REFLEKSI KASUS

DENGUE FEVER

Disusun oleh :
Almas Nur Prawoto
(20120310077)

Pembimbing :
dr. H. Komarudin, Sp.A

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI ILMU KESEHATAN ANAK

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
Identitas Pasien :
Nama : An. A
Umur : 6 tahun 1 bulan
Jenis kelamin : perempuan

Anamnesis :
Keluhan Utama :
Demam 5 hari

RPS :
Seorang pasien anak laki-laki berusia 6 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan demam
sejak 5 hari yang lalu, demamnya terus menerus, pasien sudah diberikan obat penurun panas
tetapi demam tidak kunjung turun, pasien juga merasakan sakit kepala dan nyeri perut kanan
atas. Pasien merasakan mual dan muntah sebanyak 4 kali sejak satu hari yang lalu. tidak ada
bercak-bercak merah, tidak ada mimisan, dan tidak ada gusi berdarah. Diare (-), batuk (-), sesak
napas (-).

RPD :
Pasien tidak pernah mengalami demam seperti ini sebelumnya, riwayat tifoid (-)

RPK :

Dari keluarga tidak ada yang mengalami demam serupa sebelumnya.

Pemeriksaan fisik & Perjalanan Penyakit :

BB :16 kg Status Gizi : Baik
KU :CM, tampak lemas Suhu : 37,8 C
RR : 22x/menit Nadi : 95x/menit

Sistemik
Kepala : C.A (-/-) S.I (-/-), mata cekung (+)
Leher : linfonodi tidak teraba,
Thorax : simetris,retraksi (-)
J : S1-S2 reguler,Bising (-)
P: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : I : Distensi (-), sikatrik (-)
A : Bising Usus (+) normal
P : Timpani
P : Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
Ekstremitas :Nadi teraba kuat, hangat, edema (-).
Tanggal 2-10-2017
Pemeriksaan Penunjang:
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN UNIT

Leukosit 4 4 11 Ribu/mm3

Eritrosit 5,54 3,6- 5.2 Juta/uL

Hemoglobin 12,5 10,8- 12.8 g/dL

Hematokrit 37 37 54 %

Trombosit 91 150 400 Ribu/uL

MCV 76,9 82 98 fL

MCH 26.2 27 34 Pg

MCHC 34 32 - 36 %

Netrofil 41 50 70 %

Limfosit 51 20 40 %

Monosit 6 28 %

Eosinophil 2 13 %

Basophil 0 01 %

Tanggal 3-10-2017

PARAMETER HASIL NILAI UNIT

RUJUKAN
Hematokrit 36 37 54 %

Trombosit 65 150 400 Ribu/uL

Tanggal 4-10-2017

PARAMETER HASIL NILAI UNIT

RUJUKAN
Hematokrit 36 37 54 %

Trombosit 71 150 400 Ribu/uL

 Diagnosis
Demam Dengue
Dehidrasi Ringan-Sedang

Terapi :
- Infuse RL 20 tpm
- Paracetamol 120 mg/5 mL p.r.n.
- Inj. Ondancetron 2mg

