Catedra de semiologa qx Facultad de Medicina Humana

HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS
1.1. FILIACION

DATOS DEL PACIENTE

Apellidos, Nombres: Quispe benedo, Prudencia

Documento de identidad DNI N 01953570 Edad 64aos Sexo: femenino
Raza Mestizo Fecha de nacimiento 04/06/1952 Lugar de nacimiento: juli
Residencia actual Juli
Residencia anterior Juli
Ocupacin actual Artesana Ocupacin anterior Artesana
Estado civil casada Religin Catlico Idioma Castellano

Grado de instruccin Secundaria completa

Fecha de ingreso 23/05/17 Fecha de elaboracin de la HC 06/06/2017
Modo de ingreso Emergencia
Admisiones previas NO REFIERE
Fuente de informacin Directa
SALA Ciruga N CAMA N de historia clnica 22668

DATOS RESPONSABLE DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA:

Apellidos, Nombres Vilca Mamani, Lenin Jovao Estudiante, Medicina Humana (UNA PUNO)
Documento de identidad DNI n 47356670 N Celular 983184159
Correo electrnico Jovao.vilca@gmail.com

2. ENFERMEDAD ACTUAL
SINTOMAS PRINCIPALES:
- Aumento de volumen en regin anterior del cuello
- Odinofagia
- Leve afona

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 7 meses

FORMA DE INICIO : insidioso

CURSO DE ENFERMEDAD : Progresivo

1
 RELATO CRONOLGICO:
Paciente refiere cuadro clnico de inicio insidioso y curso progresivo de 7 meses de evolucin,
presentando aumento de volumen en regin anterior del cuello asociado a odinofagia, leve afona por lo
que acude a essalud juli donde medico de turno refiere su caso para endocrinologa en la ciudad de
puno, la paciente refiere que se le indico ecografiacas y pruebas laboratoriales, obteniendo como
resultado hormonas tiroideas dentro de parmetros normales, ecografa se evidencio ndulos tiroideos,
por lo cual le indican Baff de tiroides, despus de este procedimiento paciente no refiere molestias por lo
cual se programa su ciruga.

FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO Disminuido desde inicio de cuadro clinico
SED conservada
Cantidad de agua ingerida: 1 a 1.5 L
Habitual: 0.5 L
SUEO Insomnio
ORINA Color amarillo
Volumen 250ml
Frecuencia 1 a 3 veces al da
DEPOSICIONES Color amarillento
Consistencia solida
Frecuencia 1 ves por dia

3. ANTECEDENTES:
3.1. SOCIOECONMICOS:
Material : Material noble
VIVIENDA N de Habitaciones : 2
N de habitantes :3
SERVICIOS BSICOS Agua ( X ) Luz ( X ) Desage ( X ) Otros: ..
INGRESO ECONMICO NO REFIERE
CRIANZA DE ANIMALES niega

3.2. PERSONALES.-
3.2.1. FISIOLOGICOS
Parto Domiciliario (aparentemente a trmino)
Lactancia No refiere
Desarrollo psicomotriz Normal

Pubertad Aparentemente normal

Alimentacin A predominancia de carbohidratos

2
Catedra de semiologa qx Facultad de Medicina Humana

Restringida en carnes rojas

Dieta pobre en vegetales y frutas.
Hbitos nocivos NO REFIERE
Hbitos benficos: No refiere

3.2.2. PATOLOGICOS
Enfermedades congnitas No refiere
Enfermedades anteriores Artritis reumatoide con tratamiento.
Hospitalizaciones No refiere
Intervenciones quirrgicas No refiere
Traumatismos No
Alergia No
Transfusiones sanguneas No refiere
Grupo sanguneo B
Presencia de tatuajes No
Cicatrices Ninguna
Inmunizaciones No refiere

3.2.3. FAMILIARES:
Padre Falleci a la edad de 80 aos causa natural
Madre Falleci a la edad de 75 aos

Hermanos 1, aparentemente sanos

Conyugue Si
Hijos 4 hijos

4. EXAMEN FSICO:
4.1. EXAMEN FSICO GENERAL
4.1.1. FUNCIONES VITALES
Temperatura 36,8 C
Frecuencia respiratoria 20 respiraciones/ min
Pulso 73 pulsaciones/min
Presin arterial 100/60 mmHg
Somatometra Peso : 47 kg
Normal Talla : 1.47 m
2
IMC : 18.29 kg/m

