Patologa venosa

Introduccin
Los problemas venosos son altamente prevalentes en el ser humano; Las personas que presentan algn tipo de
problema venoso durante su tiempo de vida, sea cual sea la gravedad del problema, sufren un impacto negativo desde
el punto de vista fsico, esttico, emocional, funcional y por supuesto, en su calidad de vida. Los problemas venosos
afectan la independencia de los pacientes, su desempeo laboral y generan una carga por enfermedad que se traduce
en importantes costos para el sistema de salud y para el sector laboral. Conocer la estructura y anatoma de las venas
es clave para entender el funcionamiento y las diferentes manifestaciones de enfermedad, as como las diferentes
alternativas de tratamiento existentes hoy en da.

Anatoma venosa del miembro inferior

El sistema venoso ha sido denominado "Sistema de Capacitancia" por la gran distensin que logran alcanzar sus paredes y que le
permiten almacenar una enorme cantidad de sangre.
Es as como casi el 70 % de toda la volemia est permanentemente en el sistema venoso. La menor representacin de fibras
musculares en la estructura anatmica de las paredes favorece este hecho.
La sangre venosa representa, aproximadamente, el 8 % del peso corporal. Esto equivale a unos cuatro litros, en un individuo que
pesa 70 Kg.
La volemia es mantenida estable gracias a ajustes de mecanismos reflejos hemodinmicos del rin y efectos hormonales, que
actan a nivel de los tbulos renales.
Pero adems, se producen constantemente desplazamientos de sangre entre diferentes territorios del sistema cardiovascular.
Un ejemplo de ellos son los intercambios entre los vasos cardiopulmonares y las venas sistmicas. Ello trae como consecuencia
la reduccin de la presin de llene del ventrculo derecho y del gasto cardaco.
Es aqu donde el sistema venoso tiene una participacin realmente importante, ya que es capaz de amortiguar este efecto con el
fin de mantener una adecuada volemia intratorcica y presin de llene del corazn, pudiendo con ello aminorar los efectos
hemodinmicos que ocasionan situaciones de ejercicio y "estrs" de diverso origen. Se ha demostrado tambin su participacin
en la capacidad del lecho vascular y en la termorregulacin orgnica.
Sin embargo, la funcin ms importante del sistema venoso y por la que se le conoce e identifica, es recoger a nivel de los
tejidos la sangre deprivada de oxgeno para llevarla de vuelta al corazn. Para ello este sistema est constituido por una
compleja estructura anatmica que comprende vasos capilares, vnulas, venas, cavidades derechas del corazn y arteria
pulmonar. Esta actividad, a menudo contra la fuerza de gravedad, se cumple gracias a su anatoma y fisiologa.
Ya se ha sealado que la pared venosa tiene una menor representacin de fibras musculares y elsticas que la pared arterial.
Otro elemento fundamental son las vlvulas, que en condiciones de suficiencia permiten el avance de la sangre e impiden su
reflujo.
La fisiologa del flujo venoso es, en diversos aspectos, mucho ms compleja que la del flujo arterial. Hay situaciones diferentes,
tales como la colapsabilidad de las venas, la baja presin del sistema venoso, la fuerza de la gravedad y la transmisin de presin
retrgrada desde las cavidades derechas del corazn.
Es evidente entonces que la sangre avanza en el sistema venoso gracias a la accin combinada de varios mecanismos. El primero
de ellos son las vlvulas venosas. A ello se agrega la bomba muscular, especialmente importante durante la caminata y el
ejercicio. Contribuyen igualmente el "vis-a-tergo" y la gradiente de presin, si bien esta ltima tiene una menor gradiente de
presin que el sistema arterial. Por ltimo, acta la presin negativa intratorcica, que virtualmente aspira la sangre en los
tramos finales para entregarla a las cavidades derechas del corazn.
La disposicin de las venas en el organismo permite clasificarlas en superficiales y profundas. Tienen una estructura anatmica
diferente y una importancia funcional diferente, segn se trate de la extremidad superior o inferior.
Las venas superficiales, que corren por fuera de la aponeurosis, suelen ser grandes y sus paredes son relativamente ms gruesas