Masalah yang dikaji

1. Bagaimana kriteria diagnosis pada DHF?
2. Bagaimana penatalaksanaan pada DHF?
Pembahasan
Definisi
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis
virus yang tergolong arbovirus (Arthropod-borne viruses) artinya virus yang di tularkan
melalui gigitan arthropoda seperti nyamuk aedes aegypti. Infeksi virus dengue dapat
menyebabkan Demam Dengue (DD), Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), dan Syndrom Shock
Dengue (SSD). Infeksi dengue di jumpai sepanjang tahun dan meningkat pada musim hujan.
Demam berdarah dengue merupakan penyakit infeksi yang masih menimbulkan masalah
kesehatan.
Patogenesis
Virus dengue dibawa oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus sebagai vektor
ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Infeksi yang pertama kali akan memberikan
gejalan seperti Demam Dengue (DD). Apabila orang tersebut mendapat infeksi berulang oleh
tipe virus dengue yang berlainan, maka reaksi yang ditimbulkan akan berbeda.
DBD dapat terjadi bila seseorang yang telah terinfeksi dengue pertama kali
mendapatkan infeksi berulang virus dengue lainnya. Virus akan bereplikasi di nodus limfatikus
regional dan menyebar ke jaringan lain, terutama ke sistem retikuloendotelial (RES) dan kulit
secara bronkogen maupun hematogen. Tubuh akan membentuk kompleks virus antibodi dalam
sirkulasi darah sehingga akan mengaktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya
anafilatoksin C3a dan C5a, sehingga permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat.
Akan terjadi juga agregasi trombosit yang melepaskan ADP. Trombosit melepaskan
vasoaktif yang bersifat meningkatkan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit faktor 3
yang merangsang koagulasi intravaskular. Terjadinya aktivasi faktor XII akan menyebabkan
pembekuan intravaskular yang meluas dan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh
darah.
Perjalanan penyakit DBD terbagi dalam 3 fase yaitu yaitu febris, kritis, dan
recovery (penyembuhan).
a) Fase febris
Pasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang suhu tubuh sangat
tinggi hingga 40oC dan tidak membaik dengan obat penurun panas. Fase ini biasanya akan
bertahan selama 2-7 hari dan diikuti dengan muka kemerahan, eritema, nyeri seluruh tubuh,
mialgia, artralgia, dan nyeri kepala. Beberapa pasien mungkin juga mengeluhkan nyeri
tenggorokan atau mata merah (injeksi konjungtiva). Sulit untuk membedakan dengue dengan
penyakit lainnya secara klinis pada fase awal demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini
meningkatkan kemungkinan adanya infeksi dengue. Demam juga tidak dapat dijadikan
parameter untuk membedakan antara kasus dengue yang gawat dan tidak gawat. Oleh karena
itu, memperhatikan tanda-tanda peringatan (warning signs) dan parameter lain sangat penting
untuk mengenali progresi ke arah fase kritis. Warning signs meliputi:
Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan, perdarahan
mukosa, pembesaran hati > 2 cm
Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.
Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran mukosa (hidung
dan gusi) dapat terjadi. Petekie dapat muncul pada hari- hari pertama demam, namun dapat
juga dijumpai pada hari ke-3 hingga hari ke-5 demam. Perdarahan vagina masif pada wanita
usia subur dan perdarahan gastrointestinal (hematemesis, melena) juga dapat terjadi walau
lebih jarang. Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniquet positif, menandakan
adanya peningkatan fragilitas kapiler. Pada awal perjalanan penyakit 70,2% kasus DBD
mempunyai hasil positif.
Hati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari demam. Pembesaran
hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar
dapat diraba hingga 2- 4 cm di bawah arcus costae. Pada sebagian kecil dapat ditemukan
ikterus. Penemuan laboratorium yang paling awal ditemui adalah penurunan progresif leukosit,
yangdapat meningkatkan kecurigaan ke arah dengue.
b) Fase kritis
Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam mulai cenderung
turun dan pasien tampak seakan- akan sembuh, maka hal ini harus diwaspadai sebagai awal
kejadian syok. Saat demam mulai turun hingga dibawah 37,5-38oC yang biasanya terjadi pada
hari ke 3- 7, peningkatan permeabilitas kapiler akan terjadi dan keadaan ini berbanding lurus
dengan peningkatan hematokrit. Periode kebocoran plasma yang signifikan secara klinis
biasanya terjadi selama 24-48 jam.
Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat merupakan tanda
kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat bervariasi. Temuan efusi pleura dan asites
secara klinis bergantung pada derajat kebocoran plasma dan volume terapi cairan.
Derajat peningkatan hematokrit sebanding dengan tingkat keparahan kebocoran plasma.
Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka kritis akibat
kebocoran plasma. Syok hampir selalu diikuti warning signs. Terdapat tanda kegagalan
sirkulasi seperti kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di
sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba. Saat terjadi
syok berkepanjangan,organ yang mengalami hipoperfusi akan mengalami gangguan fungsi,
asidosis metabolik, dan koagulasi intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan
perdarahan hebat sehingga nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat.
Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun dapat dikatakan menderita
dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien dapat berkembang menjadi fase kritis
kebocoran plasma tanpa penurunan demam sehingga pada pasien perlu dilakukan pemeriksaan
laboratorium untuk mengetahui adanya kebocoran plasma.
c) Fase penyembuhan
Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 jam saat fase kritis, reabsorpsi gradual cairan
ekstravaskular akan terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan umum pasien membaik, nafsu makan
kembali, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik meningkat, dan diuresis
normal. Beberapa pasien akan mengalami ruam kulit putih yang dikelilingi area kemerahan
disekitarnya dan pruritus generalisata. Bradikardia dan perubahan elektrokardiografi juga
sering ditemukan pada fase ini. Hematokrit akan stabil atau lebih rendah karena efek dilusi
yang disebabkan reabsorpsi cairan. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat segera setelah
demam turun, namun trombosit akan meningkat kemudian. Pemberian cairan pada fase ini
perlu diperhatikan karena bila berlebihan akan menimbulkan edema paru atau gagal jantung
kongestif.