4.1.2. ASPECTO GENERAL

Posicin : Decbito dorsal Facies : anictrica
Actitud : colabora al int. Psiquis : tranquila
Deambulacin : Activa Estado nutricional : Normal
Estado de conciencia : Lcido, orientado en espacio, persona y tiempo

3
Catedra de semiologa qx Facultad de Medicina Humana

4.2. EXAMEN REGIONAL

4.2.1. CABEZA

CRNEO:

Forma :Normocfalo Tamao :Dolicocefalo

Color : Negro
Cuero cabelludo Distribucin : Equitativa
Implantacin : Buena

CARA:

Forma :Rectangular Simetra : Presente

Cejas Negras, de buena distribucin, simtricos y buena
implantacin.
Pestaas Negras, de buena distribucin e implantacin.
Parpados Simtricos y de movimientos conjugados
Conjuntiva ocular blanca, hmeda y con poco brillo
Globo ocular normal, con movimientos paralelos entre si
Ojos Cornea y cristalino transparentes
Pupilas Reflejo fotomotor: Conservado
Redondas, Reflejo consensual: Conservado
iguales y Reflejo de acomodacin: Conservado
centrales

NARIZ:

Forma :Piramidal Aleteo nasal : No presente

Senos paranasales No dolorosa.
Mucosa Color: Rosada y lisa

ODOS:

Pabellones Simtricos, de buena implantacin, sin deformidades ni

auriculares laceraciones.
Conducto permeable, sin secreciones
auditivo externo
Funcionalidad Buena, escucha sin alteraciones ni esfuerzo.

4
Catedra de semiologa clnica Facultad de Medicina Humana

BOCA:

Labios Simtricos, con ligera coloracin ciantica y sin lesiones evidentes.

Mucosa - mucosas orales hmedas
- sin lesiones en paladar

- dentadura completa conservada.

4.2.2. CUELLO:

Forma Cilindrica Posicin : Central

Se palpa tumoracin
Tamao Regular anterior
Movilidad Mvil de consistencia dura de aprox 3x3cm

Cicatrices No se observa

Tiroides No se observa, simtrico, no dolorosa, sin presencia de ndulos

Trquea De posicin media, con movimientos conservados

4.2.3. MAMAS
Simetra presente, sin secreciones ni ulceraciones, no hay tumoraciones o signos
de procesos inflamatorios.

4.2.4. TORAX:
A) INSPECCIN
Inspeccin esttica Forma: Estnico (Normolineo)
Simetra: Presente
Direccin de las costillas: Normal
Inspeccin dinmica Tipo de respiracin: Toracoabdominal
Ritmo respiratorio: Ritmico - Batipnea

B) PALPACIN
Amplexacin Conservado
Vibraciones vocales Conservado en ambos hemitorax

C) PERCUSIN:
Sonoridad Conservado en ambos hemitorax

D) AUSCULTACIN:
Ruidos respiratorios No
Murmullo Vesicular Conservado en ambos hemitorax.

5
Catedra de semiologa qx Facultad de Medicina Humana
Cardiovascular:
- Ruidos cardiacos: rtmicos normofoneticos, no se auscultan soplos
- Choque de punta: negativo
- Soplos : negativo

4.2.5. ABDOMEN:

Inspeccin De volumen y forma no patolgica, sin circulacin colateral

Blando y depresible, sin dolor a la palpacin superficial y
Palpacin profunda
, signo de Murphy (-)
Percusin Matidez en regin heptica y esplnica
Sonoridad en el resto del abdomen

Auscultacin Ruidos peristlticos aumentandos en intesidad y frecuencia.

4.2.6. MIEMBROS:

Movilidad y tono conservados.

5. DIAGNOSTICO:
Etiolgico: bocio multinodular
Diferencial: enfermedad de graves basedow, neoplasia de tiroides
Sindromico: sndrome del sistema endocrinometabolico.

5. EXAMENES AUXILIARES
Examen Bioqumico

Resultado: Dentro de los parmetros normales

Ecografa de tiroides
Lbulo derecho:
Mide: 33x37x64mm
Parnquima: lesin slida en todo el lbulo derecho, sugestiva de necrosis.
Lbulo izquierdo:
Mide: 14x16x39mm
Parnquima: heterogneo, se observa lesin nodular de 11x15x18mm y otra qustica mixta de
19x10x11 en zona supero interna.
Conclusin
- Ndulos tiroideos slidos en ambos ndulos, el mayor en lado derecho.
- Nodulo tiroideo qustico mixto en LTI
- Se sugiere complementar con biopsia

7. TRATAMIENTO:
- ClNa 9% 1000cc
- NPO 6 horas antes
- Tiroidectomia total