TD.C.
Si la manifestacin es enfisema subcut-
neo se debe obtener una radiografa pre-
via para definir si hayo no neumotorax. La
colocacin de un tubo si no hay
neumotorax, produce mayor lesin del
parenquirna pulmonar.
Mencin especial merece el
neumomediastino o neumopericardio en
pacientes sometidos a ventilacin mecni-
ca. Se debe descartar una ruptura esofgica,
si la patologa del paciente lo sugiere. Si no
existe la lesin del esfago la etiologa es la
ruptura alveolar sobre la pleura mediastinal,
no requieren tratamiento especial, cierran
solas.
Estenosis bronquial
La lesiones de la traquea o bronquios,
que mejoran con T.D.C. pueden condu-
cir tardamente a la estenosis del bron-
quio correspondiente, de aqu la necesi-
dad de practicar fibrobroncoscopia tem-
pranamente en aquellos pacientes en los
cuales se sospechan.
El cuadro clnico puede ser atelectasia
con o sin infeccin del parenquima distal
a la obstruccin.
El manejo depende de la presencia o no de
infeccin distal al sitio de la estenosis.
Si hay infeccin se deben aplicar
antibiticos de amplio espectro. Si esta se
controla se practicaran resecciones bron-
quiales con anastomosis termino-terrninal,
segmentectomas o lobectornias.
Si la infeccin no se controla despus
de un periodo de siete das con
antibiticos especficos, el paciente es
sometido a reseccin del tejido pulmonar
comprometido y se debe continuar con
antibiticos para evitar la dehicencia del
mun bronquial.
Quilotorax
Se presenta ms frecuentemente en el
trauma abierto que en el cerrado. El
drenaje de quilo varia entre los 200 y
2000 ce al da.
Rpidamente produce desnutricin, el
diagnstico se realiza demostrando la pre-
sencia de triglicridos en el drenaje, me-
diante coloraciones especiales (Sudan Ill).
l. El manejo consiste en la colocacin de
un TD.C.
2. N.P.T.
3. Descanso intestinal.
4. Si despus de dos semanas el drenaje
es muy abundante se debe ligar el con-
ducto mediante toracotoma izquierda.
(lO)
El objeto de esta revisin es analizar en for-
ma breve, aspectos importantes del trauma
de trax, con el fin de lograr un mejor en-
foque tanto para el mdico general como
para el especialista.

Figura 9. Mujer d~ 24 aos, H./. V. positiva quien ingresa por presentar una herida por A.C.P. torcica derecha. Se observa una opacidad basal
medial correspondiente a ate lectasia del lbulo inferior y moderado neumotorax en el lado derecho, dos tubos de drenaje. Neumopericardio ms
apreciable sobre el tr~nco,de la arteria pulmonar y severo enfisema subcutneo. No se observ reexpansin pulmonar con los tubos de trax, por
lo que fue llevada a cirugta donde se repar un bronquio segmentario del lbulo superior.

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CORTS F, BUITRAGO F.

AGRADECIMIENTOS

Al Doctor, Luis Hebert UlIoa G, por

la lectura de las radiografas.
Al Doctor, Javier Eslava Schmalbach,
por la revisin epidemiolgica.
Al Doctor, Mauricio Len Sepulveda,
por su colaboracin en la revisin del
artculo.

REFERENCIAS
BffiLIOGRFICAS

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clinics of north Amrica. 1996.
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y habrsele practicado una endoscopia digestiva alta, en el Esofagograma realizado diez das Complications in Surgery and Trauma. 1990
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Figura 11. Tomografia axial compuiadorizada, presenta un hemtorax coagulado que produce opaci- 14. Gregor Voggenreiter: Operative wall
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externafue llevado a toracoscopia donde se dren el material sanguneo, lavado de la cavidad y se patients with or without pulmonary con-
coloc un T.D.C. tusin. 1998.

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