Manifestasi klinis
Klasifikasi manifestasi klinis infeksi virus dengue (WHO, 1999) :

Diagnosis
Demam dengue merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua
atau lebih manifestasi sebagai berikut:
Nyeri kepala
Nyeri retro-orbita
Mialgia/atralgia
Ruam kulit
Manifestasi perdarahan (ptekie atau uji bendung positif)
Leukopenia, Trombositopenia
Diagnosis DBD berdasarkan ditegakkan bila semua hal di bawah ini terpenuhi :
 1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan yang ditandai dengan :
- Uji bendung positif
- Ptekie, ekimosis, purpura
- Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi) atau perdarahan tempat lain
- Hematemesis atau melena
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/l)
4. Terdapat minimal satu tanda kebocoran plasma sebagai berikut :
- Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis
kelamin
- Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan
nilai hematokrit sebelumnya.
- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites, hipoproteinemia.
Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada
DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.
Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia atau peningkatan hematokrit,
cukup untuk menegakkan diagnosis klinis demam berdarah dengue. Efusi pleura dan atau
hipoalbumin, dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien anemia dan atau terjadi
perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan hematokrit dan adanya trombositopenia,
mendukung diagnosa demam berdarah dengue.
WHO membagi demam berdarah dengue menjadi 4 derajat berdasarkan tingkat
keparahan, yaitu:
Derajat I : Demam disertai gejala umum non spesifik, satu-satunya manifestasi
perdarahan ditunjukkan melalui uji tourniket positif.
Derajat II : Manifestasi pada derajat I disertai perdarahan spontan yang bisa terjadi dalam
bentuk perdarahan kulit atau dalam bentuk lain.
Derajat III : Kegagalan sirkulasi ditandai dengan denyut yang melemah dan cepat,
penurunan tekanan denyut (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, disertai
kulit lembab dan dingin serta gelisah.
Derajat IV : Syok yang sangat berat dengan tekanan darah yang tidak terdeteksi.

Klinis

1. Demam tinggi dengan mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari.

2. Manifesatasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji bendung positif dan bentuk
lain (petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis atau
melena.
3. Pembesaran hati.
4. Syok yang ditandai oleh nadi yang lemah, Hipotensi (tekanan sistolik menurun
sampai 80 mmHg atau kurang), disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama
pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien jadi gelisah.

Laboratorium

Trombositopenia (< 100.000/ul) dan hemokonsentrasi (nilai hematokrit lebih 20% dari
normal).
Dua gejala klinis pertama ditambah satu gejala laboratorium cukup untuk menegakkan
diagnosis kerja DHF.