y con mayor representacin de fibras musculares, lo que ha derivado en su uso frecuente como material de injerto para "by
pass" en la circulacin arterial y venosa de extremidades, vsceras y corazn. A este tipo de vasos corresponden: las venas
safenas interna y externa, baslica, ceflica y yugulares externas.
Las venas profundas en cambio, son de paredes ms delgadas, suelen acompaar y correr paralelamente a las arterias, tomando
el mismo nombre que stas. Tienen aproximadamente tres veces el dimetro de la arteria adyacente. En las extremidades
suelen ser dobles.
En la extremidad inferior el 80 % del flujo venoso corre por las venas profundas. En contraste, en la extremidad superior el 70 %
de la sangre fluye por las venas superficiales.
En el espesor de los msculos esquelticos de la pierna hay venas de paredes delgadas que pueden alcanzar mayor calibre y se
denominan lagos sinusoidales. Estos desempean un papel especial durante el ejercicio, ya que la bomba muscular hace que se
vacen hacia las venas tibiales posteriores y la vena popltea.
Existen tambin las venas comunicantes y las venas perforantes. Las primeras unen el sistema superficial con el profundo. Son
pequeas, valvuladas, de flujo centrpeto y se ubican principalmente en la cara interna de la pierna, en la llamada "lnea de
Linton". Las hay tambin en las caras posterior y externa de la pierna.
Las venas perforantes son aquellas que, partiendo de una vena profunda, llegan directamente a la piel. Estudios recientes de
Schanzer (1990) tienden a demostrar que no hay diferencias fisiolgicas ni clnicas entre venas comunicantes ni perforantes.
La principal caracterstica de la vena es poseer vlvulas. Estos elementos son bicuspdeos. Son de aspecto frgil, pero a pesar de
ello, extraordinariamente resistentes.
Estn presentes en forma especialmente numerosa en la pierna, donde cada vena profunda tiene entre 7 y 19 vlvulas. A nivel
de la popltea aparece slo una. En la vena femoral suelen encontrarse unas 3 vlvulas. Slo el 25 % de las venas ilacas externas
tienen una vlvula. La vena ilaca comn es siempre avalvulada.
Las venas superficiales tienen proporcionalmente menos vlvulas que las del sistema profundo. Las vlvulas estn presentes en
venas desde 0,15 mm de dimetro. Estn orientadas para dirigir el flujo en forma centrpeta y evitar el reflujo. En las venas
comunicantes, permiten el flujo desde la superficie hacia la profundidad. En el pie, por el contrario, el flujo se hace desde la
profundidad hacia la superficie.
En la posicin bpeda el mecanismo principal que impulsa la sangre venosa es la "bomba muscular". A ello, se asocian el "vis-a-
tergo" y la presin negativa torcica. La indemnidad de las vlvulas por lo tanto, es fundamental. En la posicin de decbito
tienen mayor importancia el "vis-a-tergo" y la gradiente de presin.
La presin venosa es de 15 a 20 mm Hg en las vnulas, para caer a valores de 0 a 6 mm Hg a nivel de la aurcula derecha. Al
contraerse los msculos esquelticos como producto del ejercicio, se eleva la presin dentro del compartimiento aponeurtico a
unos 200 mm Hg. La sangre es impulsada desde las venas intramusculares y lagos sinusoidales en direccin al corazn.
La bomba muscular aporta alrededor del 30 % de la energa requerida para la circulacin venosa. Como consecuencia del
bombeo, se producen las gradientes de presin, se alivia la congestin venosa, se reduce el edema y el flujo se hace con mayor
facilidad. Los componentes de la bomba muscular venosa son los msculos, las venas superficiales y profundas y los lagos
sinusoidales, especialmente sleos y gemelares.
El sistema venoso profundo tiene presiones mayores que las del sistema superficial. Las vlvulas de las comunicantes son
suficientes en el sujeto sano e impiden que la sangre regurgite de la profundidad a la superficie y que se devuelva hacia distal. Al
relajarse los msculos, los lagos venosos sinusoidales se llenan por flujo capilar y desde las venas profundas distales. La
reduccin de la presin venosa se explica porque, al producirse el desage venoso la vena se colapsa, y queda en esta situacin
por un breve perodo hasta que son nuevamente llenadas por flujo de los capilares y de las venas comunicantes.