ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEBUTUHAN

RASA NYAMAN (BEBAS NYERI)

DI SOKA RSU KAB TANGGERANG

OLEH:

RAUDHATUL JANNAH

NIM: 1614401006

PRODI D III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MAJAPAHIT

MOJOKERTO

2017
NO. ABSEN 6

Tn. A, 42 tahun masuk ke RS dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 4
SMRS. Nyeri perut disertai muntah muntah dan BAB encer 4x/hari. Lalu
klien memeriksakan diri ke puskesmas pada tanggal 11 juli 2009 pukul 08: 00
WIB. Setelah itu klien dirujuk ke RSU Kab Tanggerang dan didiagnosa
Appendicitis serta harus segera dioperasi. Pukul 21: 00 WIB klien masuk ruang
operasi sampai pukul 23: 00 WIB. Setelah selesai operasi klien dibawa keruang
Soka untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Pada saat dikaji klien mengeluh
nyeri pada daerah perut kanan bawah karena adanya luka operasi. Nyeri
bertambah bila klien bergerak, dengan skala nyeri 6. Klien mengatakan baru
pertama kali dirtawat dan dioperasi. Setelah diperiksa oleh perawat ruangan
TTV klien dalam batal normal. Hasil pemeriksaan lain yang didapat adalah:
suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1 S2 terdengar jelas, abdomen tidak ada
pembesaran, bising usus 6x/menit dan terdapat balutan luka operasi dengan
panjang 25cm dan lebar 4cm. Kekuatan otot 5. Data- data laboratorium : Hb
15,1 gr/dl, leukosit 3100 mg/dl, Ht 45 ribu/UI, trombosit 175 ribu UI. Terapi
yang diberikan adalah Ceftriakson 2x1 gr/hari, ketorolac 3x30 mg/hari,
metronidazole 3x1/hari.

1. Isilah data-data sesuai dengan kasus diatas pada form pengkajian yang
telah anda pilih
2. Gunakan model dokumentasi DAR
3. Tugas dikerjakan harus diketik dengan sistematika
Halaman pertama cover
Halaman kedua soal yang sesuai absen masing- masing
Halaman ketiga dst jawaban da ulasan
 ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

(KDM)

IDENTITAS KLIEN NO REG:

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur :42 Tahun

Status Perkawinan : Nikah

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat :

Tanggal MRS : 11 Juli 2009 Jam : 08.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2009 Jam : 23.00 WIB

Diagnosa Medis : Appendicitis

Penanggung Biaya :

Keluarga yang dapat dihubungi :

RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
a. Saat masuk rumah sakit
Klien mengatkan nyeri perut kanan bawah
b. Saat pengkajian
Klien mengatakan nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari sebelum
MRS. Nyeri perut disertai muntah- muntah dan BAB encer 4x/hari.
Kemudian klien memeriksakan diri ke puskesmas pada tanggal 11 juli
2009 pukul 08.00WIB. Kemudian klien di rujuk ke RSU Kab
 Tanggerang. Dan jam 21.00 WIB klien masuk ruang operasi ampai
pkul 23.00WIB. setelah melakukan operasi klien di bawa ke ruang
soka untuk dilakukan perawatan lebih lanjut.
2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
P : Klien mengatakan nyeri daerah perut kanan bawah karena adanya
Bekas operasi
Q : Klien mengatakan nyeri sangat mengganggu
R : Klien mengatakan nyeri daerah perut kanan bawah
S : nyeri dalam skala 6
T : Klien mengatakan nyeri bertambah bila dibuat bergerak

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
2. Tanda- tanda Vital
a. Berat badan : d. Tinggi Badan :
b. Tekanan Darah : 120/80 mmhg e. Nadi : 80x/mnt
c. Respirasi : 20x/menit f. Suhu : 36 C
3. Paru
Suara nafas Vesikuler
4. Jantung
Ictus cordis ICS 5 Midklavikula kiri
Bunyi Jantung S1 S2 terdengar jelas
5. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen, terdapat balutan luka
Operasi dengan 25cm dan lebar 4cm
Auskultasi : Bising usus 6x/menit
Palpasi : Nyeri pada perut kanan bawah karena adanya lukanya
Operasi
6. Ekstremitas
Kekuatan otot : 5

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data Laboratorium
HB : 15,1 gr/dl
Leukosit : 3100 mg/dl
Ht : 45 ribu/UI
Trombosit : 175 ribu UI
TERAPI

Ceftriakson : 2x1gr/hari
Ketorolac : 3x30mg/hari
Metronidazole : 3x1/hari
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. A

DATA PENUNJANG

Ds :

- Kx mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah karena luka Operasi

- Klien mengatakan nyeri sangat mengganggu
- Klien mengatakan nyeri bertambah bila dibuat gerak

Do : TD :120/80 mmhg

N : 80X/menit

S : 36 C

RR: 20x/menit

- Nyeri dalam skala 6

- Klien melaporkan nyeri secara verbal

MASALAH

- Nyeri akut

ETIOLOGI

- Post Op (selesai operasi )

DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Nyeri akut berhubungan dengan post Op (selesai operasi)

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

TUJUAN
Dalam waktu 2x24 jam nyeri berkurang
KRITERIA HASIL
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Mampu mengontrol nyeri
- Mampu mengenali nyeri
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda tanda vital dalam batas normal
RENCANA TINDAKAN

- Kaji Nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik

- Ajarkan teknik relaksasi kepada klien
- Berikan analgetik sesuai program
- Observasi TTV
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
- Kolaborasi dengan dokter jika tindakan nyeri tidak berhasil

RASIONAL

- Mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan nyeri dirasakan, faktor

pencetus, berat ringannya nyeri yang dirasakan
- Untuk mengajarkan klien apabila nyeri timbul
- Untuk mengurangi rasa nyeri
- Untuk mengetahui keadaan umum

IMPLEMENTASI

No Tanggal diagnosa Implementasi TTD

1. 12/7/09 Nyeri Akut
Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi
karakteristik
Mengajarkan teknik relaksasi kepada
klien
Memberikan analgetik sesuai
program
Melakukan observasi TTV

Melakukan observasi non verbal dari

ketidaknyamanan
Kolaborasi dengan dokter jika
tindakan nyeri tidak berhasil
EVALUASI

No Tanggal Jam Diagnosa Catatan perkembangan TTD

1. 13/7/09 14.00 Nyeri akut DATA:
Ds :
- Klien mengatakan
nyeri perut kanan
bawah
- Klien mengatakan
nyeri sangat
mengganggu
- Klien mengatakan
nyeri bertambah bila
dibuat gerak
Do:
- TD : 120/80 mmhg
- N: 80x/menit
- S: 36 C
- RR: 20x/menit
- Nyeri dalam skala 6
- klien melaporkan
nyeri secara verbal

ACTION:
- Kaji Nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi
karakteristik
- Ajarkan teknik
relaksasi kepada
klien
- Berikan analgetik
sesuai program
- Observasi TTV
- Observasi reaksi
non verbal dari
ketidaknyamanan
- Kolaborasi dengan
dokter jika tindakan
nyeri tidak berhasil
RESPONSE:
- Klien mengatakan
nyeri perut kanan
bawah berkurang
setalah dilakukan
pemberian analgetik
sesuai program
- Klien mengatakan
nyeri tidak terlalu
mengganggu saat
dibuat gerak dengan
teknik relaksasi
untuk mengalihkan
rasa nyeri