Indikator Fase Syok :

Hari sakit ke 4-5

Suhu turun
Jarak tekanan darah sistol diastol memendek < 20 mmHg
Nadi cepat tanpa demam
Tekanan nadi turun/ hipotensi
Leukopenia < 5.000/ul

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue tanpa syok

Anak dirawat di rumah sakit

Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu,
untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah/diare.
Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena obat-
obatan ini dapat merangsang terjadinya perdarahan.
Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang:
o Berikan hanya larutan isotonik seperti Ringer laktat/asetat
o Kebutuhan cairan parenteral
Berat badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam
Berat badan 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam
Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam
o Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium
(hematokrit, trombosit, leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam
o Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah
cairan secara bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya hanya
memerlukan waktu 2448 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan
setelah pemberian cairan.
Apabila terjadi perburukan klinis berikan tatalaksana sesuai dengan tata laksana syok
terkompensasi (compensated shock).

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok

Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secarra nasal.
Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya.
Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB
secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid 10-
20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.
Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun
pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan transfusi darah/komponen.
Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik,
tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4
jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan
laboratorium.
 Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah
banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak daripada
pemberian yang terlalu sedikit.

Tatalaksana komplikasi perdarahan

Jika terjadi perdarahan berat segera beri darah bila mungkin. Bila tidak, beri koloid dan
segera rujuk.

Penanganan kelebihan cairan

Kelebihan cairan merupakan komplikasi penting dalam penanganan syok. Hal ini dapat
terjadi karena:

kelebihan dan/atau pemberian cairan yang terlalu cepat

penggunaan jenis cairan yang hipotonik
pemberian cairan intravena yang terlalu lama
pemberian cairan intravena yang jumlahnya terlalu banyak dengan kebocoran yang
hebat.

Tanda awal:

napas cepat
tarikan dinding dada ke dalam
efusi pleura yang luas
asites
edema peri-orbital atau jaringan lunak.

Tanda-tanda lanjut kelebihan cairan yang berat

edema paru
sianosis
syok ireversibel.

Tatalaksana penanganan kelebihan cairan berbeda tergantung pada keadaan apakah klinis
masih menunjukkan syok atau tidak:

anak yang masih syok dan menunjukkan tanda kelebihan cairan yang berat sangat sulit
untuk ditangani dan berada pada risiko kematian yang tinggi. Rujuk segera.
Jika syok sudah pulih namun anak masih sukar bernapas atau bernapas cepat dan
mengalami efusi luas, berikan obat minum atau furosemid intravena 1 mg/kgBB/dosis
sekali atau dua kali sehari selama 24 jam dan terapi oksigen (lihat halaman 302).
Jika syok sudah pulih dan anak stabil, hentikan pemberian cairan intravena dan jaga
anak agar tetap istirahat di tempat tidur selama 2448 jam. Kelebihan cairan akan
diserap kembali dan hilang melalui diuresis.

Pemantauan

Untuk anak dengan syok: Petugas medik memeriksa tanda vital anak setiap jam
(terutama tekanan nadi) hingga pasien stabil, dan periksa nilai hematokrit setiap 6 jam.
Dokter harus mengkaji ulang pasien sedikitnya 6 jam.
 Untuk anak tanpa syok: Petugas medis memeriksa tanda vital anak (suhu badan, denyut
nadi dan tekanan darah) minimal empat kali sehari dan nilai hematokrit minimal sekali
sehari.
Catat dengan lengkap cairan masuk dan cairan keluar. Jika terdapat tanda berikut: syok
berulang, syok berkepanjangan, ensefalopati, perdarahan hebat, gagal hati akut, gagal
ginjal akut, edem paru dan gagal napas, segera rujuk.

Kriteria memulangkan pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipieretik

Nafsu makan membaik
Secara klinis tampak perbaikan
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Jumlah trombosit >50000/ul